月工作总结也是一种自我激励和自我成长的机会,能够帮助我们认识到自己的进步和努力的价值。请大家注意,下面是小编为大家整理的一些写作技巧和要点,对于月工作总结的写作会有所帮助。
X市医疗保障局工作总结及工作思路
下面是小编为大家整理的,供大家参考。
医疗保障工作事关人民群众健康福祉,是维护社会稳定的重要压舱石。x市医疗保障局于x年x月x日正式挂牌成立,标志着x市医疗保障事业发展翻开了新篇章。在改革创新的新起点上,全系统切实增强责任感、使命感,以人民健康为中心,凝心聚力,干事创业,全方位推动医疗保障事业高质量发展。
一、医保部门组建以来工作情况。
(一)实现城乡居民医疗保险并轨整合。
根据x市《市政府关于切实做好城乡居民基本医疗保险制度整合并轨工作的意见》,结合x市政府工作安排及市机构编制委员会《关于整合市职工医疗保险基金管理中心和市农村新型合作医疗管理委员会办公室的通知》要求,x年x月起,原市卫生和计划生育委员会下属的市农村新型合作医疗管理委员会办公室成建制划入市医保中心。城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗合并为城乡居民基本医疗保险,x年起,实现筹资标准统一,经过x年的过渡,待遇水平、医保目录逐步统一,x年x月,市政府出台了《x市居民基本医疗保险实施细则(试行)》,标志着从x年起,城乡居民医疗保险真正实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理“六个统一”。
(二)基本医疗保险实现x市级统筹。
针对新冠疫情,与市税务局就居民医保征缴工作情况进行全面调查,结合疫情实际情况,在x政务网站等媒体发出《关于2020年度城乡居民补缴通知》,努力扩大参保覆盖面。截止2020年x月底共参保x万人,其中职工医保、居民医保参保分别为x万人、x万人,今年以来新增参保对象x人,参保率达x%。
(三)医疗保险、生育保险合并实施。
遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路,2020年x月起,按照x统一部署,医疗保险、生育保险合并实施,实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。通过整合两项保险基金及管理资源,强化基金共济能力,提升管理综合效能,降低管理运行成本。截止目前x万人的职工医疗保险参保人数中,生育保险参保人数达x万人。
(四)稳步提高医疗保障水平。
全面落实市级统筹各项待遇政策,确保参保对象合法权益。提高门诊统筹最高限额、实施居民“两病”门诊待遇、基本医疗保险各段落报销比例稳步提高、大病保险起付线降低、报销比例提高、取消外转个人负担比例、将无转院备案手续的费用纳入异地就医报销范围。2020年x-x月,城乡居民医疗保险参保人员中x万人次享受医疗保险待遇,职工医疗保险参保人员中有x万人次享受医疗保险待遇。职工医保、居民医保住院医疗费用政策范围内报销比例分别达到x%、x%。
(五)积极推进长期照护保险和个人账户购买商业补充险。
为积极应对人口老龄化,促进“医养融合”新型养老服务模式的发展,解决长期失能人员的护理和日常照料难题,不断完善与经济社会发展相协调的多层次社会保障体系。我市长期照护保险于x年x月起正式实施,严格按照x市照护保险政策、经办、信息、标准、待遇、服务“六统一”要求实施,规范受理、评定、服务、稽核等工作流程,确保照护保险工作顺利开展,定点服务机构管理规范。切实加大照护保险宣传工作,提升广大群众的知晓度和参与度,2020年以来,累计受理失能、失智待遇申请x人,已上门评定x人,待评x人,目前已有x人享受居家补贴待遇,x人享受居家服务待遇,x-x月共有x家单位申请纳入照护保险定点单位,经审核验收,其中x家居家服务企业,x家照护服务机构纳入照护保险定点范围,让参保对象享受到了专业的照护服务,切实提升了人民群众的幸福感、获得感和安全感。严格按照x市的“七统一”相关要求,扎实推进职工医保个人帐户商业补充保险工作。目前,人保财险、阳光财险、东吴人寿、太平人寿已经全面推进业务开展,全市已有x人参保。
(六)扎实开展医保公共服务能力建设和专项治理。
四是持续提升异地就医直接结算水平,完善异地就医直接结算工作机制,落实异地就医经办服务规程,住院费用已实现全国联网结算,逐步实现省内及长三角区域门诊特殊病、门诊慢性病、门诊统筹等“一单制”直接结算。五是切实加强医保队伍建设。坚持政治统领,落实全面从严治党“两个责任”,扎实开展“x”思廉日、“七一”主题党日等活动,持续巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果,推动党务业务深度融合。加强行风建设,扎实开展思想作风建设,深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题,深入推进机关作风建设,打造群众满意的医疗保障服务。强化能力建设,突出政治素养和专业能力培养,统筹开展教育培训,全面开展局机关干部赴行政中心医保窗口跟班学习和医保中心赴x市医保中心培训学习制度,切实提升医保干部队伍能力。“七一”期间,医保局机关党总支被x市级机关党工委评为先进基层党组织。
(七)加强镇级医保平台建设。
各镇(园区)建立了分管社会事务的镇领导牵头,财政所和社会事务办协同负责,村级组织为基础,政府购买服务专职医保经办人员的医保基层组织架构。公开招聘录用了x名镇级医保经办人员,在镇便民服务中心开展具体经办业务,推进服务下沉,形成镇级有机构、有专人、覆盖无死角的经办网络,做到“参保登记、个人缴费、权益查询”三不出村(社区),深化服务标准化、网格化、智能化建设,为参保人群提供方便、快捷、优质的服务。
(八)推进医疗服务价格、居民医保总额付费、按药品医用耗材招采三项关键改革。
1.稳妥做好医疗服务价格动态调整试点工作。按照省医保局的试点要求,组织开展x市医疗服务价格动态调整试点工作,严格按照流程,做好方案编制、专家论证、群众座谈、网上公示、部门意见征求、社会稳定风险评估、政府常务会议上会讨论等工作,从2020年x月x日起正式实施。同时,密切监测政策执行情况,及时解决各类实际问题,确保社会稳定。
2.扎实推进县域医共体总额付费及按病种付费工作。我市是江苏省医保局医共体总额付费制度改革试点县市,前三年我们进行了大胆探索,取得了较好成效,积累了一定的经验。今年以来,医保部门与卫健委一起商量研究,向x市医保局汇报,进一步完善了市级统筹后我市居民医疗保险总额预付工作实施方案,并发文实施。持续推进总额控制下按病种付费为主的多元复合支付方式改革,通过召开会议、医疗机构调研督查等形式,严格要求,全面推进,进一步扩大按病种付费数量和统筹基金支出占比。
3.全面落实药品耗材招采工作。落实国家药品带量采购工作,推动集采工作落地见效;
严格督查落实,对相关医疗机构的招采情况进行通报。
(九)聚焦疫情防控、精准扶贫、基金监管三大政治任务。
通过建立医保定点药店购买咳嗽发热药物登记制度,确保防控指挥部实时掌握信息;
通过迅速组织实施阶段性减征职工医保费,为企业减负x多万元,惠及x多家企业,全力帮助企业复工复产。我局党员先锋队和医保志愿者全力支持全市疫情防控工作,全系统安排专人投入一个高速出口、三个居委会、五个小区关卡,根据上级要求做好相关工作。
有x人次享受了x万元(x年度和2020年x-x月)的医疗救助手工结报。x年度我市共有x人申请因病致贫救助,目前已将初核对象名单交民政局核定可支配收入等财产经济情况,预计年底前救助费用将发放到位。
对六起典型案例在局微信公众号向全社会进行通报;
利用医保智能监控系统对全市医药机构进行巡查。
二、存在问题。
癌症等慢性病患病率显著增长,成为医疗资源和医保基金的主要消耗原因;
2020年起我市实现医保市级统筹,医保待遇政策有较大幅度增加,给基金持续平稳运行带来较大压力。
医保基金监管人手少,专业人员缺乏,面对全市x多家定点机构,显得力不从心。
三是医保改革难度加大,各方利益错综复杂。医疗保障改革涉及利益主体多,管理链条长,平衡难度大,特别是医改进入深水区,利益主体的多元化诉求日益明显,改革的阻力不断加大,一时难以寻找到各方均满意的改革方案。
2021年,医疗保障部门以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入学习贯彻党的十九届五中全会、省市委全会和国家、省市医保工作会议精神,以增强参保群众获得感、幸福感和安全感为追求,以创新医保治理为主线,深化改革,完善制度,提升服务,防范风险,夯实基础,全面推进“五个医保”建设,积极当好全省医共体医保总额付费、医疗服务价格动态调整试点示范,奋力争当全市医保治理现代化排头兵,努力开创x医疗保障工作高质量可持续发展新局面。
(一)打造“安心医保”,强化基金监管。
一是探索智慧监管模式。建立医保基金智能监管中心,充分利用医保大数据,研究建设集智能监测系统、医保实名监管系统、人脸识别信息认证系统等为一体的监管平台。
探索借助第三方力量进行监管,深化多部门联动、信用联动等机制建设,实现医保基金的全方位、全流程、全环节监管。
完善医保基金日常监管办法,推行“双随机、一公开”监管,规范基金监管执法检查。
(二)打造“精准医保”,强化体系建设。
稳步提高保障待遇,职工医保、居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别稳定在x%、x%左右,大病保险政策范围内最低报销比例稳定在x%以上。
全面落实医疗救助市级统筹,优化因病支出型救助经办模式,不断增强医疗救助托底保障功能。
积极推进吕四港镇社区照护经理试点,建立护理服务机构、服务人员星级管理制度,提升服务质量,促进服务向基层延伸。
四是做大商业补充保险。加快探索发展商业健康保险等补充保险,充分放大x“全民保”、职工医保个人帐户购买商业保险效应,构建多层次医疗保障体系,满足不同人群健康需求。
(三)打造“高效医保”,强化改革联动。
一是整合医保支付方式改革功能。研究实施医共体总额付费、按病种付费等复合支付方式改革,完善医保总额预算管理,建好“结余留用、超支分担”机制,引导医共体合理诊治,提高医保基金使用绩效,按病种付费的医保基金支出占住院统筹基金支出的比例达到x%以上。
推广实施“阳光采购”,公立医疗机构实现所有药品医用耗材在省阳光采购平台网上采购,做到网上议价、网上交易、网上监管、应采尽采。
三是放大医疗服务价格改革效应。稳慎推进医疗服务价格改革,按照“腾空间、调结构、保衔接”的思路,探索放大医疗服务价格改革正向效应,发挥在“三医联动”中的导向作用。
(四)打造“阳光医保”,强化优质服务。
全面提升镇级医保经办服务能力,进一步下放镇级医保公共服务权力,明确工作流程规范,确保基层服务质量。
强化载体建设,充分利用医疗机构、零售药店等医保渠道,微信公众号、电视、广播、报纸等媒体渠道,医保讲堂、圆桌会等互动渠道,全面加大医保政策宣传,形成良好舆论氛围。
完善异地就医直接结算工作机制,大力推进省内及长三角门诊直接结算,全方位对接上海,提升异地就医直接结算质效。
(五)打造“清廉医保”,强化队伍建设。
一是持续增色党建品牌。坚持政治统领,全面加强党的建设,进一步巩固深化“不忘初心、牢记使命”主题教育成果,做优放大“暖心医保”党建品牌,探索建立“医保+党建共同体”,推动党建业务深度融合。
持续开展廉政警示教育,全面落实“两个责任”机制,深入推进机关作风建设。
三是提升医保治理能力。强化干部队伍建设,全面开展医保系统岗位培训、技能比武等活动,创建学习型机关,打造担当型队伍,争建示范性组织,建设清廉型团队,全力打造一支忠诚、为民、担当、实干、清廉的高素质“医保铁军”。
:区医疗保障局年上半年工作总结暨下半年工作思路
下面是小编为大家整理的,供大家参考。
今年以来,在区委、区政府的坚强领导下,区医疗保障局以落实目标任务为重点,狠抓落实、开拓创新、勇担使命,促进医疗保障服务能力显著提升。
一、上半年工作开展情况。
(一)夯实组织基础,坚持加强党的建设不动摇。坚持把党的领导贯彻各项工作始终,以持续创建“让党***放心、让人民群众满意”模范机关为抓手,以党史学习教育为载体,突出在党建引领、政策落实、制度保障、提高服务等方面抓落实、促提高,为落实好《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》提供坚强的组织保障。一是认真开展党史学习教育。结合工作实际,注重将党史学习教育与当前重点工作有机融合,通过组织集中学习、专题研讨、举办读书班、基层宣传政策、为民办实事等方式,迅速掀起党史学习教育热潮,并将学习成果转化为推动医疗保障事业健康发展、走好医疗保障高质量发展新征程的不竭动力。组织党史集中学习15次,专题讨论1次,交流研讨3次,举办党史宣讲会3场,报送简报33期,为民办实事6件。二是严格落实“三强九严”工程。将“三会一课”、“主题党日”活动与中心工作有机结合。组织党员到市区广场、镇村集市上开展以宣传医保政策、基金安全等为主题的“主题党日”,每周五进社区开展志愿服务,组织干部职工积极参加植树造林工作等,利用微信群、微信公众号推送党建知识,进一步增强学习的灵活性,增加局机关党支部活力,提高组织生活吸引力和感召力。三是认真落实党风廉政建设责任制。认真贯彻落实***、自治区、市、区关于党风廉政建设和“一岗双责”工作的部署和要求,全面落实党风廉政建设主体责任,坚持把党风廉政建设要求贯穿于医保各项工作中,强化政治担当,加强廉政教育,严格纪律规定,健全完善了《沙坡头区医保局权力事项廉政风险点情况表》《廉政风险点排查及防控措施清单表》,再次组织干部职工结合岗位职责,重点从城乡居民医疗保险待遇支付、医疗救助、制度机制等方面梳理存在的廉政风险点,健全廉政风险防控机制。四是构建医保领域意识形态工作新格局。健全完善党组统一领导、齐抓共管、各办(中心)积极配合,共同提高意识形态工作的新格局,各办(中心)及时将涉及医保领域的舆情、信访及群众的诉求报备分管领导及主要领导,确保问题得到合理解决。同时,在干部管理和为民服务中,充分运用个别谈心、平等交流、民主讨论等方法,注重人文关怀和心理疏导,使意识形态的宣传教育做到入情入理、潜移默化。五是完成巡察整改“回头看”工作。认真对照区委巡察办2020年7月9日巡察反馈指出问题,围绕责任落实、问题清零、主要措施、整改成效及问题不足等方面深入开展自查,持续巩固医保局巡察整改成果。
(二)坚持应保尽保,扩大城乡居民受益覆盖面。充分利用公安、扶贫、统计等部门共享数据,加强信息比对,挖掘参保资源,突出新生儿、返乡大学生、灵活就业人员和外来务工人员及家属等重点群体,加大参保宣传力度,采取数据比对、入户核查、上下联动、便民服务等方式,全面排查摸清参保底数,依法推进参保登记,截止目前,沙坡头区城乡居民医保参保缴费324130人。
(三)优化报销程序,提升医疗保障服务水平。一是推进自治区内基本医疗、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算,优化经办流程,简化报销手续,让数据多跑路,让群众少跑路。二是推行先承诺后补充资料的备案方式,提高异地就医备案率。三是实现异地就医直接结算。沙坡头区现有协议医疗机构21家(其中公办机构16家、社会办医5个),全部纳入了全国异地就医直接结算网络。截至四月底,城乡居民基本医疗保险自治区内住院就医直接结算11775人次,总费用9383.89万元,基本统筹支付4951.91万元;门诊大病结算45802人,总费用1512.27万元、基本统筹支付604.09万元;零星报销280人次,总费用415.15万元,基本医保统筹支付153.79万元。线下办理区外异地居住备案45人,网上备案31人;区外转诊转院备案165人次。自治区外直接结算沙坡头区169笔,支付374.42万元。
(四)力保扶贫成果,同乡村振兴有效衔接。2021年建档立卡应参保人数18216人,实际参保人数18216人,参保率100%;边缘户应参保人数1140人,实际参保人数1140人,参保率100%。巩固“两不愁三保障”成果,落实医保防贫减贫长效机制措施,统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度综合梯次减负功能,确保建档立卡患者年度内在医疗机构发生的个人自付合规费用在基本医疗保险、大病保险、医疗救助等报销后,实行政府兜底保障,实际报销比例不低于90%或当年住院自付费用累计不超过5000元。
(五)打击欺诈骗保,坚决维护医保基金安全。一是对所辖医疗机构医保基金使用情况进行现场检查,督促定点医疗机构规范使用医保基金。二是突出重点,精心组织,通过开展集中启动仪式、现场咨询、悬挂横幅、张贴海报、发放折页等形式大力开展医保基金监管宣传月活动,共开展集中宣传10余场次,发放宣传资料5000余份。三是扎实落实“清零行动”工作任务,重点对2020年检查问题未处理、违规基金未追回、违规行为未整改到位的问题进行逐一销号、“清零”。截至4月中旬,沙坡头区医保局追回违规使用医保基金143.3万元,实现违规问题、违规基金“全部清零”。四是大力宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》,确保《条例》落地落实,共制作宣传手册5000份,海报750份。
(六)推进编码贯标,提高医保经办和治理能力。在维护平台对本单位医保部门的名称、统一社会信用代码、单位性质、法人代表等基本信息进行维护,医保系统单位已赋码;维护所辖医疗机构基本信息10家,医保医师信息318人、药品编码14629条、项目编码9071条、耗材编码402条,贯标工作完成率100%,为全国医保信息系统联网结算做好准备。
(一)坚定不移加强党的建设。医保局党组当前隐藏内容免费查看始终以党的政治建设为统领,加强党的全面领导,切实把“两个维护”贯彻到医保工作全过程和各方面。一是坚决落实全面从严治党要求,严格落实党建、党风廉政建设和意识形态“一岗双责”,持续抓好党史学习教育,加强学习、突出重点、注重结合、务求实效,以党史学习教育的成效推动医疗保障工作高质量发展。二是坚持不懈抓干部能力建设。紧跟医疗保障改革的形势和发展,科学精准制定干部培训计划,重点提升干部综合业务能力、经办服务能力和行政执法能力,打造一专多能的复合型专业干部队伍。三是加强干部作风建设,严抓思想政治建设,引导干部职工做******新时代中国特色社会主义思想的坚定信仰者、忠诚实践者、培育忠诚、团结、敬业、奉献的医保人精神,激励干部以最大的热心、爱心投入到工作中。四是加强医保机构人员、职能、政策改革,以更大的人力、物力、财力和精力支持医共体改革,切实实现三医联动改革的总目标。
(二)尽心竭力做好医保扩面。一是做好2021年度新生儿落地参保工作。二是进一步巩固全民参保登记计划成果,加强信息比对,挖掘参保资源,做好宁夏大学中卫校区、职业技术学院大中专院校学生、灵活就业和外来务工人员等重点群体的参保登记工作,加大参保宣传力度,采取数据比对、入户核查、上下联动、便民服务等方式,进一步摸清参保底数,为完成2022年度参保任务做好前期准备工作。三是构建区、镇、村三级医保政策宣传矩阵,通过制作宣传折页、政策汇编、宣传画报、利用广播电视、门户网站、微信平台等多种方式,加强政策宣传和培训。
(三)巩固拓展医保脱贫攻坚成果。巩固“两不愁三保障”成果,坚持基本医疗有保障标准,将工作重心从全力攻坚转入常态化,落实医保防贫减贫长效机制措施,统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度综合梯次减负功能,严格落实特殊人群基本医疗保险待遇、参保个人缴费资助政策。
(四)纵深推进制度改革落实。持续在按病种分值付费和药品耗材集中带量采购上下功夫。一“包”:配合市医保局探索县域医共体“总额包干”医保支付方式改革方案,全力支持和推进县域综合医改工作,提升医疗保障水平,控制医疗费用不合理增长,进一步提高医保统筹基金使用效率。二“付”:在推进总额控制下按病种分值付费为主,按人头、按床日、按服务项目包干付费为辅的复合型的支付方式的基础上,做好新的医保支付政策落实;三“采”:抓好药品耗材集中带量采购、结算、以量换价,引导医疗机构和医保医师规范使用中选药品、耗材,降低医疗费用,减轻群众用药负担,提升医保基金使用效率。
(五)健全完善基金监管长效机制。坚决把打击欺诈骗保作为医保首要政治任务,强化日常监管和专项检查,完善日常稽核与重点稽核、大数据筛查比对的医保监管机制;认真组织开展《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传活动,提高广大群众对《医疗保障基金使用监督管理条例》的知晓度,营造人人参与医保、人人共享医保、人人满意医保的良好氛围。深入开展以定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理工作,追回违规问题基金,对自治区抽查复查和我局专项检查处理结果认定的违规资金全部追回。建立医疗机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度,对欺诈骗保情节严重的定点医疗机构和个人,纳入失信联合惩戒对象名单,实施联合惩戒。
(六)推动公共管理服务提质增效。一是开展医疗保险经办服务规范化建设。全面梳理,简化手续及办事流程,按照“六统一”和“四最”的要求,统一规范医保经办服务标准,制定医保经办操作手册,促进经办服务标准化。二是推进经办服务网上办理。积极推进电子医保凭证、网上跨省异地就医备案小程序、我的宁夏app等网上办理医保服务事项推广工作,实现参保缴费、备案、结算等事项全程网上办理,减轻群众跑腿垫资负担。三是建立“好差评”制度体系。通过畅通评价渠道,用好评价结果,形成评价、反馈、整改、监督全流程衔接,通过反馈问题整改完善保障措施,推动医疗保障政务经办质量和水平不断提升。
医疗保障局年工作总结和来年工作思路
截至目前,万人,万人,比去年底增加xxxxx人;万人,比去年底增加xxxx人;万人,比去年底增加xxxxx人。万,万,万,%,基本应保尽保。
全区现有定点医药机构xxx家,分别为定点零售药店xx家,定点医疗机构xx家,其中公立医疗机构xx家,私立医疗机构x家。新设立医药上山进岛便民服务点x处。
我区的基本医疗保险、生育保险和大病保险均已纳入市级统筹,缴费标准、待遇水平均与市局一致。落实大病保险制度,筹资标准提高到xx元,万,封顶线提高至xx.x万,报销比例为xx%;大病保险政策向贫困人口倾斜,x万,取消封顶线,报销比例为xx%,突显托底作用。
健全慢性病门诊制度,将xx种常见慢性病纳入职工医保和城乡医保门诊报销范围,根据患者病情需要将一次性处方医保用药量从x周延长到xx周,城乡医保慢性病报销比例从现行xx%提高到xx%。已在我区所有定点零售药店开通刷卡购买慢性病药品,第三方配送工作由市局统一组织实施。
在巩x有“最多跑一次”示范区创建成果基础上,对照省医保经办事项“领跑者标准”和市局“去窗行动xx条”,继续推进瓯海医保经办优化简化和经办规范化水平,实现“一次都不跑”。实现与人社、民政、医院等部门数据互通;取消纸质医保证历本,实现医保证历电子化;实现x门诊医保直接刷卡结算。
截至目前,区统一通报的政府数字化转型xx个指标任务已全部完成,包括:已实现网上事项数xx项、网上办实现率xxx%(要求xxx%)、掌上办实现率xxx%(要求xx%)、跑零次比例xxx%(要求xx%)、%(要求xx%)、%(要求xx%)、%(要求xx%)、全省通办比例xxx%(要求xx%)、%(要求xx%)、容缺受理比例xx.x%(要求xx%)、材料电子化比例xxx%(要求xxx%)、最多跑一次事项比例xxx%(要求xx%)。
“三延伸”实现医保事项“就近办”。一是延伸医院办,已于x月实现医保服务xx个事项延伸全区所有公立医疗机构办理。二是延伸银行办,x月与瓯海农商银行签订医银合作协议,在全区xx个银行网点设立“医保便民服务点”办理xx个医保事项。三是延伸基层办,根据区委改革办统一部署,下放镇街事项xx项,已做好办事指南发放宣传和统一培训。
今年x月至x月已对全区定点零售药店进行一轮地毯式全覆盖检查,x月底对查处的xx家问题药店作出处理:暂停x家医x点零售药店的医保服务协议(x家暂停x个月,x家暂停x个月,x家暂停x个月),责令限期整改x家,并不予支付所涉违约医保基金。我局特别注重严格把关定点医药机构的日常审核结算,将存疑的刷卡记录全部剔除待查,前移发现可能骗取医保基金情形,今年已剔除违约医保基金约xxx万元。
已按市局统一时间节点顺利完成医疗机构接口改造和病案、结算数据标准化,全面实施医保总额控制,探索住院按病组drgs付费,x月底前已确定统筹区疾病分组范围,已配合市局完成年度总额预算和确定区域病组点值,开展上线测试drgs系统和模拟运行。
实现补助参保率xxx%。瓯海区对困难群众参保城乡医疗的个人缴费部分进行全额补助,xxxx年已对辖区内符合条件的xxxxx人每人补助xxx元,总计支出xxx万元,困难群众的医保参保率达到xxx%。对新认定的参保补助对象,定期与民政局做好对接,“认定一户、参保一户”。
实现救助落实率xxx%。医疗救助工作已于今年x月xx日与区民政局完成职能划转承接工作。今年已累计救助xxxx人次,资金累计支出xxxx万元。x月开始已按时限要求与医疗救助定点医疗机构进行经费结算支付。医疗救助所有人群已实现一站式结算:在定点医院住院医疗费用经过基本医疗保险、大病保险报销后,可同步进行医疗救助刷卡结算,市外住院也可在网上端、掌上端等多途径完成一站式救助,不需再事后报销。
自x月x日我市施行以来,我局全面落实市级长护险的执行标准,全区长期护理保险工作由泰康人寿公司中标开展承办,按照市级安排时间节点完成签约、宣传等工作。万职工医保参保人(含退休)。截至目前,共有咨询申请xxx人,申请受理xx人,评定完成xx人,其中评定通过的有xx人(重度一级xx人,重度二级xx人,重度三级xx人),通过率达xx%。目前已享受待遇的有xx人,居家亲情护理xx人,机构上门护理x人,养老机构护理x人。瓯海区现有长护险协议定点机构x家。
医疗保障待遇水平有待提高,群众获得感有待提升。目前医保实际报销水平与群众的期望还存在一定差距。群众罹患大病、罕见病和慢性病经济负担较重,“因病致贫、因病返贫”还是致贫的主要因素。
要继续深入开展基金监管三年行动计划,持续查处欺诈骗保违法违规行为,切实维护好基金安全。研究建立行政监管与协议管理有机结合、相互协调、边界厘清的监管体系。配合市局做好国家医保基金监管信用体系建设试点工作。加强行业自律组织建设,按要求成立相关医保行业自律组织。抓好基金支付管理,加强支付审查和稽核力度。
要加大“去窗行动xx条”政策落地力度。加快一体化经办平台上线使用,促进“网上办”、“掌上办”申请业务获取和办理。要加强跨区域无转诊异地就医备案工作,要落实就医管理医院办,提高直接刷卡结算率。
要充分发挥医保对医改的牵引作用。推进医保支付方式改革,全面实施住院医疗服务按drgs点数法付费;开展门诊医疗服务按人头付费试点。要进一步推进药品耗材集中采购,完善采购平台服务功能,引导医x点民营医疗机构、定点零售药店通过采购平台采购。
明年继续落实医保惠民政策,保持市区医保筹资标准、保障待遇、经办服务、基金管理、医保监管等统一,增强政策公平性,提升待遇精准。探索完善大病保障机制,继续落实长期护理保险制度,推进职工医保和生育保险合并实施。
继续按照市局要求,实现“资助参保率百分百”和“救助落实率百分百”,发挥医疗救助精准扶贫的作用,破解“两不愁三保障”、“因病致贫、因病返贫”问题,切实减轻罹患大病群众的经济负担。
加强“法治医保”建设,完善医保政策,逐步完善建成多层次医疗保障体系,坚持依法行政,做好医保多渠道宣传。加强“智慧医保”建设,完善互联网办理查询途径,构建医疗保障智能监控信息系统。加强“效能医保”建设,深化推进“最多跑一次”改革,推行急诊留观、外伤“刷卡办”,办好“一件事”。加强“清廉医保”建设,从严落实“一岗双责”,巩固主题教育成果,从严管理干部。
建议我区建立因病致贫、因病返贫困难群众的专项救济工作机制。根据xxxx年xx月—xxxx年xx月瓯海区医疗救助费用分布大数据分析,我局建议采取两个方案相结合的方式真正实现兜底救助,供区委区政府参考。方案一是采取区政府购买补充商业保险方式,对医疗救助对象的自负医疗费用全额保障,预计全年保费支出在xxx万元左右。方案二是在区慈善总会设立因病致贫、因病返贫困难群众专项救济基金,资金来源由区财政拨款与慈善捐助相结合,负责解决医疗救助对象的大额自费自理医疗费用,可根据人员自费自理费用负担不同分段救济,由区政府制定政策,区慈善总会负责具体操作,区医保分局提供医疗救助人员信息数据。如能建立该工作机制,将会进一步提升我区的医疗保障水平,助力打造民生福祉增进标杆城区,基本上避免我区发生因病致贫、因病返贫现象。
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医疗保障局健康扶贫工作总结
2019年是医保工作的开局之年,围绕******提出的”两不愁三保障”基本医疗有保障这一重要内容,我们按照***、省、市的统一部署,基本做到了贫困人员参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷,为实现贫困人员脱贫提供坚强保障。回顾扶贫以来,我们的主要做法和成效有以下五个方面:
一、精准帮扶求实效。贫困人口参保是医保扶贫的关键环节,也是落实扶贫政策的基础和前提。我们主要采取了三项措施,确保贫困人口应保尽保。一是强化协作联动。加强与公安户籍、医院、市扶贫办、民政局、残联等有关部门对接,对各部门统计的建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员和重度残疾人”四类人员”逐一进行信息比对和查重排除,剔除交叉人员及异地参保人员,确定全市应参保人员底数。二是强化动态更新。建立动态更新机制,每月与相关部门进行贫困人口信息交换,确保及时享受扶贫待遇。依据扶贫办提供的建档立卡贫困人员名单,对全市建档立卡贫困人口展开摸排调查,尤其是新生儿、新婚迁入等动态新增贫困人员,做到逐一核对,确保不落一户、不漏一人。通过多次入户清理后,进行了专题研究,并在泰阳医保系统中完成了全部标识,有效确保了贫困人口的参保登记率达xxx%。同时,按照省医保局要求,在x月xx日前完成了xxx名边缘户的参保登记;完成了xxx名贫困人员动态调整;完成新增新生儿、婚嫁迁入等xxx人的参保登记,做到精确到户,精准到人。在此基础上,市财政对建档立卡贫困人口、边缘户参加城乡居民医保个人缴费部分的xx%给予参保资助,万元,全面落实了贫困人口参保补助政策。三是强化宣传发动。强化政策宣传,提升贫困户对医疗扶贫政策知晓的精准度。利用排查、节假日、下乡扶贫等时机,深入到贫困户家中,上门解答慢性病申报、大病保险、”一站式”结算等各项医保惠民政策;通过微信公众平台推送医保政策提示、电子屏播放滚动字幕等方式,进行了长期全覆盖宣传。同时,发放贫困人口医保政策宣传资料xx万余份;在全市xx家定点医疗机构规范统一制作了医保惠民政策宣传栏、就诊流程图xx余个,力促贫困人口对转诊转院、门诊报费、住院报销等医疗扶贫政策全面知晓。
二、落实政策强保障。参保是前提,落实待遇是目的。一是落实了门诊统筹和”两病”用药政策。xxxx年x月xx日,我们出台了《关于做好城乡居民医疗保险门诊医疗保障工作的通知》,规定普通门诊和”两病”门诊用药纳入医保支付,报销比例达xx%,提高了贫困人口门诊保障水平,全面落实了城乡居民普通门诊统筹和”两病”门诊用药政策。二是扩大了贫困人口大病专项救治病种。从xxxx年的四类x种大病扩大到xxxx年的xx种大病专项救治病种。同时,落实了对贫困人口患xx种大病在县域外住院治疗医疗费用综合报销比例达到xx%,并对贫困人员符合政策分娩在县域内住院综合保障后实际报销比例达到xx%。三是实施了因病致贫的集中帮扶。年初,针对因病致贫的大病重病贫困人员进行了进村入户排查工作,分成xx个工作小组,历时x个月高质量的完成了xxx人的调查走访,澄清了贫困人员底子,并专题研究脱贫措施,制定一户一策。对xxx名符合条件的贫困户,简化流程、特事特办,将其主动纳入慢性病特殊门诊保障范围,同时还给予了x名贫困人员xxxx-xxxx元不等的医疗救助。
三、筑牢防线杜返贫。我们结合实际,铸就三道防线,有效防范因病返贫。一是加大政策倾斜,筑牢大病保险防线。提高贫困人口居民大病保险待遇,将建档立卡贫困人口、特困人员、农村低保对象大病保险起付线降低xx%,支付比例提高x%,取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线。二是强化托底功能,筑牢医疗保障防线。将医疗救助纳入”一站式”结算平台,精准保障贫困人口年度内住院医疗费用的救助;为全面落实贫困人员的健康扶贫政策,通过医保大数据与建档立卡贫困人员进行了对比,为符合条件的xxxx名贫困人员特事特办,给予办理慢性病特殊门诊,并在办理后主动上门送上温馨提示,告知其享受的特殊门诊政策待遇。三是建立预警机制,筑牢返贫防贫防线。为巩固脱贫成果,我们制定出台了《防止返贫致贫监测预警和帮扶机制实施方案》,加强了对贫困人员和边缘户因大病住院造成返贫的动态监测预警,对xxx名边缘户予以参保资助,对xx名边缘户予以医疗救助的帮扶措施。
四、提升服务促高效。针对贫困人口年老体弱、就医不便的问题,开通便捷通道,最大程度方便其看病报销,提供便捷高效的经办服务。一是开通”一当前隐藏内容免费查看站式”绿色通道。xxxx年x月xx日,我们率先在xx市各县市区中启动了”一站式”即时结算平台,贫困人口住院报销享受基本医疗、大病保险、扶贫特惠保、医疗救助、医院减免、财政兜底等六重保障,有效保障了贫困人口县域内住院综合保障后实际报销比例达到xx%。二是推行”三个一”服务。落实医保经办服务流程和时限要求,继续实行”一站式服务、一窗口办理、一单制结算”,指定专门窗口和专人负责政策宣传并帮助贫困人口兑现政策,解决政策不知情、就医报销流程不畅通等问题,将原需xx天内办结的缩短至xx天内办结。三是加快信息化建设。xxxx年我们扩大了结算范围,将特困人员、农村低保对象、贫困残疾人等特殊人群纳入结算范围。目前,我市xx家定点医疗机构已全部开通”一站式”结算平台,贫困人员因病在县域内住院通过”一站式”结算平台就可享受多重医疗保障政策,避免了以往来回跑报账现象,为贫困人员提供了方便、快捷的”一站式”医疗费用结算服务。一直以来,我市结算平台都是安全稳定运行,能及时与各部门和定点医院机构做到”一月一拨一结算”。自启动结算平台以来,通过”一站式”结算平台为xxxxxx人次贫困人员看病就医提供医疗扶贫保障,补偿总金额达xxxxx.x万元,万元,万元,扶贫特惠保xxx.x万元,万元,万元,万元;”一站式”结算平台的安全稳定运行,切实减轻了贫困人员的医疗负担,为健康扶贫提供了有力支撑。
五、抓实衔接谋长远。脱贫摘帽不是终点,而是新起点。我们着重在参保覆盖率、惠民政策落实、提高服务质量方面下功夫,力促健康扶贫与乡村振兴的有效衔接。一是强化城乡居民基本医疗保险参保工作。通过广泛宣传、上门征收、部门联动等途径,确保我市城乡居民医保参保率达xx%以上。截止xx月底,我市常住人口xx.x万人,万人,%,其中,万人,城镇职工参保x万人。贫困人口医保参保实现全覆盖,有效防止因病致贫、因病返贫,为实施乡村振兴战略,提供有力保障,充分发挥了医疗保险制度在”病有所医”中的”兜底线”作用。二是出台医疗救助新政。机构改革已将原民政的医疗救助职能划转到新组建的医疗保障局。我们积极主动做好与民政、财政部门的衔接沟通工作,依据市医疗保障局相关文件精神,召开会议专题研究医疗救助工作,并于xxxx年xx月xx日出台了《关于进一步做好医疗救助工作的通知》,同时争取财政部门对医疗救助基金筹集的支持,逐步健全部门联动工作机制,形成工作合力,保障困难群众病有所依。三是建立贫困人口慢性病即时鉴定机制。及时响应贫困人口慢性病鉴定的需求,放宽慢性病申报时间节点,从以前的每年x月份申报增加至每年x月份、x月份两个时间节点;与此同时,对a类病癌症患者申报即时鉴定、即时享受,切实减轻贫困人口门诊慢性病医疗费用压力,助力脱贫攻坚。
年县医疗保障局工作总结工作打算
2022年,县医疗保障局在县委县政府的正确领导下,充分发扬“严真细实快”的工作作风,深入开展“学理论、悟思想、见行动、创一流”活动,圆满完成“走在前、进位次、上水平”工作目标。
(一)唯旗是夺,走在前争一流。今年3月份,县医保局全面启动全域drg支付方式改革,印发《*县drg支付方式改革三年行动实施方案》,明确工作目标,较全市提前1年实现drg全覆盖目标,成为全省第一个实现全域drg付费的县(区)。6月10日,*县医保局在全市drg付费改革会议上作了典型发言。6月13日,市医保局在全市对*县医保工作通报表扬。截至10月份,我县drg付费改革工作位列全市第一名。经提炼总结,形成《探索全域drg支付方式改革的“*样本”》典型经验做法已上报省委改革办,即将在省委改革办《*改革专报》刊发。
(二)改革创新,破难题建品牌。医保基金监管工作始终是医保工作的重中之重。今年,县医保局强化医保基金安全源头治理,以医保定点医药机构“进销存”管理为抓手,探索创新监管方式,把医保监管从对医保基金使用的“小监管”模式转变为定点医药机构及其从业人员的“大监管”模式。截至10月份,共检查定点医药机构873家,检查覆盖率100%,追回违规医保基金822.22万元。其中,对23家定点医药机构行政处罚62.88万元。9月2日,我县《以“进销存”为抓手全面提升医保稽核水平》医保基金监管创新做法被省医保局刊发推广。9月22日,《*市*县以“进销存”为抓手全面提升医保稽核水平》《*县推动全域drg支付方式改革:“重锤”过度医疗护航医保基金》在学习强国、大众日报、大众网•海报新闻客户端和市政府*政务信息等媒体刊发推广。
(三)服务全局,强基础筑根基。一是搭建一张医保经办服务体系网。依托全县各定点医药机构,建立县、镇、村三级医保经办服务体系,建成医保工作站645家,打造县域内15分钟医保经办服务圈,实现了群众在家门口“就近办”医保。2022年度全县参保876646人,到2022年10月份,医保基金收入13.21亿元,支出12.72亿元,支出占比96.29%,圆满完成“以收定支、略有结余”的目标任务。二是打造一个高标准医保经办服务大厅。为更好服务参保群众,调整设置6个“综合柜员制”窗口,实现医保经办服务“一窗受理、一站式服务、一柜台办结”。同时,对大厅设施进行升级改造,设置新的自助办公服务区,配备充电宝、雨伞、饮水机等便民服务设施,方便办事群众,持续推动服务能力提档升级。11月中旬,市医保局委托第三方机构对全市各县区医保经办服务大厅评估验收,*县医保经办服务大厅以全市第一的成绩被市医保局上报省医保局争创“省级医保经办服务标准化示范窗口”称号。三是建立一个闭环式群众诉求办理机制。建立12345政务服务热线、局长信箱、来访来电等反馈问题工作台账,实行“一把手”签批制。设立服务回访专员,由被动投诉向主动接受评价转变,倒逼服务提质增效。10月11日,在全市卫健系统和医保系统联合召开的提升群众满意度工作会议上,*县医保局是唯一一个代表全市医保系统作典型发言的县区单位。11月2日,县政府办公室通报《热线月报》第9期考核情况,县医保局排名上升至第3名。群众诉求办理工作位列全市医保系统第3名。四是培养一支优质高效的医保经办服务队伍。制定《*县医疗保障局医保业务能力提升培训计划》,先后举办12期全体干部职工培训班和5期基层医保工作人员业务培训班,累计培训1000余人次,全县医保经办服务能力和水平显著提升。在市医保局主办的“喜迎二十大、医保惠民生”*市第一届医保政策知识竞赛中,*县代表队在全市66支代表队中脱颖而出,获得知识竞赛三等奖。
(四)招商引资,强动能注活力。根据县委县政府招商引资工作相关要求,县医保局进一步压实工作责任,一把手亲自抓招商,做到重要工作亲自部署、重要活动亲自参加、重要客商亲自接洽、重要项目亲自推动,加强研判分析、明确主攻方向,全局党员干部积极参与,形成全域全员全链抓招商、全心全意全力促发展的浓厚氛围。目前已有拟签约项目2个,上报有价值招商线索4条。截至10月份,共争取上级医保资金4.8亿元。其中,争取上级专项医保资金4.31亿元,医保补助资金4069万元,医疗救助补助资金927万元。
(五)凝心聚力,筑堡垒显担当。一是参与疫情防控第一线。充分发挥党员干部先锋模范作用,先后抽调1000余人次党员干部到临海社区、白龙社区、富民社区开展志愿服务活动。为医保局第一书记任职社区捐赠价值7万余元的药品和其他抗疫物资,支援社区疫情防控工作。二是助力疫情防控最基层。3月22日,我县发现一例外省输入无症状感染者,县医保局当晚便与新冠病毒抗原试剂在*省的配送企业取得联系,第一时间抢购新冠病毒抗原试剂盒21000个,确保全部基层医疗机构具备抗原检测能力。三是落实医保政策纵到底。疫情期间,为3家县直定点医疗机构、18家乡镇定点医疗机构拨款疫情防控专项周转金2423.2万元,确保疫情期间医疗机构不因费用问题影响正常运转,参保群众不因费用问题耽误治疗。
2023年,县医保局将继续在县委县政府正确领导下,充分发挥党建引领作用,持续深入贯彻“学理论、悟思想、见行动、创一流”活动要求,拿出抓铁有痕、踏石留印的劲头,紧紧抓牢“经办服务能力提升”和“打击欺诈骗保”两条主线,抓好重点工作落实,抓好改革创新,抓好政策落地,推动全县医保工作再上新水平。
(一)做好2023年度居民参保征缴工作。会同县税务局、县卫健局、县民政局、县退役军人事务局、县残联、县乡村振兴服务中心等部门做好2023年度特殊人群和城乡居民基本医疗保险参保缴费工作,确保2023年度城乡居民基本医疗保险参保全覆盖。
(二)持续提升医保经办服务能力。开展好行风建设专项整治,以提升群众获得感、满意度为目标导向,打造群众满意的医保服务品牌。加强宣传队伍建设和培训,做好医保政策宣传和舆论引导,树立良好医保形象。
(三)继续加大打击欺诈骗保力度。加大基金监管力度,充分调动社会监督作用,重点对投诉、举报等问题认真核实,查实一起,处理一起,曝光一起,始终保持打击欺诈骗保不能松、不能软、不能停的高压态势,当好健康*“守门人”。
(四)深化医保支付方式改革。进一步精细化drg付费管理,充分发挥drg付费在规范医疗服务行为、调节医疗资源配置中的杠杆作用,激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治患者的内生动力,提升医保治理现代化水平和医保基金使用绩效。
(五)积极争取上级改革试点。一是组织专家完善康复类疾病治疗按床日付费方案,积极与市局沟通汇报,力争在全市率先开展康复类疾病治疗按床日付费试点。二是*市能争取到2023年度居民长期护理保险试点市后,我局将积极争取承担2023年度居民长期护理保险试点县。
工作总结和工作计划医疗保障局
下面是小编为大家整理的,供大家参考。
2020年,在县委县政府的领导下,我局始终以人民为中心,坚持以保障参保人员的根本利益、打赢疫情防控阻击战以及决战决胜脱贫攻坚为目标,突出重点,攻克难点,打造亮点,全力推动全县xx事业新发展。现将我局2020年工作总结和2021年工作计划报告如下:
一、基本情况。
(一)坚定不移加强党的建设,推进法治政府建设。
1.强化党对医保工作的领导。坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和国家、自治区的决策部署,增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果,深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题。抓好政治理论学习教育,强化意识形态工作,牢筑党员干部思想防线。
2.提高政治站位,狠抓落实脱贫攻坚工作。把“脱贫攻坚”作为首要政治任务来抓,党组书记亲自组织谋划部署,抓落实。带头学习研讨,引领并推动了党组班子和党支部成员及全体干部学习《习近平新时代中国特色社会主义思想学习纲要》和《习近平总书记关于扶贫工作重要论述》等书目,以习近平总书记关于扶贫工作重要论述为指导,特别是在决战决胜脱贫攻坚座谈会上的讲话精神,党组书记发挥党组书记的带头作用聚焦脱贫攻坚领域存在的问题和不足,带领党组班子,指导支部党员开展学习,通过局党组会议、专题学习研讨会、支部三会一课等多种形式,研究部署医保扶贫工作,带头转作风、做好调研工作,找准工作思路。
3.加强思想政治建设,不断强化政治引领。突出学习重点,强化理论学习。以党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神,习近平新时代中国特色社会主义思想及习近平总书记系列重要讲话精神特别是习近平总书记在中央和国家机关党的建设工作会议上的讲话精神为主要内容,进一步增强了领导班子成员的理想信念,强化了理论武装,增强了贯彻落实党中央自治区、市委、县委及县直机关工委党建工作的重大决策部署自觉性。
4.从严党内政治生活,全面增强党组织活力。坚持民主集中制原则,凡“三重一大”事项经班子集体研讨决策,党组书记坚持做到末位表态发言。认真组织支部成员观看警示教育片,不断提高支部创造力、凝聚力和战斗力。严格按照标准抓好党费收缴,每位党员都能自觉、自愿、按月到组织委员处交纳党费。
党组织要进一步提高政治站位,深入贯彻落实习近平总书记关于加强作风建设重要批示精神,严格落实《党委(党组)落实全面从严治党主体责任规定》要求,持之以恒抓好作风建设,不断巩固拓展中央八项规定精神,弘扬新风正气。
二、工作亮点。
(一)打击欺诈骗保方面。
1.高度重视、迅速行动。为规范医疗保障基金使用,保障基金安全,根据上级工作部署及要求,根据《医疗保障局关于2020年医保基金监管集中宣传月活动工作方案的通知》、《x市医疗保障局关于2020年医保基金监管集中宣传月活动工作方案的通知》等文件精神,我县4月份开展了为期一个月的“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传活动,活动取得了显著成效。
2.突出重点,效果良好。
一是贯彻落实上级统一部署,根据x市医疗保障局关于《x市2020年打击欺诈骗保专项治理工作方案》文件要求,在2019年年终考评专家审核病历共查出违规金额x元,在自查自纠阶段,全县所有x家定点医疗机构x家定点零售药店向我局提交自查自纠报告,此次自查自纠违规金额x元。
部分定点零售药店存在执业药师营业时间不在岗、摆放非医保物品、处方管理不规范等问题。针对以上情况,均要求医药机构立行整改,严格规范医保医疗行为,对于涉嫌违规问题另行处理。
(二)精简经办服务流程,助力建档立卡贫困户特殊慢性病患者搭上“健康快车”
1.精简流程,确保慢性病卡快办速办。坚持“最多跑一次”经办理念,精简慢性病卡办理工作环节,通过当场办卡、直接换卡、立即发卡三种形式,全面优化流程,简化程序,减少群众跑腿和等待时间,提高办理效率,确保贫困慢性病患者享受医疗保障待遇。
不断加大宣传力度,提高政策知晓率,发动村干、组织人员全面做好查缺补漏。不定期组织专家组和医务人员分别到各乡镇开展“一条龙”现场诊查认定备案工作,并对行动不便患者提供上门服务。并通过充分调动各方力量,坚持人员下沉、检查下沉、设备下沉、服务下沉,切实提高贫困慢性病患者办卡覆盖率。
3.持续跟踪,确保政策落实不漏项。积极探索建立长效跟踪联系服务机制,持续抓好跟踪服务管理,保障贫困慢性病患者能够及时得到医疗救治,享受特殊慢性病补助政策。
(三)突破难点实现“村医通”医保直报全覆盖。我县通过大力推进“村医通”建设,不仅解决了城乡参保居民“看病难、看病贵”问题,同时也提高了x县城乡参保居民的获得感和幸福感。
(四)加大宣传,确保医保政策落实落地。
内容丰富、形式多样、创新开展医保宣传工作,以愚公移山的精神致力于医保政策的宣传工作,逐步突破政策宣传不到位的瓶颈,取得了一定的成效,通过开展医疗保障宣传服务活动,促进医保扶贫政策、医保基金知识、全覆盖。
1.“线上线下”多方位宣传医保有关法律政策。引导参保人员关注公众号,充分利用微信公众号、主流媒体、宣传栏、户外led屏等,进行多层次、全方位宣传。
2.以扶贫政策明白人工作为契机,在贫困户明白人中开展医保扶贫的政策在明白人中开展医保政策宣传活动,让明白人成为每一个贫困户家庭中医保政策明白人的主力,成为医保扶贫宣传的第二梯队。
3.探索开展“医保扶贫政策、医保基金安全从娃娃抓起”活动,取得了良好效果,通过在校学生、少先队员、共青团员首先学习医保政策、并倡议学生们回家与家人沟通、与邻居沟通等方式达到医保扶贫、医保基金安全知识进一步普及的目的,当好医保政策宣传员,同时也为即将长大成人的孩子们上好医保课,使他们从小知道基本医保、长大后成为医保政策的参与者、受益者和宣传员,今年共为在校学生发放将近7万份的宣传材料,等于在全县增加了近7万名医保宣传员,为医保扶贫宣传、医保基金安全培养了“后备军”。
4.通过与新媒体合作,将医保扶贫政策和医保基金知识通过微信、广播、电视等宣传方式深入人心。在x县电视台进行视频宣传,为进一步强化定点医疗机构、定点零售药店和参保人员法制意识,自觉维护医疗保障基金安全创造了良好氛围。
(五)积极推进长期护理保险、打造医养结合体系。
为贯彻落实党中央、国务院决策部署,深入推进医养结合发展,鼓励社会力量积极参与,进一步完善居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系,更好满足老年人健康养老服务需求,根据卫生健康委等12部门联合印发《关于深入推进医养结合发展的若干意见》,x县医疗保障局积极开展医养结合工作,推进落实职工基本医疗保险长期护理保险制度,研究相关支撑政策,并在我局业务办理大厅增设长期护理保险专窗,截止目前我县已申请长期护理保险的有x名城镇职工,通过审批成功的有x名城镇职工,截止2020年10月份对申请审批通过的城镇职工补助x元。
三、存在问题。
(一)作为新组建的部门,任务重、队伍新、专业人才储备不足问题十分突出。医保经办处理的事务数量和难度不断增加,各股室办理的业务量非常大,压力剧增,但是股室人员配备严重不足,股室运行仍处于勉强维持的状态,难以有效提高能力,影响工作的顺利进展。
医疗救助补助的对象存在不能及时拿材料报销或不了解医疗救助政策报销。
城乡居民基本医疗保险部分参保人员有部分人还没有社保卡(未领/未制)导致参保人员在省外就医不能直接结算。
(一)实干担当,攻坚克难,推动医疗保障事业高质量发展。
医保局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民为中心的发展思想,坚持保基本、可持续、全覆盖,坚持“尽力而为、量力而行”,围绕加强“党的建设”,深化“两项改革”,打好“三场硬仗”,提升"四项能力”,抓好“五项基础”,奋力推进医疗保障治理体系和治理能力现代化。
(二)以加强党的建设为统领。
坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和国家、自治区的决策部署,增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果。加强党风廉政建设和队伍作风建设。强化党对医保工作的领导,为我县医疗保障事业高质量发展提供坚强政治保证。
(三)打好医保脱贫攻坚战。围绕"两不愁三保障”目标,坚持问题为导向,充分发挥基本医保、大病保险、二次报销、医疗救助、政府兜底五重保障功能,扎实做好医保精准扶贫,全面落实医保扶贫“198”政策,继续做好贫困人口医保“一站式、一单制”结算,巩固住、稳定好医保扶贫工作成效。
(四)强化激励机制、提高经办能力,树立良好的服务意识。加强医疗保险经办机构干部队伍的建设、改变干部管理模式,进一步完善目标责任体制,加强干部职工教育培训,切实提高干部职工的政策、业务等综合素质,做到“提笔能写、开口能说、问策能对,遇事能办”的要求,加强干部队伍作风建设,构建规范有序、功能完善的医疗保障服务体系,实行专业化服务,打造良好的服务环境,提高优质的服务质量。
(五)加大对医保基金的监管力度,确保基金的安全完整。加强综合监控,实施联合惩戒,扩大检查覆盖面,从医疗机构延伸到医保经办机构。完善基金监管政策体系,建立健全医疗保障基金监管制度,规范监管程序,建立医保基金监管考核评价机制。严厉打击欺诈骗保,坚持底线思维,切实维护基金安全。
(六)深化医保支付方式改革,推动drg付费改革制度。2020年上半年,我县启动drg付费方式改革工作,完成二级定点医疗机构drg分组和分值确定,2020年下半年开始drg付费方式模拟运行。2021年,全县二级定点医疗机构及符合条件的一级定点医疗机构实现drg付费。2022年,覆盖县内所有定点一级、二级医疗机构drg付费。
(七)加大宣传力度,打击欺诈骗保行为。采取集中宣传、新闻媒体宣传、我局微信公众号、培训宣传、实地宣传、进村入户宣传、窗口宣传等多种形式,营造全社会关注并了解医疗保障政策的良好氛围营造。进一步规范医疗秩序,打击和整治医疗诈骗、虚假宣传、乱收费、骗保等医疗乱象,加大医疗保障反欺诈工作力度,形成高压态势,达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。完善医疗保障治理体系,构建多部门联动机制,实现源头防范,保障医保基金安全。
医疗保障局年工作总结集合
2020年,县医疗保障局严格按照《中华人民共和国政府信息公开条例》等文件的要求,坚持稳中求进工作总基调,突出重点领域的信息公开,不断深化民生领域政府信息公开,扎实推进政务公开质量,确保行政权力在阳光下运行。现将2020年我局政务公开工作的情况总结如下:
(一)加强组织领导。为使县医保局信息公开工作扎实推进,县医保局高度重视政府信息公开工作,成立了县医保局政务公开领导小组,由单位负责人任组长、分管负责人任副组长,各相关科室负责人为成员。组织干部职工认真学习《中华人民共和国政府信息公开条例》,对政府信息公开的主体和原则、范围和内容、方式和程序,监督和保障等有明确的了解,增强对《条例》重要意义的认识和贯彻落实《条例》的主动性和自觉性。按照“谁分管、谁公开、谁负责”“谁制定谁公开,谁起草谁解读”的原则,紧紧围绕责任分解、责任考核、责任追究三个关键环节,将政务公开细化落实到各个业务环节中去,形成了人人参与的浓厚氛围。
(二)健全工作机制。制定《2020年县医疗保障局政务公开政务服务工作要点》,明确重点任务分工和工作进度安排,强化政务公开的责任意识;进一步规范党员干部网络行为,共同营造健康向上、风清气正的网络环境。政务公开工作严格做到“应公开尽公开”、“涉密信息不公开,公开信息不涉密”。设立投诉意见箱,自觉接受群众监督,广泛听取各方面意见,及时发现和解决政务公开工作中存在的问题。
(三)强化工作落实。一是今年以来,县医保局先后召开2次全局政务公开工作相关会议,传达省、市、县政务公开会议精神。二是及时调整公开目录内容,对单位的机构设置、科室职责、领导简介、办公地点、医保最新信息的公开和更新,发挥了“窗口”和服务平台的作用,为全县参保人群了解医疗保障相关工作提供了平台。三是对出台的重要改革措施和涉及群众切身利益、社会普遍关注的政策文件,以及医保基金监管、医保待遇保障、参保缴费、医保便民服务等社会关注的热点问题,通过网站公开、微信推送、媒体报道等多种形式回应群众关切,加强政策宣传,及时解疑释惑、化解矛盾。全年累计在政府信息公开网站主动公开信息20多条。
医保局属于新成立的部门,各方面都还有待加强。主要存在:一是信息公开不够及时,公开的内容不够全面,公开的范围有待进一步拓宽;二是在贯彻《中华人民共和国政府信息公开条例》的工作中,对照服务政府、法治政府建设的要求,主动公开政府信息的意识还需要进一步提高。
(一)进一步贯彻落实《条例》。准确把握《条例》基本原则,坚持做到“以公开为常态、不公开为例外”,深入推进医疗保障信息公开的制度化、长效化,使之成为医保领域工作的习惯和常态,积极扩大主动公开领域,并结合我县医疗保障工作实际,不断丰富公开内容,不断加强医保局信息公开和政务管理建设。
(二)进一步加大主动公开力度。重点推进医疗保障预决算、民生政策的实施、建议提案办理;做好医疗保障政策文件的公开。积极开展医保政策解读和热点回应,通过医保咨询热线、召开新闻发布会等方式及时回应群众的期盼和关切。
(三)进一步完善人员队伍建设。县医保局在今后的政务信息公开工作中,将不断做好信息公开专业性人才的培养以及信息公开专业化队伍的建设。同时,探索加强医疗保障在新媒体方面的建设工作,发挥新媒体对医保政务信息公开工作的促进作用。
医疗保障局工作总结
xxxx年,x区医保局在区委、区政府的坚强领导下,严格按照市医保局总体部署,围绕和服务国际化营商环境建设年中心工作,努力做好惠民利民、依法治理、改革创新、服务大局四篇文章,不断增强人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感。现将xxxx年工作开展情况及xxxx年工作思路报告如下:
(一)民生为本,提高医疗保障水平。一是加强部门协作,抓好医保筹资。加强与相关区级部门和乡镇(街道)协作,全力推进城乡居民筹资工作,全面落实免收重特大疾病参保费用、降低大病互助补充保险缴费基数和费率等降费减负惠民政策。二是强化救助托底,抓好医保扶贫。认真落实扶贫攻坚三年行动计划,积极开展两不愁、三保障回头看,医疗救助待遇一卡通发放于x月顺利实施,%。三是做到精准施策,抓好待遇落实。积极落实基本医疗、大病保险、互助补充、重特大疾病保险待遇,认真贯彻落实药品、耗材零加价惠民政策,推进医疗服务价格动态调整,切实提高参保群众医保待遇水平。x-xx月,全区城镇职工基本医疗保险参保人数为xxxxxx人;城乡居民基本医疗保险参保人数xxxxxx人,参保率达xx%以上;万元;万元;万元,万元;万元。
(二)服务为先,提升医保服务能力。一是理清职能边界,夯实部门职责。主动与涉改部门对接,做好医疗保险费用征缴、工伤保险、医疗救助、医疗服务及药品价格等职能职责划转,以区政府名义出台《关于进一步加强医疗保障工作的实施意见》,夯实部门职责,确保医保惠民工程顺利推进。二是推进异地联网,方便群众就医。我区已实现定点医院异地就医联网结算全覆盖,开通门诊异地就医直接结算的定点药店和诊所扩大至xxx家,万元,万元。三是搭建便民平台,提升服务水平。整合医保内部资源,实现基本、大病、补充、救助一站式服务、一窗口办理;深化医保业务网上通办服务模式,目前,已有异地就医备案、个体医疗退休、新生儿参保、个帐返还等xx项业务通过x医保微信平台办理,并与天府市民云x专区对接,已有xxx余人通过微信平台申请办理医保业务。
(三)监管为主,确保基金安全有效。一是构建监控体系,强化内控管理。研究制定了《稽核管理工作规程》和《审核管理办法》,构建以区级医保部门为主导,乡镇(社区)医保协管力量联动、相关区级部门互动、定点机构强化履约、第三方专家评审、媒体监督、社会监督员为补充的医保监督体系,打造三岗定责、三权分离、一窗进出审核内控体系,规范医保服务行为。二是建立监控系统,实施精准稽核。开发医保智能预警监控分析系统,对定点医药机构进销存、结算、总控等运行数据进行监控分析,建立医保审核、稽核联动机制,按月对比分析异常数据,为医保监管方向提供准确指引。三是加大检查力度,严格协议管理。建立打击骗取医疗保险基金联席会议机制,科学实施医保总额预算管理,深入推进医保医师管理,按照日常巡查辐射全域,专项检查重点稽核思路,开展打击欺诈骗保集中宣传月及基层医疗保险基金使用情况、医疗保障基金专项治理、医疗乱象专项整治、门诊血液透析专项检查等专项行动,确保医保监管全天候、全覆盖、常态化,万元,万元,中止定点医药机构服务协议x家,对xxx人次存在违反服务协议的医保医师给予扣分处理,约谈定点医药机构xxx家/次。
(四)改革为重,引领医保创新发展。一是扎实推进药品集中采购与使用试点。按照国家、省、市对x+x国家组织药品集中采购和使用试点工作要求,成立工作推进小组,制定工作方案,按月细化工作任务,全面收集、及时协调解决工作推进中存在的问题。万盒,%。二是深入推进长期照护保险制度试点。在全市率先建立长期照护保险评估人员管理x+x+x制度体系,依托微信公众号搭建长照险论坛评估人员学习、交流平台,切实夯实队伍建设,规范评估行为,提升评估水平。
(一)推进金x大港区医保协同发展。一是设立大港区医保便民服务窗口,实现医疗费用申报、异地就医备案、城乡居民参保登记业务大港区通存通兑。二是搭建大港区医保业务数据交换中心,实现业务事项影像受理资料、医保审核数据等高效传输和即时办理,规范服务行为。三是建立大港区服务事项内控管理制度,制定《大港区医保便民服务一窗办理实施方案》,实施跨区域与本地业务事项同质化管理,专柜管理跨区域业务档案,严格做好业务风险防控。四是建立三地医保监管联动机制,开展检查内容统一、检查人员联动、检查结果互认的联合监管,组建大港区第三方专家库,建立专家抽调机制,解决第三方评审专家资源分布不均、技术差异和风险防控等问题。自三地签订医保事业协同发展协议以来,已开展交叉检查x家次,万元,扣减保证金x.x万元,暂停医保服务协议x家;开展专家交叉评审x次,万元,万元。
(二)推进医共体建设医保支付方式改革试点。作为全市首个医共体建设医保改革试点区县,通过试点先行,确定了一个总额、结余留用、超支分担、共同管理医保总控改革工作思路,被x区委、区政府《x区推进紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案(试行)》(青委发〔xxxx〕xx号)文件采纳,将改革医保支付方式作为医疗集体化改革重要运行机制,也为x市医共体建设积累了医保改革经验。
(一)医保行政执法问题:医保行政执法尚无具体流程和规范化执法文书,建议市局尽快出台医疗保障行政执法相关流程和文书模板并进行培训。
(二)数据共享问题:由于数据向上集中,区县自行建立的预警监控分析系统数据来源不够及时、全面、准确,不能自主运用大数据分析实现医保精准监管。建议在市级层面建立医保大数据云空间,向区县提供大数据查询和使用接口。
(三)区外医疗救助未实行联网结算问题:目前医疗救助区外住院费用仍采用参保群众全额垫付手工结算方式,程序繁琐、报费时间长,建议实行医疗救助全市联网结算,方便参保群众。
(四)门特期间住院费用联网结算问题:参保人员反映在门特期间发生的住院费用需全额垫付后到经办机构结算,办理过程不便捷,建议开通门特期间住院费用医院联网结算。
(一)以服务大局为引领,立足保障促发展。一是深入推进长期照护保险试点,强化照护机构监管,引导照护机构提能升级,逐步建立康养、医疗一体化机构;有效释放市场潜在需求,培育和发展照护市场,促进照护产业发展。二是贯彻落实市委十三届五次全会精神支持东部新城五个未来之城建设二十条医疗保障政策措施,重点推进定点医疗机构申请提速增效,扩大照护机构定点范围,助力营造良好的营商环境。三是下好紧密型医共体建设医保支付方式改革试点这盘棋,按要求推进按病组分值付费方式改革,激发医疗集团和医疗机构内生动力,实现全区医疗服务能力水平整体提升。
(二)以基金安全为核心,立足发展促规范。一是推进医保领域法治建设,理清协议、行政、司法医保管理职能边界并建立有效衔接机制,推动医保基金监管信用体系建设,发挥联合惩戒威慑力。二是丰富医保监管手段,通过委托会计师事务所、商保机构,夯实社会监督员和基层协管员队伍等,建立横到边、纵到底的监管体系,巩固基金监管高压态势。三是按照医保智能监控示范城市建设要求,完善智能监控预警系统,提升智能监控功能,丰富智能检测维度,探索异地就医监管手段,实现基金监管关口前移、高效、精准。
(三)以创新理念为抓手,立足规范优服务。一是以大医保思维建立医保+医院协同发展服务理念,提升前端医疗服务质量,提高后端医疗保障水平,实现医疗和医保服务能力双提升。二是围绕x国际消费中心建设推进医保联盟战略部署,树立医保+商保协同发展服务理念,大力推进长照险商保委托经办,强化大病保险商业化运作,积极探索有效路径实现深度合作。三是贯彻落实省委、市委一干多支、五区协同战略,推动成德眉资同城化发展和成巴协同发展,深化金x大港区医保融合发展,加快推进全域服务和全方位监管。
(四)以提质增效为目标,立足服务惠民生。一是加强部门协作,确保xxxx年城乡居民基本医疗保险参保率维持在xx%以上,圆满完成扶贫攻坚、待遇保障等民生工作目标。二是提能升级医保微信掌上经办平台,逐步扩大网上经办项目,做优服务群众最后一米。三是继续推进异地就医联网结算,进一步扩大个人账户异地直接结算医药机构范围,为外来就业创业人员就医购药提供便利。
区医疗保障局工作总结年
下面是小编为大家整理的,供大家参考。
今年以来,我局以******新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的***二中、三中、四中、五中***精神,落实市委x届x次***、市“两会”、区委x届x次***、区“两会”的决策部署,围绕“抓重点、寻突破、上台阶”的总体要求,坚持以人民为中心的发展思想,坚持保基本、可持续、全覆盖,坚定不移贯彻新发展理念,强化创新思维,提高效率意识,深入推进医疗保障各项重点工作。
一、主要工作情况。
(一)旗帜鲜明讲政治,全力加强党的建设。
牢牢把握机关党建使命任务,制定《x区医疗保障局2020年党建工作要点》,厘清党建工作思路和明确全年党建工作重点;以打造“务实担当、创新进取”的医疗保障团队为目标,制定《2020年x区医疗保障局加强作风建设工作方案》,着力解决党员干部作风中存在的规矩不严、业务不精、效率不高、担当精神不足等问题;围绕本单位制度制定的规范性、制度运行的可行性及制度执行的严格性,制定《x区医疗保障局推进“不能腐”制度建设实施方案》,加大从源头上预防和治理腐败的力度。
(二)主动担当有作为,全力保障疫情防控。
贯彻落实省医保局新冠肺炎特殊医疗保障政策,合理确定确认疑似和确诊新冠肺炎的参保患者医保待遇。落实阶段性减征职工基本医疗保险费用政策,同步实施延期缴纳基本医疗保险(含生育保险)费用政策,最大限度减轻企业缴费负担,纾缓企业资金困难,全力支持企业复工复产。牵头城区社保分局、区卫生健康局、财政局做好新冠肺炎医疗费用结算工作,截止x月x日,完成新冠肺炎确认和疑似患者已结算费用清算,医疗费用总额x元,其中:医保支付金额x元,财政补助金额x元。
(三)扑下身子抓落实,全力推进医保脱贫。
建立我区医保扶贫工作协调机制,进一步加强我区医保扶贫工作的统筹协调。成立“医保扶贫服务队”,进村入户开展医保扶贫政策宣讲,确保救助对象人人知晓政策。全额资助x名困难群众参加城乡居民基本医疗保险,实现贫困人口“应保尽保”。贯彻落实我市新制定的《城乡困难人员医疗救助办法》,对困难群众的医疗救助实行门诊救助、住院救助、二次医疗救助“三重保障”,实现了困难群众政策内医疗费用“零负担”,至x月底,医疗救助支付总金额近x万元,报销总人次x人,医疗救助惠民成效显著。投入资金x万元,x家卫生站实现“一站式”结算。
(四)重拳打击欺诈骗保,持续保持高压态势。
通过发放宣传折页、张贴海报、播放宣传视频等方式,开展为期一个月的“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中活动;抽调x人组成检查组,共出动x人次,对市x区x医院等x家医疗机构进行疑似问题数据核查,对个别医院存在不合理用药、不合理诊断的情况,已移交市医保局处理。
(五)多措并举抓成效,全力推广电子医保。
通过向机关事业单位发出《温馨提示》,给“两定机构”发放宣传海报、台牌,组织“医保宣传服务队”到镇(街道)宣讲,协调电视台对“医保电。
当前隐藏内容免费查看子凭证”推广情况进行报道等方式,全力引导群众扫码激活“医保电子凭证”,目前x区激活量在x万左右。所有定点药店和定点医疗机构都已实现“医保个人账户支付”。
(六)对标岗位补短板,全力提升干部能力。开展机关业务大练兵活动,立足本职岗位,干什么学什么,缺什么补什么,及时发现解决干部存在的能力问题和短板,提升干部履职能力。从x月起,采取业务股长授课的方式,已组织内部业务学习x次,取得了较好的效果。
二、下一步工作安排。
(一)推进长期护理保险制度。当前,我国社会老龄化呈现出失能人群剧增、长期护理需求不可避免地为社会和家庭带来很大负担,相比社会医疗保险制度和社会养老保险制度,长期护理保险制度能提供生活照料服务,也能覆盖失能人员医疗护理。积极探索适应我市实际需要的长期护理保险制度,健全更加公平更可持续的社会保障体系,增进人民群众的获得感和幸福感。
(二)加强医保基金监督管理。按照《x区医保基金监管专项治理工作方案》,成立x区医保基金监管专项治理工作领导小组,以定点医疗机构为重点,引进第三方智能筛选系统,有针对性分类推进医保违法违规行为的专项治理,进一步加大对欺诈骗保行为的打击力度,规范医疗服务行为。
(三)常态化开展医保政策“大宣传”。加大资金投入,发挥“医保政策服务队”作用,对“医保电子凭证”推广、《城乡困难人员医疗救助办法》、“打击欺诈骗保、维护基金安全”、城乡基本医疗保险参保扩面等进行常态化宣传。深化医保支付方式改革,目前,我市已成为区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市,下一步,在自治区医保局牵头下,积极配合开展好试点工作,促进医疗资源有效利用,着力保障参保人员基本医疗需求。
(四)加强干部队伍建设。着力从“强化规矩意识、提振精神状态、提高工作效能、提升服务水平”四个方面加强作风建设;着力完善制度建设,实现“不能腐”的目标;着力开展“大学习”活动,提高干部队伍业务水平。
医疗保障局工作总结
总结的目的就是要肯定成绩,找出缺点.成绩有哪些,有多大,表现在哪些方面,是怎样取得的;缺点有多少,表现在哪些方面,是什么性质的,怎样产生的,都应讲清楚。下面小编给大家带来关于医疗保障局工作总结,希望会对大家的工作与学习有所帮助。
______年,x区医保局在区委、区政府的坚强领导下,严格按照市医保局总体部署,围绕和服务国际化营商环境建设年中心工作,努力做好惠民利民、依法治理、改革创新、服务大局四篇文章,不断增强人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感。现将______年工作开展情况及______年工作思路报告如下:
一、______年工作开展情况。
(一)民生为本,提高医疗保障水平。一是加强部门协作,抓好医保筹资。加强与相关区级部门和乡镇(街道)协作,全力推进城乡居民筹资工作,全面落实免收重特大疾病参保费用、降低大病互助补充保险缴费基数和费率等降费减负惠民政策。二是强化救助托底,抓好医保扶贫。认真落实扶贫攻坚三年行动计划,积极开展两不愁、三保障回头看,医疗救助待遇一卡通发放于x月顺利实施,城乡困难群众在基本医疗保险报销后政策范围内费用救助比例达___.___%。三是做到精准施策,抓好待遇落实。积极落实基本医疗、大病保险、互助补充、重特大疾病保险待遇,认真贯彻落实药品、耗材零加价惠民政策,推进医疗服务价格动态调整,切实提高参保群众医保待遇水平。x-___月,全区城镇职工基本医疗保险参保人数为_________人;城乡居民基本医疗保险参保人数_________人,参保率达___%以上;共有_________x人次享受城职医保待遇______x.___万元;_________人次享受城居医保待遇______x.___万元;______人次享受生育保险待遇______.___万元,______人次享受长照险待遇___x.___万元;______人次享受医疗救助待遇___x.___万元。
(二)服务为先,提升医保服务能力。一是理清职能边界,夯实部门职责。主动与涉改部门对接,做好医疗保险费用征缴、工伤保险、医疗救助、医疗服务及药品价格等职能职责划转,以区政府名义出台《关于进一步加强医疗保障工作的实施意见》,夯实部门职责,确保医保惠民工程顺利推进。二是推进异地联网,方便群众就医。我区已实现定点医院异地就医联网结算全覆盖,开通门诊异地就医直接结算的定点药店和诊所扩大至___x家,共有异地参保人员______名在我区医疗机构直接结算医疗费用___.___万元,______x人次在我区定点药店刷卡个人账户___x.___万元。三是搭建便民平台,提升服务水平。整合医保内部资源,实现基本、大病、补充、救助一站式服务、一窗口办理;深化医保业务网上通办服务模式,目前,已有异地就医备案、个体医疗退休、新生儿参保、个帐返还等___项业务通过x医保微信平台办理,并与天府市民云x专区对接,已有___x余人通过微信平台申请办理医保业务。
(三)监管为主,确保基金安全有效。一是构建监控体系,强化内控管理。研究制定了《稽核管理工作规程》和《审核管理办法》,构建以区级医保部门为主导,乡镇(社区)医保协管力量联动、相关区级部门互动、定点机构强化履约、第三方专家评审、媒体监督、社会监督员为补充的医保监督体系,打造三岗定责、三权分离、一窗进出审核内控体系,规范医保服务行为。二是建立监控系统,实施精准稽核。开发医保智能预警监控分析系统,对定点医药机构进销存、结算、总控等运行数据进行监控分析,建立医保审核、稽核联动机制,按月对比分析异常数据,为医保监管方向提供准确指引。三是加大检查力度,严格协议管理。建立打击骗取医疗保险基金联席会议机制,科学实施医保总额预算管理,深入推进医保医师管理,按照日常巡查辐射全域,专项检查重点稽核思路,开展打击欺诈骗保集中宣传月及基层医疗保险基金使用情况、医疗保障基金专项治理、医疗乱象专项整治、门诊血液透析专项检查等专项行动,确保医保监管全天候、全覆盖、常态化,全年共追回违规金额___.___万元,扣减保证金___.___万元,中止定点医药机构服务协议x家,对___x人次存在违反服务协议的医保医师给予扣分处理,约谈定点医药机构___x家/次。
(四)改革为重,引领医保创新发展。一是扎实推进药品集中采购与使用试点。按照国家、省、市对x+x国家组织药品集中采购和使用试点工作要求,成立工作推进小组,制定工作方案,按月细化工作任务,全面收集、及时协调解决工作推进中存在的问题。辖区___家试点医疗机构已完成中选药品采购___.___万盒,占中选药品采购总量的___x.___%。二是深入推进长期照护保险制度试点。在全市率先建立长期照护保险评估人员管理x+x+x制度体系,依托微信公众号搭建长照险论坛评估人员学习、交流平台,切实夯实队伍建设,规范评估行为,提升评估水平。
二、经验做法及亮点。
(一)推进金x大港区医保协同发展。一是设立大港区医保便民服务窗口,实现医疗费用申报、异地就医备案、城乡居民参保登记业务大港区通存通兑。二是搭建大港区医保业务数据交换中心,实现业务事项影像受理资料、医保审核数据等高效传输和即时办理,规范服务行为。三是建立大港区服务事项内控管理制度,制定《大港区医保便民服务一窗办理实施方案》,实施跨区域与本地业务事项同质化管理,专柜管理跨区域业务档案,严格做好业务风险防控。四是建立三地医保监管联动机制,开展检查内容统一、检查人员联动、检查结果互认的联合监管,组建大港区第三方专家库,建立专家抽调机制,解决第三方评审专家资源分布不均、技术差异和风险防控等问题。自三地签订医保事业协同发展协议以来,已开展交叉检查x家次,追回违约金额x.___万元,扣减保证金x.x万元,暂停医保服务协议x家;开展专家交叉评审x次,审减不合理费用x.___万元,扣减违约金___.___万元。
(二)推进医共体建设医保支付方式改革试点。作为全市首个医共体建设医保改革试点区县,通过试点先行,确定了一个总额、结余留用、超支分担、共同管理医保总控改革工作思路,被x区委、区政府《x区推进紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案(试行)》(青委发〔______〕___号)文件采纳,将改革医保支付方式作为医疗集体化改革重要运行机制,也为x市医共体建设积累了医保改革经验。
三、存在问题及困难。
(一)医保行政执法问题:医保行政执法尚无具体流程和规范化执法文书,建议市局尽快出台医疗保障行政执法相关流程和文书模板并进行培训。
(二)数据共享问题:由于数据向上集中,区县自行建立的预警监控分析系统数据来源不够及时、全面、准确,不能自主运用大数据分析实现医保精准监管。建议在市级层面建立医保大数据云空间,向区县提供大数据查询和使用接口。
(三)区外医疗救助未实行联网结算问题:目前医疗救助区外住院费用仍采用参保群众全额垫付手工结算方式,程序繁琐、报费时间长,建议实行医疗救助全市联网结算,方便参保群众。
(四)门特期间住院费用联网结算问题:参保人员反映在门特期间发生的住院费用需全额垫付后到经办机构结算,办理过程不便捷,建议开通门特期间住院费用医院联网结算。
四、______年重点工作安排。
(一)以服务大局为引领,立足保障促发展。一是深入推进长期照护保险试点,强化照护机构监管,引导照护机构提能升级,逐步建立康养、医疗一体化机构;有效释放市场潜在需求,培育和发展照护市场,促进照护产业发展。二是贯彻落实市委十三届五次全会精神支持东部新城五个未来之城建设二十条医疗保障政策措施,重点推进定点医疗机构申请提速增效,扩大照护机构定点范围,助力营造良好的营商环境。三是下好紧密型医共体建设医保支付方式改革试点这盘棋,按要求推进按病组分值付费方式改革,激发医疗集团和医疗机构内生动力,实现全区医疗服务能力水平整体提升。
(二)以基金安全为核心,立足发展促规范。一是推进医保领域法治建设,理清协议、行政、司法医保管理职能边界并建立有效衔接机制,推动医保基金监管信用体系建设,发挥联合惩戒威慑力。二是丰富医保监管手段,通过委托会计师事务所、商保机构,夯实社会监督员和基层协管员队伍等,建立横到边、纵到底的监管体系,巩固基金监管高压态势。三是按照医保智能监控示范城市建设要求,完善智能监控预警系统,提升智能监控功能,丰富智能检测维度,探索异地就医监管手段,实现基金监管关口前移、高效、精准。
(三)以创新理念为抓手,立足规范优服务。一是以大医保思维建立医保+医院协同发展服务理念,提升前端医疗服务质量,提高后端医疗保障水平,实现医疗和医保服务能力双提升。二是围绕x国际消费中心建设推进医保联盟战略部署,树立医保+商保协同发展服务理念,大力推进长照险商保委托经办,强化大病保险商业化运作,积极探索有效路径实现深度合作。三是贯彻落实省委、市委一干多支、五区协同战略,推动成德眉资同城化发展和成巴协同发展,深化金x大港区医保融合发展,加快推进全域服务和全方位监管。
(四)以提质增效为目标,立足服务惠民生。一是加强部门协作,确保______年城乡居民基本医疗保险参保率维持在___%以上,圆满完成扶贫攻坚、待遇保障等民生工作目标。二是提能升级医保微信掌上经办平台,逐步扩大网上经办项目,做优服务群众最后一米。三是继续推进异地就医联网结算,进一步扩大个人账户异地直接结算医药机构范围,为外来就业创业人员就医购药提供便利。
一、基金征缴情况。
截止目前,城镇职工基本医疗保险参保人数x.x万人,统筹基金收入______.___万元,统筹基金支出______.___万元,个人账户收入______.___万元,支出______.___万元,累计结余x.___亿元。
城乡居民基本医疗保险参保人数___.x万人,统筹基金收入x.___亿元,统筹基金支出x.___亿元,累计结余x.x亿元。医保局加大政策宣传力度,提高广大市民政策知晓率及参保意愿,规范基金征缴,做到应保尽保。
二、加强基金监管,保障运行质量。
医保局全面强化基金内控工作,基金征缴、待遇支付、财务管理、医保病人就医就诊实现信息化、系统化管理,有效杜绝了基金的跑冒滴漏,确保了基金安全运行。
______年以来___市医保局深入开展欺诈骗保问题全面排查整治工作。第一阶段自查自纠已结束,现开展第二阶段全面排查、抽查复查阶段,上级医保部门将依据全面排查整治进展情况,采取交叉检查方式对各地排查整治情况进行抽查复查。
___市医保局深入开展医疗保障基金保用监督管理条例的学习与宣传工作,使医保工作人员和两定机构学法、知法、懂法,遵守法律条例。
______年x月以来,___市纪委监委联合医保局、卫健局、市场监管局、公安局集中开展为期二个月的整治骗取医保基金专项和行动,第一阶段自查自纠已经结束。专项检查人员现在进入全面检查阶段。
三、全面落实医保政策,提高医疗保障水平。
1.异地就医直接结算工作。
稳步推进异地就医直接结算工作。凡是符合转诊条件的参保人员异地就医备案及结算,做到转一个、登一个、结一个。让群众少跑腿,让信息多跑路,不断优化医保公共服务,参保群众的满意度进一步提高,已基本实现异地住院就医结算全国联网。
2.贫困人口慢性病、重症工作。
为切实减轻贫困家庭就医负担,确保医保扶贫政策落到实处,我局对建档立卡贫困人口开设绿色通道,设立慢性病认定工作窗口,做到随来随受理,对符合慢性病条件的建档立卡贫困人口随时认定。截至目前,共认定建档立卡贫困人员慢性病人______(普通慢性病______人、重症___x人),并发放《建档立卡贫困人员慢性病专用证》;门诊两病(高血压、糖尿病)___人。共提高建档立卡贫困人口医疗待遇______人次、提高医疗待遇___x.___万元,其中:基本医保提高待遇______人次、提高待遇___x.x万元,大病保险提高待遇___x人次、提高待遇___.x万元,医疗救助___x人次、救助金额___.___万元。
3.严格落实药品集中采购政策。
积极落实国家带量、x带量中标药品采购工作,规范医疗机构采购行为;督促医疗机构及时回款;监督配送企业及时配送,确保中标药品能及时在医疗机构上架销售;保障患者能及时购买中标药品,减轻患者负担。截止目前,医疗机构在x省药品集中采购平台采购约______.___万元药品。
一、所开展的主要工作。
(一)完成职能划转,加快角色转化。
按照市机构改革工作总体部署,市发改委的医药价费管理职能和市卫健委的药品采购职能划转到我局。职能划转到科里后,科里严格对市发改委掌管的医药价费文件资料进行了接收,对划转的职能认真地学习研究,明确审批权限和管辖范围,进一步理清工作思路,为下一步科学管理医药价费和做好药品采购工作及指导各县区及医院的业务工作奠定了良好的基础。代太治和周丽敏这两名同志到科里工作后,积极适应新的工作环境,加快熟悉自身职责和科里工作职能,在工作中始终做到价费及药品采购工作与医保基金支付及参保人员承受能力通盘考虑,兼顾“医疗、医保、医药、医价”四医联动因素,较快地完成了角色转换。
(二)理顺垂直管理体系,建立顺畅的管理体制。
省市县医保局相继成立后,我科就价费管理、药品采购、异地就医等医药服务相关职能与省价采处和医药服务管理处及各县医保、本级医疗机构进行了对接和沟通,对相关职责进行了明确,指定了负责人,建立了微信业务群,明确上下联系方式,促进了科学有效地管理。
(三)履行自身职责,高效办理本职业务。
本级职能重要,自身职责重大,与医疗机构、人民群众的切身利益息息相关,容不得半点马虎。认真履行职责,高标准地完成工作任务。一是下发了《关于各医疗机构报送相关信息数据的通知》,对各医疗机构相关信息数据的收集、报送工作进行了安排部署和细化,整理归档一批系统完善的医疗信息数据,为价费、药采、医保的科学化管理提供了有力抓手。二是按省局要求申请上报了我市新增医疗服务价格项目,促进医疗服务水平的提高。三是跟踪我市跟进国家4+7药品集中带量采购运行后25种药品价格的管理工作,确保价格政策的贯彻执行,使人民群众用上质优价廉的药品。四是及时答复市长热线及群众的价费咨询事宜,为群众答疑释惑。上半年以来,共答复市长热线政策咨询6起,群众价费咨询10人次,均给予满意的解答。五是按照《河北省医疗服务价格改革数据调查通知》,组织各医院填报医药服务收费数据,向省局上报了各医院20___年和20___年收入情况、耗材收入情况,为年底调整医疗服务价格做准备。
(四)推动基本医疗保险支付方式改革,把更多救命、救急的好药纳入医保。一是完善制度体系。按照“以收定支、收支平衡、略有结合”原则,大力推行以总额控制为基础,按病种、按人均基金支出定额、按人头等多种方式相结合的医保支付方式改革。健全了基本医疗保险基金收支预算管理制度,完善了医保付费总额控制办法、与总额控制相适应的考核评价体系,严格执行超定额风险预警制度,全面提高医保基金使用效率。二是确定总额控制指标。根据定点医疗机构床位数量、医疗服务项目和服务能力等情况,结合人次均医保基金支出、转院率等指标,合理核定了定点医疗机构的年度总额指标,并按月进行月度分解定额结算。三是制定年度医保支付管控标准。严格按照“年终决算、超支分担、结余结转”原则,对各医院20___年总额控制情况进行决算,研究制定20___年医保支付管控标准,设定统筹内住院率、转诊转院率、百元医疗收入耗材占比等考核评价指标,并在定点协议中进行了明确;单独确定考核指标,防止医院年终推诿、拒收病人。四是协同推进医联(共)体建设。出台了《关于鼓励支持城市医联体建设、实行医保基金按人头打包支付的实施方案(试行)》,按照医保基金“总额控制、结余留用、合理超支分担”原则,根据参保人筹资金额,预留调剂金、风险金、大病保险基金、意外伤害保险基金等补充医保基金后,按月按人头打包支付给医联体单位,积极推动市中医院、双滦区人民医院、营子区第六人民医院、滦平县医院、隆化县中医院、隆化县医院及15家社区卫生服务中心(站)医联体建设。
(五)完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度,推动跨省异地就医直接结算。一是夯实参保扩面工作基础。在经办机构开设税务缴费窗口,建立协同联动机制,确保征管体制改革期间征缴工作不受影响。通过优化参保缴费服务流程,延长参保缴费期延长等举措,引导城乡居民稳定参保。截至目前,全市城乡居民参保292.74万人,参保率保持在96%以上,其中建档立卡贫困人口参保率达到100%。二是调整完善政策体系。出台了《进一步调整完善城乡居民基本医疗保险和大病保险政策措施的通知》,将城乡居民大病保险筹资标准由60元提高至75元,起付线标准下降到城乡居民人均收入的50%,报销比例提高至60%,进一步减轻大病保险和困难群众医疗负担。全面做好医疗救助对象的参保资助救助、门诊救助、一般住院救助、重特大疾病救助等医疗救助政策,确保困难群众及时便利享受基本医疗权益。同时进一步完善了医保结算系统,实现大病保险、意外伤害保险出院即时结算。截止目前,全市累计为6.59万人次落实大病保险待遇1.63亿元;全市享受意外伤害待遇1.6万人次,支出基金0.81亿元。三是有序扩大异地就医直接结算范围。在完善省异地就医直接结算系统的基础上,按照国家异地就医直接结算平台相关数据标准,对异地就医直接结算系统进行了升级改造,为纳入国家异地就医直接结算的定点医疗机构提供接口数据。截止目前,全市城乡居民定点医疗机构纳入省内及跨省异地就医结算平台达到60家(新增9家),每个县(市、区)至少有1家跨省定点医疗机构,实现跨区域就医结算“一卡通”;通过异地就医平台,全市累计为1.04万人次落实医疗保障待遇0.88亿元。
(六)加强民心工程建设,把31种抗癌新药列入门诊特殊病用药报销范围。
31种抗癌新药列入门诊特殊病用药报销范围列为新局成立后首要抓好的重点民心工程,成立了推进落实工作领导小组,具体负责组织实施、督导检查工作。制定下发了《推进落实方案》,明确了目标要求及完成时限,牵头领导、责任科室和责任人。出台了抗癌药特殊门诊管控办法,完成了系信息系统改造,组织召开了定点医疗机构工作部署会议。4月1日,已正式将31种抗癌新药列入门诊特殊病用药报销范围,患者门诊就医,只要符合相关规定就可按比例报销医药费用,并实现门诊特殊病费用报销系统即时结算。截至到目前,已确定10家特药门诊定点医疗机构,办理特药审批439人,为4689人次报销医保基金2535.6万元。
二、明年工作谋划。
(一)密切关注取消耗材加成医药价格调整后价格机制运行情况,加强跟踪管理,确保价格秩序稳定。
(二)加强对各县区业务指导工作力度,强化医药价费动态管理。
(三)继续跟踪我市跟进国家4+7药品集中带量采购运行、药品价格的管理工作,促进带量采购工作平稳运行。
(四)强化为群众服务的意识,积极为群众答复和解决群众医药价费方面的问题,提升我局的公信力。
______年___区医保局党组在区委区政府的坚强领导下,恪守“做好全民医疗保障,守护百姓身体健康”工作理念,着力保基本、惠民生、促改革、强监管,初步实现医疗保障服务零投诉、待遇支付零差错、党风廉政建设零举报的“三零”目标,人民群众医疗保障的获得感和幸福感进一步提升,各项工作初显成效。现将______年工作总结如下。
一、基本情况。
区医疗保障局于______年x月x日正式挂牌组建成立,机关内设x个行政股室,下设x个医疗保险服务中心,现有在编在职人员___名。截至目前,协议管理定点医药机构___x家,数量占全市定点医药机构总数的___%。截止___月___日,______年全区参保总人口___.___万人,城镇职工基本医疗保险收入合______x.___万元,支出______.___万元;城乡居民基本医疗保险基金收入______x.___万元,支出______x.___万元。基金滚存结余______x.___万元。向上争取资金到位资金___x.___万元。
二、主要工作开展情况。
(一)坚持推动机构职能优化协同高效。一是优化人力资源配置突出重点职能。如期完成了原医疗保险管理局、发改局、民政局共___人的转隶工作,面向全国公开选调公务员x名。二是强化制度建设提升改革成效。编制印发《机关干部职工积分管理操作细则》《党风廉政建设责任制度》等___个内部管理制度,努力实现“x+xx”的改革效果。三是狠抓班子建设和队伍能力素质建设。建立定期学习制度,努力在思想认识、工作部署、政策落实上与上级党委部署要求保持同频共振。截至目前,___余篇工作动态信息,从就医保障等方面反映了___医保全新面貌,在全区学习强国工作进展通报中,三项指标医保多次名列第一。
(二)做细做实医疗待遇保障。不折不扣落实x市基本医疗保险办法、谈判药、门诊慢性病等政策,将心、肺移植纳入门诊重症报账,提高肾功衰患者门诊透析报账比例(最高可报至总费用的___%)。截至x月底,基本医疗保险医保联网结算住院享受待遇______x人次,门诊支付_________人次,定点药店划卡结算_________x人次。今年以来,无一单结算错漏,无一起群众投诉。
(三)始终保持查处欺诈骗保高压态势。自x月中旬开始,完成了全区___x家协议管理定点医药机构全覆盖检查,发现问题率___%,可停机处理率___%。截止目前,共查处违法违规定点医药机构___x家,停机整改___x家,解除协议___家,移送司法机关x家。处罚金额高达___x余万元,追回基金实际到账___x余万元。
(四)科学编制总额控制指标。根据《x市______年基本医疗保险总额实施方案》(___医保发___号)《x市医疗保障局关于做好______年度基本医疗保险总额控制年中调整工作的通知》(___医保办___号)文件精神,______年市医保局下达___区基本医疗保险总额控制指标______x.___万元,其中:城镇职工医疗保险______.___万元;城乡居民住院______x.___万元;城乡居民门诊统筹______.___万元。______年我区实施总额控制的定点医疗机构,城乡职工住院和城乡居民住院___家;城乡居民门诊统筹的___家。依据要求结合实际,全区下达城镇职工住院医保基金______.___万元,城乡居民门诊统筹基金___x.___万元,城乡居民住院总控指标______x.___万元。
(五)织密困难群众医疗救助网。重点以资助参保、门诊救助、住院救助、重特大疾病救助等方式分类分层,加强困难群众医疗救助工作。截至___月,全区共救助困难群众______x人次,救助金额累计___x.___万元;通过社会保障卡“一卡通”系统发放医疗救助___x人次,金额累计___.___万元;医疗救助建档立卡贫困对象___x人次,金额累计___.___万元。
(六)把好基金管理入口关。规范执行医疗保险定点准入,公平公正开展资质审核、政策测试、结果公示,切实为医保基金安全把好入口关。截至___月共收取申报定点医药机构资料___家,签署医疗保险服务协议___家。
(七)用情用力推进脱贫攻坚。全面落实建档立卡人员县域内定点医疗机构住院治疗及门诊慢性病维持治疗医保支付合规费用___%的政策要求。截至目前,建档立卡县域内住院结算______人次,倾斜支付___.___万元,医保+大病保险支付___x.x万元;门诊慢性病结算___x人次,医保报销x.___万元,有力确保了贫困人员看病不难、就医不贵。
(八)持续推动医保改革工作高质量发展。一是围绕便民利民开通门诊慢性病一站式办理。目前已有______余人成功备案,开始享受门诊慢性病医保待遇,办理时长较往年提速___%。二是主动接受社会监督、舆论监督,办理人大代表建议x件、政协委员提案x件,办理市长热线、网络理政___件。三是稳步推进异地就医直接结算。三级医院异地转诊实现在院直接办理,真正实现办理备案业务不见面、零跑腿。截止x月底,各种就医备案______余人次。x月底清算数据显示,我区参保人员异地就医直接结算______x人次,指导市人民医院等五家医疗机构结算异地来___住院______人次,异地就医在院结算率显著提升;开通___家定点医药机构(含x家三级医院门诊、___家定点药店)为省内异地个人账户划卡结算______x人次,发生金额___x.___万元,切实为打造“全国一流、x领先”的营商环境聚力增效。
(九)扎实推进党风廉政建设。主要负责人在全局会议上公开承诺“从我做起,向我看齐”,带头落实党风廉政主体责任。从“立规矩、守底线”入手,形成以局长带班子、班子带干部、干部带群众,层层立标杆、作示范打造“廉洁机关、公正政务”的廉政氛围;开展书记讲党课x次,观看党风廉政警示教育微视频x次,定期学习研讨反腐败案例,教育工作人员形成心存敬畏、谨言慎行的工作作风,引导全体干部履行一岗双责,牢记法律风险。机关组建以来,无一名干部作风被投诉,无一项承办工作被问责。
三、存在的主要问题。
一是新机构组建方面,还面临人员到位不够、培训机会少、经费保障不足、硬件设施条件差等问题。二是基金监管方面,还面临查处力度不够、监管手段缺失、管控办法不多、部门联动不强等问题。三是总额控费方面,还存在市上基数计算与医疗机构增量不匹配、资金缺口较大的问题。
四、下一步工作打算。
(一)持续强化干部队伍建设。在广泛借鉴周边县市区经验的基础上,不断完善考核机制,多种途径强化干部思想政治、专业知识培训,探索研究专业人员职级晋升道路,充分激发干部干事创业内生动力,锤炼一支有新气象、新担当、新作为的医保干部队伍。
(二)周密开展总额控费。计划年初拟定出我区______年基本医疗保险总控下达指标方案,于一季度开始试运行,实时监控运行情况,做好定量分析,及时收集问题建议,待市级指标正式下达后,进一步细化调整我区基金总额控制指标分配方案,确保指标分配公平公正公开,基金不合理支出得到有效遏制。
(三)筑牢基金安全网。一是探索建立基金监管联席会议制度。加快健全完善医保基金联查联审长效机制,健全基金监督行政执法与刑事司法有效衔接机制,加强与相关机关案情通报和信息共享,与审计、财政、卫健、市场监管、发改、公安等部门协调配合,不断巩固提升打击欺诈骗保高压态势,让违法违规行为无处遁形。二是将专项治理活动向纵深推进。以调查处理发现的问题为导向,深度剖析,举一反三,______年将进一步完成对定点医药机构全覆盖检查,对外公开欺诈骗保社会举报电话,增强群众参与度,紧盯线索挖掘大案要案,持续巩固打击欺诈骗保的高压态势。三是推动互联网+监管建设。依托互联网发展,强化监管平台建设,用好政策工具、管理方式和技术手段,推动事后监管向事前、事中延伸,注重过程管控,强化依法治理。
(四)持续加强系统行风建设。坚持以人民为中心的发展思想,按照深化“放管服”改革决策部署,结合开展“不忘初心、牢记使命”主题教育,持续推进医疗保障系统行风建设,推动医疗保障工作理念、制度、作风全方位深层次变革,构建科学合理、规范高效、公开公正的运行和监管体系,打造忠诚担当、服务为民、作风优良、清正廉洁的医疗保障工作队伍,提供优质、便捷、高效的医疗保障服务,不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。
(五)医疗救助进一步惠民便民。一是进一步完善医疗救助制度。增强医疗救助托底保障能力,积极探索与基本医保、大病保险衔接更为紧密的医疗救助机制,使三项医疗保障制度有机衔接、精准发力,实现梯次减负。二是加快推进信息化建设进程。继续做好基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助等信息的互联互享,积极对上反映问题,力争通过医保信息系统全面实现救助对象的“一站式”结算,达到资源协调、信息共享、结算同步。
(六)推动医保事业持续发展。一是把对上争取贯穿工作始终。要紧盯政策、抢抓机遇,谋求市级资金技术、专业资源支持,为___医保发展注入更大活力,促进支付方式改革全面启动,城乡居民待遇保障稳步提升,医疗保障扶贫纵深推进,医保基金平稳运行。二是做好退役士兵医保接续工作。研究借鉴其他县区经验,思想认识上再提高、宣传工作再深入、工作措施再具体、把握政策再精准,确保退役士兵医保接续医疗保险关系转续及时、顺畅、高效。三是持续提升公共服务水平。配合税务部门做好医疗保险费征管职责划转工作,优化经办流程,提高服务质量,全面推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”工作,优化结算方式,改善服务质量。四是开展定点医药机构全覆盖培训。在覆盖医药机构数量的基础上,推动病种覆盖、险种覆盖、参保人群覆盖等多种类型的全覆盖医保知识培训,倾力打造医保套餐,更好满足不同参保人群医保需求。
______年是全面建成小康社会的.关键之年,是决胜脱贫攻坚战的重要节点,___区医保局班子将带领全局上下,守护好保障人民群众“病有所医”的初心和使命,始终坚持“做好全民医疗保障,守护百姓身体健康”的工作理念,从思想到行动,从工作谋划到方式方法,用实实在在的行动、踏踏实实的工作,把参保人员的每一分钱管好用好,把医保对象的每一件事做实做细,以严密的监管、一流的服务、优异的业绩向区委区政府和广大参保群众交上一份满意的时代答卷,奋力谱写___医保工作新篇章。
一、20___年工作开展情况。
(一)精心组织,稳步推进居民医保工作。一是组织到位,全面部署参保缴费工作,确保工作平稳、有序开展;深层次、广角度、全方位开展宣传活动,引导居民积极参保,努力实现城乡居民基本医保全覆盖。二是重落实,流程优化强对接,积极与区卫健、民政部门横向联系,确保数据准确无误,防止出现漏保、错保现象。三是通过集中培训与个别指导相结合的方式,及时对全区医保经办人开展城乡居民参保业务培训,进一步提高工作效率、提升服务水平。四是全面推行“网上办、现场办、暖心办”,尤其做好学生、老年人、特困群体、新生儿等特殊人群的参保工作,积极指导居民及时完成参保,确保做到应保尽保。
截至目前,全区居民参保共人,参保任务完成率88.5%,预计能够超额完成0人年度目标任务。
(二)创新方式,提高医疗救助工作成效。一是加强与住建、民政、医疗机构等单位沟通协调,运用大数据分析预警功能审查把关,提高申请救助对象信息核查的真实性和准确性。二是简化申请、审核、审批和发放流程,避免重复多次递交材料,及时完成救助资金发放,减轻申请家庭医疗支出负担。三是坚持应助尽助,加强监督检查,定期开展救助工作检查督促,发现问题限期整改到位。定期开展救助档案“回头看”工作,实时掌握救助台账、救助资金社会化发放情况。四是强化统筹推进,兜牢保障底线,将各项工作做实做细,做到见底见效全覆盖。目前全区共救助363人次,完成救助资金发放万元。
(三)广泛宣传,加大基金监管力度。一是严厉打击欺诈骗保行为。结合新一轮深化“三个以案”警示教育,以太和县医疗机构骗保为镜鉴,开展1年区定点医药机构医保违法违规行为专项治理工作,目前已完成17家一级及以下定点医疗机构和323家定点零售药店的全覆盖检查。开展“双随机、一公开”检查工作,随机抽取并完成对32家定点医药机构的检查,对检查中发现存在问题的机构分别予以责令整改和报市医保中心给予扣减违规经费,共约谈和责令整改药店15家、医疗机构5家,退还本金并扣减五倍违规金额6家共计8.7元。二是开展1年慢性病门诊违规行为专项治理工作,核查医疗机构17家,检查认定有超病情需要超量开药等违规行为医疗机构16家,合计违规情况条,违规金额41.3元,有效规范了各医疗机构慢性病门诊开药行为。三是全面宣传贯彻医保《条例》。组织开展了以“宣传贯彻条例、加强基金监管”为主题的集中宣传月活动。线上线下同步宣传医保相关政策法规,利用微信公众号、公交车宣传栏、火车站和户外大屏等,集中展示打击欺诈骗保成果,扩大宣传面。
(四)发挥零售药店窗口作用,做好疫情防控工作。一是全面扎实做好“两节”期间及重点时段疫情防控工作,对辖区药店疫情防控工作全面督查,实行发热、咳嗽、腹泻类药处方管理和实名登记。二是推进做好定点零售药店疫苗接种工作,要求各零售药店组织员工及时接种和报送疫苗接种信息表,并做好向顾客的宣传工作。截至6月底,药店工作人员疫苗按“应接尽接”,接种率已达0%,目前正在推进加强针接种工作。
二、存在的问题。
(一)申请城乡医疗救助家庭财产、收入核查准确性有待提高。一是少数申请救助家庭存在故意隐瞒家庭真实财产和收入的现象。二是医疗救助申请家庭经济状况核对报告不够精准,目前我局对申请人的财产信息核对主要依据民政局对申请家庭进行的家庭经济状况核对报告,无法准确核实家庭安置房、存款、有价证券等真实财产收入情况。
(二)医保监督稽查力量较弱。区医保局承担全区一级及以下定点医药机构监督管理工作。随着医疗保险覆盖面的不断扩大,定点医药机构不断增加,医保监督管理工作任务日益繁重,每年仅打击欺诈骗保工作就需要对全区0多家监管对象开展全覆盖现场检查、日常检查、专项巡查等工作。且随着欺诈骗保行为更多的转向专业化、集团化、规模化、信息化、隐蔽化,调查取证更加困难,对监管队伍的专业性提出了更高要求。另外医保日常检查已纳入“双随机、一公开”管理,对现场监督检查工作提出了更加规范的要求。目前区医保局仅有在编人员4名,医保监督稽查力量严重不足。
三、2022年工作计划安排。
(一)加强组织领导,确保完成2年参保任务。一是充分利用各种宣传方式,根据不同类型的参保群体制定有针对、有计划的宣传政策,加大宣传力度,营造良好的宣传氛围,提高居民医保政策的知晓度,调动居民的积极性和主动性。在参保期间做好居民医保参保组织实施工作,发挥各相关单位合力,确保做到应参尽参,不漏保,推动我区城乡居民医保参保工作平稳、有序开展。
(二)强化责任落实,做好城乡医疗救助工作。一是加强培训,采取集中培训与个别指导相结合的方式,对各街镇开发区、社区经办人员开展培训,全面提升业务水平。二是加强医疗救助工作效能建设,落实首问责任制、实施限时办结制、实施服务事项公开制、实行服务承诺制,健全服务机制、优化经办流程、规范服务行为,提高城乡医疗救助工作质效。
(三)加大监管力度,加固基金安全防线。严厉打击欺诈骗保行为,强化医保局、街道、社区“三级联动”,加强医保基金监管,重点打击定点医疗机构“三假”等严重欺诈骗保问题。进一步加强部门沟通、协作,构建医保、卫健、市监等部门联合监管工作机制,及时协调解决医保基金监管工作中的重大问题,实行联合惩戒,推动形成不敢骗、不能骗、不想骗的良好局面。
(四)加强培训指导,增强医保队伍整体素质。在做好对各街镇开发区、社区医保经办人员培训的同时,加强医保局队伍建设,落实每周进行两次政治和业务学习,不断提升工作能力,确保医疗保障工有序推进。
区医保局将紧紧围绕省第十一次党代会、市第十二次党代会、区第五次党代会提出的目标任务,真抓实干,努力实现打造“老工业基地产业转型示范区、老城区更新改造示范区,早日成为高质量发展‘千亿区’”目标而不懈奋斗。
一、目标完成情况。
二、特色亮点工作。
(一)聚势赋能服务医药产业发展。
(三)交流合作促进区域协同发展。
三、明年工作计划(最新)。
(一)继续推进国家和六省二区药品和高值耗材集采。进一步总结经验,做好药品和高值耗材集中采购,全力做好新增医疗机构的宣传发动、政策解读和使用招采培训,加强跟踪指导确保集采工作有序推进。
(二)全面落实医保支付方式改革。加强与各定点医疗机构的沟通,建立信息交互沟通机制,及时传达有关医保支付改革的政策调整措施,坚持收集相关工作意见建议,做好问题反馈,完善改革措施。
(三)继续加强医保基金监管。大力扶持社会监管,鼓励参保个人、单位、社会组织和新闻媒体参与医保反欺诈监督。积极探索总额控制下按病组分值付费后的基金监管方式,进一步规范医疗服务行为。
(四)持续推进长期照护保险试点。试行居家照护服务人员规范化培训制度,督促各培训机构保质保量每月计划完成新增人员的培训工作,鼓励三类机构结合实际情况创新,增设特色亮点,打造长照险x名片。
(五)持续完善多层次医疗保障体系。探索建立覆盖城乡的商业医疗补充保险,制定城乡困难群众购买商业补充医疗保险资助政策,积极稳定发挥医疗救助托底功能,有效缓解城乡困难群众因病致贫、返贫问题,筑牢民生保障底线。
根据市委市政府的部署,我局于______年x月___日正式挂牌运作,整合了市人力资源和社会保障局城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险职责,市发展改革局药品和医疗服务价格管理职责,市民政局医疗救助职责。我局内设办公室、政策法规科、医药服务管理科、基金监督科四个科室,行政编制___名。设局长x名,副局长x名;正科级领导职数x名,副科级领导职数x名(其中x名负责党务工作)。在省医疗保障局的大力支持指导和市委市政府的正确领导下,我局坚持以人民为中心的发展理念,坚持“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的指导思想,深化医疗保障制度改革,加强医保基金监管,加大“三医联动”改革力度。作为新组建部门,我局克服人手少、工作量大等困难,迎难而上,知难而进,积极主动化解矛盾,确保工作顺利推进、衔接顺畅,推动了我市医疗保障事业持续健康发展。
一、工作推进情况。
(一)巩固和扩大基本医疗保险覆盖范围。
______年至目前止,参保人数达___x.___万人,其中:城乡居民医疗保险达___x.___万人,城镇职工医保达___.___万人,参保率达巩固在___.x%以上。
(二)稳步提高医保待遇水平,减轻看病负担。
1、城镇职工医疗保险待遇。
(1)住院报销比例:社区卫生服务中心住院报销比例退休人员___%,在职职工___%,一级医院退休人员___%,在职职工___%;二级医院退休人员___%,在职职工___%;三级医院退休人员___%,在职职工___%。
(2)城镇职工高额补充医疗保险赔付标准是:在一个保险年度内,被保险人住院和特殊门诊就医(不分医院级别)发生的符合___市基本医疗保险政策规定范围内的医疗费用,个人自付累计超过______x元(不含起付线)以上的费用,按___%的比例进行赔付,最高赔付___万元。
城镇职工医保政策范围内统筹基金最高支付金额达到___万元。城镇职工基本医疗保险特殊门诊病种___种。
2、城乡居民医疗保险待遇标准。
(1)住院报销比例:一级医院报销提高到___%,二级医院报销提高到___%,三级医院报销提高到___%。起付线:一级医院___x元,二级医院___x元,三级医院___x元,市外住院___x元。城乡居民医保政策范围内统筹基金最高支付金额达到___万元(基本医疗保险统筹___万元、高额补充险___元、大病保险___万元)。城乡居民基本医疗保险特殊门诊病种___种。
(2)完善城乡居民大病保险政策。一是我市城乡居民大病保险政策按自付费用高低,分段设置支付比例,大病保险起付标准为______x元,参保人在一个年度内符合政策范围的住院费用个人自付费用累计达到______x元至______x元报销比例为___%,______x元以上最高报销___%。二是大病保险政策适当向困难群体倾斜。对困难群体下调大病保险起付标准,并提高报销比例,不设年度最高支付限额。其中,特困供养人员、孤儿起付标准下调___%,报销比例达到___%;建档立卡的贫困人员等困难群众起付标准下调___%,报销比例达到___%。
(三)有序推进医疗救助职能移交工作。
印发了《___市医疗救助“一站式”结算工作实施方案》(阳医保通〔______〕___号),拟定了《___市医疗救助“一站式”结算工作实施规程》(征求意见稿),开设了医疗救助基金银行专户,成功搭建基本医疗信息系统,______年x月x日在市内、省内实行医疗救助“一站式”结算。______年,我市医疗救助资助参加基本医疗保险人数_________人,支付资金______万元;至目前止,住院救助人次______x人,门诊救助人次______人;住院救助资金支付______万元,门诊救助资金支付___x万元。
(四)做好______年城乡居民医保宣传发动参保工作。
______年城乡居民医保宣传发动参保工作从______年___月___日开始至___月___日结束,个人缴费___x元/人.年。为扩大基本医疗保险覆盖范围,允许持我市居住证人员参加我市城乡居民基本医疗保险。
(五)加大财政投入,稳定筹资机制。
一是提高财政补助标准,由______年___x元/人.年提高到______年___x元/人.年。二是提高大病保险筹资水平,由______年___元/人.年提高到______年___元/人.年。
(六)做好______年市本级基金预算工作。
______年城乡居民基本医疗保险市本级配套资金预算计划______.___万元,医疗救助市本级配套资金预算计划___x.___万元。
(七)稳步推行公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革工作。一是按照省推广药品集团采购工作有关文件要求,我局扎实推进我市药品集团采购各项工作。今年x月___日,市政府成立了___市药品跨区域联合集团采购领导小组,统筹协调推进药品集中采购工作;结合本市实际,于x月___日以市政府印发了《___市人民政府关于印发___市推进公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革试行方案的通知》(;___月___日组建___市公立医疗机构药品跨区域联合集中采购药事管理委员会;为了加快推进我市集中采购工作,全面贯彻落实国家组织药品集中采购试点工作决策部署,增强药品供应保障能力,降低药品采购价格,减轻群众药费负担,___月x-x日组织市药事管理委员会成员同志外出参观学习市等地的先进药品集中采购经验和做法;___月___日市医保局、市卫健局、市财政局、市市场监管局联合印发《___市推进公立医疗机构药品跨区域联合集中采购工作实施方案》。二是全面贯彻落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作。为推进落实我市药品跨区域联合集中采购和国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围工作,___月___日下午,我局组织召开落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作会议;___月___日下午,我局在___市委党校报告厅举办了全市公立医疗机构药品跨区域联合集中采购业务培训班,同时,联合市卫健局、市财政局、市人力资源和社会保障局、市市场监管局印发《___市落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作方案的通知》和《___市实施国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作的通知》。
(八)落实公立医院取消医用耗材加成补偿新机制。一是今年x月份机构改革成立___市医疗保障局以来,我局在市发改局、市卫生健康局、市人力资源社会保障局、市财政局联合印发的《___市公立医院医疗服务价格调整方案》(阳发改收费〔______〕___号)基础上,会同各有关单位、相关公立医疗单位认真贯彻执行医疗服务价格,紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标,使医疗服务价格调整体现医务人员技术劳务价值,进一步理顺医疗服务项目比价关系。二是自x月份起,按照《x省人民政府办公厅关于加快推进深化医药卫生体制改革政策落实的通知》(粤府办〔______〕x号)及《x省医疗保障局关于做好全省医疗服务价格调整政策效果评估工作的通知》要求,我局选定了___间医院作为我市的样本评估医院,参加取消医用耗材加成后全省医疗服务价格调整政策效果评估工作。
(九)深化医保支付方式改革工作。一是争取到省的支持,确定阳西县为x省唯一的紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点,试点工作已于x月x日正式启动实施;积极指导阳西结合本地实际,制定医共体医保支付改革工作实施细则,按照基本医疗保险基金“以收定支、略有结余”的原则,探索紧密型医共体实行总额付费、结余留用、合理超支分担的医保支付方式,提升基层医疗卫生机构能力,优化医疗资源合理配置,促进医共体从以治疗为中心向以健康为中心转变,让老百姓享受就近就地就医的优质医疗服务,更好地解决老百姓看病难、看病贵问题。二是为切实保障我市基本医疗保险参保人的医疗保险权益,合理控制住院医疗费用,进一步完善基本医疗保险支付制度,提高医保基金使用效率,根据《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发〔______〕___号)、《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》(粤人社函〔______〕______号)精神,借鉴先进地区经验并结合我市______年总额控制下按病种分值付费政策落实实际情况,对《___市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法》(阳人社发〔______〕___x号)进行了修订完善,形成了《___市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法》。
(十)按照国家和省落实抗癌药等谈判药品的支付情况统计上报工作。______年,根据省医保局转发国家医保局文件要求,认真做好第一批___种谈判药品有关情况报送工作,并且每月按要求将___种谈判抗癌药支付情况汇总统计上报省医保局;同时,按照国家和省政策有关要求,将第一批___种谈判药品及___种抗癌药纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围,并要求医保经办机构按要求做好医保报销工作。
(十一)开展打击欺诈骗保专项治理,强化基金监管工作。
根据《___市医疗保障局关于______年开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案》,我局组织各县(市、区)医保、社保部门分别对辖区内定点医药机构进行专项检查。
x-x月份在全市范围内开展了打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动:一是充分利用各类现代传媒开展集中宣传,二是举办打击欺诈骗保维护基金安全医疗保障现场咨询活动,三是召开“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传大会,营造我市打击欺诈骗保的良好氛围,推动全社会共同关注、支持、参与打击欺诈骗保工作。集中宣传月活动开展以来,全市各类定点医疗机构显示屏滚动播放打击欺诈骗保宣传标语______多条,悬挂横幅___多条,通过电视台、电台以及大型户外广告屏在黄金时段播放宣传标语、宣传动漫视频___x多时次。共计发放宣传册子和宣传单张______份,接受现场咨询人数近___x人次。
(十二)开展______年度医疗服务行为检查,提升我市医保监管能力。
为规范我市医疗服务行为,控制医保基金不合理支出,根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院办公厅关于推广随机抽查规范事中事后监管的通知》(国办发〔______〕___号)和《关于做好______医疗保障基金监管工作的通知》(医保发〔______〕___号)等有关法律法规、政策和文件精神,省医保局于x-x月派出专家组协助我市对全市定点医疗机构______年医疗服务行为进行全面检查。检查发现我市医疗机构普遍存在违规医疗服务行为有:轻症入院、过度检查和过度用药、不规范用药、分解住院、入院只有检查而无治疗或手术等等。检查组通过云操作和大数据应用系统、现场抽查病例资料等方式对我市部分医保问题较为突出的医疗机构进行了全面细致的检查,并对检查中发现的问题进行了集中反馈,提出了针对性的意见和建议,取得较好的成效。
二、存在问题。
(一)人员编制不足,日常工作超负荷运转。基金支出必须实行“三级审核”,但经办机构在编人员少,一些业务科室必须要经常加班才能完成工作任务。新组建的医保局,有些只划转了职能,但没有相应划转编制和人员,因而工作上有些被动。特别是党建和基金监管工作越来越重要,信息化程度越来越高,因此,文秘、财会、医学、计算机等相关专业人员的缺乏成了制约我局事业发展的瓶颈。
(二)现医保行政机构与医保经办机构分离,医保经办机构为市人社局下属部门,造成经办工作沟通不顺、协调不畅,特别是各县(市、区),问题尤为突出。而医保部门各项工作的开展,更多要依托经办机构,长此以往,可能会造成责任不清,运转不灵,不但会造成部门之间产生矛盾,而且会影响参保人的利益。
(三)医疗救助“一站式”结算系统对象信息更新时间较长,每月由省政数局更新一次,影响了新增救助对象“一站式”结算工作。
三、下一步工作计划。
(一)按照省的统一部署,推进整合职工基本医疗保险和生育保险、推进城乡基本医疗保险一体化。
(二)按照省的统一部署推进基本医疗保险省级统筹等各项工作。
(三)资助贫困人员参加城乡居民医疗保险。
(四)拟调整家庭医生的服务费、城乡居民医保市外就医报销比例和规范乙类药品报销办法等政策制度。
(五)推进完善公立医院补偿新机制。我局将结合市委、市政府部署的工作实际,继续按省政府加快推进深化医药卫生体制改革政策落实有关文件精神,并按《x省医疗保障局关于做好全省医疗服务价格调整政策效果评估工作的通知》要求,配合省医保局做好取消耗材加成后我市医疗服务价格调整政策效果评估结果,会同市有关单位进一步共同推进我市医疗服务价格改革各项工作。
(六)进一步深化医保支付方式制度改革,并结合工作实际,完善我市按病种分值付费实施方案,继续规范经办管理,强化考核措施,逐步建立完善与病种分值付费方式相适应的监管体系,按省医保要求,做好阳西县医共体医保支付方式综合改革试点工作。
(七)继续按照省有关加快推进跨省异地就医直接结算工作要求,积极扩大全市各相关医疗机构上线直接结算覆盖范围。
(八)根据市政府印发《___市人民政府关于印发___市推进公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革试行方案的通知》,按照我市公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革试行方案要求,积极推进全市公立医疗机构药品集中采购各项有关工作。落实平台遴选工作,并与所选平台进行药品集中采购上线运行对接工作,尽快实现药品集中采购信息联网对接,确保上线运行等相关工作,扎实推进我市药品集团采购各项相关工作。
(九)按照国家和省医保政策有关要求,及时做好我市谈判抗癌药等有关谈判药品的支付情况汇总统计工作,配合做好各类抗癌药纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品医保报销工作。
医疗保障局年度半年工作总结
一是在xx率先启动集中宣传活动并召开医疗保障基金专项整治工作会议,组建了现场检查、数据采集、专家会审、宣传报道等7个专项工作组,对全市近300家定点医疗机构、定点零售药店和诊所开展全覆盖专项督查检查;二是在全市两定单位现场放置打击欺诈骗保宣传专栏、宣传标语,向广大市民发放宣传海报、宣传折页等50000余份,并深入乡镇社区,组织现场咨询和义检义诊,在电视台推出“打击欺诈骗保,维护医保基金安全”部门访谈录;三是由医保局牵头,协调市纪委监委、公安、卫健、市场监管等部门构建联合执法机制,形成监管合力;四是聘请社会监督员,引入第三方监督力量强化监督体系;五是充实医疗费用审核专家库成员,强化住院费用审核。截至5月底,检查定点医药机构75家,查处违规16家次,查处违规费用19.5万元;受理外伤调查申报176例,拒付38例,拒付费用105万元;办理各类特、慢病门诊批复6477人次。
医疗保障局年上半年工作总结
xxxx年,x市医疗保障局在市医疗保障部门的关心指导下,以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,加大力度、加快进度推进我市医疗保障体系建设,现将xxxx年工作开展情况汇报如下。
(一)基金运行安全平稳。万人,万人,万人。截止目前,万元,万元,万元。
(二)疫情防控夯实有力。开展疫情防控以来,我局迅速响应部署,积极应对疫情。一是做好疫苗接种保障工作。为加快疫苗接种,共筑免疫屏障,积极宣传引导广大干部职工主动接种新冠疫苗,做好疫苗接种资金保障,截止目前,万人次,拨付资金xx万元,确保社会稳定。二是做好常态化疫情防控。坚持在医保服务大厅做好测温、亮码、戴口罩疫情防控值守工作,引导群众采取“非接触”的方式办理医保业务或延期办理,降低人员流动带来的交叉感染风险。三是协助做好疫情防控物资监管。坚持对定点零售药店、诊所防疫物资价格的监督检查,严查疫情期间哄抬防疫物资价格行为。
(三)保障服务便民利民。一是健全多层次医疗保障体系。健全以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险共同发展的医疗保障制度体系。加强基本医疗保险、商业健康保险“惠蓉保”宣传指导,组建三个“惠蓉保”专宣组,“进机关、进企业、进乡镇、进学校”,通过“社会宣传、媒体宣传、活动宣传”,使“惠蓉保”的福利“普惠到家”;完善医疗救助体系,切实解决老百姓看病难、看病贵问题,xxxx年上半年,共救助xxxxx人次,万元。二是扩大区域内异地就医联网结算定点医药机构覆盖面。截止目前,开通省内异地门诊就医及购药直接结算服务的定点医药机构共xxx家,开通跨省异地门诊就医及购药直接结算服务的定点医药机构xxx家。三是积极推行“适老化服务”。为老年人设立专门的老年人优先窗口,为老年人提供免填单服务和容缺受理,并配备人员对来办事的老年群众提供“一对一”全程陪同办理,截止x月xx日,共为xxx余名老年人提供了适老化服务,受到了群众的一致好评。四是开展综合柜员制。在医保大厅实行综合柜员制,将原来的x个窗口精简为x个,实现“一窗口受理、一站式服务、一柜台办结”。截止目前,大厅办件量达到xxxxx件。五是开展医保业务下沉。为减轻群众负担,减少群众跑路,坚持“应沉必沉、权随责走、统一审核、限时办理”的原则,实现服务窗口前移,下放xx项医保业务办理权限,帮助基层老百姓就近办理。
(四)基金监管严密有力。一是加大《条例》宣传。为有效实施医保基金使用监管、切实维护医保基金安全,组织全局干部职工、定点医药机构集中学习《医疗保障基金使用监督管理条例》,进医院、进基层开展《条例》宣讲活动,帮助参保人识别什么是欺诈骗保行为,参与欺诈骗保个人所需承担的相关责任,提高参保人打击欺诈骗保责任意识,营造维护基金安全的良好氛围。二是严格协议签订。在签订医保服务协议的协商谈判中,对拟签订医保服务协议的医药机构开展党风廉政、基金监管、医保服务、权利义务、违约责任等培训和警示教育,提高各级各类定点医药机构的基金安全意识,xxxx年度,纳入医保服务协议管理的定点医药机构共xxx家,其中医院类xx家,门诊、诊所类xx家,零售药店类xxx家,协议签订率达xxx%。三是加强基金监管。继续保持打击欺诈骗保的高压态势,开展“三假”整治,聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为,加大案件查处力度,今年以来,我市共对辖区内定点医药机构开展检查xxx家次,其中:定点医院检查xx家次,定点诊所x家次,定点零售药店xxx家次。共处理定点医药机构xx家次,限期整改xx家次,暂停拨付xx家次,中止协议xx家,万元,万元。
(五)改革试点成效显著。一是长期照护保险覆盖面进一步扩大。为构建“制度先行,标准规范,专业提升,服务温馨”的长期照护保险经办服务体系,完成x市xx个镇(街)城乡长期照护保险宣传和培训工作,对x家协议照护机构、x家社会支持类上门照护机构、x家规范化培训机构进行了两轮巡查工作。x—x月以来,长期照护保险申请受理xxx人,评估通过xxx人,现正在享受长照待遇的有xxxx人。二是常态化开展国家组织药品耗材集采工作,目前,全市共xx家医院参与集采工作,今年已完成x个批次报量工作,x个批次签约工作。截止目前,我市已同步落实四个批次国家集采药品、一次地区联盟集中采购药品、两类耗材集中采购,涵盖xxx种药品,x种耗材。三是深入开展按病组分值付费支付方式改革。以政策培训为抓手,切实提升医疗机构政策理解度,尤其针对负向支付的医院进行多次指导培训,促进医疗机构疾病诊断更加准确、诊疗行为更加规范、分组诊疗更加合理,全市xx家医疗机构进入按病组分值付费,按病组分值付费执行以来,我市住院人次增长得以控制,支付方式改革初见成效。
(六)信息手段便捷高效。一是依托x医保智能监控x分中心,充分利用x市医保实时在线监控系统和我局自主研发的“红黄预警智能分析系统”,对全市定点医药机构的实时医疗数据进行在线监控、疑点数据筛查等,切实提高了稽核检查的精准度和效能。今年来,生成自动预警xxx个,发出“红黄预警告知书”xx份,有效帮助定点医药机构尽早发现自身问题,快速整改,营造良好的营商环境。二是全面推进医保电子凭证应用,联合支付宝推广团队、微信推广团队深入全市各镇(街道)、各村(社区)、各定点医药机构进行应用推广宣传、培训,进一步提升医保电子凭证激活率和使用率。累计发放展架、海报和台卡等宣传资料xxxx余份,截止x月x日,%,完成医保电子凭证扫码支付xxxxx笔。我市实际营业定点医药机构xxx家,已开通医保电子凭证率xxx%。
(一)深入推进医保服务工作站建设工作。为加快推进“群众身边的医保服务站(点)”建设,我局主动靠前,聚集优质资源,与各大银行、商保公司、定点医疗机构紧密合作,选址斟查,以规范化、标准化场景,共商共建共享,支持医药健康产业生态圈和产业功能区建设。截止目前,已实地考察调研捷普共享社区、街子农商行、中国银行x支行、廖家全兴村拟建点位,指导其按照建设标准,完善提升基础设施,协同解决点位建设过程中各项问题,确保x月x日,我市在群众“家门口”首批建成的医保服务站(点)正常运行。
(二)升级“x医保”微信公众平台。以群众需求为导向,完善平台各项功能,整合“x医保”和“健康x”两个微信公众号,为三医联动搭建统一平台,为广大参保群众提供更优质便捷的医保服务。
(三)升级“x市医保基金红黄预警智能分析系统”。经全局相关科室共同研究最终确定新增功能模块xx项,将大病、门特、按病组分值付费、诊所和药店结算数据全部纳入系统管理,能更加快捷、精准、高效、直观地督促定点医疗机构及时把控指标运行情况,主动控费,做到基金运行风险早发现、早处理、早解决,也为医保基金监管提供了更精准和及时有力的数据支撑。目前,升级开发已基本完成,已进入最后测试验收阶段。
(四)开通网上挂号“x元补贴”。着力服务新冠疫情防控,减少人员接触,在x市率先开通网上挂号诊查费补贴功能。群众使用“健康x”“x医保”微信公众号、天府市民云appx页,在我市x家县级公立医院网上挂号,可享受县级定点医疗机构药品零加成门诊诊查费医保x元钱的补贴,充分满足了群众便捷服务要求,实现了医疗保障政策的利民化。自xxxx年x月正式开通运行以来,万元。
(一)医保智能监控x分中心数据使用权限较小。目前,x市医保智能监控x分中心受数据使用权限限制,无法开展更多的数据分析。建议赋予更多数据使用权限,把x分中心建成区域性数据分析中心,为市医保信息中心分担业务压力,为周边兄弟单位提供数据筛查和分析服务。
(二)专业人才少、力量薄弱。因长期照护保险扩面、社保职能划转、医保智能网审数据增加、基金监管难度增大,医保检查队伍缺乏医学专业人才,一定程度上影响工作的开展。
下一步,我局将在抓好党建、定点医药机构管理、医保待遇拨付等工作的同时,重点抓好以下几个方面的工作。
(一)抓好医保改革试点。全面推进国家组织药品集中采购和使用、总额控制下的按病组分值付费方式改革等改革试点,为广大群众提供更加完善的医保保障。
(二)强化医保基金监管。综合施策电子监控、现场检查、畅通举报投诉等措施,重点围绕“假病人”、“假病情”、“假票据”,严厉打击欺诈骗保行为,实现定点医药机构全覆盖。
(三)优化医保政务服务。按照深化“放管服”改革部署,以精简证明材料和手续、优化规范服务流程、推进“互联网+医保”等为着力点,努力推升医疗保障政务服务效能。
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医疗保障局工作总结
根据市委市政府的部署,我局于20xx年x月xx日正式挂牌运作,整合了市人力资源和社会保障局城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险职责,市发展改革局药品和医疗服务价格管理职责,市民政局医疗救助职责。我局内设办公室、政策法规科、医药服务管理科、基金监督科四个科室,行政编制xx名。设局长x名,副局长x名;正科级领导职数x名,副科级领导职数x名(其中x名负责党务工作)。在省医疗保障局的大力支持指导和市委市政府的正确领导下,我局坚持以人民为中心的发展理念,坚持“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的指导思想,深化医疗保障制度改革,加强医保基金监管,加大“三医联动”改革力度。作为新组建部门,我局克服人手少、工作量大等困难,迎难而上,知难而进,积极主动化解矛盾,确保工作顺利推进、衔接顺畅,推动了我市医疗保障事业持续健康发展。
(一)巩固和扩大基本医疗保险覆盖范围。
20xx年至目前止,万人,其中:万人,万人,参保率达巩固在xx.x%以上。
(二)稳步提高医保待遇水平,减轻看病负担。
1、城镇职工医疗保险待遇。
(1)住院报销比例:社区卫生服务中心住院报销比例退休人员xx%,在职职工xx%,一级医院退休人员xx%,在职职工xx%;二级医院退休人员xx%,在职职工xx%;三级医院退休人员xx%,在职职工xx%。
(2)城镇职工高额补充医疗保险赔付标准是:在一个保险年度内,被保险人住院和特殊门诊就医(不分医院级别)发生的符合xx市基本医疗保险政策规定范围内的医疗费用,个人自付累计超过xxxxx元(不含起付线)以上的费用,按xx%的比例进行赔付,最高赔付xx万元。
城镇职工医保政策范围内统筹基金最高支付金额达到xx万元。城镇职工基本医疗保险特殊门诊病种xx种。
2、城乡居民医疗保险待遇标准。
(1)住院报销比例:一级医院报销提高到xx%,二级医院报销提高到xx%,三级医院报销提高到xx%。起付线:一级医院xxx元,二级医院xxx元,三级医院xxx元,市外住院xxx元。城乡居民医保政策范围内统筹基金最高支付金额达到xx万元(基本医疗保险统筹xx万元、高额补充险xx元、大病保险xx万元)。城乡居民基本医疗保险特殊门诊病种xx种。
(2)完善城乡居民大病保险政策。一是我市城乡居民大病保险政策按自付费用高低,分段设置支付比例,大病保险起付标准为xxxxx元,参保人在一个年度内符合政策范围的住院费用个人自付费用累计达到xxxxx元至xxxxx元报销比例为xx%,xxxxx元以上最高报销xx%。二是大病保险政策适当向困难群体倾斜。对困难群体下调大病保险起付标准,并提高报销比例,不设年度最高支付限额。其中,特困供养人员、孤儿起付标准下调xx%,报销比例达到xx%;建档立卡的贫困人员等困难群众起付标准下调xx%,报销比例达到xx%。
(三)有序推进医疗救助职能移交工作。
印发了《xx市医疗救助“一站式”结算工作实施方案》(阳医保通〔xxxx〕xx号),拟定了《xx市医疗救助“一站式”结算工作实施规程》(征求意见稿),开设了医疗救助基金银行专户,成功搭建基本医疗信息系统,20xx年x月x日在市内、省内实行医疗救助“一站式”结算。20xx年,我市医疗救助资助参加基本医疗保险人数xxxxxx人,支付资金xxxx万元;至目前止,住院救助人次xxxxx人,门诊救助人次xxxx人;住院救助资金支付xxxx万元,门诊救助资金支付xxx万元。
(四)做好20xx年城乡居民医保宣传发动参保工作。
20xx年城乡居民医保宣传发动参保工作从20xx年xx月xx日开始至xx月xx日结束,个人缴费xxx元/人.年。为扩大基本医疗保险覆盖范围,允许持我市居住证人员参加我市城乡居民基本医疗保险。
(五)加大财政投入,稳定筹资机制。
一是提高财政补助标准,由20xx年xxx元/人.年提高到20xx年xxx元/人.年。二是提高大病保险筹资水平,由20xx年xx元/人.年提高到20xx年xx元/人.年。
(六)做好20xx年市本级基金预算工作。
万元,万元。
(七)稳步推行公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革工作。一是按照省推广药品集团采购工作有关文件要求,我局扎实推进我市药品集团采购各项工作。今年x月xx日,市政府成立了xx市药品跨区域联合集团采购领导小组,统筹协调推进药品集中采购工作;结合本市实际,于x月xx日以市政府印发了《xx市人民政府关于印发xx市推进公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革试行方案的通知》(;xx月xx日组建xx市公立医疗机构药品跨区域联合集中采购药事管理委员会;为了加快推进我市集中采购工作,全面贯彻落实国家组织药品集中采购试点工作决策部署,增强药品供应保障能力,降低药品采购价格,减轻群众药费负担,xx月x-x日组织市药事管理委员会成员同志外出参观学习市等地的先进药品集中采购经验和做法;xx月xx日市医保局、市卫健局、市财政局、市市场监管局联合印发《xx市推进公立医疗机构药品跨区域联合集中采购工作实施方案》。二是全面贯彻落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作。为推进落实我市药品跨区域联合集中采购和国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围工作,xx月xx日下午,我局组织召开落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作会议;xx月xx日下午,我局在xx市委党校报告厅举办了全市公立医疗机构药品跨区域联合集中采购业务培训班,同时,联合市卫健局、市财政局、市人力资源和社会保障局、市市场监管局印发《xx市落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作方案的通知》和《xx市实施国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作的通知》。
(八)落实公立医院取消医用耗材加成补偿新机制。一是今年x月份机构改革成立xx市医疗保障局以来,我局在市发改局、市卫生健康局、市人力资源社会保障局、市财政局联合印发的《xx市公立医院医疗服务价格调整方案》(阳发改收费〔xxxx〕xx号)基础上,会同各有关单位、相关公立医疗单位认真贯彻执行医疗服务价格,紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标,使医疗服务价格调整体现医务人员技术劳务价值,进一步理顺医疗服务项目比价关系。二是自x月份起,按照《x省人民政府办公厅关于加快推进深化医药卫生体制改革政策落实的通知》(粤府办〔xxxx〕x号)及《x省医疗保障局关于做好全省医疗服务价格调整政策效果评估工作的通知》要求,我局选定了xx间医院作为我市的样本评估医院,参加取消医用耗材加成后全省医疗服务价格调整政策效果评估工作。
(九)深化医保支付方式改革工作。一是争取到省的支持,确定阳西县为x省唯一的紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点,试点工作已于x月x日正式启动实施;积极指导阳西结合本地实际,制定医共体医保支付改革工作实施细则,按照基本医疗保险基金“以收定支、略有结余”的原则,探索紧密型医共体实行总额付费、结余留用、合理超支分担的医保支付方式,提升基层医疗卫生机构能力,优化医疗资源合理配置,促进医共体从以治疗为中心向以健康为中心转变,让老百姓享受就近就地就医的优质医疗服务,更好地解决老百姓看病难、看病贵问题。二是为切实保障我市基本医疗保险参保人的医疗保险权益,合理控制住院医疗费用,进一步完善基本医疗保险支付制度,提高医保基金使用效率,根据《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发〔xxxx〕xx号)、《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》(粤人社函〔xxxx〕xxxx号)精神,借鉴先进地区经验并结合我市20xx年总额控制下按病种分值付费政策落实实际情况,对《xx市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法》(阳人社发〔xxxx〕xxx号)进行了修订完善,形成了《xx市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法》。
(十)按照国家和省落实抗癌药等谈判药品的支付情况统计上报工作。20xx年,根据省医保局转发国家医保局文件要求,认真做好第一批xx种谈判药品有关情况报送工作,并且每月按要求将xx种谈判抗癌药支付情况汇总统计上报省医保局;同时,按照国家和省政策有关要求,将第一批xx种谈判药品及xx种抗癌药纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围,并要求医保经办机构按要求做好医保报销工作。
(十一)开展打击欺诈骗保专项治理,强化基金监管工作。
根据《xx市医疗保障局关于20xx年开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案》,我局组织各县(市、区)医保、社保部门分别对辖区内定点医药机构进行专项检查。
x-x月份在全市范围内开展了打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动:一是充分利用各类现代传媒开展集中宣传,二是举办打击欺诈骗保维护基金安全医疗保障现场咨询活动,三是召开“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传大会,营造我市打击欺诈骗保的良好氛围,推动全社会共同关注、支持、参与打击欺诈骗保工作。集中宣传月活动开展以来,全市各类定点医疗机构显示屏滚动播放打击欺诈骗保宣传标语xxxx多条,悬挂横幅xx多条,通过电视台、电台以及大型户外广告屏在黄金时段播放宣传标语、宣传动漫视频xxx多时次。共计发放宣传册子和宣传单张xxxx份,接受现场咨询人数近xxx人次。
(十二)开展20xx年度医疗服务行为检查,提升我市医保监管能力。
为规范我市医疗服务行为,控制医保基金不合理支出,根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院办公厅关于推广随机抽查规范事中事后监管的通知》(国办发〔xxxx〕xx号)和《关于做好xxxx医疗保障基金监管工作的.通知》(医保发〔xxxx〕xx号)等有关法律法规、政策和文件精神,省医保局于x-x月派出专家组协助我市对全市定点医疗机构20xx年医疗服务行为进行全面检查。检查发现我市医疗机构普遍存在违规医疗服务行为有:轻症入院、过度检查和过度用药、不规范用药、分解住院、入院只有检查而无治疗或手术等等。检查组通过云操作和大数据应用系统、现场抽查病例资料等方式对我市部分医保问题较为突出的医疗机构进行了全面细致的检查,并对检查中发现的问题进行了集中反馈,提出了针对性的意见和建议,取得较好的成效。
(一)人员编制不足,日常工作超负荷运转。基金支出必须实行“三级审核”,但经办机构在编人员少,一些业务科室必须要经常加班才能完成工作任务。新组建的医保局,有些只划转了职能,但没有相应划转编制和人员,因而工作上有些被动。特别是党建和基金监管工作越来越重要,信息化程度越来越高,因此,文秘、财会、医学、计算机等相关专业人员的缺乏成了制约我局事业发展的瓶颈。
(二)现医保行政机构与医保经办机构分离,医保经办机构为市人社局下属部门,造成经办工作沟通不顺、协调不畅,特别是各县(市、区),问题尤为突出。而医保部门各项工作的开展,更多要依托经办机构,长此以往,可能会造成责任不清,运转不灵,不但会造成部门之间产生矛盾,而且会影响参保人的利益。
(三)医疗救助“一站式”结算系统对象信息更新时间较长,每月由省政数局更新一次,影响了新增救助对象“一站式”结算工作。
(一)按照省的统一部署,推进整合职工基本医疗保险和生育保险、推进城乡基本医疗保险一体化。
(二)按照省的统一部署推进基本医疗保险省级统筹等各项工作。
(三)资助贫困人员参加城乡居民医疗保险。
(四)拟调整家庭医生的服务费、城乡居民医保市外就医报销比例和规范乙类药品报销办法等政策制度。
(五)推进完善公立医院补偿新机制。我局将结合市委、市政府部署的工作实际,继续按省政府加快推进深化医药卫生体制改革政策落实有关文件精神,并按《x省医疗保障局关于做好全省医疗服务价格调整政策效果评估工作的通知》要求,配合省医保局做好取消耗材加成后我市医疗服务价格调整政策效果评估结果,会同市有关单位进一步共同推进我市医疗服务价格改革各项工作。
(六)进一步深化医保支付方式制度改革,并结合工作实际,完善我市按病种分值付费实施方案,继续规范经办管理,强化考核措施,逐步建立完善与病种分值付费方式相适应的监管体系,按省医保要求,做好阳西县医共体医保支付方式综合改革试点工作。
(七)继续按照省有关加快推进跨省异地就医直接结算工作要求,积极扩大全市各相关医疗机构上线直接结算覆盖范围。
(八)根据市政府印发《xx市人民政府关于印发xx市推进公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革试行方案的通知》,按照我市公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革试行方案要求,积极推进全市公立医疗机构药品集中采购各项有关工作。落实平台遴选工作,并与所选平台进行药品集中采购上线运行对接工作,尽快实现药品集中采购信息联网对接,确保上线运行等相关工作,扎实推进我市药品集团采购各项相关工作。
(九)按照国家和省医保政策有关要求,及时做好我市谈判抗癌药等有关谈判药品的支付情况汇总统计工作,配合做好各类抗癌药纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品医保报销工作。
(十)开展打击欺诈骗保专项行动“回头看”,建立长效工作机制,同时,结合本次省专家组对我市20xx年度医疗服务行为的检查,重点加强对逐利行为突出的定点医疗机构的监督检查,进一步强化定点医疗机构和参保人员的法制意识,不断提高监管水平和监管效能,建立健全医保基金的长效监管机制,提升我市医保监管总体能力,切实保障参保人合法权益,控制医保基金不合理支出,防范基金欺诈风险,持续保持打击欺诈骗保高压态势,营造全社会关注医保、共同维护医保基金安全的良好氛围,确保医保基金用在真正有需要的患者身上。
医疗保障局工作总结
下面是小编为大家整理的,供大家参考。
今年以来,在区委、区政府的坚强领导下,区医疗保障局以落实目标任务为重点,狠抓落实、开拓创新、勇担使命,促进医疗保障服务能力显著提升。现将今年来工作总结如下:
一、夯实组织基础,持续加强党的建设。
坚持把党的领导贯彻各项工作始终,以持续创建模范机关为抓手,以党史学习教育为载体,突出在党建引领、政策落实、制度保障、提高服务等方面抓落实、促提高,为落实好《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》提供坚强的组织保障。
(一)认真开展党史学习教育。以“关键少数”先学一步、深学一层,带动“绝大多数”踊跃跟进。开设“党史学习教育读书班”,建立领导干部带头学、党小组集中学、党员干部自主学三级学习机制。在每个科室设置“红色图书角”,摆放各类党史学习教育书籍,切实保障党员干部随时汲取“红色能量”。结合工作实际,注重将党史学习教育与当前重点工作有机融合,开展“我为群众办实事”活动,截至目前,办理实事x余件。
组织党员干部深入企业、社区、村居开展医保政策宣传活动;
依托“兖州医疗保障”微信公众号推送党史知识,进一步增强学习的灵活性,增加局党支部活力,提高组织生活吸引力和感召力。
(三)认真落实党风廉政建设责任制。认真贯彻落实中央、省、市、区关于党风廉政建设和“一岗双责”工作的部署和要求,全面落实党风廉政建设主体责任,坚持把党风廉政建设要求贯穿于医保各项工作中,强化政治担当,加强廉政教育,严格纪律规定,出台了《关于持续深入整治全区医疗保障领域群众身边腐败和不正之风的工作方案》,建立了整治群众身边腐败和不正之风问题排查台账。加强医保基金内控制度体系建设,出台了《兖州区医疗保障局经办机构内部控制暂行办法》,建立医保基金监督管理内控预警机制,健全内部控制体系,进一步强化对经办机构的风险管控,有效化解基金运行风险。加强警示教育,邀请纪检干部讲廉政党课x次,定期组织干部职工收看廉政警示片。
二、提升医保服务水平,群众满意度不断提升。
为老人提供专门服务。出台了《关于切实解决老年人运用智能技术困难实施方案的通知》,明确了工作目标、安排、要求,开设老年人专窗,为老年服务对象提供“三多式”服务(即多一句问候、多一把搀扶、多一遍解释)。创新窗口服务手段,狠抓窗口服务质量。推出延时办、预约办、上门办等便民服务,解决办事群众“燃眉之急”,打通医保服务“最后一公里”。
(二)实施流程再造,服务效能全面提升。慢性病办理由“申请办”变“主动办”。推出了慢性病办理“主动办”新举措,对在区内定点医疗机构住院患者,符合办理慢性病条件的出院时由定点医疗机构直接办理,不再提供纸质证明,出院后即可享受慢性病待遇。今年来,x名患者出院即办理慢性病证。慢性病服务由“被动”为“主动”。启动了门诊慢性病医保大健康项目,把门诊慢特病动态管理、待遇保障、经办服务等制度体系进行流程再造。辖区内x家协议定点医疗机构统一建设了医保服务大厅,厅内设置医保慢性病专区,抽调专家组建了专医服务团队,为x名签约慢性病患者提供全方位标准化专医管理服务。医疗救助由“事后”为“事中”。通过信息系统筛查、村居(社区)上报等方式及时查找因病造成家庭困难人员,对此类人员及时跟踪、重点关注,特事特办,符合救助条件的提前介入,无须等到年底统一报送材料。今年以来,“事中”医疗救助x人x万元。
(三)狠抓政策落实,就医获得感全面增强。一是提高大病保险待遇。调整了居民医保大病保险和职工医保省级大病保险原有特殊疗效药品支付政策,起付标准为x万元,起付标准以上的部分支付比例由x%提高到x%,一个年度内每人最高支付限额由x万元提高到x万元。二是扩大职工省级统筹大病保险保障范围。参保职工住院费用超过基本医疗保险最高支付限额以上的部分,经职工市级统筹大病保险、公务员医疗补助和企业补充医疗保险报销后,政策范围内住院个人负担超过x万元以上的部分按x%比例报销,一个年度内最高支付x万元。三是全面开展职工普通门诊报销业务。职工普通门诊纳入医保报销,全区x家一级定点医疗机构开展职工普通门诊报销业务,符合基本医疗保险范围内的门诊医疗费,单次门诊起付标准为x元,起付标准以上的部分按x%比例报销,一个自然年度内,最高报销x元。
三、打击欺诈骗保,坚决维护医保基金安全。
(一)加大日常监督检查力度。对所辖医疗机构医保基金使用情况进行现场检查,督促定点医疗机构规范使用医保基金。
(二)开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动。通过举办启动仪式、现场咨询、悬挂横幅、张贴海报、开展义诊等方式推进医保基金安全宣传。发放《医疗保障基金使用监督管理条例》x份,条例摘编明白纸x份,现场推广医保电子凭证x人,医疗机构现场开展义诊x人次,免费查体x人次。
(三)持续开展打击欺诈骗保和医保基金使用问题专项行动。对全区定点医疗机构进行兖州区协议管理医疗机构医疗保障基金使用情况“双随机一公开”检查,今年来,对x家定点医疗机构进行了检查,查出x个方面的问题,追回医保基金x万元。
四、基金运转平稳,参保人员待遇稳步提高。
(一)参保人数保持平稳。截至x月x日,全区居民基本医疗保险参保x万人,其中缴费人员x万人,免缴费人员x万人。职工基本医疗保险参保x万人,其中在职职工x万人,退休职工x万人。
(二)基金收支保持平衡。今年x-x月,居民基本医疗保险支出x万元;
职工基本医疗保险收入x万元,支出x万元。
(三)医疗救助取得良好成效。今年提高了低收入救助对象和因病致贫救助对象的救助限额,年度救助限额提高到x元,今年x-x月,医疗救助x人次,x万元,再救助x万元。
开展护理政策进社区活动,联合护理机构定期到社区宣传护理政策,今年来举办宣传活动x次。今年来,x人享受职工长期护理险待遇x万元。
五、2022年工作打算。
(一)深化医保支付方式改革。根据省、市主管部门关于区域总数法总额预算和按病种分值付费(dip)工作的通知,结合我区实际情况,不断深化医疗保障制度改革,将医保总额预算与点数法相结合,实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付,推进我区医疗保障事业高质量发展。
(二)强化医疗保障能力。是着眼提升医保基金保障效能,扎实推进职工门诊统筹,加大基层医疗机构总额控制预算支持力度,推进编码贯标和支付方式改革,积极扩大集采药械配备、拓展职工长期护理险保障范围,让医保基金发挥更强保障作用。
(三)提升医疗救助水平。聚焦巩固拓展扶贫成果助力乡村振兴,进一步健全完善基层医保服务网络和功能,持续优化提升救助整体水平,确保贫困群众在乡村振兴路上不因医疗保障而掉队。
(四)优化医保经办服务。不断加强信息化智能化水平建设,积极推进“互联网+”医保大健康,推动医疗机构实现“线上线下一体化”运行方式,切实让广大参保群众共享医保事业创新发展成果。
医疗保障局年度半年工作总结
(一)基金征收方面:年内按照国、省、xx要求实施生育保险和职工医保合并工作,做到衔接有序,稳步推进;积极配合税务部门做好医保征收职能划转工作,确保基金足额征缴到位。
(二)基金运行方面:严格贯彻执行上级有关药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医疗保障目录和支付标准及配套政策;拟订医疗保障基金2020年度收支计划。
(三)医疗救助方面:落实xx统一的医疗救助政策,强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助政策衔接机制,加大重大疾病医疗费用保障力度。
(四)医保监管方面:强化协议管理,修订完善医保服务协议,增加本地化管理条款,突出针对性和有效性。年内引导成立医保协议医药机构行业协会,积极参与诚信体系建设,增强行业自律意识。
(五)队伍建设和宣传信访方面:加强干部职工队伍政治思想素质和业务知识培训;充分利用省、市信息发布平台,优化“xx医保”微信公众号,做好xx医保宣传工作;积极排查隐患,建立工作台帐,做好信访安全稳定、生态环境等工作;统筹安排,全力推进脱贫攻坚、“双创”等市委、市政府中心工作,体现医保作为,强化使命担当。
医疗保障局工作总结【】
截止目前,城镇职工基本医疗保险参保人数x.x万人,万元,统筹基金万元,万元,万元,亿元。
城乡居民基本医疗保险参保人数xx.x万人,亿元,亿元,累计结余x.x亿元。医保局加大政策宣传力度,提高广大市民政策知晓率及参保意愿,规范基金征缴,做到应保尽保。
医保局全面强化基金内控工作,基金征缴、待遇支付、财务管理、医保病人就医就诊实现信息化、系统化管理,有效杜绝了基金的跑冒滴漏,确保了基金安全运行。
xxxx年以来xx市医保局深入开展欺诈骗保问题全面排查整治工作。第一阶段自查自纠已结束,现开展第二阶段全面排查、抽查复查阶段,上级医保部门将依据全面排查整治进展情况,采取交叉检查方式对各地排查整治情况进行抽查复查。
xx市医保局深入开展医疗保障基金保用监督管理条例的学习与宣传工作,使医保工作人员和两定机构学法、知法、懂法,遵守法律条例。
xxxx年x月以来,xx市纪委监委联合医保局、卫健局、市场监管局、公安局集中开展为期二个月的整治骗取医保基金专项和行动,第一阶段自查自纠已经结束。专项检查人员现在进入全面检查阶段。
1、异地就医直接结算工作。
稳步推进异地就医直接结算工作。凡是符合转诊条件的参保人员异地就医备案及结算,做到转一个、登一个、结一个。让群众少跑腿,让信息多跑路,不断优化医保公共服务,参保群众的满意度进一步提高,已基本实现异地住院就医结算全国联网。
2、贫困人口慢性病、重症工作。
为切实减轻贫困家庭就医负担,确保医保扶贫政策落到实处,我局对建档立卡贫困人口开设绿色通道,设立慢性病认定工作窗口,做到随来随受理,对符合慢性病条件的建档立卡贫困人口随时认定。截至目前,共认定建档立卡贫困人员慢性病人xxxx(普通慢性病xxxx人、重症xxx人),并发放《建档立卡贫困人员慢性病专用证》;门诊两病(高血压、糖尿病)xx人。共提高建档立卡贫困人口医疗待遇xxxx人次、万元,其中:基本医保提高待遇xxxx人次、提高待遇xxx.x万元,大病保险提高待遇xxx人次、提高待遇xx.x万元,医疗救助xxx人次、万元。
3、严格落实药品集中采购政策。
积极落实国家带量、x带量中标药品采购工作,规范医疗机构采购行为;督促医疗机构及时回款;监督配送企业及时配送,确保中标药品能及时在医疗机构上架销售;保障患者能及时购买中标药品,减轻患者负担。截止目前,万元药品。
医疗保障局年工作总结集合
2020年在县委、政府的正确领导和市局的正确指导下,坚持以***新时代中国特色社会主义思想为指导,深入学习贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会和县两会精神,紧紧围绕县委“1359”总体工作思路,采取了一系列有针对性的措施,卓有成效的开展工作,圆满完成各项工作现将有关工作汇报如下:。
2020年我县城乡居民171015人,参保人数165479人,参保率为96.76%,个人缴费250元,中央和地方财政补助参保居民每人550元(其中中央330元,省、县各110元),每人年筹资800元,合计基金总收入约14027.67万元,基金支出13636.31万元;职工医保参保11499人(其中:在职职工7674人、退休人员3825人),基金收入4549.54万元(其中:统筹基金2375.61万元、个人账户2173.93万元),支出4076.13万元(其中统筹基金2461.80万元,个人账户1614.33万元),基金总体运行平稳。
为做好新冠肺炎的疫情防控工作,局党组着眼医保基金守护者、人民群众服务者的角色定位,多次召开班子会认真学习研究上级对新冠肺炎疫情防控工作的指示精神,吃透上级政策、科学研判形势,做到既保障患者不因费用问题影响救治、又保障医保基金支出可控,多措并举做好疫情防控。
一是加强组织领导,为疫情防控提供“金后盾”。成立新冠肺炎疫情防治工作领导小组,制定《**县医保局新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作实施方案》。二是审核开通发热门诊、发热病区,及时拨付预付金,为医疗机构吃下“定心丸”。开通**县医院和**县中医院发热门诊、发热病区,及时拨付医保预付金600万元(**县医院400万元、**县中医院200万元)。三是简化医保经办程序,引导业务网上办理,为人民群众带来“长处方”。起草了《致全县参保人员的一封信》,通过减化医保备案手续、全面使用网上办公系统、推迟费用申报等多种举措方便群众,宣传引导办事群众网上办理、电话办理等,降低交叉感染的风险;通过放宽门诊携药量,解决慢特病患者外出拿药不便的问题;通过延长参保登记和缴费期限为群众解决后顾之忧。四是落实定点药店实行购买发热、咳嗽药品人员信息登记报告制度和流行病学问询制度,为抗击疫情织密“防护网”。五是落实企业职工基本医疗保险费阶段性减征政策,为参保企业送去“及时雨”。共减征企业96个,减免金额145.25万元,切实减轻了企业负担,有力的支持了我县企业复工复产。
(一)加大困难群体医疗救助。出台《**县医疗救助实施方案》,加大政策宣传力度,在政府网上公开,接受群众监督。完成全县贫困人员、低保对象信息录入工作,将医疗救助对象信息录入全市“一站式”医疗救助结算平台,2020年全县建档立卡贫困人员普通门诊就诊人次为13867人次,医疗总费用386.34万元,医保报销346.1万元;住院6637人次,医疗总费用683.80万元,基本医保报销443.77万元,大病医疗保险报销费用74.70万元,医疗救助报销51.08万元,兜底保障报销314.6万元。
(二)持续完善医疗保障水平。全面开展城乡居民门诊高血压、糖尿病(简称“两病”)认定和用药报销工作。患有“两病”的参保居民可以到县医院、中医院及乡镇卫生院认定后享受“两病”门诊用药报销政策,“两病”用药不设起付线,报销比例50%,年度最高支付限额600元(年度最高支付限额高血压为225元/年/人、糖尿病为375元/年/人),减轻患者门诊用药费用负担。截止目前,我县共认定“两病”患者1051人,其中糖尿病422人,高血压629人。全面开通异地就医网上备案,进一步为群众就医提供便利。
根据《**县2020年防范化解重大风险工作实施方案》和石家庄市医疗保障局《关于进一步加强城乡居民医保基金管理、强化控费措施的意见》的要求,医保局在医保基金的增收节支方面多措并举开展工作,切实做到管好用好医保基金,注意防范医保基金支出风险,确保医保基金收支平衡、运行平稳。
(一)全力做好扩面宣传和参保登记工作。通过召开动员会、调度会和下乡宣传活动,加大对城乡居民医保政策和参保缴费方面的宣传。制定《**县医保局关于进一步加强城乡居民医疗保险参保扩面工作实施方案》,确保城乡居民医保参保扩面工作顺利完成。2020年城乡居民参保率96.76%,建档立卡贫困人口参保率100%。
(二)严格落实控费方案。制定了《2020年度住院费用总额控费预算实施方案》,按照方案要求,认真落实,每月核算,及时拨付,按季度对各定点医疗机构进行考核和财务清算,基金运行平稳。
(三)加大监督检查力度,打击欺诈骗保行为。开展了打击欺诈骗保集中宣传月活动,加强对定点医药机构的检查力度,开展定点医药机构自查自纠和存量问题回头看活动,抽调业务骨干组成检查组对全县定点医药机构进行全面排查,对发现的问题建立台账,要求限期整改,持续巩固打击欺诈骗保高压态势,保证了医保基金的安全合理使用。按照市医保局统一安排部署,对赵县仁济医院开展全面核查。通过现场核查、查看仪器设备资质和使用、调取医院医保结算数据、抽取疑点病历的方式,发现存在未经审批违规开展诊疗服务、多收费用、串换项目收费、高套收费等问题,统计违法违规金额4616368.24元,及时上报市医保局。
(四)建立风险预警机制,做好基金运行分析。建立医保基金风险预警机制,每季度对医保基金运行情况进行分析,从预算执行、参保扩面、控费管理、基金安全等方面,重点分析控费措施的执行情况,形成基金运行分析报告,发现问题及时研究、解决,确保基金运行安全。
高度重视医保扶贫政策落实和2019年国考反馈问题、中办国办反馈共性问题的排查整改工作。
(一)根据县“普查整改、问题清零”专项行动反馈问题清单,医保局共涉及问题391人,反馈问题主要是本人或村里反映为长期慢性病但没有办理慢性病证,对照问题清单,结合乡镇卫生院和村医,派专人逐人入户核实,做到人人见面,不拉一户、不漏一人。专项行动共入户核实391人,其中核实已有慢性病证的21人;患有慢病、符合条件,集中办理慢性病证98人;不符合条件和不需要办理的272人,全部做好相关政策解释工作。
:一是加大政策宣传力度,借助打击欺诈骗保集中宣传月和党员下社区活动,医保局组织党员干部、业务骨干和入党积极分子深入医疗机构、定点药店和农村社区等开展医保扶贫政策宣传,并利用“普查整改、问题清零”入户核实机会,对部分特殊群体采用上门入户进行政策讲解;二是简化慢性病办理流程,严格执行放宽建档立卡贫困人口慢性病和特殊病认定标准,简化认定流程,放宽申报病种数量,随来随受理,做到慢病鉴定不出月,符合条件的应纳尽纳,确保贫困人口慢性病待遇落到实处。
(三)医保扶贫政策全部落实到位。(1)**县2020年贫困人口2442人全部参保,个人缴费部分全额由财政资助,参保缴费全覆盖。(2)在定点医疗机构设立贫困人口“一站式”报销窗口,基本医保、大病保险、医疗救助三重保障有效衔接,全面实现“一站式”即时结算服务。(3)贫困人口门诊、慢性病报销取消起付线,各级定点医疗机构住院起付线降低50%,县域内定点医疗机构住院报销比例达到90%以上。(4)符合脱贫不脱政策人员共计2442人,全部继续享受医疗保障救助待遇。
在巩固第一批25种药品和“两病”用药集中招采的基础上,扎实做好第二批国家组织的药品集中采购和“两病”用药集中采购工作。第二批集中采购共32种中选药品,覆盖糖尿病、高血压、抗肿瘤和罕见病等多个治疗领域,平均降价幅度72.81%。此次采购鼓励民营医院和药房积极参与,4月1日零时起,中选药品正式投入使用,我县年采购量约为77.9万支/片,预计年可节约医药费用77.3万元。
按照县“双创一提”指挥部的要求,全面对标《河北省文明城市测评体系》,健全提升公益广告档次,做好小区环境卫生整治工作。今年共更新公益广告24块、120平方米,组织公益活动80余人次,为我县创城工作添砖加瓦。
2020年11月以前,医保局一直分三地办公(局机关在政府综合办公大楼、医疗保险服务中心在107国道锦绣花园西侧、职工医保在社保局),职工工作、群众办事非常不便,群众满意度较低。2020年12月在县委、政府主要领导的关心支持下,县医疗保障局整体搬迁至育才街6号(原疾控中心办公楼),解决了办公场地问题,实现了人、财、物统一管理和集中办公。新办公楼布局合理,装饰节俭而不俗,一楼是医保业务经办大厅,二楼是机关办公区,后院设有职工活动室和机关食堂,彻底改变了以往办公拥挤、狭窄的状况,改善了办公条件和办公环境。
2021年2月27日。
医疗保障局工作总结【】
按照省、市、县有关建档立卡贫困人口医疗保障帮扶政策,各有关部门全力推进各项政策的落实,现将开展情况报告如下:
(一)个人参保缴费全额救助。
全县有建档立卡贫困人口22285人,按政策个人缴费部分由政府全额资助。20xx年建档立卡贫困人口参保人数是22285人,参保率为100%。
(二)依规提高待遇水平。
1、住院报销。
基本医疗保险:县域内二级医院住院报销比例提高5%,年度内封顶线为7万元;参保人员年内二次以后住院费用报销起付标准比现行起付标准降低50%。截止9月30日,建档立卡贫困人员住院3456人次,基本医保报销1707.54万元。
大病保险:执行起付线5000元,报销比例为80%。截止9月30日,建档立卡贫困患者报销659人次,金额为413.3万元。
补充医疗保险:住院医保目录外费用按85%比例补偿。截止9月30日,建档立卡贫困患者报销2828人次,金额为81.53万元。
136兜底补偿:住院医保目录内费用实行兜底保障,在县域内、市级、省级住院,个人年度住院医保目录内费用自付封顶额分别为0.1万元、0.3万元、0.6万元,同一年度内,个人自付额累加计算,最高不超过0.6万元。个人年度自付封顶额之上的合规费用由医保基金报销。
截止9月30日,136兜底20xx人次,金额为299.91万元。
2、门诊特殊慢性病受理、报销。
截止9月30日,20xx年门诊特殊慢性病经组织专家组鉴定了13次,与卫健部门配合乡镇集中现场鉴定了13次,总共鉴定通过了1808人,其中建档立卡贫困患者鉴定通过861人。
建档立卡农村贫困人员患门诊特殊慢性病报销了8204人次,金额为288.08万元。
(三)全力实施特殊救助。
1、残联免费适配辅助器具发放。
20xx年1月至9月30日适配867人。
20xx年1月至9月30日救助2766人次,救助金额220.49万元。
(四)积极提供一站式便捷服务。
基本医保+大病保险+补充保险+136兜底一站式补偿了3456人次,金额为2502.28万元。其中,县内补偿2462人次,金额为992.07万元。
(五)参保患者转诊就医情况。
截止目前,建档立卡贫困户患者转诊率为22.74%,普通居民患者转诊率为43.7%。
(一)进一步加大政策宣传力度。加强宣传引导,提高建档立卡贫困户对医保帮扶政策知晓度;同时,动员各类帮扶力量,搞好一对一帮扶政策解读服务。
(二)进一步提升工作效率,简化工作流程。为建档立卡贫困户提供“先诊疗、后付费”、“一站式”结算等便捷服务,极大的方便了建档立卡贫困户患者。