一个月的工作总结既是对自己工作的一种交代,也是对上级领导和团队成员的一种展示。通过阅读这些月工作总结范文,你可以了解到不同人的写作风格和表达方式,提升自己的写作水平。
医疗保障局工作总结
根据市委市政府的部署,我局于xxxx年x月xx日正式挂牌运作,整合了市人力资源和社会保障局城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险职责,市发展改革局药品和医疗服务价格管理职责,市民政局医疗救助职责。我局内设办公室、政策法规科、医药服务管理科、基金监督科四个科室,行政编制xx名。设局长x名,副局长x名;正科级领导职数x名,副科级领导职数x名(其中x名负责党务工作)。在省医疗保障局的大力支持指导和市委市政府的正确领导下,我局坚持以人民为中心的发展理念,坚持“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的指导思想,深化医疗保障制度改革,加强医保基金监管,加大“三医联动”改革力度。作为新组建部门,我局克服人手少、工作量大等困难,迎难而上,知难而进,积极主动化解矛盾,确保工作顺利推进、衔接顺畅,推动了我市医疗保障事业持续健康发展。
(一)巩固和扩大基本医疗保险覆盖范围
xxxx年至目前止,万人,其中:万人,万人,参保率达巩固在xx.x%以上。
(二)稳步提高医保待遇水平,减轻看病负担
1、城镇职工医疗保险待遇
(1)住院报销比例:社区卫生服务中心住院报销比例退休人员xx%,在职职工xx%,一级医院退休人员xx%,在职职工xx%;二级医院退休人员xx%,在职职工xx%;三级医院退休人员xx%,在职职工xx%。
(2)城镇职工高额补充医疗保险赔付标准是:在一个保险年度内,被保险人住院和特殊门诊就医(不分医院级别)发生的符合xx市基本医疗保险政策规定范围内的医疗费用,个人自付累计超过xxxxx元(不含起付线)以上的费用,按xx%的比例进行赔付,最高赔付xx万元。
城镇职工医保政策范围内统筹基金最高支付金额达到xx万元。城镇职工基本医疗保险特殊门诊病种xx种。
2、城乡居民医疗保险待遇标准
(1)住院报销比例:一级医院报销提高到xx%,二级医院报销提高到xx%,三级医院报销提高到xx%。起付线:一级医院xxx元,二级医院xxx元,三级医院xxx元,市外住院xxx元。城乡居民医保政策范围内统筹基金最高支付金额达到xx万元(基本医疗保险统筹xx万元、高额补充险xx元、大病保险xx万元)。城乡居民基本医疗保险特殊门诊病种xx种。
(2)完善城乡居民大病保险政策。一是我市城乡居民大病保险政策按自付费用高低,分段设置支付比例,大病保险起付标准为xxxxx元,参保人在一个年度内符合政策范围的住院费用个人自付费用累计达到xxxxx元至xxxxx元报销比例为xx%,xxxxx元以上最高报销xx%。二是大病保险政策适当向困难群体倾斜。对困难群体下调大病保险起付标准,并提高报销比例,不设年度最高支付限额。其中,特困供养人员、孤儿起付标准下调xx%,报销比例达到xx%;建档立卡的贫困人员等困难群众起付标准下调xx%,报销比例达到xx%。
(三)有序推进医疗救助职能移交工作
印发了《xx市医疗救助“一站式”结算工作实施方案》(阳医保通〔xxxx〕xx号),拟定了《xx市医疗救助“一站式”结算工作实施规程》(征求意见稿),开设了医疗救助基金银行专户,成功搭建基本医疗信息系统,xxxx年x月x日在市内、省内实行医疗救助“一站式”结算。xxxx年,我市医疗救助资助参加基本医疗保险人数xxxxxx人,支付资金xxxx万元;至目前止,住院救助人次xxxxx人,门诊救助人次xxxx人;住院救助资金支付xxxx万元,门诊救助资金支付xxx万元。
(四)做好xxxx年城乡居民医保宣传发动参保工作
xxxx年城乡居民医保宣传发动参保工作从xxxx年xx月xx日开始至xx月xx日结束,个人缴费xxx元/人.年。为扩大基本医疗保险覆盖范围,允许持我市居住证人员参加我市城乡居民基本医疗保险。
(五)加大财政投入,稳定筹资机制
一是提高财政补助标准,由xxxx年xxx元/人.年提高到xxxx年xxx元/人.年。二是提高大病保险筹资水平,由xxxx年xx元/人.年提高到xxxx年xx元/人.年。
(六)做好xxxx年市本级基金预算工作
万元,万元。
(七)稳步推行公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革工作。一是按照省推广药品集团采购工作有关文件要求,我局扎实推进我市药品集团采购各项工作。今年x月xx日,市政府成立了xx市药品跨区域联合集团采购领导小组,统筹协调推进药品集中采购工作;结合本市实际,于x月xx日以市政府印发了《xx市人民政府关于印发xx市推进公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革试行方案的通知》(;xx月xx日组建xx市公立医疗机构药品跨区域联合集中采购药事管理委员会;为了加快推进我市集中采购工作,全面贯彻落实国家组织药品集中采购试点工作决策部署,增强药品供应保障能力,降低药品采购价格,减轻群众药费负担,xx月x-x日组织市药事管理委员会成员同志外出参观学习市等地的先进药品集中采购经验和做法;xx月xx日市医保局、市卫健局、市财政局、市市场监管局联合印发《xx市推进公立医疗机构药品跨区域联合集中采购工作实施方案》。二是全面贯彻落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作。为推进落实我市药品跨区域联合集中采购和国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围工作,xx月xx日下午,我局组织召开落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作会议;xx月xx日下午,我局在xx市委党校报告厅举办了全市公立医疗机构药品跨区域联合集中采购业务培训班,同时,联合市卫健局、市财政局、市人力资源和社会保障局、市市场监管局印发《xx市落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作方案的通知》和《xx市实施国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作的通知》。
(八)落实公立医院取消医用耗材加成补偿新机制。一是今年x月份机构改革成立xx市医疗保障局以来,我局在市发改局、市卫生健康局、市人力资源社会保障局、市财政局联合印发的《xx市公立医院医疗服务价格调整方案》(阳发改收费〔xxxx〕xx号)基础上,会同各有关单位、相关公立医疗单位认真贯彻执行医疗服务价格,紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标,使医疗服务价格调整体现医务人员技术劳务价值,进一步理顺医疗服务项目比价关系。二是自x月份起,按照《x省人民政府办公厅关于加快推进深化医药卫生体制改革政策落实的通知》(粤府办〔xxxx〕x号)及《x省医疗保障局关于做好全省医疗服务价格调整政策效果评估工作的通知》要求,我局选定了xx间医院作为我市的样本评估医院,参加取消医用耗材加成后全省医疗服务价格调整政策效果评估工作。
(九)深化医保支付方式改革工作。一是争取到省的支持,确定阳西县为x省唯一的紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点,试点工作已于x月x日正式启动实施;积极指导阳西结合本地实际,制定医共体医保支付改革工作实施细则,按照基本医疗保险基金“以收定支、略有结余”的原则,探索紧密型医共体实行总额付费、结余留用、合理超支分担的'医保支付方式,提升基层医疗卫生机构能力,优化医疗资源合理配置,促进医共体从以治疗为中心向以健康为中心转变,让老百姓享受就近就地就医的优质医疗服务,更好地解决老百姓看病难、看病贵问题。二是为切实保障我市基本医疗保险参保人的医疗保险权益,合理控制住院医疗费用,进一步完善基本医疗保险支付制度,提高医保基金使用效率,根据《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发〔xxxx〕xx号)、《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》(粤人社函〔xxxx〕xxxx号)精神,借鉴先进地区经验并结合我市xxxx年总额控制下按病种分值付费政策落实实际情况,对《xx市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法》(阳人社发〔xxxx〕xxx号)进行了修订完善,形成了《xx市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法》。
(十)按照国家和省落实抗癌药等谈判药品的支付情况统计上报工作。xxxx年,根据省医保局转发国家医保局文件要求,认真做好第一批xx种谈判药品有关情况报送工作,并且每月按要求将xx种谈判抗癌药支付情况汇总统计上报省医保局;同时,按照国家和省政策有关要求,将第一批xx种谈判药品及xx种抗癌药纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围,并要求医保经办机构按要求做好医保报销工作。
(十一)开展打击欺诈骗保专项治理,强化基金监管工作
根据《xx市医疗保障局关于xxxx年开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案》,我局组织各县(市、区)医保、社保部门分别对辖区内定点医药机构进行专项检查。
x-x月份在全市范围内开展了打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动:一是充分利用各类现代传媒开展集中宣传,二是举办打击欺诈骗保维护基金安全医疗保障现场咨询活动,三是召开“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传大会,营造我市打击欺诈骗保的良好氛围,推动全社会共同关注、支持、参与打击欺诈骗保工作。集中宣传月活动开展以来,全市各类定点医疗机构显示屏滚动播放打击欺诈骗保宣传标语xxxx多条,悬挂横幅xx多条,通过电视台、电台以及大型户外广告屏在黄金时段播放宣传标语、宣传动漫视频xxx多时次。共计发放宣传册子和宣传单张xxxx份,接受现场咨询人数近xxx人次。
(十二)开展xxxx年度医疗服务行为检查,提升我市医保监管能力
为规范我市医疗服务行为,控制医保基金不合理支出,根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院办公厅关于推广随机抽查规范事中事后监管的通知》(国办发〔xxxx〕xx号)和《关于做好xxxx医疗保障基金监管工作的通知》(医保发〔xxxx〕xx号)等有关法律法规、政策和文件精神,省医保局于x-x月派出专家组协助我市对全市定点医疗机构xxxx年医疗服务行为进行全面检查。检查发现我市医疗机构普遍存在违规医疗服务行为有:轻症入院、过度检查和过度用药、不规范用药、分解住院、入院只有检查而无治疗或手术等等。检查组通过云操作和大数据应用系统、现场抽查病例资料等方式对我市部分医保问题较为突出的医疗机构进行了全面细致的检查,并对检查中发现的问题进行了集中反馈,提出了针对性的意见和建议,取得较好的成效。
(一)人员编制不足,日常工作超负荷运转。基金支出必须实行“三级审核”,但经办机构在编人员少,一些业务科室必须要经常加班才能完成工作任务。新组建的医保局,有些只划转了职能,但没有相应划转编制和人员,因而工作上有些被动。特别是党建和基金监管工作越来越重要,信息化程度越来越高,因此,文秘、财会、医学、计算机等相关专业人员的缺乏成了制约我局事业发展的瓶颈。
(二)现医保行政机构与医保经办机构分离,医保经办机构为市人社局下属部门,造成经办工作沟通不顺、协调不畅,特别是各县(市、区),问题尤为突出。而医保部门各项工作的开展,更多要依托经办机构,长此以往,可能会造成责任不清,运转不灵,不但会造成部门之间产生矛盾,而且会影响参保人的利益。
(三)医疗救助“一站式”结算系统对象信息更新时间较长,每月由省政数局更新一次,影响了新增救助对象“一站式”结算工作。
(一)按照省的统一部署,推进整合职工基本医疗保险和生育保险、推进城乡基本医疗保险一体化。
(二)按照省的统一部署推进基本医疗保险省级统筹等各项工作。
(三)资助贫困人员参加城乡居民医疗保险。
(四)拟调整家庭医生的服务费、城乡居民医保市外就医报销比例和规范乙类药品报销办法等政策制度。
(五)推进完善公立医院补偿新机制。我局将结合市委、市政府部署的工作实际,继续按省政府加快推进深化医药卫生体制改革政策落实有关文件精神,并按《x省医疗保障局关于做好全省医疗服务价格调整政策效果评估工作的通知》要求,配合省医保局做好取消耗材加成后我市医疗服务价格调整政策效果评估结果,会同市有关单位进一步共同推进我市医疗服务价格改革各项工作。
(六)进一步深化医保支付方式制度改革,并结合工作实际,完善我市按病种分值付费实施方案,继续规范经办管理,强化考核措施,逐步建立完善与病种分值付费方式相适应的监管体系,按省医保要求,做好阳西县医共体医保支付方式综合改革试点工作。
(七)继续按照省有关加快推进跨省异地就医直接结算工作要求,积极扩大全市各相关医疗机构上线直接结算覆盖范围。
(八)根据市政府印发《xx市人民政府关于印发xx市推进公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革试行方案的通知》,按照我市公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革试行方案要求,积极推进全市公立医疗机构药品集中采购各项有关工作。落实平台遴选工作,并与所选平台进行药品集中采购上线运行对接工作,尽快实现药品集中采购信息联网对接,确保上线运行等相关工作,扎实推进我市药品集团采购各项相关工作。
(九)按照国家和省医保政策有关要求,及时做好我市谈判抗癌药等有关谈判药品的支付情况汇总统计工作,配合做好各类抗癌药纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品医保报销工作。
(十)开展打击欺诈骗保专项行动“回头看”,建立长效工作机制,同时,结合本次省专家组对我市xxxx年度医疗服务行为的检查,重点加强对逐利行为突出的定点医疗机构的监督检查,进一步强化定点医疗机构和参保人员的法制意识,不断提高监管水平和监管效能,建立健全医保基金的长效监管机制,提升我市医保监管总体能力,切实保障参保人合法权益,控制医保基金不合理支出,防范基金欺诈风险,持续保持打击欺诈骗保高压态势,营造全社会关注医保、共同维护医保基金安全的良好氛围,确保医保基金用在真正有需要的患者身上。
年度X市医疗保障局工作总结及工作思路【精选】
下面是小编为大家整理的,供大家参考。
三是提升医保治理能力。强化干部队伍建设,全面开展医保系统岗位培训、技能比武等活动,创建学习型机关,打造担当型队伍,争建示范性组织,建设清廉型团队,全力打造一支忠诚、为民、担当、实干、清廉的高素质“医保铁军”。
县医疗保障局工作总结工作打算
2022年,县医疗保障局在县委县政府的正确领导下,充分发扬“严真细实快”的工作作风,深入开展“学理论、悟思想、见行动、创一流”活动,圆满完成“走在前、进位次、上水平”工作目标。
一、
2022年工作总结
(一)唯旗是夺,走在前争一流。今年。
3月份,县医保局全面启动全域drg支付方式改革,印发《×县drg支付方式改革三年行动实施方案》,明确工作目标,较全市提前1年实现drg全覆盖目标,成为全省第一个实现全域drg付费的县(区)。6月10日,×县医保局在全市drg付费改革会议上作了典型发言。6月13日,市医保局在全市对×县医保工作通报表扬。截至10月份,我县drg付费改革工作位列全市第一名。经提炼总结,形成《探索全域drg支付方式改革的“×样本”》典型经验做法已上报省委改革办,即将在省委改革办《×改革专报》刊发。“进销存”管理为抓手,探索创新监管方式,把医保监管从对医保基金使用的“小监管”模式转变为定点医药机构及其从业人员的“大监管”模式。截至10月份,共检查定点医药机构873家,检查覆盖率100%,追回违规医保基金822.22万元。其中,对23家定点医药机构行政处罚62.88万元。9月2日,我县《以“进销存”为抓手全面提升医保稽核水平》医保基金监管创新做法被省医保局刊发推广。9月22日,《×市×县以“进销存”为抓手全面提升医保稽核水平》《×县推动全域drg支付方式改革:“重锤”过度医疗护航医保基金》在学习强国、大众日报、大众网•海报新闻客户端和市政府×政务信息等媒体刊发推广。645家,打造县域内15分钟医保经办服务圈,实现了群众在家门口“就近办”医保。2022年度全县参保876646人,到2022年10月份,医保基金收入13.21亿元,支出12.72亿元,支出占比96.29%,圆满完成“以收定支、略有结余”的目标任务。二是打造一个高标准医保经办服务大厅。为更好服务参保群众,调整设置6个“综合柜员制”窗口,实现医保经办服务“一窗受理、一站式服务、一柜台办结”。同时,对大厅设施进行升级改造,设置新的自助办公服务区,配备充电宝、雨伞、饮水机等便民服务设施,方便办事群众,持续推动服务能力提档升级。11月中旬,市医保局委托第三方机构对全市各县区医保经办服务大厅评估验收,×县医保经办服务大厅以全市第一的成绩被市医保局上报省医保局争创“省级医保经办服务标准化示范窗口”称号。三是建立一个闭环式群众诉求办理机制。建立12345政务服务热线、局长信箱、来访来电等反馈问题工作台账,实行“一把手”签批制。设立服务回访专员,由被动投诉向主动接受评价转变,倒逼服务提质增效。10月11日,在全市卫健系统和医保系统联合召开的提升群众满意度工作会议上,×县医保局是唯一一个代表全市医保系统作典型发言的县区单位。11月2日,县政府办公室通报《热线月报》第9期考核情况,县医保局排名上升至第3名。群众诉求办理工作位列全市医保系统第3名。四是培养一支优质高效的医保经办服务队伍。制定《×县医疗保障局医保业务能力提升培训计划》,先后举办12期全体干部职工培训班和5期基层医保工作人员业务培训班,累计培训1000余人次,全县医保经办服务能力和水平显著提升。在市医保局主办的“喜迎xx大、医保惠民生”×市第一届医保政策知识竞赛中,×县代表队在全市66支代表队中脱颖而出,获得知识竞赛三等奖。2个,上报有价值招商线索4条。截至10月份,共争取上级医保资金4.8亿元。其中,争取上级专项医保资金4.31亿元,医保补助资金4069万元,医疗救助补助资金927万元。1000余人次党员干部到临海社区、白龙社区、富民社区开展志愿服务活动。为医保局第一书记任职社区捐赠价值7万余元的药品和其他抗疫物资,支援社区疫情防控工作。二是助力疫情防控最基层。3月22日,我县发现一例外省输入无症状感染者,县医保局当晚便与新冠病毒抗原试剂在×省的配送企业取得联系,第一时间抢购新冠病毒抗原试剂盒21000个,确保全部基层医疗机构具备抗原检测能力。三是落实医保政策纵到底。疫情期间,为3家县直定点医疗机构、18家。
乡镇。
定点医疗机构拨款疫情防控专项周转金2423.2万元,确保疫情期间医疗机构不因费用问题影响正常运转,参保群众不因费用问题耽误治疗。
二、
2023年工作打算
2023年,县医保局将继续在县委县政府正确领导下,充分发挥。
党建。
引领作用,持续深入贯彻“学理论、悟思想、见行动、创一流”活动要求,拿出抓铁有痕、踏石留印的劲头,紧紧抓牢“经办服务能力提升”和“打击欺诈骗保”两条主线,抓好重点工作落实,抓好改革创新,抓好政策落地,推动全县医保工作再上新水平。
(一)做好。
2023年度居民参保征缴工作。会同县税务局、县卫健局、县民政局、县退役军人事务局、县残联、县乡村振兴服务中心等部门做好2023年度特殊人群和城乡居民基本医疗保险参保缴费工作,确保2023年度城乡居民基本医疗保险参保全覆盖。
(二)持续提升医保经办服务能力。开展好行风建设专项整治,以提升群众获得感、满意度为目标导向,打造群众满意的医保服务品牌。加强宣传队伍建设和培训,做好医保政策宣传和舆论引导,树立良好医保形象。
ד守门人”。
(四)深化医保支付方式改革。进一步精细化。
drg付费管理,充分发挥drg付费在规范医疗服务行为、调节医疗资源配置中的杠杆作用,激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治患者的内生动力,提升医保治理现代化水平和医保基金使用绩效。沟通。
汇报。
力争在全市率先开展康复类疾病治疗按床日付费试点。二是×市能争取到2023年度居民长期护理保险试点市后,我局将积极争取承担2023年度居民长期护理保险试点县。
:区医疗保障局年上半年工作总结暨下半年工作思路
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今年以来,在区委、区政府的坚强领导下,区医疗保障局以落实目标任务为重点,狠抓落实、开拓创新、勇担使命,促进医疗保障服务能力显著提升。
一、上半年工作开展情况。
(一)夯实组织基础,坚持加强党的建设不动摇。坚持把党的领导贯彻各项工作始终,以持续创建“让党***放心、让人民群众满意”模范机关为抓手,以党史学习教育为载体,突出在党建引领、政策落实、制度保障、提高服务等方面抓落实、促提高,为落实好《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》提供坚强的组织保障。一是认真开展党史学习教育。结合工作实际,注重将党史学习教育与当前重点工作有机融合,通过组织集中学习、专题研讨、举办读书班、基层宣传政策、为民办实事等方式,迅速掀起党史学习教育热潮,并将学习成果转化为推动医疗保障事业健康发展、走好医疗保障高质量发展新征程的不竭动力。组织党史集中学习15次,专题讨论1次,交流研讨3次,举办党史宣讲会3场,报送简报33期,为民办实事6件。二是严格落实“三强九严”工程。将“三会一课”、“主题党日”活动与中心工作有机结合。组织党员到市区广场、镇村集市上开展以宣传医保政策、基金安全等为主题的“主题党日”,每周五进社区开展志愿服务,组织干部职工积极参加植树造林工作等,利用微信群、微信公众号推送党建知识,进一步增强学习的灵活性,增加局机关党支部活力,提高组织生活吸引力和感召力。三是认真落实党风廉政建设责任制。认真贯彻落实***、自治区、市、区关于党风廉政建设和“一岗双责”工作的部署和要求,全面落实党风廉政建设主体责任,坚持把党风廉政建设要求贯穿于医保各项工作中,强化政治担当,加强廉政教育,严格纪律规定,健全完善了《沙坡头区医保局权力事项廉政风险点情况表》《廉政风险点排查及防控措施清单表》,再次组织干部职工结合岗位职责,重点从城乡居民医疗保险待遇支付、医疗救助、制度机制等方面梳理存在的廉政风险点,健全廉政风险防控机制。四是构建医保领域意识形态工作新格局。健全完善党组统一领导、齐抓共管、各办(中心)积极配合,共同提高意识形态工作的新格局,各办(中心)及时将涉及医保领域的舆情、信访及群众的诉求报备分管领导及主要领导,确保问题得到合理解决。同时,在干部管理和为民服务中,充分运用个别谈心、平等交流、民主讨论等方法,注重人文关怀和心理疏导,使意识形态的宣传教育做到入情入理、潜移默化。五是完成巡察整改“回头看”工作。认真对照区委巡察办2020年7月9日巡察反馈指出问题,围绕责任落实、问题清零、主要措施、整改成效及问题不足等方面深入开展自查,持续巩固医保局巡察整改成果。
(二)坚持应保尽保,扩大城乡居民受益覆盖面。充分利用公安、扶贫、统计等部门共享数据,加强信息比对,挖掘参保资源,突出新生儿、返乡大学生、灵活就业人员和外来务工人员及家属等重点群体,加大参保宣传力度,采取数据比对、入户核查、上下联动、便民服务等方式,全面排查摸清参保底数,依法推进参保登记,截止目前,沙坡头区城乡居民医保参保缴费324130人。
(三)优化报销程序,提升医疗保障服务水平。一是推进自治区内基本医疗、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算,优化经办流程,简化报销手续,让数据多跑路,让群众少跑路。二是推行先承诺后补充资料的备案方式,提高异地就医备案率。三是实现异地就医直接结算。沙坡头区现有协议医疗机构21家(其中公办机构16家、社会办医5个),全部纳入了全国异地就医直接结算网络。截至四月底,城乡居民基本医疗保险自治区内住院就医直接结算11775人次,总费用9383.89万元,基本统筹支付4951.91万元;门诊大病结算45802人,总费用1512.27万元、基本统筹支付604.09万元;零星报销280人次,总费用415.15万元,基本医保统筹支付153.79万元。线下办理区外异地居住备案45人,网上备案31人;区外转诊转院备案165人次。自治区外直接结算沙坡头区169笔,支付374.42万元。
(四)力保扶贫成果,同乡村振兴有效衔接。2021年建档立卡应参保人数18216人,实际参保人数18216人,参保率100%;边缘户应参保人数1140人,实际参保人数1140人,参保率100%。巩固“两不愁三保障”成果,落实医保防贫减贫长效机制措施,统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度综合梯次减负功能,确保建档立卡患者年度内在医疗机构发生的个人自付合规费用在基本医疗保险、大病保险、医疗救助等报销后,实行政府兜底保障,实际报销比例不低于90%或当年住院自付费用累计不超过5000元。
(五)打击欺诈骗保,坚决维护医保基金安全。一是对所辖医疗机构医保基金使用情况进行现场检查,督促定点医疗机构规范使用医保基金。二是突出重点,精心组织,通过开展集中启动仪式、现场咨询、悬挂横幅、张贴海报、发放折页等形式大力开展医保基金监管宣传月活动,共开展集中宣传10余场次,发放宣传资料5000余份。三是扎实落实“清零行动”工作任务,重点对2020年检查问题未处理、违规基金未追回、违规行为未整改到位的问题进行逐一销号、“清零”。截至4月中旬,沙坡头区医保局追回违规使用医保基金143.3万元,实现违规问题、违规基金“全部清零”。四是大力宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》,确保《条例》落地落实,共制作宣传手册5000份,海报750份。
(六)推进编码贯标,提高医保经办和治理能力。在维护平台对本单位医保部门的名称、统一社会信用代码、单位性质、法人代表等基本信息进行维护,医保系统单位已赋码;维护所辖医疗机构基本信息10家,医保医师信息318人、药品编码14629条、项目编码9071条、耗材编码402条,贯标工作完成率100%,为全国医保信息系统联网结算做好准备。
(一)坚定不移加强党的建设。医保局党组当前隐藏内容免费查看始终以党的政治建设为统领,加强党的全面领导,切实把“两个维护”贯彻到医保工作全过程和各方面。一是坚决落实全面从严治党要求,严格落实党建、党风廉政建设和意识形态“一岗双责”,持续抓好党史学习教育,加强学习、突出重点、注重结合、务求实效,以党史学习教育的成效推动医疗保障工作高质量发展。二是坚持不懈抓干部能力建设。紧跟医疗保障改革的形势和发展,科学精准制定干部培训计划,重点提升干部综合业务能力、经办服务能力和行政执法能力,打造一专多能的复合型专业干部队伍。三是加强干部作风建设,严抓思想政治建设,引导干部职工做******新时代中国特色社会主义思想的坚定信仰者、忠诚实践者、培育忠诚、团结、敬业、奉献的医保人精神,激励干部以最大的热心、爱心投入到工作中。四是加强医保机构人员、职能、政策改革,以更大的人力、物力、财力和精力支持医共体改革,切实实现三医联动改革的总目标。
(二)尽心竭力做好医保扩面。一是做好2021年度新生儿落地参保工作。二是进一步巩固全民参保登记计划成果,加强信息比对,挖掘参保资源,做好宁夏大学中卫校区、职业技术学院大中专院校学生、灵活就业和外来务工人员等重点群体的参保登记工作,加大参保宣传力度,采取数据比对、入户核查、上下联动、便民服务等方式,进一步摸清参保底数,为完成2022年度参保任务做好前期准备工作。三是构建区、镇、村三级医保政策宣传矩阵,通过制作宣传折页、政策汇编、宣传画报、利用广播电视、门户网站、微信平台等多种方式,加强政策宣传和培训。
(三)巩固拓展医保脱贫攻坚成果。巩固“两不愁三保障”成果,坚持基本医疗有保障标准,将工作重心从全力攻坚转入常态化,落实医保防贫减贫长效机制措施,统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度综合梯次减负功能,严格落实特殊人群基本医疗保险待遇、参保个人缴费资助政策。
(四)纵深推进制度改革落实。持续在按病种分值付费和药品耗材集中带量采购上下功夫。一“包”:配合市医保局探索县域医共体“总额包干”医保支付方式改革方案,全力支持和推进县域综合医改工作,提升医疗保障水平,控制医疗费用不合理增长,进一步提高医保统筹基金使用效率。二“付”:在推进总额控制下按病种分值付费为主,按人头、按床日、按服务项目包干付费为辅的复合型的支付方式的基础上,做好新的医保支付政策落实;三“采”:抓好药品耗材集中带量采购、结算、以量换价,引导医疗机构和医保医师规范使用中选药品、耗材,降低医疗费用,减轻群众用药负担,提升医保基金使用效率。
(五)健全完善基金监管长效机制。坚决把打击欺诈骗保作为医保首要政治任务,强化日常监管和专项检查,完善日常稽核与重点稽核、大数据筛查比对的医保监管机制;认真组织开展《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传活动,提高广大群众对《医疗保障基金使用监督管理条例》的知晓度,营造人人参与医保、人人共享医保、人人满意医保的良好氛围。深入开展以定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理工作,追回违规问题基金,对自治区抽查复查和我局专项检查处理结果认定的违规资金全部追回。建立医疗机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度,对欺诈骗保情节严重的定点医疗机构和个人,纳入失信联合惩戒对象名单,实施联合惩戒。
(六)推动公共管理服务提质增效。一是开展医疗保险经办服务规范化建设。全面梳理,简化手续及办事流程,按照“六统一”和“四最”的要求,统一规范医保经办服务标准,制定医保经办操作手册,促进经办服务标准化。二是推进经办服务网上办理。积极推进电子医保凭证、网上跨省异地就医备案小程序、我的宁夏app等网上办理医保服务事项推广工作,实现参保缴费、备案、结算等事项全程网上办理,减轻群众跑腿垫资负担。三是建立“好差评”制度体系。通过畅通评价渠道,用好评价结果,形成评价、反馈、整改、监督全流程衔接,通过反馈问题整改完善保障措施,推动医疗保障政务经办质量和水平不断提升。
工作总结和工作计划医疗保障局
下面是小编为大家整理的,供大家参考。
2020年,在县委县政府的领导下,我局始终以人民为中心,坚持以保障参保人员的根本利益、打赢疫情防控阻击战以及决战决胜脱贫攻坚为目标,突出重点,攻克难点,打造亮点,全力推动全县xx事业新发展。现将我局2020年工作总结和2021年工作计划报告如下:
一、基本情况。
(一)坚定不移加强党的建设,推进法治政府建设。
1.强化党对医保工作的领导。坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和国家、自治区的决策部署,增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果,深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题。抓好政治理论学习教育,强化意识形态工作,牢筑党员干部思想防线。
2.提高政治站位,狠抓落实脱贫攻坚工作。把“脱贫攻坚”作为首要政治任务来抓,党组书记亲自组织谋划部署,抓落实。带头学习研讨,引领并推动了党组班子和党支部成员及全体干部学习《习近平新时代中国特色社会主义思想学习纲要》和《习近平总书记关于扶贫工作重要论述》等书目,以习近平总书记关于扶贫工作重要论述为指导,特别是在决战决胜脱贫攻坚座谈会上的讲话精神,党组书记发挥党组书记的带头作用聚焦脱贫攻坚领域存在的问题和不足,带领党组班子,指导支部党员开展学习,通过局党组会议、专题学习研讨会、支部三会一课等多种形式,研究部署医保扶贫工作,带头转作风、做好调研工作,找准工作思路。
3.加强思想政治建设,不断强化政治引领。突出学习重点,强化理论学习。以党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神,习近平新时代中国特色社会主义思想及习近平总书记系列重要讲话精神特别是习近平总书记在中央和国家机关党的建设工作会议上的讲话精神为主要内容,进一步增强了领导班子成员的理想信念,强化了理论武装,增强了贯彻落实党中央自治区、市委、县委及县直机关工委党建工作的重大决策部署自觉性。
4.从严党内政治生活,全面增强党组织活力。坚持民主集中制原则,凡“三重一大”事项经班子集体研讨决策,党组书记坚持做到末位表态发言。认真组织支部成员观看警示教育片,不断提高支部创造力、凝聚力和战斗力。严格按照标准抓好党费收缴,每位党员都能自觉、自愿、按月到组织委员处交纳党费。
党组织要进一步提高政治站位,深入贯彻落实习近平总书记关于加强作风建设重要批示精神,严格落实《党委(党组)落实全面从严治党主体责任规定》要求,持之以恒抓好作风建设,不断巩固拓展中央八项规定精神,弘扬新风正气。
二、工作亮点。
(一)打击欺诈骗保方面。
1.高度重视、迅速行动。为规范医疗保障基金使用,保障基金安全,根据上级工作部署及要求,根据《医疗保障局关于2020年医保基金监管集中宣传月活动工作方案的通知》、《x市医疗保障局关于2020年医保基金监管集中宣传月活动工作方案的通知》等文件精神,我县4月份开展了为期一个月的“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传活动,活动取得了显著成效。
2.突出重点,效果良好。
一是贯彻落实上级统一部署,根据x市医疗保障局关于《x市2020年打击欺诈骗保专项治理工作方案》文件要求,在2019年年终考评专家审核病历共查出违规金额x元,在自查自纠阶段,全县所有x家定点医疗机构x家定点零售药店向我局提交自查自纠报告,此次自查自纠违规金额x元。
部分定点零售药店存在执业药师营业时间不在岗、摆放非医保物品、处方管理不规范等问题。针对以上情况,均要求医药机构立行整改,严格规范医保医疗行为,对于涉嫌违规问题另行处理。
(二)精简经办服务流程,助力建档立卡贫困户特殊慢性病患者搭上“健康快车”
1.精简流程,确保慢性病卡快办速办。坚持“最多跑一次”经办理念,精简慢性病卡办理工作环节,通过当场办卡、直接换卡、立即发卡三种形式,全面优化流程,简化程序,减少群众跑腿和等待时间,提高办理效率,确保贫困慢性病患者享受医疗保障待遇。
不断加大宣传力度,提高政策知晓率,发动村干、组织人员全面做好查缺补漏。不定期组织专家组和医务人员分别到各乡镇开展“一条龙”现场诊查认定备案工作,并对行动不便患者提供上门服务。并通过充分调动各方力量,坚持人员下沉、检查下沉、设备下沉、服务下沉,切实提高贫困慢性病患者办卡覆盖率。
3.持续跟踪,确保政策落实不漏项。积极探索建立长效跟踪联系服务机制,持续抓好跟踪服务管理,保障贫困慢性病患者能够及时得到医疗救治,享受特殊慢性病补助政策。
(三)突破难点实现“村医通”医保直报全覆盖。我县通过大力推进“村医通”建设,不仅解决了城乡参保居民“看病难、看病贵”问题,同时也提高了x县城乡参保居民的获得感和幸福感。
(四)加大宣传,确保医保政策落实落地。
内容丰富、形式多样、创新开展医保宣传工作,以愚公移山的精神致力于医保政策的宣传工作,逐步突破政策宣传不到位的瓶颈,取得了一定的成效,通过开展医疗保障宣传服务活动,促进医保扶贫政策、医保基金知识、全覆盖。
1.“线上线下”多方位宣传医保有关法律政策。引导参保人员关注公众号,充分利用微信公众号、主流媒体、宣传栏、户外led屏等,进行多层次、全方位宣传。
2.以扶贫政策明白人工作为契机,在贫困户明白人中开展医保扶贫的政策在明白人中开展医保政策宣传活动,让明白人成为每一个贫困户家庭中医保政策明白人的主力,成为医保扶贫宣传的第二梯队。
3.探索开展“医保扶贫政策、医保基金安全从娃娃抓起”活动,取得了良好效果,通过在校学生、少先队员、共青团员首先学习医保政策、并倡议学生们回家与家人沟通、与邻居沟通等方式达到医保扶贫、医保基金安全知识进一步普及的目的,当好医保政策宣传员,同时也为即将长大成人的孩子们上好医保课,使他们从小知道基本医保、长大后成为医保政策的参与者、受益者和宣传员,今年共为在校学生发放将近7万份的宣传材料,等于在全县增加了近7万名医保宣传员,为医保扶贫宣传、医保基金安全培养了“后备军”。
4.通过与新媒体合作,将医保扶贫政策和医保基金知识通过微信、广播、电视等宣传方式深入人心。在x县电视台进行视频宣传,为进一步强化定点医疗机构、定点零售药店和参保人员法制意识,自觉维护医疗保障基金安全创造了良好氛围。
(五)积极推进长期护理保险、打造医养结合体系。
为贯彻落实党中央、国务院决策部署,深入推进医养结合发展,鼓励社会力量积极参与,进一步完善居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系,更好满足老年人健康养老服务需求,根据卫生健康委等12部门联合印发《关于深入推进医养结合发展的若干意见》,x县医疗保障局积极开展医养结合工作,推进落实职工基本医疗保险长期护理保险制度,研究相关支撑政策,并在我局业务办理大厅增设长期护理保险专窗,截止目前我县已申请长期护理保险的有x名城镇职工,通过审批成功的有x名城镇职工,截止2020年10月份对申请审批通过的城镇职工补助x元。
三、存在问题。
(一)作为新组建的部门,任务重、队伍新、专业人才储备不足问题十分突出。医保经办处理的事务数量和难度不断增加,各股室办理的业务量非常大,压力剧增,但是股室人员配备严重不足,股室运行仍处于勉强维持的状态,难以有效提高能力,影响工作的顺利进展。
医疗救助补助的对象存在不能及时拿材料报销或不了解医疗救助政策报销。
城乡居民基本医疗保险部分参保人员有部分人还没有社保卡(未领/未制)导致参保人员在省外就医不能直接结算。
(一)实干担当,攻坚克难,推动医疗保障事业高质量发展。
医保局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民为中心的发展思想,坚持保基本、可持续、全覆盖,坚持“尽力而为、量力而行”,围绕加强“党的建设”,深化“两项改革”,打好“三场硬仗”,提升"四项能力”,抓好“五项基础”,奋力推进医疗保障治理体系和治理能力现代化。
(二)以加强党的建设为统领。
坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和国家、自治区的决策部署,增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果。加强党风廉政建设和队伍作风建设。强化党对医保工作的领导,为我县医疗保障事业高质量发展提供坚强政治保证。
(三)打好医保脱贫攻坚战。围绕"两不愁三保障”目标,坚持问题为导向,充分发挥基本医保、大病保险、二次报销、医疗救助、政府兜底五重保障功能,扎实做好医保精准扶贫,全面落实医保扶贫“198”政策,继续做好贫困人口医保“一站式、一单制”结算,巩固住、稳定好医保扶贫工作成效。
(四)强化激励机制、提高经办能力,树立良好的服务意识。加强医疗保险经办机构干部队伍的建设、改变干部管理模式,进一步完善目标责任体制,加强干部职工教育培训,切实提高干部职工的政策、业务等综合素质,做到“提笔能写、开口能说、问策能对,遇事能办”的要求,加强干部队伍作风建设,构建规范有序、功能完善的医疗保障服务体系,实行专业化服务,打造良好的服务环境,提高优质的服务质量。
(五)加大对医保基金的监管力度,确保基金的安全完整。加强综合监控,实施联合惩戒,扩大检查覆盖面,从医疗机构延伸到医保经办机构。完善基金监管政策体系,建立健全医疗保障基金监管制度,规范监管程序,建立医保基金监管考核评价机制。严厉打击欺诈骗保,坚持底线思维,切实维护基金安全。
(六)深化医保支付方式改革,推动drg付费改革制度。2020年上半年,我县启动drg付费方式改革工作,完成二级定点医疗机构drg分组和分值确定,2020年下半年开始drg付费方式模拟运行。2021年,全县二级定点医疗机构及符合条件的一级定点医疗机构实现drg付费。2022年,覆盖县内所有定点一级、二级医疗机构drg付费。
(七)加大宣传力度,打击欺诈骗保行为。采取集中宣传、新闻媒体宣传、我局微信公众号、培训宣传、实地宣传、进村入户宣传、窗口宣传等多种形式,营造全社会关注并了解医疗保障政策的良好氛围营造。进一步规范医疗秩序,打击和整治医疗诈骗、虚假宣传、乱收费、骗保等医疗乱象,加大医疗保障反欺诈工作力度,形成高压态势,达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。完善医疗保障治理体系,构建多部门联动机制,实现源头防范,保障医保基金安全。
年县医疗保障局工作总结工作打算
2022年,县医疗保障局在县委县政府的正确领导下,充分发扬“严真细实快”的工作作风,深入开展“学理论、悟思想、见行动、创一流”活动,圆满完成“走在前、进位次、上水平”工作目标。
(一)唯旗是夺,走在前争一流。今年3月份,县医保局全面启动全域drg支付方式改革,印发《*县drg支付方式改革三年行动实施方案》,明确工作目标,较全市提前1年实现drg全覆盖目标,成为全省第一个实现全域drg付费的县(区)。6月10日,*县医保局在全市drg付费改革会议上作了典型发言。6月13日,市医保局在全市对*县医保工作通报表扬。截至10月份,我县drg付费改革工作位列全市第一名。经提炼总结,形成《探索全域drg支付方式改革的“*样本”》典型经验做法已上报省委改革办,即将在省委改革办《*改革专报》刊发。
(二)改革创新,破难题建品牌。医保基金监管工作始终是医保工作的重中之重。今年,县医保局强化医保基金安全源头治理,以医保定点医药机构“进销存”管理为抓手,探索创新监管方式,把医保监管从对医保基金使用的“小监管”模式转变为定点医药机构及其从业人员的“大监管”模式。截至10月份,共检查定点医药机构873家,检查覆盖率100%,追回违规医保基金822.22万元。其中,对23家定点医药机构行政处罚62.88万元。9月2日,我县《以“进销存”为抓手全面提升医保稽核水平》医保基金监管创新做法被省医保局刊发推广。9月22日,《*市*县以“进销存”为抓手全面提升医保稽核水平》《*县推动全域drg支付方式改革:“重锤”过度医疗护航医保基金》在学习强国、大众日报、大众网•海报新闻客户端和市政府*政务信息等媒体刊发推广。
(三)服务全局,强基础筑根基。一是搭建一张医保经办服务体系网。依托全县各定点医药机构,建立县、镇、村三级医保经办服务体系,建成医保工作站645家,打造县域内15分钟医保经办服务圈,实现了群众在家门口“就近办”医保。2022年度全县参保876646人,到2022年10月份,医保基金收入13.21亿元,支出12.72亿元,支出占比96.29%,圆满完成“以收定支、略有结余”的目标任务。二是打造一个高标准医保经办服务大厅。为更好服务参保群众,调整设置6个“综合柜员制”窗口,实现医保经办服务“一窗受理、一站式服务、一柜台办结”。同时,对大厅设施进行升级改造,设置新的自助办公服务区,配备充电宝、雨伞、饮水机等便民服务设施,方便办事群众,持续推动服务能力提档升级。11月中旬,市医保局委托第三方机构对全市各县区医保经办服务大厅评估验收,*县医保经办服务大厅以全市第一的成绩被市医保局上报省医保局争创“省级医保经办服务标准化示范窗口”称号。三是建立一个闭环式群众诉求办理机制。建立12345政务服务热线、局长信箱、来访来电等反馈问题工作台账,实行“一把手”签批制。设立服务回访专员,由被动投诉向主动接受评价转变,倒逼服务提质增效。10月11日,在全市卫健系统和医保系统联合召开的提升群众满意度工作会议上,*县医保局是唯一一个代表全市医保系统作典型发言的县区单位。11月2日,县政府办公室通报《热线月报》第9期考核情况,县医保局排名上升至第3名。群众诉求办理工作位列全市医保系统第3名。四是培养一支优质高效的医保经办服务队伍。制定《*县医疗保障局医保业务能力提升培训计划》,先后举办12期全体干部职工培训班和5期基层医保工作人员业务培训班,累计培训1000余人次,全县医保经办服务能力和水平显著提升。在市医保局主办的“喜迎二十大、医保惠民生”*市第一届医保政策知识竞赛中,*县代表队在全市66支代表队中脱颖而出,获得知识竞赛三等奖。
(四)招商引资,强动能注活力。根据县委县政府招商引资工作相关要求,县医保局进一步压实工作责任,一把手亲自抓招商,做到重要工作亲自部署、重要活动亲自参加、重要客商亲自接洽、重要项目亲自推动,加强研判分析、明确主攻方向,全局党员干部积极参与,形成全域全员全链抓招商、全心全意全力促发展的浓厚氛围。目前已有拟签约项目2个,上报有价值招商线索4条。截至10月份,共争取上级医保资金4.8亿元。其中,争取上级专项医保资金4.31亿元,医保补助资金4069万元,医疗救助补助资金927万元。
(五)凝心聚力,筑堡垒显担当。一是参与疫情防控第一线。充分发挥党员干部先锋模范作用,先后抽调1000余人次党员干部到临海社区、白龙社区、富民社区开展志愿服务活动。为医保局第一书记任职社区捐赠价值7万余元的药品和其他抗疫物资,支援社区疫情防控工作。二是助力疫情防控最基层。3月22日,我县发现一例外省输入无症状感染者,县医保局当晚便与新冠病毒抗原试剂在*省的配送企业取得联系,第一时间抢购新冠病毒抗原试剂盒21000个,确保全部基层医疗机构具备抗原检测能力。三是落实医保政策纵到底。疫情期间,为3家县直定点医疗机构、18家乡镇定点医疗机构拨款疫情防控专项周转金2423.2万元,确保疫情期间医疗机构不因费用问题影响正常运转,参保群众不因费用问题耽误治疗。
2023年,县医保局将继续在县委县政府正确领导下,充分发挥党建引领作用,持续深入贯彻“学理论、悟思想、见行动、创一流”活动要求,拿出抓铁有痕、踏石留印的劲头,紧紧抓牢“经办服务能力提升”和“打击欺诈骗保”两条主线,抓好重点工作落实,抓好改革创新,抓好政策落地,推动全县医保工作再上新水平。
(一)做好2023年度居民参保征缴工作。会同县税务局、县卫健局、县民政局、县退役军人事务局、县残联、县乡村振兴服务中心等部门做好2023年度特殊人群和城乡居民基本医疗保险参保缴费工作,确保2023年度城乡居民基本医疗保险参保全覆盖。
(二)持续提升医保经办服务能力。开展好行风建设专项整治,以提升群众获得感、满意度为目标导向,打造群众满意的医保服务品牌。加强宣传队伍建设和培训,做好医保政策宣传和舆论引导,树立良好医保形象。
(三)继续加大打击欺诈骗保力度。加大基金监管力度,充分调动社会监督作用,重点对投诉、举报等问题认真核实,查实一起,处理一起,曝光一起,始终保持打击欺诈骗保不能松、不能软、不能停的高压态势,当好健康*“守门人”。
(四)深化医保支付方式改革。进一步精细化drg付费管理,充分发挥drg付费在规范医疗服务行为、调节医疗资源配置中的杠杆作用,激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治患者的内生动力,提升医保治理现代化水平和医保基金使用绩效。
(五)积极争取上级改革试点。一是组织专家完善康复类疾病治疗按床日付费方案,积极与市局沟通汇报,力争在全市率先开展康复类疾病治疗按床日付费试点。二是*市能争取到2023年度居民长期护理保险试点市后,我局将积极争取承担2023年度居民长期护理保险试点县。
年工作总结和年工作思路医疗保障局
市医疗保障局今年成立以来,严格落实工作职责,围绕市委、市政府重要工作部署和省局工作安排,以只争朝夕的精神站在新起点、抓住新机遇、开启新征程、迎接新挑战,努力开创全市医疗保障事业新篇章。
(一)快速实现机构职能整合。市医保局xx月xx日正式挂牌成立后,积极承接职责划转,统筹调度工作衔接,主动推进转隶工作,认真拟定“三定”方案。方案经xx月xx日批复同意后,第一时间进行落实,以“四个结合”理念安排市局机关组织架构,人员安排平稳有序,为高效开展工作打下良好基础。在保障机关工作正常运转的同时,初步建立了党建工作、廉政建设、公文处理、会议管理、效能建设、政务公开、安全保密、干部人事、行政后勤等各类管理制度,形成规范、高效的运行机制,快速实现从“物理集中”向职能整合、人员融合的转变。
(二)打击欺诈骗保维护基金安全。今年以来,为严格落实市委市政府关于省委巡视我市发现的xx镇卫生院欺诈骗取医保基金的反面案例的指示精神,举一反三,我局强化市县区联动,通过自查整改、专项整治、飞行检查、宣传引导、违规处罚等方式加强对全市定点医药机构违规行为的治理,打击欺诈骗保,维护基金安全,净化医保环境。截止目前,全市各级医保部门共现场检查定点医药机构家,现场检查覆盖率达%。全市共查处违规定点医药机构家,其中定点医疗机构家,暂停家定点医疗机构的部分科室医保结算服务;定点药店家,暂停家定点药店医保结算服务;解除定点医药机构协议x家,追回医疗总费用xx万元,其中行政处罚xx万元。在全市形成强大震慑,预计今年可避免医保基金损失近x千万元。
今年x月xx日,省医疗保障局致函我市人民政府,对我市打击欺诈骗保维护基金安全专项治理工作所取得的成效予以表彰。
(三)统一我市城乡居民医保待遇。统一城乡居民医保待遇是今年医保体制改革的难点和重点,围绕破立抓落实。x月xx日上午,市政府常务会研究通过了《xx市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案》,标志着xx市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇标准正式统一。x月x日新政策实施后,我局不断加强宣传,做好过渡期间各项工作,确保新旧政策平稳过渡,社会反响较好。
(四)聚力做好医保扶贫工作。一是针对中央巡视组巡视反馈政策加码、省巡视组反馈xx镇卫生院和毛集二院欺诈套保问题,成立了xx市医保扶贫工作领导小组,制定方案、召开会议,落实巡视整改工作任务,形成全市医保扶贫整改“一盘棋”格局,x月底我市“”“”政策加码问题彻底整改到位。二是多次督查xx镇卫生院和毛集二院督查巡视问题整改再落实情况,将其暴露出来问题举一反三,作为典型案例警示教育全市医药机构,结合开展打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动,加大警示宣传力度。三是开展“两不愁三保障”大排查工作。逐县区摸排实情,适时掌控全市医保政策扶贫整体情况,重点摸排“”“”等特惠政策的执行情况,“政策加码”整改平稳过渡,按要求高质量完成巡视整改任务。四是把握细节,让医保扶贫的政策落实到位,进一步强化了贫困人口住院交押金、个人缴纳参保费用、未能鉴定慢性病等问题的解决办法,规定了具体的工作流程。及时解决了已核实的未参保贫困人口的参保问题和慢性病鉴定难的问题。五是建立监督机制,市医保局领导班子和机关科室分组到各县区开展医保扶贫走访工作,亲临一线排查问题,持续加大对医保政策的宣传力度,巩固攻坚脱贫成效,严格落实医保扶贫政策,切实保障贫困人口的医疗保障待遇,进一步推动医保扶贫工作深入开展。
相关数据:x.截止2019年x月份,万人,贫困人口医疗总费用.x万元,农合基金补偿.x万元,万元,万元,万元,贫困人口就医总报销比例达.%,万人次得到了政府兜底补偿。
万人次得到了慢性病补充医疗保障,万元,万元,“”万元,贫困人口慢性病门诊费用实际报销比例达.%。
(五)探索工作创新发展。新局成立以来,局党组多次召集系统人员围绕群众需求创新工作思路,在边学边干的基础上,积极改进工作方法,力争在工作创新发展上求突破。通过开创信息宣传工作新格局、制定集中统一的投诉咨询工作新机制(每天处理各类投诉、咨询事项约xx余件)、门诊慢性病扩围,由原种门诊慢性病扩为种、推动门诊慢性病申报鉴定工作常态化,将每年两次集中鉴定扩大到一月一次(仅x、x两个月份就受理鉴定x人)、取消退休职工与在职职工待遇捆绑、做好职工生育保险和基本医疗保险整合、协调民政移交医疗救助工作、全面完成全市定点医药机构x年度目标考核、加强医保基金清算和定点医疗机构2019年度定额分配、推进完成两个中心服务窗口进驻市政务服务大厅、完成两个中心迁址山南集中办公、扩大异地就医联网直接结算范围和优化结算程序、开通职工长三角地区门诊即时结算、建立医保专家库、下放部分职能到县区、强力推进城乡医保信息系统整合、修订完善我市医保定点医药机构协议文本并签订份医药协议、出台我市定点医疗机构医疗服务价格指南并分等级执行、做好“++x”种抗癌药惠民落地工作、开展全市二级以上非公立医疗机构医疗服务项目价格备案、定期召开县区局及定点协议单位问题沟通解决会、筹建多部门合作的联席会议制度等一系列工作和创新,大力构建“暖心医保、福满社会”的工作目标和良好氛围。
(六)大力开展党建工作。x.局党组全面发挥领导作用。三月份我们建立了党组、政务管理工作制度框架,先后组织召开了多次局党组会和xx余次局务会。部署落实加强党建工作、加强意识形态工作、落实“一岗双责”,研究落实市医保局“三定”方案,研究机关党总支成立相关事项、通报市政府巡视整改推进会精神、传达落实省局座谈会和全省工作会议精神、研究通过局中心组。
学习计划。
研究部署局系统主题教育安排部署全局各项工作等。x.市局党组织建设有序推进。一是成立党总支,机关党的建设进一步增强;二是积极参与全市公益活动和志愿者活动,为党旗添彩增辉;三是按程序成立三个党支部,扎实开展标准化党支部建设;四是全局系统开展“不忘初心牢记使命”主题教育,守初心担使命,找差距抓落实。五是党风廉政建设进一步加强,通过组织举办全市医保系统党风廉政建设培训班开展“三个以案”警示教育部署党风廉政工作签订。
责任书。
和
承诺书。
开展谈心谈话和强化组织文化等,促进党风廉政建设入脑入心。
一是监管机制尚需完善。目前还存在监管手段单一、监管范围有缺失、调查取证难度大等问题,尤其是异地就医管理缺乏有效的监管,减低了对道德风险的制约和震慑力度。医疗机构虚假住院、诱导住院和定点药店留存、盗刷、冒用社保卡等欺诈骗保行为还或多或少地存在。
二是队伍体系尚需健全。市县医疗保障机构普遍存在缺编少员的问题,市局编制xx人、县(区)编制平均为x人,难以适应工作需要。基层医疗保障公共服务平台短板明显,乡镇和村级医疗保障服务体系尚未理顺。医疗保障行政部门懂医懂药懂保险的业务人才缺乏,业务能力亟待提升。
社会保障发挥着社会稳定器的作用,人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。医疗保障局的成立标志着其即承担了一部分维护社会稳定的职能,同时又肩负起一定的富国强民的重任。2020年,我局将在国家局、省局的指导和市委市政府的领导下,重点做好以下工作:
(一)继续开展专项整治行动,始终保持打击欺诈骗保高压态势。
一是继续开展专项整治行动自查工作,将定点医疗机构通过虚假广告、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院,虚构医疗服务、空床住院、盗刷医保卡等行为;定点零售药店留存、盗刷医保卡、诱导参保人员购买化妆品和生活用品等行为;参保人员伪造虚假票据报销、冒名就医、使用医保卡套现或提取药品等行为,做为集中打击的重点。
二是从医保专家库抽取医疗、医保、财务等专家,对市区范围内重点医疗机构、问题机构开展跨区检查,督促指导工作。重点对辖区内定点医疗机构住院及门诊的过度医疗行为开展监督检查。
(二)完善监管体系,提高行政监管能力。
不断提升基金监管业务能力,定期组织稽核队伍专业培训,提高稽核队伍专业能力;大力引进临床医师、执业药师、审计等专业人员,丰富稽核队伍专业人才构成,提高稽核队伍发现问题的能力,实行基金监管队伍全员培训,提升监管能力和水平。实行智能监控全覆盖,提高打击欺诈骗保的针对性,探索将智能监管由事后向事中、事前延伸。
创新监管方式。探索引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量,参与基金监管;建立基金监管专家库,参与基金监督检查与政策建议,为基金监管提供专业支持。
(三)推进诚信体系建设,促进行业自律。
探索医保“黑名单”制度。结合国家诚信体系建设试点,探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度,建立失信惩戒制度。
协议管理是基金监管的第一道防线,是基金监管的重要抓手,是医保部门开展基金监管工作的重要依据。我局按照省局统一制定的定点协议范本,补充细化相关条款,增强协议管理的针对性和有效性,针对不同协议医药机构签订不同服务协议,明确违规责任与处理办法,加强基金监管力度。
(五)进一步完善医疗保障制度和政策。
一是继续推进城乡居民待遇整合工作。密切关注城乡居民待遇政策统一落地后出现的各种问题,逐步消化补丁政策,推动城乡居民政策完全融合。二是加快推进生育保险与职工医保整合工作。出台整合方案,联系相关部门共同推进,做好费率整合和统一征缴工作,保障整合后待遇有效落实。三是继续规范门诊规定病种常态化鉴定工作。不断充实门诊慢性病鉴定专家队伍,规范鉴定流程。在常态化鉴定工作稳步推进的基础上,逐步扩大职工门诊慢性病病种范围。四是深入县区调查研究,制定xx市医疗救助实施细则,全面理清医疗救助工作制度流程,指导县区做好医疗救助民生工程。五是继续做好医保服务协议文本整理核查和日常管理工作。核查全市医保定点医药机构相关证件,规范医保定点医药机构基础资料,建立定点医药机构基础数据库,制定明细清册,全面掌握全市定点医药机构情况。六是开展定点医药机构新增准入评估工作和做好医药机构信息变更等工作。
(六)加强对我市医药服务及价格监管工作。
一是继续完善我市协议零售药店供应国家谈判药品纳入医保结算管理工作。按照皖医保办发〔〕号文件要求,拓展谈判药品供应渠道,对我市"++x"种抗癌药定点协议药店供应、结算情况进行督察,惠政与民。二是深化医保支付方式改革,重点就我市按病种付费工作开展情况进行调研,对各病种及价格实行动态管理。三是加强对我市二级以上医疗机构价格监管,对公立医疗机构实行项目目录管理,对新开展项目施行专家评审,对非公医疗机构重点以价格备案为抓手。同时通过智能监控系统、投诉举报等渠道,对部分医疗机构进行现场检查,精准打击,加强对医疗机构监管力度。
(七)优化医保经办服务。
一是做好异地就医直接结算工作。推进医保领域“放管服”改革,简化证明和备案手续,方便外出农民工和外来就业创业人员备案。积极参与全省关于推进长三角地区异地门诊费用直接结算工作和省内异地就医门诊费用直接结算工作,探索开展异地就医协议管理和智能监控。二是提升医保经办服务水平。规范经办服务管理流程,进一步优化结算方式,改善服务质量,推进实施医疗保障业务“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。三是继续做好投诉咨询受理和服务,做好政策解释,努力化解矛盾,解决老百姓实际问题。
(八)继续推进我市医疗保障信息系统建设。
一是按照国家医保局和省局统一部署要求,继续推进我市医保信息化建设试点工作。二是保障医保信息系统安全运行。强化风险意识,加强医保信息系统运行维护及应用衔接工作,保障数据信息和系统网络安全稳定运行。
(九)做好规划和法制工作。
一是加强项目管理和绩效考核。研究制定市级医疗保障改革发展规划,建立医疗保障重大政策措施及规范性文件运行绩效评估机制。按照市政府要求,做好2020年医疗保障民生工程项目管理及绩效考核工作。二是加强医疗保障基金预算管理。合理编制预决算,强化预算执行,提高基金使用效益。做好医疗保障基金财务和统计工作,加强医疗保障政策运行分析和精算管理工作。
(十)不断加强意识形态工作。
一是高度重视医疗保障系统意识形态工作,严格落实意识形态工作责任制要求,树立“一盘棋”工作导向,进一步加强和改进意识形态工作,牢牢掌握意识形态工作的领导权、主导权。二是围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作开展宣传,加强宣传平台建设,创新宣传形式,提高宣传效果,把服务群众同教育引导群众结合起来,加大政策法规、典型经验、改革成效的解读和宣传力度。
(十一)扎实做好医疗保障扶贫工作。
落实国家医疗保障扶贫三年行动计划部署和《xx省医疗保障扶贫三年行动实施方案(-2020年)》,按照市委市政府工作要求,继续做好医保扶贫工作。
(十二)坚持全面从严治党,切实全面高质量地深入推进“不忘初心、牢记使命”主题教育。
坚持以党的政治建设为统领,深入贯彻落实《中共中央关于加强党的政治建设的意见》《关于新形势下党内政治生活的若干准则》《中国共产党纪律处分条例》等精神。建立健全机关党的组织体系,积极开展文明机关创建、党支部标准化建设。加强党员干部日常教育监管,严肃查处违规违纪违法人员。深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育,加强作风建设,营造风清气正的良好氛围。认真研究制定权力清单,坚决打击医疗保障领域黑恶现象,不断健全廉政风险防控体系,着力将新机关打造成“清机关”。
应深入贯彻全面依法治国要求,尊崇法治、敬畏法律,坚持依宪施政、依法行政,把政府工作全面纳入法治轨道。一是加强和改进政府法制工作。加快经济社会发展急需的政府立法,特别是涉及到医疗保障领域关系到每个人切身利益的问题。二是推进科学民主决策。继续完善重大行政决策程序制度,强化决策法定程序的刚性约束。包括医疗保障领域在内的涉及群众切身利益的重大决策,都要认真听取各方面建议包括批评意见。
XX县医疗保障局年工作总结
2021年,我局在县委、县政府的正确领导下和市医疗保障局的精心指导下,坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入学习贯彻党的十九大和十九届三中、四中、五中、六中全会、省委十一届十三次全会、市委五届十二次全会、县委十三次党代会精神,紧紧围绕县委提出的“建设四个区、打造次中心、挺进三十强”的总体工作思路,深化改革创新,狠抓贯彻落实,医疗保障事业实现了快速发展,医保工作在体系健全、制度建设、机制改革、管理服务等方面均取得了显著成效,全县医疗待遇保障水平稳步提高,医保服务能力不断增强,在解决群众看病难、看病贵问题上取得实质性进展。同时,圆满完成了县委县政府下达的其他各项工作任务。
一、取得的成绩。
(一)关于党史学习教育。
一是学党史悟思想,党员干部进一步增强“四个意识”,坚定“四个自信”,做到“两个维护”。围绕“学史明理、学史增信、学史崇德、学史力行”四个专题,先后组织全局干部职工集中学习与研讨4次,撰写学习心得体会120篇;专题党课3次;集中学习交流发言34人(次)、书面交流发言材料106篇;对退休党员杨正玉开展了送学上门;在“x西剿匪烈士纪念园”和借母溪农业产业园开展现场教学2次;组织全体党员和乡村振兴联系村的党员一起过政治生日、一起重温了入党誓词。二是心系群众,开展“我为群众办实事”实践活动。克服重重困难,局机关和局属医保中心整体入住县政务服务中心,进一步方便了群众办事;开展送“义诊”下乡活动,组织医疗志愿者在二酉乡酉溪口荷花基地现场为广大群众进行健康检查、义诊咨询、发放医保科普读物等,为周边500余名群众提供就医指导;积极发挥后盾单位帮扶作用,帮助所联系村解决山塘维修、饮水管道维护、村部防护栏及“微服务”资金15万元,协调申报通组路、渡船等群众关注度高的民生实事5件;开展支部结对共建活动,与酉溪口村党支部共同开展了“我为群众办实事”主题党日活动,对公路沿线和集中安置点卫生死角进行环境卫生大整治,给周边群众大力宣传医保、禁毒、安全生产等知识,让党旗在基层一线高高飘扬。整个活动期间,当前隐藏内容免费查看我局开展各类“我为群众办实事”实践活动400余次,参与党员人数近50余人,帮助群众解决实事500件/次。
(二)关于党的建设工作。
根据单位工作目标任务,局党组将支部“五化”建设、党员教育管理、抓党建促业务助乡村振兴等列入2021年度党建工作计划的主要内容。同时完善了业务工作与党风廉政建设、绩效工作一起部署、一起检查、一起考核的工作机制。一是加强了党建阵地建设。按照支部“五化”建设要求,我局在工作经费非常紧张的情况下,高标准建立了支部办公室、党员活动室、党务公开栏等阵地。二是建立和完善党建工作制度。进一步完善了党的组织生活制度、三会一课制度、党员干部定期学习制度、民主生活会制度、民主评议党员制度、党员集分制管理、目标管理等各项制度,用以促进作风转变和效能提升。三是认真落实“三重一大”和民主集中制,坚持集体领导、科学决策,凡是涉及到局内“三重一大”方面的问题,必须经过局党组研究讨论。同时认真开展好党组班子民主生活会和支部专题组织生活会。四是积极开展抓党建促乡村振兴工作,选优配强驻村第一支部书记,认真落实“五个到户”和结对帮扶工作。五是按要求完成了机关中心支部的换届。
(三)关于意识形态领域工作。
一是根据《中共沅陵县医疗保障局党组全面落实意识形态工作责任制的实施方案》(沅医党组〔2019〕08号)文件,今年继续把意识形态工作纳入综合目标考评,与业务工作同部署、同落实、同检查、同考核。二是加强局党组理论学习中心组学习。三是加强学习强国和xx省干部网络学院的推广使用,全局在职党员27人,学习强国注册27人,日活跃度达到90%以上,日人均积分要达到30分以上。截至目前,学习积分达20000分以上有5人,10000分以上有13人,其中最高分为29506分。四是维护网络意识形态安全。做好敏感时期的舆论监管,派专人监测和回复网上有关我局工作的舆论舆情。同时加强对微信群、qq群的监督管理。
(四)关于风廉政建设和反腐败工作。
一是认真开展岗位廉洁风险点监控。坚持“标本兼治、综合治理、惩防并举、注重预防”的方针,仔细查找股室负责人和重点岗位人员在履职过程中存在的廉洁风险,3月初在纪检组的指导下,我局党组有计划、有针对性的梳理出了《医保局廉洁风险防控职权目录》并制定出了防控措施,最大限度地规避股室业务风险和职工廉洁风险。二是积极在医保系统内开展利用职权违规投资入股、办医药企业的专项整治工作。三是认真推进“清廉机关”建设和“清廉医保”专项整治。对定点医疗机构2019年以来涉及的巡视(巡察)问题、审计问题、飞检问题、信访问题(包括投诉举报)、案件问题进行全面起底,并建立台账。对需要移送纪委的问题线索10件,截止到目前,已完成移送9件,纪委已结案5件,立案调查2件,2件正在核实中,剩余1件待完善卷宗和处罚完成后移交纪委。需要移送卫健部门问题线索4件,已移送4件,卫健部门已全部结案。需要移送市场监管部门问题线索1件,已移送1件,已经结案。四是开展廉政警示教育,以案说法、以案促廉。
一是统筹基金平稳运行。在我县参加基本医疗保险的人数稳中有升,2021年度,全县参加基本医疗保险人数578365人,常住人口参保率为113%,医保基金收入5.54亿元,历年基金累计结余3.14亿元。二是医保待遇稳中有升。根据国家局、省局关于提升普通门诊、特殊门诊统筹保障水平,全面推行普通门诊统筹的政策要求。落实城乡居民门诊统筹政策,城乡居民普通门诊限额内报销比例达70%,基金报销额度年人均达420元。落实“两病”人员门诊用药保障政策,将高血压和糖尿病纳入普通门诊医疗费用报销范围,年度内报销比例70%。截至当前,全县44175人城乡“两病”人员用药已全覆盖。落实特殊病种医疗保障政策,目前全县城镇职工享受特殊病种2816人,城乡居民享受特殊病种6035人。落实参保职工和居民住院医疗政策,城镇职工、城乡居民政策范围内住院费用医保支付比例分别达到82.27%、72.04%。三是医保脱贫攻坚成效显著。实现贫困人口应保尽保,贫困人口参保率达到100%。统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障功能,三项保障住院医疗费用实际报销比例达到74.8%,全县贫困人口综合保障报销比例达到87.55%,开展了医保扶贫“一站式”结算。四是积极助推乡村振兴。全面落实《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》(x医保发〔2021〕29号)文件精神,将脱贫攻坚期内健康扶贫六重保障措施统一转换为基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度。逐步取消建档立卡贫困人口基本医疗报销比例提高10%和县域内住院医疗总费用报销比例达到85%的财政兜底政策,将县域内政策范围内住院费用支付比例总体稳定在70%左右;全面提高大病保障能力,将参保城乡居民大病保险起付线统一至怀化市居民2020年度人均可支配收入的50%(10000元),政策内支付比例为60%。在全面落实大病保险普惠政策基础上,对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%(5000元)、报销比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜保障政策;夯实医疗救助托底保障,建立防范化解因病返贫致贫长效机制,在《xx省医疗救助办法》实施前,继续实施脱贫攻坚期内健康扶贫的医疗救助政策,稳定脱贫人员和纳入监测人员救助标准按原建档立卡贫困人员同等政策执行,执行时间至今年12底。《xx省医疗救助办法》实施后,按《办法》的规定落实住院救助、门诊救助和再救助。
(六)关于医保公共服务能力建设。
村居(社区)。将符合条件的协议药店纳入特门药店管理,为特门病人提供便捷的购药服务。三是提升服务能力水平。结合“市级文明窗口”创建,制定出台《沅陵县医疗保障窗口服务人员行为规范》,规范工作环境仪表仪容行为举止服务用语工作纪律;出台首问责任服务公开承诺一次性告知限时办结责任追究五项制度,方便群众办事;设立党员先锋岗志愿者引导台,配齐老花镜写字台饮水机等适老化服务设施,全面实施“好差评”制度,持续推进行风建设。
(七)关于医保基金使用与监管。
按照国办发〔2020〕20号文件要求,建立健全医保行政执法体系,配齐配强行政执法人员队伍,开展提升行政执法能力建设培训及相关设施设备标准化建设。我局已成立一支由医保、卫健、市场监管、纪检、定点医疗机构等80人组成的专业化执法队伍。7—8月,对挂床住院问题开展专项整治,查处挂床病人11人,追回、处罚违规基金3万多元;对市交叉检查、平时核查存在问题的21家定点医院和11家特殊病种药店进行了立案查处,追回基金55万元,行政处罚33万元。
(八)关于干部队伍作风建设。
学习。
教育,坚持局党组带头,一体化推进机关支部班子建设;制定《全县医保系统党风廉政建设工作方案》,进一步落实“两个责任”,联合派驻纪检组,开展国家公职人员利用职权违规投资入股、办医药企业专项清理、群众烦心事整治、廉政风险点防控工作。
二、工作存在的问题。
(一)基金运行风险大。住院人次及医疗费用逐年递增,基金累计结余逐年减少;同时由于城乡居民医保个人缴费标准年年提升,部分群众参保积极性下降。
(二)专业人才紧缺。主要是缺少具有医疗临床工作经验的审核和监管人员、懂电脑技术的信息人员以及基金监管的财务人员和执法人员。
(三)执法装备不足。我县地域面积广,定点医药机构多,其中定点医疗机构60家,定点药店84家,村级卫生室404家,呈自然分布,最远距离约200公里。县医疗保障局没有配备监管执法用车,日常监管困难。
战略,实现农村低收入人口应保尽保,建立防范化解因病返贫致贫长效机制。全面推行参保人员市域内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”服务。综合施措合力降低看病就医成本,助力乡村振兴战略全面推进。四是制定并完善定点医药机构履行协议考核办法,建立行为规范、服务质量和费用控制考核评价机制。五是推进医保支付方式改革,逐步推进对医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费、门诊特殊慢性病按人头付费机制。进一步落实分级诊疗,引导群众有序就诊。六是推行“双随机、一公开”检查机制。建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度,明确检查对象、检查重点和检查内容。规范启动条件、工作要求和工作流程,明确各方权利义务,确保公开、公平、公正。加强对执法人员的法律法规知识培训。七是大力推进服务下沉,扩大医疗保障经办管理服务向基层延伸的层级。实行首问负责制、限时办结制、服务承诺制等工作制度,着力打造优质高效,亲民便民的医疗保障服务窗口。推进医保电子凭证应用,实现医保经办服务网络全覆盖。八是加强医保公共服务标准化、规范化、信息化建设。建立统一的12345医疗保障服务热线,提升医保公共服务“好差评”好评率。
四、今后的工作措施。
(一)加强组织领导。在县委县政府的坚强领导下,继续增强“四个意识”,坚定“四个自信”,做到“两个维护”,始终在思想上政治行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致,确保医疗保障工作始终保持正确的政治方向;继续把医疗保障制度改革作为重要工作任务,把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程。强化指导、督查和考核,确保各项改革发展任务落到实处。
活动。开展医保执法人员业务培训。
(三)筑牢信息支撑。加快医保信息化、标准化建设。加快医保信息业务标准编码的落地使用和维护,落实医保电子凭证推广应用,全面提升经办效率,规范医保医疗行为。以大数据为支撑,实现医保基金监管“靶向治疗”,利用智慧医保信息管理平台对定点医疗机构违规数据进行分析汇总,进一步规范医疗服务行为。
基金监管信息化价格管理法律精算等领域人才,实现医保人才队伍的专业化职业化,引领推动医保事业高质量发展。
(五)营造良好氛围。运用多种媒体,采取多种方式,开展形式多样的医保政策宣传,让广大群众深入了解和信赖基本医疗保险。建立政府主导、医保主抓、乡镇街道主责的宣传机制,大张旗鼓地宣传医保政策,让老百姓充分享受医保待遇,力争让医保政策家喻户晓、深入人心,让医保更好地为广大人民群众的生命健康保驾护航。
医疗保障局工作总结【】
按照省、市、县有关建档立卡贫困人口医疗保障帮扶政策,各有关部门全力推进各项政策的落实,现将开展情况报告如下:
(一)个人参保缴费全额救助。
全县有建档立卡贫困人口22285人,按政策个人缴费部分由政府全额资助。20xx年建档立卡贫困人口参保人数是22285人,参保率为100%。
(二)依规提高待遇水平。
1、住院报销。
基本医疗保险:县域内二级医院住院报销比例提高5%,年度内封顶线为7万元;参保人员年内二次以后住院费用报销起付标准比现行起付标准降低50%。截止9月30日,建档立卡贫困人员住院3456人次,基本医保报销1707.54万元。
大病保险:执行起付线5000元,报销比例为80%。截止9月30日,建档立卡贫困患者报销659人次,金额为413.3万元。
补充医疗保险:住院医保目录外费用按85%比例补偿。截止9月30日,建档立卡贫困患者报销2828人次,金额为81.53万元。
136兜底补偿:住院医保目录内费用实行兜底保障,在县域内、市级、省级住院,个人年度住院医保目录内费用自付封顶额分别为0.1万元、0.3万元、0.6万元,同一年度内,个人自付额累加计算,最高不超过0.6万元。个人年度自付封顶额之上的合规费用由医保基金报销。
截止9月30日,136兜底20xx人次,金额为299.91万元。
2、门诊特殊慢性病受理、报销。
截止9月30日,20xx年门诊特殊慢性病经组织专家组鉴定了13次,与卫健部门配合乡镇集中现场鉴定了13次,总共鉴定通过了1808人,其中建档立卡贫困患者鉴定通过861人。
建档立卡农村贫困人员患门诊特殊慢性病报销了8204人次,金额为288.08万元。
(三)全力实施特殊救助。
1、残联免费适配辅助器具发放。
20xx年1月至9月30日适配867人。
20xx年1月至9月30日救助2766人次,救助金额220.49万元。
(四)积极提供一站式便捷服务。
基本医保+大病保险+补充保险+136兜底一站式补偿了3456人次,金额为2502.28万元。其中,县内补偿2462人次,金额为992.07万元。
(五)参保患者转诊就医情况。
截止目前,建档立卡贫困户患者转诊率为22.74%,普通居民患者转诊率为43.7%。
(一)进一步加大政策宣传力度。加强宣传引导,提高建档立卡贫困户对医保帮扶政策知晓度;同时,动员各类帮扶力量,搞好一对一帮扶政策解读服务。
(二)进一步提升工作效率,简化工作流程。为建档立卡贫困户提供“先诊疗、后付费”、“一站式”结算等便捷服务,极大的方便了建档立卡贫困户患者。
医疗保障局工作总结
完善“医保体系”建设。
一是积极开展城乡居民基本医疗保险参保登记工作,超额完成市级下达参保率xx%目标任务;切实做好医保待遇支付工作,截至目前,城镇职工基本医疗保险支出xxxxxx万元,城乡居民基本医疗保险支出xxxx万元,大病医疗互助补充保险支出xxxx万元。
二是持续推进生育保险和职工医疗保险合并,统一参保范围,统一基金征缴,规范待遇标准,生育保险享受待遇xxxx人次;统一经办服务,实现生育津贴申领全程网办,统筹区内生育医疗费用出院联网结算,共拨付费用xxxx.x万元。
三是提高个人账户资金使用效率,增强互助共济能力,扩大支付范围。
四是做好城镇职工基本医疗保险职能划转工作。按照“权责边界清晰、工作机制健全、流程规范有序”的原则,完成xx项经办业务划转工作。
深化“医保改革”步伐。
一是持续深化药械集中采购改革工作,将高血压、糖尿病等常见病用药纳入药品集中采购,药品平均降幅xx%,切实减轻了患者的经济负担。
二是坚持控制成本、合理收治,全面推进以总控下按病组分值付费为主的支付方式改革,已完成对xxxx年参与按病组分值付费结算的xx家医疗机构考核。
三是深化“惠蓉保”普惠式商业健康保险试点,制定宣传方案、成立推进小组、明确专人负责、建立联动机制,积极指导承保公司因地制宜开展推广工作全区参保人数达xx万余人。xxxx年获评x市多层次医疗保障体系建设试点项目“惠蓉保”先进单位。
加快“医保同城”进程。
一是切实做好异地就医联网结算工作,加强异地就医联网结算政策宣传。辖区内定点医药机构异地就医直接结算开通率达xxx%,毗邻地区参保群众就医看病住院已实现一卡通行、一站结算。截至目前,共结算异地就医人员xxxxxx人次,万元。
二是实施异地就医备案承诺制,取消x平原经济区八市异地就医备案手续,简化了成渝地区备案手续。增加线上申请渠道,推进异地就医备案“零跑腿”“不见面”等线上服务,方便参保人员灵活选择备案方式。
三是推动成德眉资职工基本医疗保险关系无障碍转移接续,维护正常流动就业人员的医疗保障合法权益。
四是与x市荥经县医保局签订《深入推进x平原经济区医疗保障事业协同发展战略协议》,在“建机制、搭平台、强业务、促创新”四个方面达成共识,将多层面、多领域深度开展合作,联手抓好医疗保障公共服务共建共享。
推进“医保平台”上线。
一是按照省、市医保局上线工作总体部署成立工作专班,明确目标任务工作内容及目标。
二是成立现场督查组,按照分组包片原则,深度对接各定点医疗机构,收集存在的问题并进行现场指导、解决,全面深入督导保上线。
三是加强三级业务培训。强化内部培训、组织机构培训,延伸指导医疗机构开展全员培训,夯实上线业务基础。
四是主动协调作为。加强与人社局、卫健局进行沟通协调,保持信息互联互通,确保参保人员在停机期间就医及参保待遇不受影响。五是全面应对新系统上线和参保高峰期的各类问题叠加,全局干部职工“全员备战、全员上阵、全员接件”积极采取排解举措,确保参保群众的问题及时得到解决。
(二)特色亮点工作
一是不断增强长照试点动能。牢牢把握长照服务的民生属性,全面激活长照协议机构点位辐射功能和社会效益,深化长照险助力社区嵌入式养老服务实践,多渠道提供“公益十低偿”特色服务,形成“政策支撑,群众受益,企业发展,社会参与”的成华长照模式,累计惠及xxxx名失能失智群众家庭。经验做法获市医保局认可,由市医保局作为专报刊出,并得到市医保局主要领导肯定性批示。顾连护理站作为成华区长照险上门服务示范点位,先后承接全国xx余个省市区政府部门的考察调研。
二是不断提升医保服务能力。创建医保服务站(点),主动延伸公共服务触角,创新引入社会资源,创新打造了“场景+办理、线上+线下、窗口+自助”模式,构建了“x+n”便民服务体系,为区内参保群众提供医保关系转移、异地就医备案等xx项高频医保业务。梳理服务事项清单,xx项政务服务事项全部纳入省一体化政务服务平台运行和管理,城镇职工基本医疗保险划转职能下沉至xx个街道。全面实行“综合柜员制”经办模式,为参保群众提供“一门式受理、一站式服务、一柜式办结”的医保经办服务。完善业务大厅功能区设置,提升适老化服务能力,打造智能设备自助办理、综合窗口柜面办理、专人引导辅助办理的三位一体办理模式。大力推行“容缺办”,承诺服务时限,不断推动医保服务提质增效。多渠道多方式指导区内全部定点医药机构上线运行医保电子凭证,实现“卡上办”向“码上办”的转变。
三是不断做实救助兜底工作。紧紧围绕医疗救助工作,强化部门横向联动、精准识别救助对象、落实医保兜底政策、加快待遇信息建设,最大限度地解决困难群众因病致贫、因病返贫问题,切实做到应救尽救。万元,资助xxxx名困难群众参加城乡居民基本医疗保险及大病补充医疗保险,万元。全区符合住院条件的定点医疗机构全部完成“一站式”即时联网结算新系统上线工作。
四是不断加强保障基金稳健运行。以法治为保障、信用管理为基础,持续开展协议监管日常监督和重点行业领域专项治理,实现对全区定点医药机构现场检查全覆盖;加强基金监管协同合作,强化全过程依法监管,制定医保基金监管工作流程,执法程序、执法依据、处置基准全统一,推进医保行政执法“三化”试点工作,强化内控管理,提升案件办理质效,并实现首例行政执法。成功组织召开了“成德眉资行政执法培训暨医保基金监管片区案例分析会”。创新监管方式,试点建设血透智能监控系统,完善现行稽核规则,逐步实现稽核标准化、规范化。培育社会化监管力量,充分调动医保体系内部参与者积极性,持续深化举报奖励制度,强化第三方协同监管,鼓励和支持新闻媒体舆论监督、社会参与监督,推动医保监管共建共治共享。全年共查出追回违规金额xxx.x万元,万元。
一是强化经办能力建设。优化异地就医结算管理服务,开展异地就医医疗费用手工(零星)报销线上服务,提供住院、普通门诊、门诊慢特病费用线下线上一体化的异地就医结算服务。推进成德眉资职工基本医疗保险关系无障碍转移接续工作,落实四市内实际缴纳的职工医保缴费年限予以互认、个人账户结余资金可转移接续的政策,维护正常流动就业人员的医疗保障合法权益,进一步提高医保服务同城化水平。
二是营造普惠共享新局面。持续践行“医保普惠共济、公平共享”理念,积极应对人口老龄化,推进医保服务空间场所和信息化设施建设,优化无障碍设施建设,推进医保经办窗口适老化建设改造。强化与其他机构、部门的对接,实现医疗救助人员信息的精准获取、对比,完善医疗救助内外监管机制,确保救助资金规范合理使用。持续将长期照护保险试点改革引向深入,指导照护机构开展中医康复、健康咨询、心理疏导、情感照护等公益服务活动,深化长期照护保险助力社区嵌入式养老服务实践。
三是医药服务供给侧改革。深化药品、医用耗材集中带量采购制度。完善与集中带量采购相配套的激励约束机制,落实医保资金结余留用政策,推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式。增强医药服务水平,充分发挥医保杠杆作用,提升医药产业发展质量。
四是抓实医保平台上线工作。上线省一体化大数据平台后在政策调整期间,及时发布通知、公告,加强源头预防,减少突发群体x事件发生带来的社会影响。坚持“统一领导、分工负责、重点突出、快速响应、防范为主”的原则,积极对接市局、指导定点机构,尽快掌握情况、作出决策,避免因政策衔接、系统故障等问题引发的群体性异常情况以及信访问题,维护群众合法权益。
一是统筹实施医保征收工作。做好城乡居民基本医疗保险筹资工作。加强与区残联、民政、教育、税务、街道、社区以及辖区内学校等部门沟通,完善经办流程、畅通联络渠道、加强业务指导,确保我区城乡居民基本医疗保险参保登记率稳定保持在xx%以上。做好城镇职工基本医疗保险业务划转后的医保征收工作,与区社保局、税务局等部门建立良好的沟通机制,做好工作人员的业务培训,确保城镇职工基本医疗保险经办工作平稳过渡,推进法定人群全覆盖,保质保量完成参保群众应保尽保工作。
二是提升医保基金使用效能。常态化制度化开展国家组织药品耗材集中采购,逐步扩大药品和高值医用耗材集中带量采购范围。根据省市药品集中采购结果,组织医疗机构完成药品集采工作。加快形成鼓励定点医疗机构合理使用中选药品的导向,完善相关激励机制和绩效考核制度,充分调动医疗机构、医务人员积极性,提高参保人员体验感。
三是推动医保工作提质增效。高质完成共建共享共用的全省一体化的医保信息平台上线工作,规范医保数据管理和应用权限,促进标准化和信息化融合,实现统一医保政策、统一业务规范、统一经办流程、统一技术水平。推进医保服务空间场所和信息化设施建设,适应人口流动需要,做好各类人群和医保关系跨地区转移接续,不断提升异地结算服务深度,完善异地就医直接结算服务,改善参保人员就医体验。持续延伸医保服务窗口,着力构建xx分钟医保服务圈,推动医疗保障公共服务标准化、规范化。
医疗保障局年度半年工作总结
(一)基金征收方面:年内按照国、省、xx要求实施生育保险和职工医保合并工作,做到衔接有序,稳步推进;积极配合税务部门做好医保征收职能划转工作,确保基金足额征缴到位。
(二)基金运行方面:严格贯彻执行上级有关药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医疗保障目录和支付标准及配套政策;拟订医疗保障基金2020年度收支计划。
(三)医疗救助方面:落实xx统一的医疗救助政策,强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助政策衔接机制,加大重大疾病医疗费用保障力度。
(四)医保监管方面:强化协议管理,修订完善医保服务协议,增加本地化管理条款,突出针对性和有效性。年内引导成立医保协议医药机构行业协会,积极参与诚信体系建设,增强行业自律意识。
(五)队伍建设和宣传信访方面:加强干部职工队伍政治思想素质和业务知识培训;充分利用省、市信息发布平台,优化“xx医保”微信公众号,做好xx医保宣传工作;积极排查隐患,建立工作台帐,做好信访安全稳定、生态环境等工作;统筹安排,全力推进脱贫攻坚、“双创”等市委、市政府中心工作,体现医保作为,强化使命担当。
医疗保障局工作总结
20xx年x—xx月共审核结算城职、城乡基本医疗保险住院及门特费用xx。xx万人次,基金支付xxxxx。xx万元;结算大病补充保险xx。xx万人次,基金支付xxxx。xx万元;结算两定机构个人账户xx。xx万人次,基金支付xxxx。x万元;结算城乡大病保险xxx人次,基金支付xx。xx万元;审核结算工伤保险待遇xxx人次,基金支付xxxx。xx万元;审核结算生育保险待遇xxxx人次,基金支付xxxx。xx万元;审核结算城乡居民基本医疗保险门诊统筹及一般诊疗费分别为xxxx人次、基金支付xx。xx万元,一般xxxx人次、基金支付x。xx万元;审核结算大学生门诊统筹xx。x万人次,基金支付xxx。xx万元;办理医疗保险关系转移接续xxxx人次,其中转入我区参保人员xxxx人次,转出我区参保人员xxxx人次。
20xx年城乡居民基本医疗保险筹资工作目标任务圆满完成。参保总人数为xx。xx万人,完成了市上下达的参保率达xx%的民生目标任务。
(一)深入开展医保稽核工作。
我区现有定点医药机构共xxx家,其中定点医疗机构(医院、社区卫生服务中心)共xx家,定点医疗机构(诊所、门诊部)共xxx家,定点零售药店xxx家。目前已完成现场检查数量xxx家,现场检查率xxx%。到20xx年x月xx日今年查处违约医药机构xxx家(医院类xx家,门诊诊所类xx家,零售药店类xxx家),其中约谈xxx家次,限期整改xxx家次,追回违约医疗费用xxx家次,中止协议xx家,解除协议x家,查处追回违约医疗费用xx。xx万元,要求违规医药机构支付违约金xxx。xx万元。行政处罚x家,行政处罚金额x万元。移送司法x家。目前我区诊所药店已检查全覆盖,现正处于核查处理阶段。我区近期统计定点医药机构数量与上年同期比较减少xx家,增幅—x。xx%;查处违约医药机构增加xxx家,增幅达xxx。xx%;查处违规金额xx。xx万元,增长xx。xx%,要求违约医药机构支付违约金xxx。xx万元,增长xxx。xx%。
(二)国家组织药品集中采购和使用试点工作顺利开展。
按照x市人民政府办公厅《关于印发落实国家组织药品集中采购和使用试点工作实施方案的通知》(成办发〔xxxx〕xx号)等文件要求,作为区级承办牵头机构,高度重视,提高站位,分层级、分阶段稳步推进辖区内xx家公立医疗机构x+x药品集中采购和使用试点工作。
(三)20xx年基本医疗保险付费总额控制工作圆满完成。
按照《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发〔xxxx〕xx号)、《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》(人社厅发〔xxxx〕xxx号)、《x市医疗保险管理局关于做好20xx年基本医疗保险付费总额控制工作的通知》(成医发〔xxxx〕x号)等文件要求,我区采用基础数据+病种分值方式,通过数据求证、意见征求、方案制定、总控协商等环节积极扎实推进完成辖区xx家定点医疗机构x。xx亿元付费总额控制工作。
(四)长期照护保险工作继续推进。
20xx年x一xx月累计签订居家失能人员协议xxx人,协议机构x家,协议机构失能人员xx人,同时做好了长期照护人员和评估专家的实名制登记管理和工作开展情况的回访工作;将失能失智评估专家xx名,评估员xx名纳入评估专家库,组织照护人员培训xx次,累计参加培训xxxx人次,成华区第六人民医院成为x市首家区级长照险培训基地。
(五)服务经济社会能力持续提升。
按照使医保工作既能站在保障民生的第一线,又能站在经济发展的最前排的总体要求,不断提高挖掘资源、整合资源、撬动资源的站位,多次到辖区内重点项目进行调研,积极进行指导和协调,顺利实现了新生堂、鹰阁医院等优质项目在我区落地;搭建微信公众号服务平台,在强化医保政策宣传的同时,积极回应群众关心的热点问题,取得了较好的效果。
(一)丰富监管手段,维持打击欺诈骗保高压态势。
一是加大打击力度,推进第三方协同监管。按照x市统一部署和我区专项治理方案,扎实实施七类全覆盖,做到三个结合,创新使用现有政策和制度,扩大专项治理范围,对发现的问题及时形成稽核任务,实施精确管理,提升专项治理质效。加快推进定点医药机构药品购销存管理,试点推行医保费用第三方专项审计、第三方协同巡查、第三方专家评审,建立起有第三方参与的协同监管机制,推动医保监管多元治理,形成医保为核,多方参与,共同治理的医保监管新模式。
二是健全监管机制,发挥多部门联动效应。建立医保局牵头,法院、检察院、公安、人社、卫健、审计、市场监管等部门为成员单位的成华区打击欺诈骗取医保基金工作联席会议制度。定期召开联席会议,开展专项检查、通报工作进展、审议相关事项、推动监管结果应用,形成部门联动、齐抓共管的医保治理格局。联合卫健、市场监管等部门,探索建立医疗、医保、医药数据共享系统,加快推进医保数据实时上传工作。开展医保数据实时上传试点,推动数据采集规范化和数据上传标准化。
三是采取多种形式,确保宣传培训取得实效。要加强对定点医药机构的培训,通过持续开展定点医药机构分类培训,加深定点医药机构自律管理与协议服务管理。加强医保政策宣传,引导医药机构、参保人员正确使用医保基金,强化医保基金红线意识。通过现场演示、以案说法、政策宣讲等多种形式,大力开展医保监管警示教育,增进各类监管对象法制意识和规范共识,形成主动防范、协同监督的医保监管氛围。
(二)完善服务体系,助力全区经济社会发展。
一是提升服务能力,推动成华医疗产业的发展。加强对拟建设项目前期准备、协议签订、信息系统建设等方面的指导和协助,积极与拟建项目沟通协调,开启绿色通道加速项目推进,推动优质医疗项目在我区落地。积极谋划构建以顾连医疗、新生堂医院和即将入住的百汇医疗等形成的高端医养示范园区,利用园区的.集聚效应吸引更多的优质医疗项目入驻园区,争取纳入x市国家医疗消费中心总体规划。
二是发挥纽带作用,深化长期照护险试点。积极推广区六医院养老、医疗和长照险并行的医养护结合的管理模式,实现医中有养,养中有护,护中有医的医养护融合目标,解决符合条件的失能、半失能老人的医养护需求。以区六医院(全市首家区级长照险评估人员培训基地)为中心,辐射全区,更好、更规范的开展长期照护保险评估人员业务培训、经验交流的工作,进一步提升评估业务水平和经办质量。积极探索社区嵌入式养老+医保长照险等社区便利化普惠性养老服务模式,将上门服务作为新的长照险服务方式,促进医养服务多方式优质均衡发展。
三是回应群众诉求,满足基本医疗服务需要。推进行业作风建设,不断提高医疗保障公共服务水平,全面推进国际化营商环境先进城市医疗保障改革行动。全面梳理医疗保障政务服务事项清单,精简证明材料,规范办事流程,简化办事程序,压缩办事时间,加快制定标准化工作规程,让医疗保障服务更加透明高效、让群众办事更加舒心顺心。全面落实异地就医相关政策,完善异地就医监管机制,切实解决异地就医、购药刷卡难的问题。
(三)狠抓业务工作,确保各项医改政策贯彻落实。
一是推进总额控制下按病组分值付费工作落地。积极推进总额控制下按病组分值付费工作,完善监管配套措施、考核目标及考核方式等具体工作内容;加强病种收付费相关管理工作,定期分析按病种收付费的运行情况,加强与全区定点医疗机构之间的沟通协调,完善按病种收付费信息系统。
二是推进医保基金ai视频与静脉认证监控系统落地。在我区试点开展医保基金ai视频与静脉认证监控系统工作,便于开展医保病人身份验证,用于住院真实性和在床情况的稽核,以加强医保监管工作。
三是深化国家组织药品集中采购和使用试点工作。督导辖区内定点医疗机构完成国家组织药品集中采购和使用试点工作药品余量的采集工作,按照市政府要求扩大采购和使用试点范围,力争将部分设备采购纳入采购和使用试点范围,进一步深化x+x工作在我区贯彻。
医疗保障局年工作总结集合
2020年在县委、政府的正确领导和市局的正确指导下,坚持以***新时代中国特色社会主义思想为指导,深入学习贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会和县两会精神,紧紧围绕县委“1359”总体工作思路,采取了一系列有针对性的措施,卓有成效的开展工作,圆满完成各项工作现将有关工作汇报如下:。
2020年我县城乡居民171015人,参保人数165479人,参保率为96.76%,个人缴费250元,中央和地方财政补助参保居民每人550元(其中中央330元,省、县各110元),每人年筹资800元,合计基金总收入约14027.67万元,基金支出13636.31万元;职工医保参保11499人(其中:在职职工7674人、退休人员3825人),基金收入4549.54万元(其中:统筹基金2375.61万元、个人账户2173.93万元),支出4076.13万元(其中统筹基金2461.80万元,个人账户1614.33万元),基金总体运行平稳。
为做好新冠肺炎的疫情防控工作,局党组着眼医保基金守护者、人民群众服务者的角色定位,多次召开班子会认真学习研究上级对新冠肺炎疫情防控工作的指示精神,吃透上级政策、科学研判形势,做到既保障患者不因费用问题影响救治、又保障医保基金支出可控,多措并举做好疫情防控。
一是加强组织领导,为疫情防控提供“金后盾”。成立新冠肺炎疫情防治工作领导小组,制定《**县医保局新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作实施方案》。二是审核开通发热门诊、发热病区,及时拨付预付金,为医疗机构吃下“定心丸”。开通**县医院和**县中医院发热门诊、发热病区,及时拨付医保预付金600万元(**县医院400万元、**县中医院200万元)。三是简化医保经办程序,引导业务网上办理,为人民群众带来“长处方”。起草了《致全县参保人员的一封信》,通过减化医保备案手续、全面使用网上办公系统、推迟费用申报等多种举措方便群众,宣传引导办事群众网上办理、电话办理等,降低交叉感染的风险;通过放宽门诊携药量,解决慢特病患者外出拿药不便的问题;通过延长参保登记和缴费期限为群众解决后顾之忧。四是落实定点药店实行购买发热、咳嗽药品人员信息登记报告制度和流行病学问询制度,为抗击疫情织密“防护网”。五是落实企业职工基本医疗保险费阶段性减征政策,为参保企业送去“及时雨”。共减征企业96个,减免金额145.25万元,切实减轻了企业负担,有力的支持了我县企业复工复产。
(一)加大困难群体医疗救助。出台《**县医疗救助实施方案》,加大政策宣传力度,在政府网上公开,接受群众监督。完成全县贫困人员、低保对象信息录入工作,将医疗救助对象信息录入全市“一站式”医疗救助结算平台,2020年全县建档立卡贫困人员普通门诊就诊人次为13867人次,医疗总费用386.34万元,医保报销346.1万元;住院6637人次,医疗总费用683.80万元,基本医保报销443.77万元,大病医疗保险报销费用74.70万元,医疗救助报销51.08万元,兜底保障报销314.6万元。
(二)持续完善医疗保障水平。全面开展城乡居民门诊高血压、糖尿病(简称“两病”)认定和用药报销工作。患有“两病”的参保居民可以到县医院、中医院及乡镇卫生院认定后享受“两病”门诊用药报销政策,“两病”用药不设起付线,报销比例50%,年度最高支付限额600元(年度最高支付限额高血压为225元/年/人、糖尿病为375元/年/人),减轻患者门诊用药费用负担。截止目前,我县共认定“两病”患者1051人,其中糖尿病422人,高血压629人。全面开通异地就医网上备案,进一步为群众就医提供便利。
根据《**县2020年防范化解重大风险工作实施方案》和石家庄市医疗保障局《关于进一步加强城乡居民医保基金管理、强化控费措施的意见》的要求,医保局在医保基金的增收节支方面多措并举开展工作,切实做到管好用好医保基金,注意防范医保基金支出风险,确保医保基金收支平衡、运行平稳。
(一)全力做好扩面宣传和参保登记工作。通过召开动员会、调度会和下乡宣传活动,加大对城乡居民医保政策和参保缴费方面的宣传。制定《**县医保局关于进一步加强城乡居民医疗保险参保扩面工作实施方案》,确保城乡居民医保参保扩面工作顺利完成。2020年城乡居民参保率96.76%,建档立卡贫困人口参保率100%。
(二)严格落实控费方案。制定了《2020年度住院费用总额控费预算实施方案》,按照方案要求,认真落实,每月核算,及时拨付,按季度对各定点医疗机构进行考核和财务清算,基金运行平稳。
(三)加大监督检查力度,打击欺诈骗保行为。开展了打击欺诈骗保集中宣传月活动,加强对定点医药机构的检查力度,开展定点医药机构自查自纠和存量问题回头看活动,抽调业务骨干组成检查组对全县定点医药机构进行全面排查,对发现的问题建立台账,要求限期整改,持续巩固打击欺诈骗保高压态势,保证了医保基金的安全合理使用。按照市医保局统一安排部署,对赵县仁济医院开展全面核查。通过现场核查、查看仪器设备资质和使用、调取医院医保结算数据、抽取疑点病历的方式,发现存在未经审批违规开展诊疗服务、多收费用、串换项目收费、高套收费等问题,统计违法违规金额4616368.24元,及时上报市医保局。
(四)建立风险预警机制,做好基金运行分析。建立医保基金风险预警机制,每季度对医保基金运行情况进行分析,从预算执行、参保扩面、控费管理、基金安全等方面,重点分析控费措施的执行情况,形成基金运行分析报告,发现问题及时研究、解决,确保基金运行安全。
高度重视医保扶贫政策落实和2019年国考反馈问题、中办国办反馈共性问题的排查整改工作。
(一)根据县“普查整改、问题清零”专项行动反馈问题清单,医保局共涉及问题391人,反馈问题主要是本人或村里反映为长期慢性病但没有办理慢性病证,对照问题清单,结合乡镇卫生院和村医,派专人逐人入户核实,做到人人见面,不拉一户、不漏一人。专项行动共入户核实391人,其中核实已有慢性病证的21人;患有慢病、符合条件,集中办理慢性病证98人;不符合条件和不需要办理的272人,全部做好相关政策解释工作。
:一是加大政策宣传力度,借助打击欺诈骗保集中宣传月和党员下社区活动,医保局组织党员干部、业务骨干和入党积极分子深入医疗机构、定点药店和农村社区等开展医保扶贫政策宣传,并利用“普查整改、问题清零”入户核实机会,对部分特殊群体采用上门入户进行政策讲解;二是简化慢性病办理流程,严格执行放宽建档立卡贫困人口慢性病和特殊病认定标准,简化认定流程,放宽申报病种数量,随来随受理,做到慢病鉴定不出月,符合条件的应纳尽纳,确保贫困人口慢性病待遇落到实处。
(三)医保扶贫政策全部落实到位。(1)**县2020年贫困人口2442人全部参保,个人缴费部分全额由财政资助,参保缴费全覆盖。(2)在定点医疗机构设立贫困人口“一站式”报销窗口,基本医保、大病保险、医疗救助三重保障有效衔接,全面实现“一站式”即时结算服务。(3)贫困人口门诊、慢性病报销取消起付线,各级定点医疗机构住院起付线降低50%,县域内定点医疗机构住院报销比例达到90%以上。(4)符合脱贫不脱政策人员共计2442人,全部继续享受医疗保障救助待遇。
在巩固第一批25种药品和“两病”用药集中招采的基础上,扎实做好第二批国家组织的药品集中采购和“两病”用药集中采购工作。第二批集中采购共32种中选药品,覆盖糖尿病、高血压、抗肿瘤和罕见病等多个治疗领域,平均降价幅度72.81%。此次采购鼓励民营医院和药房积极参与,4月1日零时起,中选药品正式投入使用,我县年采购量约为77.9万支/片,预计年可节约医药费用77.3万元。
按照县“双创一提”指挥部的要求,全面对标《河北省文明城市测评体系》,健全提升公益广告档次,做好小区环境卫生整治工作。今年共更新公益广告24块、120平方米,组织公益活动80余人次,为我县创城工作添砖加瓦。
2020年11月以前,医保局一直分三地办公(局机关在政府综合办公大楼、医疗保险服务中心在107国道锦绣花园西侧、职工医保在社保局),职工工作、群众办事非常不便,群众满意度较低。2020年12月在县委、政府主要领导的关心支持下,县医疗保障局整体搬迁至育才街6号(原疾控中心办公楼),解决了办公场地问题,实现了人、财、物统一管理和集中办公。新办公楼布局合理,装饰节俭而不俗,一楼是医保业务经办大厅,二楼是机关办公区,后院设有职工活动室和机关食堂,彻底改变了以往办公拥挤、狭窄的状况,改善了办公条件和办公环境。
2021年2月27日。
医疗保障局年上半年工作总结
xxxx年,x市医疗保障局在市医疗保障部门的关心指导下,以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,加大力度、加快进度推进我市医疗保障体系建设,现将xxxx年工作开展情况汇报如下。
(一)基金运行安全平稳。万人,万人,万人。截止目前,万元,万元,万元。
(二)疫情防控夯实有力。开展疫情防控以来,我局迅速响应部署,积极应对疫情。一是做好疫苗接种保障工作。为加快疫苗接种,共筑免疫屏障,积极宣传引导广大干部职工主动接种新冠疫苗,做好疫苗接种资金保障,截止目前,万人次,拨付资金xx万元,确保社会稳定。二是做好常态化疫情防控。坚持在医保服务大厅做好测温、亮码、戴口罩疫情防控值守工作,引导群众采取“非接触”的方式办理医保业务或延期办理,降低人员流动带来的交叉感染风险。三是协助做好疫情防控物资监管。坚持对定点零售药店、诊所防疫物资价格的监督检查,严查疫情期间哄抬防疫物资价格行为。
(三)保障服务便民利民。一是健全多层次医疗保障体系。健全以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险共同发展的医疗保障制度体系。加强基本医疗保险、商业健康保险“惠蓉保”宣传指导,组建三个“惠蓉保”专宣组,“进机关、进企业、进乡镇、进学校”,通过“社会宣传、媒体宣传、活动宣传”,使“惠蓉保”的福利“普惠到家”;完善医疗救助体系,切实解决老百姓看病难、看病贵问题,xxxx年上半年,共救助xxxxx人次,万元。二是扩大区域内异地就医联网结算定点医药机构覆盖面。截止目前,开通省内异地门诊就医及购药直接结算服务的定点医药机构共xxx家,开通跨省异地门诊就医及购药直接结算服务的定点医药机构xxx家。三是积极推行“适老化服务”。为老年人设立专门的老年人优先窗口,为老年人提供免填单服务和容缺受理,并配备人员对来办事的老年群众提供“一对一”全程陪同办理,截止x月xx日,共为xxx余名老年人提供了适老化服务,受到了群众的一致好评。四是开展综合柜员制。在医保大厅实行综合柜员制,将原来的x个窗口精简为x个,实现“一窗口受理、一站式服务、一柜台办结”。截止目前,大厅办件量达到xxxxx件。五是开展医保业务下沉。为减轻群众负担,减少群众跑路,坚持“应沉必沉、权随责走、统一审核、限时办理”的原则,实现服务窗口前移,下放xx项医保业务办理权限,帮助基层老百姓就近办理。
(四)基金监管严密有力。一是加大《条例》宣传。为有效实施医保基金使用监管、切实维护医保基金安全,组织全局干部职工、定点医药机构集中学习《医疗保障基金使用监督管理条例》,进医院、进基层开展《条例》宣讲活动,帮助参保人识别什么是欺诈骗保行为,参与欺诈骗保个人所需承担的相关责任,提高参保人打击欺诈骗保责任意识,营造维护基金安全的良好氛围。二是严格协议签订。在签订医保服务协议的协商谈判中,对拟签订医保服务协议的医药机构开展党风廉政、基金监管、医保服务、权利义务、违约责任等培训和警示教育,提高各级各类定点医药机构的基金安全意识,xxxx年度,纳入医保服务协议管理的定点医药机构共xxx家,其中医院类xx家,门诊、诊所类xx家,零售药店类xxx家,协议签订率达xxx%。三是加强基金监管。继续保持打击欺诈骗保的高压态势,开展“三假”整治,聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为,加大案件查处力度,今年以来,我市共对辖区内定点医药机构开展检查xxx家次,其中:定点医院检查xx家次,定点诊所x家次,定点零售药店xxx家次。共处理定点医药机构xx家次,限期整改xx家次,暂停拨付xx家次,中止协议xx家,万元,万元。
(五)改革试点成效显著。一是长期照护保险覆盖面进一步扩大。为构建“制度先行,标准规范,专业提升,服务温馨”的长期照护保险经办服务体系,完成x市xx个镇(街)城乡长期照护保险宣传和培训工作,对x家协议照护机构、x家社会支持类上门照护机构、x家规范化培训机构进行了两轮巡查工作。x—x月以来,长期照护保险申请受理xxx人,评估通过xxx人,现正在享受长照待遇的有xxxx人。二是常态化开展国家组织药品耗材集采工作,目前,全市共xx家医院参与集采工作,今年已完成x个批次报量工作,x个批次签约工作。截止目前,我市已同步落实四个批次国家集采药品、一次地区联盟集中采购药品、两类耗材集中采购,涵盖xxx种药品,x种耗材。三是深入开展按病组分值付费支付方式改革。以政策培训为抓手,切实提升医疗机构政策理解度,尤其针对负向支付的医院进行多次指导培训,促进医疗机构疾病诊断更加准确、诊疗行为更加规范、分组诊疗更加合理,全市xx家医疗机构进入按病组分值付费,按病组分值付费执行以来,我市住院人次增长得以控制,支付方式改革初见成效。
(六)信息手段便捷高效。一是依托x医保智能监控x分中心,充分利用x市医保实时在线监控系统和我局自主研发的“红黄预警智能分析系统”,对全市定点医药机构的实时医疗数据进行在线监控、疑点数据筛查等,切实提高了稽核检查的精准度和效能。今年来,生成自动预警xxx个,发出“红黄预警告知书”xx份,有效帮助定点医药机构尽早发现自身问题,快速整改,营造良好的营商环境。二是全面推进医保电子凭证应用,联合支付宝推广团队、微信推广团队深入全市各镇(街道)、各村(社区)、各定点医药机构进行应用推广宣传、培训,进一步提升医保电子凭证激活率和使用率。累计发放展架、海报和台卡等宣传资料xxxx余份,截止x月x日,%,完成医保电子凭证扫码支付xxxxx笔。我市实际营业定点医药机构xxx家,已开通医保电子凭证率xxx%。
(一)深入推进医保服务工作站建设工作。为加快推进“群众身边的医保服务站(点)”建设,我局主动靠前,聚集优质资源,与各大银行、商保公司、定点医疗机构紧密合作,选址斟查,以规范化、标准化场景,共商共建共享,支持医药健康产业生态圈和产业功能区建设。截止目前,已实地考察调研捷普共享社区、街子农商行、中国银行x支行、廖家全兴村拟建点位,指导其按照建设标准,完善提升基础设施,协同解决点位建设过程中各项问题,确保x月x日,我市在群众“家门口”首批建成的医保服务站(点)正常运行。
(二)升级“x医保”微信公众平台。以群众需求为导向,完善平台各项功能,整合“x医保”和“健康x”两个微信公众号,为三医联动搭建统一平台,为广大参保群众提供更优质便捷的医保服务。
(三)升级“x市医保基金红黄预警智能分析系统”。经全局相关科室共同研究最终确定新增功能模块xx项,将大病、门特、按病组分值付费、诊所和药店结算数据全部纳入系统管理,能更加快捷、精准、高效、直观地督促定点医疗机构及时把控指标运行情况,主动控费,做到基金运行风险早发现、早处理、早解决,也为医保基金监管提供了更精准和及时有力的数据支撑。目前,升级开发已基本完成,已进入最后测试验收阶段。
(四)开通网上挂号“x元补贴”。着力服务新冠疫情防控,减少人员接触,在x市率先开通网上挂号诊查费补贴功能。群众使用“健康x”“x医保”微信公众号、天府市民云appx页,在我市x家县级公立医院网上挂号,可享受县级定点医疗机构药品零加成门诊诊查费医保x元钱的补贴,充分满足了群众便捷服务要求,实现了医疗保障政策的利民化。自xxxx年x月正式开通运行以来,万元。
(一)医保智能监控x分中心数据使用权限较小。目前,x市医保智能监控x分中心受数据使用权限限制,无法开展更多的数据分析。建议赋予更多数据使用权限,把x分中心建成区域性数据分析中心,为市医保信息中心分担业务压力,为周边兄弟单位提供数据筛查和分析服务。
(二)专业人才少、力量薄弱。因长期照护保险扩面、社保职能划转、医保智能网审数据增加、基金监管难度增大,医保检查队伍缺乏医学专业人才,一定程度上影响工作的开展。
下一步,我局将在抓好党建、定点医药机构管理、医保待遇拨付等工作的同时,重点抓好以下几个方面的工作。
(一)抓好医保改革试点。全面推进国家组织药品集中采购和使用、总额控制下的按病组分值付费方式改革等改革试点,为广大群众提供更加完善的医保保障。
(二)强化医保基金监管。综合施策电子监控、现场检查、畅通举报投诉等措施,重点围绕“假病人”、“假病情”、“假票据”,严厉打击欺诈骗保行为,实现定点医药机构全覆盖。
(三)优化医保政务服务。按照深化“放管服”改革部署,以精简证明材料和手续、优化规范服务流程、推进“互联网+医保”等为着力点,努力推升医疗保障政务服务效能。
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医疗保障局工作总结
xxxx年,x区医保局在区委、区政府的坚强领导下,严格按照市医保局总体部署,围绕和服务国际化营商环境建设年中心工作,努力做好惠民利民、依法治理、改革创新、服务大局四篇文章,不断增强人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感。现将xxxx年工作开展情况及xxxx年工作思路报告如下:
(一)民生为本,提高医疗保障水平。一是加强部门协作,抓好医保筹资。加强与相关区级部门和乡镇(街道)协作,全力推进城乡居民筹资工作,全面落实免收重特大疾病参保费用、降低大病互助补充保险缴费基数和费率等降费减负惠民政策。二是强化救助托底,抓好医保扶贫。认真落实扶贫攻坚三年行动计划,积极开展两不愁、三保障回头看,医疗救助待遇一卡通发放于x月顺利实施,%。三是做到精准施策,抓好待遇落实。积极落实基本医疗、大病保险、互助补充、重特大疾病保险待遇,认真贯彻落实药品、耗材零加价惠民政策,推进医疗服务价格动态调整,切实提高参保群众医保待遇水平。x-xx月,全区城镇职工基本医疗保险参保人数为xxxxxx人;城乡居民基本医疗保险参保人数xxxxxx人,参保率达xx%以上;万元;万元;万元,万元;万元。
(二)服务为先,提升医保服务能力。一是理清职能边界,夯实部门职责。主动与涉改部门对接,做好医疗保险费用征缴、工伤保险、医疗救助、医疗服务及药品价格等职能职责划转,以区政府名义出台《关于进一步加强医疗保障工作的实施意见》,夯实部门职责,确保医保惠民工程顺利推进。二是推进异地联网,方便群众就医。我区已实现定点医院异地就医联网结算全覆盖,开通门诊异地就医直接结算的定点药店和诊所扩大至xxx家,万元,万元。三是搭建便民平台,提升服务水平。整合医保内部资源,实现基本、大病、补充、救助一站式服务、一窗口办理;深化医保业务网上通办服务模式,目前,已有异地就医备案、个体医疗退休、新生儿参保、个帐返还等xx项业务通过x医保微信平台办理,并与天府市民云x专区对接,已有xxx余人通过微信平台申请办理医保业务。
(三)监管为主,确保基金安全有效。一是构建监控体系,强化内控管理。研究制定了《稽核管理工作规程》和《审核管理办法》,构建以区级医保部门为主导,乡镇(社区)医保协管力量联动、相关区级部门互动、定点机构强化履约、第三方专家评审、媒体监督、社会监督员为补充的医保监督体系,打造三岗定责、三权分离、一窗进出审核内控体系,规范医保服务行为。二是建立监控系统,实施精准稽核。开发医保智能预警监控分析系统,对定点医药机构进销存、结算、总控等运行数据进行监控分析,建立医保审核、稽核联动机制,按月对比分析异常数据,为医保监管方向提供准确指引。三是加大检查力度,严格协议管理。建立打击骗取医疗保险基金联席会议机制,科学实施医保总额预算管理,深入推进医保医师管理,按照日常巡查辐射全域,专项检查重点稽核思路,开展打击欺诈骗保集中宣传月及基层医疗保险基金使用情况、医疗保障基金专项治理、医疗乱象专项整治、门诊血液透析专项检查等专项行动,确保医保监管全天候、全覆盖、常态化,万元,万元,中止定点医药机构服务协议x家,对xxx人次存在违反服务协议的医保医师给予扣分处理,约谈定点医药机构xxx家/次。
(四)改革为重,引领医保创新发展。一是扎实推进药品集中采购与使用试点。按照国家、省、市对x+x国家组织药品集中采购和使用试点工作要求,成立工作推进小组,制定工作方案,按月细化工作任务,全面收集、及时协调解决工作推进中存在的问题。万盒,%。二是深入推进长期照护保险制度试点。在全市率先建立长期照护保险评估人员管理x+x+x制度体系,依托微信公众号搭建长照险论坛评估人员学习、交流平台,切实夯实队伍建设,规范评估行为,提升评估水平。
(一)推进金x大港区医保协同发展。一是设立大港区医保便民服务窗口,实现医疗费用申报、异地就医备案、城乡居民参保登记业务大港区通存通兑。二是搭建大港区医保业务数据交换中心,实现业务事项影像受理资料、医保审核数据等高效传输和即时办理,规范服务行为。三是建立大港区服务事项内控管理制度,制定《大港区医保便民服务一窗办理实施方案》,实施跨区域与本地业务事项同质化管理,专柜管理跨区域业务档案,严格做好业务风险防控。四是建立三地医保监管联动机制,开展检查内容统一、检查人员联动、检查结果互认的联合监管,组建大港区第三方专家库,建立专家抽调机制,解决第三方评审专家资源分布不均、技术差异和风险防控等问题。自三地签订医保事业协同发展协议以来,已开展交叉检查x家次,万元,扣减保证金x.x万元,暂停医保服务协议x家;开展专家交叉评审x次,万元,万元。
(二)推进医共体建设医保支付方式改革试点。作为全市首个医共体建设医保改革试点区县,通过试点先行,确定了一个总额、结余留用、超支分担、共同管理医保总控改革工作思路,被x区委、区政府《x区推进紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案(试行)》(青委发〔xxxx〕xx号)文件采纳,将改革医保支付方式作为医疗集体化改革重要运行机制,也为x市医共体建设积累了医保改革经验。
(一)医保行政执法问题:医保行政执法尚无具体流程和规范化执法文书,建议市局尽快出台医疗保障行政执法相关流程和文书模板并进行培训。
(二)数据共享问题:由于数据向上集中,区县自行建立的预警监控分析系统数据来源不够及时、全面、准确,不能自主运用大数据分析实现医保精准监管。建议在市级层面建立医保大数据云空间,向区县提供大数据查询和使用接口。
(三)区外医疗救助未实行联网结算问题:目前医疗救助区外住院费用仍采用参保群众全额垫付手工结算方式,程序繁琐、报费时间长,建议实行医疗救助全市联网结算,方便参保群众。
(四)门特期间住院费用联网结算问题:参保人员反映在门特期间发生的住院费用需全额垫付后到经办机构结算,办理过程不便捷,建议开通门特期间住院费用医院联网结算。
(一)以服务大局为引领,立足保障促发展。一是深入推进长期照护保险试点,强化照护机构监管,引导照护机构提能升级,逐步建立康养、医疗一体化机构;有效释放市场潜在需求,培育和发展照护市场,促进照护产业发展。二是贯彻落实市委十三届五次全会精神支持东部新城五个未来之城建设二十条医疗保障政策措施,重点推进定点医疗机构申请提速增效,扩大照护机构定点范围,助力营造良好的营商环境。三是下好紧密型医共体建设医保支付方式改革试点这盘棋,按要求推进按病组分值付费方式改革,激发医疗集团和医疗机构内生动力,实现全区医疗服务能力水平整体提升。
(二)以基金安全为核心,立足发展促规范。一是推进医保领域法治建设,理清协议、行政、司法医保管理职能边界并建立有效衔接机制,推动医保基金监管信用体系建设,发挥联合惩戒威慑力。二是丰富医保监管手段,通过委托会计师事务所、商保机构,夯实社会监督员和基层协管员队伍等,建立横到边、纵到底的监管体系,巩固基金监管高压态势。三是按照医保智能监控示范城市建设要求,完善智能监控预警系统,提升智能监控功能,丰富智能检测维度,探索异地就医监管手段,实现基金监管关口前移、高效、精准。
(三)以创新理念为抓手,立足规范优服务。一是以大医保思维建立医保+医院协同发展服务理念,提升前端医疗服务质量,提高后端医疗保障水平,实现医疗和医保服务能力双提升。二是围绕x国际消费中心建设推进医保联盟战略部署,树立医保+商保协同发展服务理念,大力推进长照险商保委托经办,强化大病保险商业化运作,积极探索有效路径实现深度合作。三是贯彻落实省委、市委一干多支、五区协同战略,推动成德眉资同城化发展和成巴协同发展,深化金x大港区医保融合发展,加快推进全域服务和全方位监管。
(四)以提质增效为目标,立足服务惠民生。一是加强部门协作,确保xxxx年城乡居民基本医疗保险参保率维持在xx%以上,圆满完成扶贫攻坚、待遇保障等民生工作目标。二是提能升级医保微信掌上经办平台,逐步扩大网上经办项目,做优服务群众最后一米。三是继续推进异地就医联网结算,进一步扩大个人账户异地直接结算医药机构范围,为外来就业创业人员就医购药提供便利。
医疗保障局工作总结
下面是小编为大家整理的,供大家参考。
今年以来,在区委、区政府的坚强领导下,区医疗保障局以落实目标任务为重点,狠抓落实、开拓创新、勇担使命,促进医疗保障服务能力显著提升。现将今年来工作总结如下:
一、夯实组织基础,持续加强党的建设。
坚持把党的领导贯彻各项工作始终,以持续创建模范机关为抓手,以党史学习教育为载体,突出在党建引领、政策落实、制度保障、提高服务等方面抓落实、促提高,为落实好《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》提供坚强的组织保障。
(一)认真开展党史学习教育。以“关键少数”先学一步、深学一层,带动“绝大多数”踊跃跟进。开设“党史学习教育读书班”,建立领导干部带头学、党小组集中学、党员干部自主学三级学习机制。在每个科室设置“红色图书角”,摆放各类党史学习教育书籍,切实保障党员干部随时汲取“红色能量”。结合工作实际,注重将党史学习教育与当前重点工作有机融合,开展“我为群众办实事”活动,截至目前,办理实事x余件。
组织党员干部深入企业、社区、村居开展医保政策宣传活动;
依托“兖州医疗保障”微信公众号推送党史知识,进一步增强学习的灵活性,增加局党支部活力,提高组织生活吸引力和感召力。
(三)认真落实党风廉政建设责任制。认真贯彻落实中央、省、市、区关于党风廉政建设和“一岗双责”工作的部署和要求,全面落实党风廉政建设主体责任,坚持把党风廉政建设要求贯穿于医保各项工作中,强化政治担当,加强廉政教育,严格纪律规定,出台了《关于持续深入整治全区医疗保障领域群众身边腐败和不正之风的工作方案》,建立了整治群众身边腐败和不正之风问题排查台账。加强医保基金内控制度体系建设,出台了《兖州区医疗保障局经办机构内部控制暂行办法》,建立医保基金监督管理内控预警机制,健全内部控制体系,进一步强化对经办机构的风险管控,有效化解基金运行风险。加强警示教育,邀请纪检干部讲廉政党课x次,定期组织干部职工收看廉政警示片。
二、提升医保服务水平,群众满意度不断提升。
为老人提供专门服务。出台了《关于切实解决老年人运用智能技术困难实施方案的通知》,明确了工作目标、安排、要求,开设老年人专窗,为老年服务对象提供“三多式”服务(即多一句问候、多一把搀扶、多一遍解释)。创新窗口服务手段,狠抓窗口服务质量。推出延时办、预约办、上门办等便民服务,解决办事群众“燃眉之急”,打通医保服务“最后一公里”。
(二)实施流程再造,服务效能全面提升。慢性病办理由“申请办”变“主动办”。推出了慢性病办理“主动办”新举措,对在区内定点医疗机构住院患者,符合办理慢性病条件的出院时由定点医疗机构直接办理,不再提供纸质证明,出院后即可享受慢性病待遇。今年来,x名患者出院即办理慢性病证。慢性病服务由“被动”为“主动”。启动了门诊慢性病医保大健康项目,把门诊慢特病动态管理、待遇保障、经办服务等制度体系进行流程再造。辖区内x家协议定点医疗机构统一建设了医保服务大厅,厅内设置医保慢性病专区,抽调专家组建了专医服务团队,为x名签约慢性病患者提供全方位标准化专医管理服务。医疗救助由“事后”为“事中”。通过信息系统筛查、村居(社区)上报等方式及时查找因病造成家庭困难人员,对此类人员及时跟踪、重点关注,特事特办,符合救助条件的提前介入,无须等到年底统一报送材料。今年以来,“事中”医疗救助x人x万元。
(三)狠抓政策落实,就医获得感全面增强。一是提高大病保险待遇。调整了居民医保大病保险和职工医保省级大病保险原有特殊疗效药品支付政策,起付标准为x万元,起付标准以上的部分支付比例由x%提高到x%,一个年度内每人最高支付限额由x万元提高到x万元。二是扩大职工省级统筹大病保险保障范围。参保职工住院费用超过基本医疗保险最高支付限额以上的部分,经职工市级统筹大病保险、公务员医疗补助和企业补充医疗保险报销后,政策范围内住院个人负担超过x万元以上的部分按x%比例报销,一个年度内最高支付x万元。三是全面开展职工普通门诊报销业务。职工普通门诊纳入医保报销,全区x家一级定点医疗机构开展职工普通门诊报销业务,符合基本医疗保险范围内的门诊医疗费,单次门诊起付标准为x元,起付标准以上的部分按x%比例报销,一个自然年度内,最高报销x元。
三、打击欺诈骗保,坚决维护医保基金安全。
(一)加大日常监督检查力度。对所辖医疗机构医保基金使用情况进行现场检查,督促定点医疗机构规范使用医保基金。
(二)开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动。通过举办启动仪式、现场咨询、悬挂横幅、张贴海报、开展义诊等方式推进医保基金安全宣传。发放《医疗保障基金使用监督管理条例》x份,条例摘编明白纸x份,现场推广医保电子凭证x人,医疗机构现场开展义诊x人次,免费查体x人次。
(三)持续开展打击欺诈骗保和医保基金使用问题专项行动。对全区定点医疗机构进行兖州区协议管理医疗机构医疗保障基金使用情况“双随机一公开”检查,今年来,对x家定点医疗机构进行了检查,查出x个方面的问题,追回医保基金x万元。
四、基金运转平稳,参保人员待遇稳步提高。
(一)参保人数保持平稳。截至x月x日,全区居民基本医疗保险参保x万人,其中缴费人员x万人,免缴费人员x万人。职工基本医疗保险参保x万人,其中在职职工x万人,退休职工x万人。
(二)基金收支保持平衡。今年x-x月,居民基本医疗保险支出x万元;
职工基本医疗保险收入x万元,支出x万元。
(三)医疗救助取得良好成效。今年提高了低收入救助对象和因病致贫救助对象的救助限额,年度救助限额提高到x元,今年x-x月,医疗救助x人次,x万元,再救助x万元。
开展护理政策进社区活动,联合护理机构定期到社区宣传护理政策,今年来举办宣传活动x次。今年来,x人享受职工长期护理险待遇x万元。
五、2022年工作打算。
(一)深化医保支付方式改革。根据省、市主管部门关于区域总数法总额预算和按病种分值付费(dip)工作的通知,结合我区实际情况,不断深化医疗保障制度改革,将医保总额预算与点数法相结合,实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付,推进我区医疗保障事业高质量发展。
(二)强化医疗保障能力。是着眼提升医保基金保障效能,扎实推进职工门诊统筹,加大基层医疗机构总额控制预算支持力度,推进编码贯标和支付方式改革,积极扩大集采药械配备、拓展职工长期护理险保障范围,让医保基金发挥更强保障作用。
(三)提升医疗救助水平。聚焦巩固拓展扶贫成果助力乡村振兴,进一步健全完善基层医保服务网络和功能,持续优化提升救助整体水平,确保贫困群众在乡村振兴路上不因医疗保障而掉队。
(四)优化医保经办服务。不断加强信息化智能化水平建设,积极推进“互联网+”医保大健康,推动医疗机构实现“线上线下一体化”运行方式,切实让广大参保群众共享医保事业创新发展成果。
医疗保障局工作总结
(一)围绕“不忘初心、牢记使命”主题教育,提高党员干部政治站位。围绕“不忘初心、牢记使命”主题教育及“三个努力建成”深化学习月活动安排部署,我局按时间节点做好了学习教育、调查研究、征求意见、查找问题、专项整治等各项工作,系统学习了十九大、十九届三中全会、十九届四中全会精神,《习近平关于“不忘初心、牢记使命”重要论述摘编》、《习近平新时代中国特色社会主义思想学习纲要》、习近平总书记系列重要讲话,切实做到了以理论武装头脑,以理论滋养初心、以理论引领使命,进一步增强了“四个意识”、坚定了“四个自信”、做到了“两个维护”。
(二)采取多种形学习和交流,提升干部能力素质。一是坚持理论中心组学习研讨制度。将医保中心主任、副主任纳入到理论中心组成员中来,充分发挥领导干部学习先锋作用,一级带动一级,抓好传达落实工作。二是坚持机关学习交流制度。结合党支部大会、“4+n”微党课活动、党支部书记讲党课、主题党日等活动、“不忘初心、牢记使命”主题教育等,系统学习习近平总书记系列讲话及十九届四中全会精神,机关干部共同学习讨论,同时要求所有党员认真整理学习笔记,上交。
心得体会。
二、强化纪律作风建设,打造高素质干部队伍。
(一)增强遵纪意识,树立机关良好形象。切实加强作风建设,抓好思想作风纪律整顿各项工作的落实,落实中央八项规定精神,积极转变工作作风,努力提升医保工作科学化、制度化、规范化水平。教育引导干部职工树立勤政为民意识,认真服务基层、服务群众、服务监管对象。在查找问题上下功夫,对组织纪律不严,服务意识不强,个人作风涣散等问题严厉纠正,并建立长效机制,确保问题整改落实到位。在为民办实事解难题活动中,我局推行了部分窗口科室延时服务制度,得到了广大参保群众的好评。
(二)加强业务学习,医保工作高效运转。县医保局组建以来,除认真贯彻落实国家、省、市各项政策规定外,局班子成员和全体同志针对新形式、新任务、新职能进行集中学习、讨论总结,并积极与实际工作相结合,发现问题、集中会诊、分析原因、精准解决问题,切实提高了机关干部的业务能力和专业水准。
(三)注重干部培养锻炼,提升履职能力。面对医保局新组建,职能增加,人员不足的情况,以及新时期医保工作面临更多的挑战和问题,我局高度重视干部队伍的建设,尤其是对年轻干部的培养和锻炼,一方面通过编委请示增加编制数量,一方面选派年轻同志参加市以上培训、到县政府办公室跟班学习等措施,提升专业水平和解决问题的能力,达到培养、锻炼干部的目的。
三、
聚焦主责主业,各项工作有序推进。
(一)承担县深化改革任务圆满完成我局承担的市达我县第72项关于药品集中采购和使用工作情况,经市医疗保障局考核获优秀档次,全市共有5个单位为优秀档次。
职工生育保险收入1180万元。支出762万元,累计结余1398万元;
征缴城乡居民医保费46863万元,支出42687万元,累计结余25522万元;
为离休干部报销医药费551万元;
为六级以上伤残军人报销医疗费用21万元。
2.积极开展医疗救助保障。我局与民政部门于3月27日完成医疗救助职责交接工作,自4月份开始接收审核医疗救助报销相关资料,2019年共办理救助1469人次(其中五保578人次,低保327人次,因病致贫564人次),共计发放医疗救助资金707万元,期间没有发生任何纠纷和其他问题,救助政策得到了较好落实,群众满意度较高。
3.深化“放管服”改革,提升服务水平。一是加强窗口作风建设和窗口队伍建设,最大限度优化简化服务流程,方便群众办事,强力推进“互联网+医保”应用,加快移动支付、人工智能等新技术手段应用,逐步减少群众线下业务办理,实现政务服务“一网、一门、一次”提高服务便捷化水平。二是加大政策法规、典型经验和改革成效解读和宣传力度,高度关注舆情动态,及时回应社会关切。三是对定点医药机构寓管理于服务之中,进一步简化审批和签订协议的程序。优化对定点机构的结算方式,提高办事效率,提升服务质量。
异地转诊转院可转往就医地二级以上或专科医保定点医疗机构,不需要提供医院诊断证明或检查报告单。自8月27日施行手机网上备案方式办理转院登记和长期异地居住就医登记以来,我县网上备案达到6053人次,极大方便了广大参保群众到外地就医。
5.医保扶贫工作成效显著。一是积极落实“三重保障”政策。二是完善工作机制,确保建档立卡贫困人员无障碍就医,到12月31日,我县农村建档立卡贫困人口共329户823人,已全部参加我县城乡居民医疗保险,共有9433人次享受了医疗费报销待遇,共发生医疗费993.79万元,报销907.38万元,报销比例为91.31%。重点加强了贫困人口慢性病管理,印发了《关于进一步加强农村建档立卡贫困患者门诊特殊疾病管理服务的通知》。三是全力迎接省考。我局先后3次召开迎省考脱贫攻坚专题会议,落实有关工作,高质量地完成了医保扶贫任务。
12人已补缴完成;1人在现单位补缴,正在办理补缴手续。
(三)“四医联动”有序推进。
1.优质高效完成药采任务,保障医疗机构正常诊疗。一是按省市局要求,7月1日起,带量采购的22种药品,27个品规药品已全部上架销售。4+7药品采购平台工作共申请周转金200.8余万元,拨付周转金190.77余万元,药品配送企业划回周转金189.75余万元。二是结合卫健部门完成药品采购老平台与新平台对接,截止目前各乡镇卫生院在新平台采购价值370.44余万元的药品,县级医院在新平台采购价值1469.64余万元的药品。
2.积极调整医疗服务价格,保障医疗机构正常运营。为县医院7类收费项目调整为市级收费标准,为全县公立医疗机构取暖费上调收费标准。有效弥补了公立医疗机构因取消药品零差率而造成收入减少的问题。
(四)医保基金铁腕监管。
二是通过多种形式对全县909家定点医药机构进行了全覆盖检查。依据唐山市《两定点服务协议》对存在违规问题的“两定点单位”进行了处理,截止目前,共追缴拒付违规费用368.07万余元,终止协议17家(药店16家、医疗机构1家)、暂停医保服务42家(药店34家、医疗机构8家)。
2.建立基金监管长效机制。一是联合县卫健局组成联合执法检查组,对全县“两定点”医药机构进行定期或不定期检查,对欺诈骗保及其他违法违规行为持续打击,确保基金安全。二是联合卫健部门出台了《玉田县医疗保障局玉田县卫生健康局关于进一步加强对村级卫生室管理工作的通知》,明确卫生院对村卫生室的管理和监督职责,确保村卫生室负责人规范用药、诊疗行为,不出现欺诈骗保等违法违规问题。
四、落实全面从严治党,营造机关良好政治生态。
领导班子始终把党的政治建设摆在首位,坚决维护党中央权威和集中统一领导,严守政治纪律和政治规矩,切实在思想上政治上行动上同党中央始终保持高度一致,对党绝对忠诚,确保医疗保障相关部署在我县落地见效。
(二)认真坚持民主集中制原则。在工作中局班子认真坚持民主集中制原则,做到重大问题、原则性问题,特别是“三重一大”事项,坚持召开班子会议或股级以上干部会议进行研究讨论,做到广开言路、集思广益,确保决策的民主、科学、准确。同时,局领导班子按照县纪委、县组织部的要求组织召开了民主生活会,认真查找问题,制定整改措施。通过一系列活动和载体使全体机关干部能够以“钉钉子”的精神开拓进取、攻坚克难,勇于面对工作困难和挑战,较好的完成了各项工作任务。
五、加强党风廉政建设,筑牢拒腐防变的道德防线。
(一)切实履行党组书记全面从严治党第一责任人责任和班子其他成员“一岗双责”。一年来,局党组书记认真履行党风廉政建设“第一责任人”职责,和班子成员的“一岗双责”责任,班子成员在抓好自身廉政建设的同时,采取切实可行的措施抓好全局和各分管科室的党风廉政建设、作风建设等方面的工作,使机关干部廉洁奉公、恪尽职守,切实做到全心全意为人民服务,努力做好新形势下的医疗保障工作。
六、深入开展主题教育,意识形态领域工作得到新加强。
(一)加强组织领导,严格落实意识形态工作责任制。
坚持定期分析研判意识形态领域工作开展情况,制定相关整改措施。
(二)强化理论学习,提高党员政治理论水平。
一年来,坚持加大机关党员干部理论学习的深度和密度。一是坚持以科学的理论武装头脑,突出学习重点,打造学习型党组织。坚持读原著、学原文、悟原理,持续推进学习教育常态化制度化,用好“学习强国”平台,并制定了学习计划,形成了正式文件。二是抓好党组中心组学习规范化、制度化建设,建立健全了中心组学习档案。
(三)抓好舆论引导,传播凝聚正能量。
一是制定《玉田县医疗保障局舆情应急处置预案》,切实加强日常工作中舆情突发事件处理与信息发布工作,最大限度地避免、缩小和消除因舆情突发事件造成的各种负面影响。二是统筹协调我局各项工作中体现意识形态的工作要求,维护意识形态安全,切实形成统一领导、齐抓共管、分工负责的工作格局。同时按“谁组建、谁负责”管好机关微信工作群。三是开通医保局官方微信公众号,方便百姓足不出户了解医保政策,办理医保业务,并制定《玉田县医疗保障局官方微信公众平台管理办法》加强对公众号的管理。四是积极开展信息公开工作,尤其是把对“两定点”医药机构欺诈骗保等违规行为的处罚信息在政府网站和我局微信公众号上进行公开,进一步对维护医保基金安全营造良好的舆论氛围。
二是服务广大参保群众的形式有待创新;
三是对“两定点”医药机构的监督管理不够经常;
四是深入基层调查研究不够多,深入乡镇、村企的调研了解不够。对于上述存在的问题,在新的一年中,我们一定高度重视,精准施策,认真解决,努力做好医疗保障各项工作,为助推“科创商贸名城,京东魅力玉田”做出积极贡献。
医疗保障局年度半年工作总结
一是严格按照《四川省医疗保障扶贫三年行动实施方案(2020-2020年)》要求,组织精干力量成立11个行业扶贫督导小组,分组落实、分片督导、责任到人,对全市66893名建档立卡贫困人口进行逐一核查和身份标识,确保100%参加城乡居民基本医疗保险、大病保险;二是确保建档立卡贫困人口政策范围内医疗费用个人支付控制在10%以内;三是进一步加强我市建档立卡贫困人口11种门诊慢性病和21种门诊重大疾病的报销管理。截至5月底,2020年补偿建档立卡贫困人口县域内住院11525人次,住院总费用5000余万元,经基本医保、大病和补充医疗保险、医保兜底共报销4500余万元;县域外住院745人,报销411余万元;门诊重病报销67万余元;门诊慢病报销63余万元。
县医疗保障局20XX年信访工作总结
20xx年,xx县医疗保障局紧紧围绕县委、县政府的工作部署要求,坚持信访工作“谁主管、谁负责”的原则,认真接待处理群众来信来访工作,及时化解各类矛盾纠纷,有效地促进了我市医疗保障工作的开展,维护了社会稳定。现将主要工作总结如下:
一、基本情况。
今年以来,xx县医疗保障局接收群众信访件xx件,已办理完毕。按时结转率xx%,按时回复率xx%。
二、主要做法及成效。
(一)加强组织领导,强化领导责任。
为确保信访信息的畅通,做好医疗保障行业信访工作,我局领导高度重视,成立了以局长任组长,局分管领导为副组长,各股室负责人为成员的信访工作领导小组,并且,按照“谁主管,谁负责”的原则,层层包干到位,哪个问题属于哪个股室的,就属哪个股室解决,而不是把矛盾上交;对转办的案件,及时跟踪,按时完成,做到件件有着落,事事有回音。
(二)加强宣传教育。
一方面我局加大了《信访条例》的宣传贯彻力度,认真引导群众依法有序信访,有效防止和减少了盲目信访、重复信访和非正常越级信访。另一方面加强人员培训。重视信访人员的学习培训购买了有关学习资料,督促信访工作人员加强信访基础知识、理论知识和法律法规知识的学习,重点学习了《信访条例》、《民事诉讼法》等法律法规及信访职业道德、信访工作主要任务、作用、信访办理知识等。通过学习,提高了工作人员的综合素质和工作水平。
(三)及时调处突出问题。
以畅通信访渠道,化解矛盾纠纷,促进社会和谐稳定为目标,立足把矛盾纠纷化解在本单位,把信访群众吸附在基层,形成了对信访突出问题和矛盾纠纷进行排查、接访、调处的工作合力,采取有效措施,做好维稳工作。局高度重视做好敏感时期的信访工作,采取切实有力措施做好重要会议、重大活动和重大节假日期间的信访稳定工作。积极配合信访局等单位做好矛盾纠纷排查调处工作,妥善处理信访突出问题,尽力化解各类矛盾纠纷,确保敏感时期的社会稳定。
(四)及时处理信访案件。
对紧急信访案件,力争在xx个工作日内解决,防止越级上访和矛盾激化;对群众关心的热点、焦点案件,主动查,抓结案率等。认真处理群众投诉,及时整改工作缺陷。积极”争创信访文明接待室、文明接待员”活动,严格执行新信访工作条例,做到了热情接待,及时处理,事事有作落,件件有回音。为保持信访渠道畅通,主要领导和值班领导必须保持通讯工具24小时开通;有群众集体上访时必须在第一时间赶到现场进行疏散处理工作,并按规定程序上报。认真开展专项治理收受“红包、回扣”等损害群众利益的纠风工作,处理各类群众来信来访和举报投诉xx件,办结率达xx%。
三、存在的问题。
我局虽然在信访工作方面做出了一定的成绩,但与上级的要求、群众的满意度仍有一定的差距,尚存在薄弱环节,主要表现在:群众对医保政策的认知度不高,存在重复信访问题。
四、下一步工作计划。
(一)加大宣传力度。
大力开展《信访条例》、医保政策的宣传活动,增加信访工作透明度,正确引导群众加深对《信访条例》、医保政策的认知度,进一步规范群众的信访行为。
(二)深入开展调查研究。
深入到各镇开展调查研究,抓住群众最关注、最关心的问题开展调研。基层是信访工作的最前沿,是信访问题发生并最终得以解决的地方,也是形成越级访、重复访的源头所在,要倾听群众呼声,为群众排扰解难,为领导决策提供建议和依据。
(三)狠抓交办信访案件的处理和核查工作。
抓好突出问题的专项治理,努力化解各种矛盾,切实解决好群众的合理诉求。对应该解决的问题,要依法依政策给予解决;对不应解决的问题,也要作出明确的答复,并做好解释工作,防止重复上访。
(四)加强信访工作制度化的建设。
要进一步健全信访各项规章制度,强化内部管理。
医疗保障局工作总结
总结的目的就是要肯定成绩,找出缺点.成绩有哪些,有多大,表现在哪些方面,是怎样取得的;缺点有多少,表现在哪些方面,是什么性质的,怎样产生的,都应讲清楚。下面小编给大家带来关于医疗保障局工作总结,希望会对大家的工作与学习有所帮助。
______年,x区医保局在区委、区政府的坚强领导下,严格按照市医保局总体部署,围绕和服务国际化营商环境建设年中心工作,努力做好惠民利民、依法治理、改革创新、服务大局四篇文章,不断增强人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感。现将______年工作开展情况及______年工作思路报告如下:
一、______年工作开展情况。
(一)民生为本,提高医疗保障水平。一是加强部门协作,抓好医保筹资。加强与相关区级部门和乡镇(街道)协作,全力推进城乡居民筹资工作,全面落实免收重特大疾病参保费用、降低大病互助补充保险缴费基数和费率等降费减负惠民政策。二是强化救助托底,抓好医保扶贫。认真落实扶贫攻坚三年行动计划,积极开展两不愁、三保障回头看,医疗救助待遇一卡通发放于x月顺利实施,城乡困难群众在基本医疗保险报销后政策范围内费用救助比例达___.___%。三是做到精准施策,抓好待遇落实。积极落实基本医疗、大病保险、互助补充、重特大疾病保险待遇,认真贯彻落实药品、耗材零加价惠民政策,推进医疗服务价格动态调整,切实提高参保群众医保待遇水平。x-___月,全区城镇职工基本医疗保险参保人数为_________人;城乡居民基本医疗保险参保人数_________人,参保率达___%以上;共有_________x人次享受城职医保待遇______x.___万元;_________人次享受城居医保待遇______x.___万元;______人次享受生育保险待遇______.___万元,______人次享受长照险待遇___x.___万元;______人次享受医疗救助待遇___x.___万元。
(二)服务为先,提升医保服务能力。一是理清职能边界,夯实部门职责。主动与涉改部门对接,做好医疗保险费用征缴、工伤保险、医疗救助、医疗服务及药品价格等职能职责划转,以区政府名义出台《关于进一步加强医疗保障工作的实施意见》,夯实部门职责,确保医保惠民工程顺利推进。二是推进异地联网,方便群众就医。我区已实现定点医院异地就医联网结算全覆盖,开通门诊异地就医直接结算的定点药店和诊所扩大至___x家,共有异地参保人员______名在我区医疗机构直接结算医疗费用___.___万元,______x人次在我区定点药店刷卡个人账户___x.___万元。三是搭建便民平台,提升服务水平。整合医保内部资源,实现基本、大病、补充、救助一站式服务、一窗口办理;深化医保业务网上通办服务模式,目前,已有异地就医备案、个体医疗退休、新生儿参保、个帐返还等___项业务通过x医保微信平台办理,并与天府市民云x专区对接,已有___x余人通过微信平台申请办理医保业务。
(三)监管为主,确保基金安全有效。一是构建监控体系,强化内控管理。研究制定了《稽核管理工作规程》和《审核管理办法》,构建以区级医保部门为主导,乡镇(社区)医保协管力量联动、相关区级部门互动、定点机构强化履约、第三方专家评审、媒体监督、社会监督员为补充的医保监督体系,打造三岗定责、三权分离、一窗进出审核内控体系,规范医保服务行为。二是建立监控系统,实施精准稽核。开发医保智能预警监控分析系统,对定点医药机构进销存、结算、总控等运行数据进行监控分析,建立医保审核、稽核联动机制,按月对比分析异常数据,为医保监管方向提供准确指引。三是加大检查力度,严格协议管理。建立打击骗取医疗保险基金联席会议机制,科学实施医保总额预算管理,深入推进医保医师管理,按照日常巡查辐射全域,专项检查重点稽核思路,开展打击欺诈骗保集中宣传月及基层医疗保险基金使用情况、医疗保障基金专项治理、医疗乱象专项整治、门诊血液透析专项检查等专项行动,确保医保监管全天候、全覆盖、常态化,全年共追回违规金额___.___万元,扣减保证金___.___万元,中止定点医药机构服务协议x家,对___x人次存在违反服务协议的医保医师给予扣分处理,约谈定点医药机构___x家/次。
(四)改革为重,引领医保创新发展。一是扎实推进药品集中采购与使用试点。按照国家、省、市对x+x国家组织药品集中采购和使用试点工作要求,成立工作推进小组,制定工作方案,按月细化工作任务,全面收集、及时协调解决工作推进中存在的问题。辖区___家试点医疗机构已完成中选药品采购___.___万盒,占中选药品采购总量的___x.___%。二是深入推进长期照护保险制度试点。在全市率先建立长期照护保险评估人员管理x+x+x制度体系,依托微信公众号搭建长照险论坛评估人员学习、交流平台,切实夯实队伍建设,规范评估行为,提升评估水平。
二、经验做法及亮点。
(一)推进金x大港区医保协同发展。一是设立大港区医保便民服务窗口,实现医疗费用申报、异地就医备案、城乡居民参保登记业务大港区通存通兑。二是搭建大港区医保业务数据交换中心,实现业务事项影像受理资料、医保审核数据等高效传输和即时办理,规范服务行为。三是建立大港区服务事项内控管理制度,制定《大港区医保便民服务一窗办理实施方案》,实施跨区域与本地业务事项同质化管理,专柜管理跨区域业务档案,严格做好业务风险防控。四是建立三地医保监管联动机制,开展检查内容统一、检查人员联动、检查结果互认的联合监管,组建大港区第三方专家库,建立专家抽调机制,解决第三方评审专家资源分布不均、技术差异和风险防控等问题。自三地签订医保事业协同发展协议以来,已开展交叉检查x家次,追回违约金额x.___万元,扣减保证金x.x万元,暂停医保服务协议x家;开展专家交叉评审x次,审减不合理费用x.___万元,扣减违约金___.___万元。
(二)推进医共体建设医保支付方式改革试点。作为全市首个医共体建设医保改革试点区县,通过试点先行,确定了一个总额、结余留用、超支分担、共同管理医保总控改革工作思路,被x区委、区政府《x区推进紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案(试行)》(青委发〔______〕___号)文件采纳,将改革医保支付方式作为医疗集体化改革重要运行机制,也为x市医共体建设积累了医保改革经验。
三、存在问题及困难。
(一)医保行政执法问题:医保行政执法尚无具体流程和规范化执法文书,建议市局尽快出台医疗保障行政执法相关流程和文书模板并进行培训。
(二)数据共享问题:由于数据向上集中,区县自行建立的预警监控分析系统数据来源不够及时、全面、准确,不能自主运用大数据分析实现医保精准监管。建议在市级层面建立医保大数据云空间,向区县提供大数据查询和使用接口。
(三)区外医疗救助未实行联网结算问题:目前医疗救助区外住院费用仍采用参保群众全额垫付手工结算方式,程序繁琐、报费时间长,建议实行医疗救助全市联网结算,方便参保群众。
(四)门特期间住院费用联网结算问题:参保人员反映在门特期间发生的住院费用需全额垫付后到经办机构结算,办理过程不便捷,建议开通门特期间住院费用医院联网结算。
四、______年重点工作安排。
(一)以服务大局为引领,立足保障促发展。一是深入推进长期照护保险试点,强化照护机构监管,引导照护机构提能升级,逐步建立康养、医疗一体化机构;有效释放市场潜在需求,培育和发展照护市场,促进照护产业发展。二是贯彻落实市委十三届五次全会精神支持东部新城五个未来之城建设二十条医疗保障政策措施,重点推进定点医疗机构申请提速增效,扩大照护机构定点范围,助力营造良好的营商环境。三是下好紧密型医共体建设医保支付方式改革试点这盘棋,按要求推进按病组分值付费方式改革,激发医疗集团和医疗机构内生动力,实现全区医疗服务能力水平整体提升。
(二)以基金安全为核心,立足发展促规范。一是推进医保领域法治建设,理清协议、行政、司法医保管理职能边界并建立有效衔接机制,推动医保基金监管信用体系建设,发挥联合惩戒威慑力。二是丰富医保监管手段,通过委托会计师事务所、商保机构,夯实社会监督员和基层协管员队伍等,建立横到边、纵到底的监管体系,巩固基金监管高压态势。三是按照医保智能监控示范城市建设要求,完善智能监控预警系统,提升智能监控功能,丰富智能检测维度,探索异地就医监管手段,实现基金监管关口前移、高效、精准。
(三)以创新理念为抓手,立足规范优服务。一是以大医保思维建立医保+医院协同发展服务理念,提升前端医疗服务质量,提高后端医疗保障水平,实现医疗和医保服务能力双提升。二是围绕x国际消费中心建设推进医保联盟战略部署,树立医保+商保协同发展服务理念,大力推进长照险商保委托经办,强化大病保险商业化运作,积极探索有效路径实现深度合作。三是贯彻落实省委、市委一干多支、五区协同战略,推动成德眉资同城化发展和成巴协同发展,深化金x大港区医保融合发展,加快推进全域服务和全方位监管。
(四)以提质增效为目标,立足服务惠民生。一是加强部门协作,确保______年城乡居民基本医疗保险参保率维持在___%以上,圆满完成扶贫攻坚、待遇保障等民生工作目标。二是提能升级医保微信掌上经办平台,逐步扩大网上经办项目,做优服务群众最后一米。三是继续推进异地就医联网结算,进一步扩大个人账户异地直接结算医药机构范围,为外来就业创业人员就医购药提供便利。
一、基金征缴情况。
截止目前,城镇职工基本医疗保险参保人数x.x万人,统筹基金收入______.___万元,统筹基金支出______.___万元,个人账户收入______.___万元,支出______.___万元,累计结余x.___亿元。
城乡居民基本医疗保险参保人数___.x万人,统筹基金收入x.___亿元,统筹基金支出x.___亿元,累计结余x.x亿元。医保局加大政策宣传力度,提高广大市民政策知晓率及参保意愿,规范基金征缴,做到应保尽保。
二、加强基金监管,保障运行质量。
医保局全面强化基金内控工作,基金征缴、待遇支付、财务管理、医保病人就医就诊实现信息化、系统化管理,有效杜绝了基金的跑冒滴漏,确保了基金安全运行。
______年以来___市医保局深入开展欺诈骗保问题全面排查整治工作。第一阶段自查自纠已结束,现开展第二阶段全面排查、抽查复查阶段,上级医保部门将依据全面排查整治进展情况,采取交叉检查方式对各地排查整治情况进行抽查复查。
___市医保局深入开展医疗保障基金保用监督管理条例的学习与宣传工作,使医保工作人员和两定机构学法、知法、懂法,遵守法律条例。
______年x月以来,___市纪委监委联合医保局、卫健局、市场监管局、公安局集中开展为期二个月的整治骗取医保基金专项和行动,第一阶段自查自纠已经结束。专项检查人员现在进入全面检查阶段。
三、全面落实医保政策,提高医疗保障水平。
1.异地就医直接结算工作。
稳步推进异地就医直接结算工作。凡是符合转诊条件的参保人员异地就医备案及结算,做到转一个、登一个、结一个。让群众少跑腿,让信息多跑路,不断优化医保公共服务,参保群众的满意度进一步提高,已基本实现异地住院就医结算全国联网。
2.贫困人口慢性病、重症工作。
为切实减轻贫困家庭就医负担,确保医保扶贫政策落到实处,我局对建档立卡贫困人口开设绿色通道,设立慢性病认定工作窗口,做到随来随受理,对符合慢性病条件的建档立卡贫困人口随时认定。截至目前,共认定建档立卡贫困人员慢性病人______(普通慢性病______人、重症___x人),并发放《建档立卡贫困人员慢性病专用证》;门诊两病(高血压、糖尿病)___人。共提高建档立卡贫困人口医疗待遇______人次、提高医疗待遇___x.___万元,其中:基本医保提高待遇______人次、提高待遇___x.x万元,大病保险提高待遇___x人次、提高待遇___.x万元,医疗救助___x人次、救助金额___.___万元。
3.严格落实药品集中采购政策。
积极落实国家带量、x带量中标药品采购工作,规范医疗机构采购行为;督促医疗机构及时回款;监督配送企业及时配送,确保中标药品能及时在医疗机构上架销售;保障患者能及时购买中标药品,减轻患者负担。截止目前,医疗机构在x省药品集中采购平台采购约______.___万元药品。
一、所开展的主要工作。
(一)完成职能划转,加快角色转化。
按照市机构改革工作总体部署,市发改委的医药价费管理职能和市卫健委的药品采购职能划转到我局。职能划转到科里后,科里严格对市发改委掌管的医药价费文件资料进行了接收,对划转的职能认真地学习研究,明确审批权限和管辖范围,进一步理清工作思路,为下一步科学管理医药价费和做好药品采购工作及指导各县区及医院的业务工作奠定了良好的基础。代太治和周丽敏这两名同志到科里工作后,积极适应新的工作环境,加快熟悉自身职责和科里工作职能,在工作中始终做到价费及药品采购工作与医保基金支付及参保人员承受能力通盘考虑,兼顾“医疗、医保、医药、医价”四医联动因素,较快地完成了角色转换。
(二)理顺垂直管理体系,建立顺畅的管理体制。
省市县医保局相继成立后,我科就价费管理、药品采购、异地就医等医药服务相关职能与省价采处和医药服务管理处及各县医保、本级医疗机构进行了对接和沟通,对相关职责进行了明确,指定了负责人,建立了微信业务群,明确上下联系方式,促进了科学有效地管理。
(三)履行自身职责,高效办理本职业务。
本级职能重要,自身职责重大,与医疗机构、人民群众的切身利益息息相关,容不得半点马虎。认真履行职责,高标准地完成工作任务。一是下发了《关于各医疗机构报送相关信息数据的通知》,对各医疗机构相关信息数据的收集、报送工作进行了安排部署和细化,整理归档一批系统完善的医疗信息数据,为价费、药采、医保的科学化管理提供了有力抓手。二是按省局要求申请上报了我市新增医疗服务价格项目,促进医疗服务水平的提高。三是跟踪我市跟进国家4+7药品集中带量采购运行后25种药品价格的管理工作,确保价格政策的贯彻执行,使人民群众用上质优价廉的药品。四是及时答复市长热线及群众的价费咨询事宜,为群众答疑释惑。上半年以来,共答复市长热线政策咨询6起,群众价费咨询10人次,均给予满意的解答。五是按照《河北省医疗服务价格改革数据调查通知》,组织各医院填报医药服务收费数据,向省局上报了各医院20___年和20___年收入情况、耗材收入情况,为年底调整医疗服务价格做准备。
(四)推动基本医疗保险支付方式改革,把更多救命、救急的好药纳入医保。一是完善制度体系。按照“以收定支、收支平衡、略有结合”原则,大力推行以总额控制为基础,按病种、按人均基金支出定额、按人头等多种方式相结合的医保支付方式改革。健全了基本医疗保险基金收支预算管理制度,完善了医保付费总额控制办法、与总额控制相适应的考核评价体系,严格执行超定额风险预警制度,全面提高医保基金使用效率。二是确定总额控制指标。根据定点医疗机构床位数量、医疗服务项目和服务能力等情况,结合人次均医保基金支出、转院率等指标,合理核定了定点医疗机构的年度总额指标,并按月进行月度分解定额结算。三是制定年度医保支付管控标准。严格按照“年终决算、超支分担、结余结转”原则,对各医院20___年总额控制情况进行决算,研究制定20___年医保支付管控标准,设定统筹内住院率、转诊转院率、百元医疗收入耗材占比等考核评价指标,并在定点协议中进行了明确;单独确定考核指标,防止医院年终推诿、拒收病人。四是协同推进医联(共)体建设。出台了《关于鼓励支持城市医联体建设、实行医保基金按人头打包支付的实施方案(试行)》,按照医保基金“总额控制、结余留用、合理超支分担”原则,根据参保人筹资金额,预留调剂金、风险金、大病保险基金、意外伤害保险基金等补充医保基金后,按月按人头打包支付给医联体单位,积极推动市中医院、双滦区人民医院、营子区第六人民医院、滦平县医院、隆化县中医院、隆化县医院及15家社区卫生服务中心(站)医联体建设。
(五)完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度,推动跨省异地就医直接结算。一是夯实参保扩面工作基础。在经办机构开设税务缴费窗口,建立协同联动机制,确保征管体制改革期间征缴工作不受影响。通过优化参保缴费服务流程,延长参保缴费期延长等举措,引导城乡居民稳定参保。截至目前,全市城乡居民参保292.74万人,参保率保持在96%以上,其中建档立卡贫困人口参保率达到100%。二是调整完善政策体系。出台了《进一步调整完善城乡居民基本医疗保险和大病保险政策措施的通知》,将城乡居民大病保险筹资标准由60元提高至75元,起付线标准下降到城乡居民人均收入的50%,报销比例提高至60%,进一步减轻大病保险和困难群众医疗负担。全面做好医疗救助对象的参保资助救助、门诊救助、一般住院救助、重特大疾病救助等医疗救助政策,确保困难群众及时便利享受基本医疗权益。同时进一步完善了医保结算系统,实现大病保险、意外伤害保险出院即时结算。截止目前,全市累计为6.59万人次落实大病保险待遇1.63亿元;全市享受意外伤害待遇1.6万人次,支出基金0.81亿元。三是有序扩大异地就医直接结算范围。在完善省异地就医直接结算系统的基础上,按照国家异地就医直接结算平台相关数据标准,对异地就医直接结算系统进行了升级改造,为纳入国家异地就医直接结算的定点医疗机构提供接口数据。截止目前,全市城乡居民定点医疗机构纳入省内及跨省异地就医结算平台达到60家(新增9家),每个县(市、区)至少有1家跨省定点医疗机构,实现跨区域就医结算“一卡通”;通过异地就医平台,全市累计为1.04万人次落实医疗保障待遇0.88亿元。
(六)加强民心工程建设,把31种抗癌新药列入门诊特殊病用药报销范围。
31种抗癌新药列入门诊特殊病用药报销范围列为新局成立后首要抓好的重点民心工程,成立了推进落实工作领导小组,具体负责组织实施、督导检查工作。制定下发了《推进落实方案》,明确了目标要求及完成时限,牵头领导、责任科室和责任人。出台了抗癌药特殊门诊管控办法,完成了系信息系统改造,组织召开了定点医疗机构工作部署会议。4月1日,已正式将31种抗癌新药列入门诊特殊病用药报销范围,患者门诊就医,只要符合相关规定就可按比例报销医药费用,并实现门诊特殊病费用报销系统即时结算。截至到目前,已确定10家特药门诊定点医疗机构,办理特药审批439人,为4689人次报销医保基金2535.6万元。
二、明年工作谋划。
(一)密切关注取消耗材加成医药价格调整后价格机制运行情况,加强跟踪管理,确保价格秩序稳定。
(二)加强对各县区业务指导工作力度,强化医药价费动态管理。
(三)继续跟踪我市跟进国家4+7药品集中带量采购运行、药品价格的管理工作,促进带量采购工作平稳运行。
(四)强化为群众服务的意识,积极为群众答复和解决群众医药价费方面的问题,提升我局的公信力。
______年___区医保局党组在区委区政府的坚强领导下,恪守“做好全民医疗保障,守护百姓身体健康”工作理念,着力保基本、惠民生、促改革、强监管,初步实现医疗保障服务零投诉、待遇支付零差错、党风廉政建设零举报的“三零”目标,人民群众医疗保障的获得感和幸福感进一步提升,各项工作初显成效。现将______年工作总结如下。
一、基本情况。
区医疗保障局于______年x月x日正式挂牌组建成立,机关内设x个行政股室,下设x个医疗保险服务中心,现有在编在职人员___名。截至目前,协议管理定点医药机构___x家,数量占全市定点医药机构总数的___%。截止___月___日,______年全区参保总人口___.___万人,城镇职工基本医疗保险收入合______x.___万元,支出______.___万元;城乡居民基本医疗保险基金收入______x.___万元,支出______x.___万元。基金滚存结余______x.___万元。向上争取资金到位资金___x.___万元。
二、主要工作开展情况。
(一)坚持推动机构职能优化协同高效。一是优化人力资源配置突出重点职能。如期完成了原医疗保险管理局、发改局、民政局共___人的转隶工作,面向全国公开选调公务员x名。二是强化制度建设提升改革成效。编制印发《机关干部职工积分管理操作细则》《党风廉政建设责任制度》等___个内部管理制度,努力实现“x+xx”的改革效果。三是狠抓班子建设和队伍能力素质建设。建立定期学习制度,努力在思想认识、工作部署、政策落实上与上级党委部署要求保持同频共振。截至目前,___余篇工作动态信息,从就医保障等方面反映了___医保全新面貌,在全区学习强国工作进展通报中,三项指标医保多次名列第一。
(二)做细做实医疗待遇保障。不折不扣落实x市基本医疗保险办法、谈判药、门诊慢性病等政策,将心、肺移植纳入门诊重症报账,提高肾功衰患者门诊透析报账比例(最高可报至总费用的___%)。截至x月底,基本医疗保险医保联网结算住院享受待遇______x人次,门诊支付_________人次,定点药店划卡结算_________x人次。今年以来,无一单结算错漏,无一起群众投诉。
(三)始终保持查处欺诈骗保高压态势。自x月中旬开始,完成了全区___x家协议管理定点医药机构全覆盖检查,发现问题率___%,可停机处理率___%。截止目前,共查处违法违规定点医药机构___x家,停机整改___x家,解除协议___家,移送司法机关x家。处罚金额高达___x余万元,追回基金实际到账___x余万元。
(四)科学编制总额控制指标。根据《x市______年基本医疗保险总额实施方案》(___医保发___号)《x市医疗保障局关于做好______年度基本医疗保险总额控制年中调整工作的通知》(___医保办___号)文件精神,______年市医保局下达___区基本医疗保险总额控制指标______x.___万元,其中:城镇职工医疗保险______.___万元;城乡居民住院______x.___万元;城乡居民门诊统筹______.___万元。______年我区实施总额控制的定点医疗机构,城乡职工住院和城乡居民住院___家;城乡居民门诊统筹的___家。依据要求结合实际,全区下达城镇职工住院医保基金______.___万元,城乡居民门诊统筹基金___x.___万元,城乡居民住院总控指标______x.___万元。
(五)织密困难群众医疗救助网。重点以资助参保、门诊救助、住院救助、重特大疾病救助等方式分类分层,加强困难群众医疗救助工作。截至___月,全区共救助困难群众______x人次,救助金额累计___x.___万元;通过社会保障卡“一卡通”系统发放医疗救助___x人次,金额累计___.___万元;医疗救助建档立卡贫困对象___x人次,金额累计___.___万元。
(六)把好基金管理入口关。规范执行医疗保险定点准入,公平公正开展资质审核、政策测试、结果公示,切实为医保基金安全把好入口关。截至___月共收取申报定点医药机构资料___家,签署医疗保险服务协议___家。
(七)用情用力推进脱贫攻坚。全面落实建档立卡人员县域内定点医疗机构住院治疗及门诊慢性病维持治疗医保支付合规费用___%的政策要求。截至目前,建档立卡县域内住院结算______人次,倾斜支付___.___万元,医保+大病保险支付___x.x万元;门诊慢性病结算___x人次,医保报销x.___万元,有力确保了贫困人员看病不难、就医不贵。
(八)持续推动医保改革工作高质量发展。一是围绕便民利民开通门诊慢性病一站式办理。目前已有______余人成功备案,开始享受门诊慢性病医保待遇,办理时长较往年提速___%。二是主动接受社会监督、舆论监督,办理人大代表建议x件、政协委员提案x件,办理市长热线、网络理政___件。三是稳步推进异地就医直接结算。三级医院异地转诊实现在院直接办理,真正实现办理备案业务不见面、零跑腿。截止x月底,各种就医备案______余人次。x月底清算数据显示,我区参保人员异地就医直接结算______x人次,指导市人民医院等五家医疗机构结算异地来___住院______人次,异地就医在院结算率显著提升;开通___家定点医药机构(含x家三级医院门诊、___家定点药店)为省内异地个人账户划卡结算______x人次,发生金额___x.___万元,切实为打造“全国一流、x领先”的营商环境聚力增效。
(九)扎实推进党风廉政建设。主要负责人在全局会议上公开承诺“从我做起,向我看齐”,带头落实党风廉政主体责任。从“立规矩、守底线”入手,形成以局长带班子、班子带干部、干部带群众,层层立标杆、作示范打造“廉洁机关、公正政务”的廉政氛围;开展书记讲党课x次,观看党风廉政警示教育微视频x次,定期学习研讨反腐败案例,教育工作人员形成心存敬畏、谨言慎行的工作作风,引导全体干部履行一岗双责,牢记法律风险。机关组建以来,无一名干部作风被投诉,无一项承办工作被问责。
三、存在的主要问题。
一是新机构组建方面,还面临人员到位不够、培训机会少、经费保障不足、硬件设施条件差等问题。二是基金监管方面,还面临查处力度不够、监管手段缺失、管控办法不多、部门联动不强等问题。三是总额控费方面,还存在市上基数计算与医疗机构增量不匹配、资金缺口较大的问题。
四、下一步工作打算。
(一)持续强化干部队伍建设。在广泛借鉴周边县市区经验的基础上,不断完善考核机制,多种途径强化干部思想政治、专业知识培训,探索研究专业人员职级晋升道路,充分激发干部干事创业内生动力,锤炼一支有新气象、新担当、新作为的医保干部队伍。
(二)周密开展总额控费。计划年初拟定出我区______年基本医疗保险总控下达指标方案,于一季度开始试运行,实时监控运行情况,做好定量分析,及时收集问题建议,待市级指标正式下达后,进一步细化调整我区基金总额控制指标分配方案,确保指标分配公平公正公开,基金不合理支出得到有效遏制。
(三)筑牢基金安全网。一是探索建立基金监管联席会议制度。加快健全完善医保基金联查联审长效机制,健全基金监督行政执法与刑事司法有效衔接机制,加强与相关机关案情通报和信息共享,与审计、财政、卫健、市场监管、发改、公安等部门协调配合,不断巩固提升打击欺诈骗保高压态势,让违法违规行为无处遁形。二是将专项治理活动向纵深推进。以调查处理发现的问题为导向,深度剖析,举一反三,______年将进一步完成对定点医药机构全覆盖检查,对外公开欺诈骗保社会举报电话,增强群众参与度,紧盯线索挖掘大案要案,持续巩固打击欺诈骗保的高压态势。三是推动互联网+监管建设。依托互联网发展,强化监管平台建设,用好政策工具、管理方式和技术手段,推动事后监管向事前、事中延伸,注重过程管控,强化依法治理。
(四)持续加强系统行风建设。坚持以人民为中心的发展思想,按照深化“放管服”改革决策部署,结合开展“不忘初心、牢记使命”主题教育,持续推进医疗保障系统行风建设,推动医疗保障工作理念、制度、作风全方位深层次变革,构建科学合理、规范高效、公开公正的运行和监管体系,打造忠诚担当、服务为民、作风优良、清正廉洁的医疗保障工作队伍,提供优质、便捷、高效的医疗保障服务,不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。
(五)医疗救助进一步惠民便民。一是进一步完善医疗救助制度。增强医疗救助托底保障能力,积极探索与基本医保、大病保险衔接更为紧密的医疗救助机制,使三项医疗保障制度有机衔接、精准发力,实现梯次减负。二是加快推进信息化建设进程。继续做好基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助等信息的互联互享,积极对上反映问题,力争通过医保信息系统全面实现救助对象的“一站式”结算,达到资源协调、信息共享、结算同步。
(六)推动医保事业持续发展。一是把对上争取贯穿工作始终。要紧盯政策、抢抓机遇,谋求市级资金技术、专业资源支持,为___医保发展注入更大活力,促进支付方式改革全面启动,城乡居民待遇保障稳步提升,医疗保障扶贫纵深推进,医保基金平稳运行。二是做好退役士兵医保接续工作。研究借鉴其他县区经验,思想认识上再提高、宣传工作再深入、工作措施再具体、把握政策再精准,确保退役士兵医保接续医疗保险关系转续及时、顺畅、高效。三是持续提升公共服务水平。配合税务部门做好医疗保险费征管职责划转工作,优化经办流程,提高服务质量,全面推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”工作,优化结算方式,改善服务质量。四是开展定点医药机构全覆盖培训。在覆盖医药机构数量的基础上,推动病种覆盖、险种覆盖、参保人群覆盖等多种类型的全覆盖医保知识培训,倾力打造医保套餐,更好满足不同参保人群医保需求。
______年是全面建成小康社会的.关键之年,是决胜脱贫攻坚战的重要节点,___区医保局班子将带领全局上下,守护好保障人民群众“病有所医”的初心和使命,始终坚持“做好全民医疗保障,守护百姓身体健康”的工作理念,从思想到行动,从工作谋划到方式方法,用实实在在的行动、踏踏实实的工作,把参保人员的每一分钱管好用好,把医保对象的每一件事做实做细,以严密的监管、一流的服务、优异的业绩向区委区政府和广大参保群众交上一份满意的时代答卷,奋力谱写___医保工作新篇章。
一、20___年工作开展情况。
(一)精心组织,稳步推进居民医保工作。一是组织到位,全面部署参保缴费工作,确保工作平稳、有序开展;深层次、广角度、全方位开展宣传活动,引导居民积极参保,努力实现城乡居民基本医保全覆盖。二是重落实,流程优化强对接,积极与区卫健、民政部门横向联系,确保数据准确无误,防止出现漏保、错保现象。三是通过集中培训与个别指导相结合的方式,及时对全区医保经办人开展城乡居民参保业务培训,进一步提高工作效率、提升服务水平。四是全面推行“网上办、现场办、暖心办”,尤其做好学生、老年人、特困群体、新生儿等特殊人群的参保工作,积极指导居民及时完成参保,确保做到应保尽保。
截至目前,全区居民参保共人,参保任务完成率88.5%,预计能够超额完成0人年度目标任务。
(二)创新方式,提高医疗救助工作成效。一是加强与住建、民政、医疗机构等单位沟通协调,运用大数据分析预警功能审查把关,提高申请救助对象信息核查的真实性和准确性。二是简化申请、审核、审批和发放流程,避免重复多次递交材料,及时完成救助资金发放,减轻申请家庭医疗支出负担。三是坚持应助尽助,加强监督检查,定期开展救助工作检查督促,发现问题限期整改到位。定期开展救助档案“回头看”工作,实时掌握救助台账、救助资金社会化发放情况。四是强化统筹推进,兜牢保障底线,将各项工作做实做细,做到见底见效全覆盖。目前全区共救助363人次,完成救助资金发放万元。
(三)广泛宣传,加大基金监管力度。一是严厉打击欺诈骗保行为。结合新一轮深化“三个以案”警示教育,以太和县医疗机构骗保为镜鉴,开展1年区定点医药机构医保违法违规行为专项治理工作,目前已完成17家一级及以下定点医疗机构和323家定点零售药店的全覆盖检查。开展“双随机、一公开”检查工作,随机抽取并完成对32家定点医药机构的检查,对检查中发现存在问题的机构分别予以责令整改和报市医保中心给予扣减违规经费,共约谈和责令整改药店15家、医疗机构5家,退还本金并扣减五倍违规金额6家共计8.7元。二是开展1年慢性病门诊违规行为专项治理工作,核查医疗机构17家,检查认定有超病情需要超量开药等违规行为医疗机构16家,合计违规情况条,违规金额41.3元,有效规范了各医疗机构慢性病门诊开药行为。三是全面宣传贯彻医保《条例》。组织开展了以“宣传贯彻条例、加强基金监管”为主题的集中宣传月活动。线上线下同步宣传医保相关政策法规,利用微信公众号、公交车宣传栏、火车站和户外大屏等,集中展示打击欺诈骗保成果,扩大宣传面。
(四)发挥零售药店窗口作用,做好疫情防控工作。一是全面扎实做好“两节”期间及重点时段疫情防控工作,对辖区药店疫情防控工作全面督查,实行发热、咳嗽、腹泻类药处方管理和实名登记。二是推进做好定点零售药店疫苗接种工作,要求各零售药店组织员工及时接种和报送疫苗接种信息表,并做好向顾客的宣传工作。截至6月底,药店工作人员疫苗按“应接尽接”,接种率已达0%,目前正在推进加强针接种工作。
二、存在的问题。
(一)申请城乡医疗救助家庭财产、收入核查准确性有待提高。一是少数申请救助家庭存在故意隐瞒家庭真实财产和收入的现象。二是医疗救助申请家庭经济状况核对报告不够精准,目前我局对申请人的财产信息核对主要依据民政局对申请家庭进行的家庭经济状况核对报告,无法准确核实家庭安置房、存款、有价证券等真实财产收入情况。
(二)医保监督稽查力量较弱。区医保局承担全区一级及以下定点医药机构监督管理工作。随着医疗保险覆盖面的不断扩大,定点医药机构不断增加,医保监督管理工作任务日益繁重,每年仅打击欺诈骗保工作就需要对全区0多家监管对象开展全覆盖现场检查、日常检查、专项巡查等工作。且随着欺诈骗保行为更多的转向专业化、集团化、规模化、信息化、隐蔽化,调查取证更加困难,对监管队伍的专业性提出了更高要求。另外医保日常检查已纳入“双随机、一公开”管理,对现场监督检查工作提出了更加规范的要求。目前区医保局仅有在编人员4名,医保监督稽查力量严重不足。
三、2022年工作计划安排。
(一)加强组织领导,确保完成2年参保任务。一是充分利用各种宣传方式,根据不同类型的参保群体制定有针对、有计划的宣传政策,加大宣传力度,营造良好的宣传氛围,提高居民医保政策的知晓度,调动居民的积极性和主动性。在参保期间做好居民医保参保组织实施工作,发挥各相关单位合力,确保做到应参尽参,不漏保,推动我区城乡居民医保参保工作平稳、有序开展。
(二)强化责任落实,做好城乡医疗救助工作。一是加强培训,采取集中培训与个别指导相结合的方式,对各街镇开发区、社区经办人员开展培训,全面提升业务水平。二是加强医疗救助工作效能建设,落实首问责任制、实施限时办结制、实施服务事项公开制、实行服务承诺制,健全服务机制、优化经办流程、规范服务行为,提高城乡医疗救助工作质效。
(三)加大监管力度,加固基金安全防线。严厉打击欺诈骗保行为,强化医保局、街道、社区“三级联动”,加强医保基金监管,重点打击定点医疗机构“三假”等严重欺诈骗保问题。进一步加强部门沟通、协作,构建医保、卫健、市监等部门联合监管工作机制,及时协调解决医保基金监管工作中的重大问题,实行联合惩戒,推动形成不敢骗、不能骗、不想骗的良好局面。
(四)加强培训指导,增强医保队伍整体素质。在做好对各街镇开发区、社区医保经办人员培训的同时,加强医保局队伍建设,落实每周进行两次政治和业务学习,不断提升工作能力,确保医疗保障工有序推进。
区医保局将紧紧围绕省第十一次党代会、市第十二次党代会、区第五次党代会提出的目标任务,真抓实干,努力实现打造“老工业基地产业转型示范区、老城区更新改造示范区,早日成为高质量发展‘千亿区’”目标而不懈奋斗。
一、目标完成情况。
二、特色亮点工作。
(一)聚势赋能服务医药产业发展。
(三)交流合作促进区域协同发展。
三、明年工作计划(最新)。
(一)继续推进国家和六省二区药品和高值耗材集采。进一步总结经验,做好药品和高值耗材集中采购,全力做好新增医疗机构的宣传发动、政策解读和使用招采培训,加强跟踪指导确保集采工作有序推进。
(二)全面落实医保支付方式改革。加强与各定点医疗机构的沟通,建立信息交互沟通机制,及时传达有关医保支付改革的政策调整措施,坚持收集相关工作意见建议,做好问题反馈,完善改革措施。
(三)继续加强医保基金监管。大力扶持社会监管,鼓励参保个人、单位、社会组织和新闻媒体参与医保反欺诈监督。积极探索总额控制下按病组分值付费后的基金监管方式,进一步规范医疗服务行为。
(四)持续推进长期照护保险试点。试行居家照护服务人员规范化培训制度,督促各培训机构保质保量每月计划完成新增人员的培训工作,鼓励三类机构结合实际情况创新,增设特色亮点,打造长照险x名片。
(五)持续完善多层次医疗保障体系。探索建立覆盖城乡的商业医疗补充保险,制定城乡困难群众购买商业补充医疗保险资助政策,积极稳定发挥医疗救助托底功能,有效缓解城乡困难群众因病致贫、返贫问题,筑牢民生保障底线。
根据市委市政府的部署,我局于______年x月___日正式挂牌运作,整合了市人力资源和社会保障局城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险职责,市发展改革局药品和医疗服务价格管理职责,市民政局医疗救助职责。我局内设办公室、政策法规科、医药服务管理科、基金监督科四个科室,行政编制___名。设局长x名,副局长x名;正科级领导职数x名,副科级领导职数x名(其中x名负责党务工作)。在省医疗保障局的大力支持指导和市委市政府的正确领导下,我局坚持以人民为中心的发展理念,坚持“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的指导思想,深化医疗保障制度改革,加强医保基金监管,加大“三医联动”改革力度。作为新组建部门,我局克服人手少、工作量大等困难,迎难而上,知难而进,积极主动化解矛盾,确保工作顺利推进、衔接顺畅,推动了我市医疗保障事业持续健康发展。
一、工作推进情况。
(一)巩固和扩大基本医疗保险覆盖范围。
______年至目前止,参保人数达___x.___万人,其中:城乡居民医疗保险达___x.___万人,城镇职工医保达___.___万人,参保率达巩固在___.x%以上。
(二)稳步提高医保待遇水平,减轻看病负担。
1、城镇职工医疗保险待遇。
(1)住院报销比例:社区卫生服务中心住院报销比例退休人员___%,在职职工___%,一级医院退休人员___%,在职职工___%;二级医院退休人员___%,在职职工___%;三级医院退休人员___%,在职职工___%。
(2)城镇职工高额补充医疗保险赔付标准是:在一个保险年度内,被保险人住院和特殊门诊就医(不分医院级别)发生的符合___市基本医疗保险政策规定范围内的医疗费用,个人自付累计超过______x元(不含起付线)以上的费用,按___%的比例进行赔付,最高赔付___万元。
城镇职工医保政策范围内统筹基金最高支付金额达到___万元。城镇职工基本医疗保险特殊门诊病种___种。
2、城乡居民医疗保险待遇标准。
(1)住院报销比例:一级医院报销提高到___%,二级医院报销提高到___%,三级医院报销提高到___%。起付线:一级医院___x元,二级医院___x元,三级医院___x元,市外住院___x元。城乡居民医保政策范围内统筹基金最高支付金额达到___万元(基本医疗保险统筹___万元、高额补充险___元、大病保险___万元)。城乡居民基本医疗保险特殊门诊病种___种。
(2)完善城乡居民大病保险政策。一是我市城乡居民大病保险政策按自付费用高低,分段设置支付比例,大病保险起付标准为______x元,参保人在一个年度内符合政策范围的住院费用个人自付费用累计达到______x元至______x元报销比例为___%,______x元以上最高报销___%。二是大病保险政策适当向困难群体倾斜。对困难群体下调大病保险起付标准,并提高报销比例,不设年度最高支付限额。其中,特困供养人员、孤儿起付标准下调___%,报销比例达到___%;建档立卡的贫困人员等困难群众起付标准下调___%,报销比例达到___%。
(三)有序推进医疗救助职能移交工作。
印发了《___市医疗救助“一站式”结算工作实施方案》(阳医保通〔______〕___号),拟定了《___市医疗救助“一站式”结算工作实施规程》(征求意见稿),开设了医疗救助基金银行专户,成功搭建基本医疗信息系统,______年x月x日在市内、省内实行医疗救助“一站式”结算。______年,我市医疗救助资助参加基本医疗保险人数_________人,支付资金______万元;至目前止,住院救助人次______x人,门诊救助人次______人;住院救助资金支付______万元,门诊救助资金支付___x万元。
(四)做好______年城乡居民医保宣传发动参保工作。
______年城乡居民医保宣传发动参保工作从______年___月___日开始至___月___日结束,个人缴费___x元/人.年。为扩大基本医疗保险覆盖范围,允许持我市居住证人员参加我市城乡居民基本医疗保险。
(五)加大财政投入,稳定筹资机制。
一是提高财政补助标准,由______年___x元/人.年提高到______年___x元/人.年。二是提高大病保险筹资水平,由______年___元/人.年提高到______年___元/人.年。
(六)做好______年市本级基金预算工作。
______年城乡居民基本医疗保险市本级配套资金预算计划______.___万元,医疗救助市本级配套资金预算计划___x.___万元。
(七)稳步推行公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革工作。一是按照省推广药品集团采购工作有关文件要求,我局扎实推进我市药品集团采购各项工作。今年x月___日,市政府成立了___市药品跨区域联合集团采购领导小组,统筹协调推进药品集中采购工作;结合本市实际,于x月___日以市政府印发了《___市人民政府关于印发___市推进公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革试行方案的通知》(;___月___日组建___市公立医疗机构药品跨区域联合集中采购药事管理委员会;为了加快推进我市集中采购工作,全面贯彻落实国家组织药品集中采购试点工作决策部署,增强药品供应保障能力,降低药品采购价格,减轻群众药费负担,___月x-x日组织市药事管理委员会成员同志外出参观学习市等地的先进药品集中采购经验和做法;___月___日市医保局、市卫健局、市财政局、市市场监管局联合印发《___市推进公立医疗机构药品跨区域联合集中采购工作实施方案》。二是全面贯彻落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作。为推进落实我市药品跨区域联合集中采购和国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围工作,___月___日下午,我局组织召开落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作会议;___月___日下午,我局在___市委党校报告厅举办了全市公立医疗机构药品跨区域联合集中采购业务培训班,同时,联合市卫健局、市财政局、市人力资源和社会保障局、市市场监管局印发《___市落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作方案的通知》和《___市实施国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作的通知》。
(八)落实公立医院取消医用耗材加成补偿新机制。一是今年x月份机构改革成立___市医疗保障局以来,我局在市发改局、市卫生健康局、市人力资源社会保障局、市财政局联合印发的《___市公立医院医疗服务价格调整方案》(阳发改收费〔______〕___号)基础上,会同各有关单位、相关公立医疗单位认真贯彻执行医疗服务价格,紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标,使医疗服务价格调整体现医务人员技术劳务价值,进一步理顺医疗服务项目比价关系。二是自x月份起,按照《x省人民政府办公厅关于加快推进深化医药卫生体制改革政策落实的通知》(粤府办〔______〕x号)及《x省医疗保障局关于做好全省医疗服务价格调整政策效果评估工作的通知》要求,我局选定了___间医院作为我市的样本评估医院,参加取消医用耗材加成后全省医疗服务价格调整政策效果评估工作。
(九)深化医保支付方式改革工作。一是争取到省的支持,确定阳西县为x省唯一的紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点,试点工作已于x月x日正式启动实施;积极指导阳西结合本地实际,制定医共体医保支付改革工作实施细则,按照基本医疗保险基金“以收定支、略有结余”的原则,探索紧密型医共体实行总额付费、结余留用、合理超支分担的医保支付方式,提升基层医疗卫生机构能力,优化医疗资源合理配置,促进医共体从以治疗为中心向以健康为中心转变,让老百姓享受就近就地就医的优质医疗服务,更好地解决老百姓看病难、看病贵问题。二是为切实保障我市基本医疗保险参保人的医疗保险权益,合理控制住院医疗费用,进一步完善基本医疗保险支付制度,提高医保基金使用效率,根据《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发〔______〕___号)、《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》(粤人社函〔______〕______号)精神,借鉴先进地区经验并结合我市______年总额控制下按病种分值付费政策落实实际情况,对《___市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法》(阳人社发〔______〕___x号)进行了修订完善,形成了《___市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法》。
(十)按照国家和省落实抗癌药等谈判药品的支付情况统计上报工作。______年,根据省医保局转发国家医保局文件要求,认真做好第一批___种谈判药品有关情况报送工作,并且每月按要求将___种谈判抗癌药支付情况汇总统计上报省医保局;同时,按照国家和省政策有关要求,将第一批___种谈判药品及___种抗癌药纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围,并要求医保经办机构按要求做好医保报销工作。
(十一)开展打击欺诈骗保专项治理,强化基金监管工作。
根据《___市医疗保障局关于______年开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案》,我局组织各县(市、区)医保、社保部门分别对辖区内定点医药机构进行专项检查。
x-x月份在全市范围内开展了打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动:一是充分利用各类现代传媒开展集中宣传,二是举办打击欺诈骗保维护基金安全医疗保障现场咨询活动,三是召开“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传大会,营造我市打击欺诈骗保的良好氛围,推动全社会共同关注、支持、参与打击欺诈骗保工作。集中宣传月活动开展以来,全市各类定点医疗机构显示屏滚动播放打击欺诈骗保宣传标语______多条,悬挂横幅___多条,通过电视台、电台以及大型户外广告屏在黄金时段播放宣传标语、宣传动漫视频___x多时次。共计发放宣传册子和宣传单张______份,接受现场咨询人数近___x人次。
(十二)开展______年度医疗服务行为检查,提升我市医保监管能力。
为规范我市医疗服务行为,控制医保基金不合理支出,根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院办公厅关于推广随机抽查规范事中事后监管的通知》(国办发〔______〕___号)和《关于做好______医疗保障基金监管工作的通知》(医保发〔______〕___号)等有关法律法规、政策和文件精神,省医保局于x-x月派出专家组协助我市对全市定点医疗机构______年医疗服务行为进行全面检查。检查发现我市医疗机构普遍存在违规医疗服务行为有:轻症入院、过度检查和过度用药、不规范用药、分解住院、入院只有检查而无治疗或手术等等。检查组通过云操作和大数据应用系统、现场抽查病例资料等方式对我市部分医保问题较为突出的医疗机构进行了全面细致的检查,并对检查中发现的问题进行了集中反馈,提出了针对性的意见和建议,取得较好的成效。
二、存在问题。
(一)人员编制不足,日常工作超负荷运转。基金支出必须实行“三级审核”,但经办机构在编人员少,一些业务科室必须要经常加班才能完成工作任务。新组建的医保局,有些只划转了职能,但没有相应划转编制和人员,因而工作上有些被动。特别是党建和基金监管工作越来越重要,信息化程度越来越高,因此,文秘、财会、医学、计算机等相关专业人员的缺乏成了制约我局事业发展的瓶颈。
(二)现医保行政机构与医保经办机构分离,医保经办机构为市人社局下属部门,造成经办工作沟通不顺、协调不畅,特别是各县(市、区),问题尤为突出。而医保部门各项工作的开展,更多要依托经办机构,长此以往,可能会造成责任不清,运转不灵,不但会造成部门之间产生矛盾,而且会影响参保人的利益。
(三)医疗救助“一站式”结算系统对象信息更新时间较长,每月由省政数局更新一次,影响了新增救助对象“一站式”结算工作。
三、下一步工作计划。
(一)按照省的统一部署,推进整合职工基本医疗保险和生育保险、推进城乡基本医疗保险一体化。
(二)按照省的统一部署推进基本医疗保险省级统筹等各项工作。
(三)资助贫困人员参加城乡居民医疗保险。
(四)拟调整家庭医生的服务费、城乡居民医保市外就医报销比例和规范乙类药品报销办法等政策制度。
(五)推进完善公立医院补偿新机制。我局将结合市委、市政府部署的工作实际,继续按省政府加快推进深化医药卫生体制改革政策落实有关文件精神,并按《x省医疗保障局关于做好全省医疗服务价格调整政策效果评估工作的通知》要求,配合省医保局做好取消耗材加成后我市医疗服务价格调整政策效果评估结果,会同市有关单位进一步共同推进我市医疗服务价格改革各项工作。
(六)进一步深化医保支付方式制度改革,并结合工作实际,完善我市按病种分值付费实施方案,继续规范经办管理,强化考核措施,逐步建立完善与病种分值付费方式相适应的监管体系,按省医保要求,做好阳西县医共体医保支付方式综合改革试点工作。
(七)继续按照省有关加快推进跨省异地就医直接结算工作要求,积极扩大全市各相关医疗机构上线直接结算覆盖范围。
(八)根据市政府印发《___市人民政府关于印发___市推进公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革试行方案的通知》,按照我市公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革试行方案要求,积极推进全市公立医疗机构药品集中采购各项有关工作。落实平台遴选工作,并与所选平台进行药品集中采购上线运行对接工作,尽快实现药品集中采购信息联网对接,确保上线运行等相关工作,扎实推进我市药品集团采购各项相关工作。
(九)按照国家和省医保政策有关要求,及时做好我市谈判抗癌药等有关谈判药品的支付情况汇总统计工作,配合做好各类抗癌药纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品医保报销工作。