药物使用管理制度（汇总15篇）

规章制度不仅仅是简单的规定和禁令，更应该是一种引导和规范行为的指南。规章制度是为了规范组织内部的行为和管理而设立的一套制度体系，通过建立规章制度，可以明确员工的权益和义务，保障组织的正常运作。在制定规章制度时，需要考虑到组织的具体需求和特点，制定规章制度需要团队的共同努力和讨论，确保其合理性和科学性。以下是小编为大家收集的规章制度范文，仅供参考，希望对大家有所帮助。

抗菌药物使用管理制度

1、根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政(20xx)38号)制定本管理制度。

2、抗菌药物是指应用于治疗和控制细菌真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染的药物。

3、医院应建立、健全、促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度,并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。

4、医院药物与治疗学委员会负责督导临床合理用药工作,定期与不定期进行监督检查,内容包括:抗菌药物使用情况调查分析,医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查及本院细菌耐药趋势分析等;对不合理用药情况提出纠正与改进意见。检验科与院感染科定期汇总本院细菌耐药情况,向全院反馈,未临床合理用药提供细菌流行病学依据。

5、诊断为细菌感染者,应有指征应有抗菌药物。全院抗菌药物的使用率应控制在50%以内。对感染性疾病应尽早确定病原学诊断,住院病人尽可能在开始抗菌治疗先留取、送检标本,以尽早明确病原菌和药敏结果。在抗菌药物治疗用药中,细菌培养送检率应达到50%以上。对于未明确致病菌的危急病例,可根据患者年龄、发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等临床特点,给予抗菌经验性治疗。获知细菌培养及药敏结果后,对疗效不佳的患者调整给药方案。

6、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点选择用药。包括选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药。

7、抗菌药物的联合应用要有明确指征:单一药物科有效治疗的感染,不需要联合用药。

8、严格掌握为手术期预防性使用抗菌药物的适应症和疗程,严格控制i类切口手术预防用药,加强为手术期抗菌药物预防性应用的.管理。

9、预防性使用抗菌药物应严格遵守《抗菌药物临床应用指导原则》中对药物选择、给药时间、给药方法、疗程等规定。

10、医院建立抗菌药物分级管理制度,将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行管理。

11、医院建立抗菌药物使用超常预警制度。每季度由药剂科整理、分析、上报抗菌药物使用情况,对使用量突然增加的品种应调查原因,并进行合理性评价,以保证用药安全。

抗菌药物使用管理制度

一、坚持合理应用抗菌药物的原则:。

1、严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症,密切观察药物效果和不良反应,合理使用抗菌药物。

2、严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征。

3、制订个体化的给药方案,注射剂量、疗程和合理给药方法、间隔时间、途径。

4、密切观察病人有无正常菌群失调,及时调整抗菌药物的应用。

5、注重药物经济学,降低病人抗菌药物的费用支出。

二、各临床医生应掌握抗菌药物的有关知识,在坚持上述原则的基础上,结合病情,合理用药,必要时应邀请负责抗菌药物使用与管理的专家会诊。住院病人使用抗菌药物,必须在病历中详细记录。

三、护士应熟悉了解各种抗菌药物的药理作用和配制要求,准确执行医嘱,观察病人用药后的反应,并及时记录及报告医生。

四、药剂科应定期为临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。每季度统计本院抗感染药物消耗量,每月抽查两天门诊处方,计算抗感染药物使用率。住院病人抗感染药物使用率由监控医生按月统计,由医院感染管理科按季度汇总并上报“市院感监控中心”。

五、医院感染管理科要定期组织业务学习,以提高医生合理使用抗菌药物的水平。

抗菌药物使用管理制度

1、根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政（20xx）38号）制定本管理制度。

2、抗菌药物是指应用于治疗和控制细菌真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染的药物。

3、医院应建立、健全、促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。

4、医院药物与治疗学委员会负责督导临床合理用药工作，定期与不定期进行监督检查，内容包括：抗菌药物使用情况调查分析，医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查及本院细菌耐药趋势分析等；对不合理用药情况提出纠正与改进意见。检验科与院感染科定期汇总本院细菌耐药情况，向全院反馈，未临床合理用药提供细菌流行病学依据。

5、诊断为细菌感染者，应有指征应有抗菌药物。全院抗菌药物的使用率应控制在50%以内。对感染性疾病应尽早确定病原学诊断，住院病人尽可能在开始抗菌治疗先留取、送检标本，以尽早明确病原菌和药敏结果。在抗菌药物治疗用药中，细菌培养送检率应达到50%以上。对于未明确致病菌的危急病例，可根据患者年龄、发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等临床特点，给予抗菌经验性治疗。获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。

6、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点选择用药。包括选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药。

7、抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物科有效治疗的感染，不需要联合用药。

8、严格掌握为手术期预防性使用抗菌药物的适应症和疗程，严格控制i类切口手术预防用药，加强为手术期抗菌药物预防性应用的管理。

9、预防性使用抗菌药物应严格遵守《抗菌药物临床应用指导原则》中对药物选择、给药时间、给药方法、疗程等规定。

10、医院建立抗菌药物分级管理制度，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行管理。

11、医院建立抗菌药物使用超常预警制度。每季度由药剂科整理、分析、上报抗菌药物使用情况，对使用量突然增加的品种应调查原因，并进行合理性评价，以保证用药安全。

药物使用管理制度

抗感染药物是临床应用最广泛的药物之一。在抗感染药物治愈交挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于抗感染药物不合理应用导致的许多不良后果。为科学、合理应用抗感染药物，在治疗过程中体现安全、有效、经济，提高我院感染性疾病的治疗水平，减缓耐药菌株的发展，降低患者医疗费用，节省卫生资源，保障患者安全用药，特修订我院抗感染药物使用管理条例。

一、医师和药剂人员必须加强学习，掌握抗感染药物的基本知识，掌握抗感染药物的临床应用基本原则和联合应用原则，并在临床治疗中正确应用。

二、药物管理委员要定期检查抗感染药物的合理使用情况，对临床提出新增抗感染药品应及时讨论，确定是否购进，对已购抗感染药物品种要及时讨论、总结、确定是否淘汰使用。

三、药事委员会督促、指导制订抗感染药物的轮休计划。

四、医院院内感染管理委员会定期公布临床常见菌及耐药试验结果，并提供抗感染药物更新换代意见。

五、定期开展合理用药讲座，及时掌握抗感染药物新动向、新知识。

六、药剂调配人员发现处方中抗感染药物使用不当时，要及时与执业医师联系，加以更正。

七、加大临床药学建设力度，培养和锻炼临床药师，以便更好地指导临床合理使用抗感染药物。

八、定期抽查临床病历，发现不合理使用抗感染药物的情况应及时指出并提出合理使用建议。

九、药库对抗感染药物的效期进行挂牌管理，防止过期失效。

抗菌药物使用管理制度

1、选用抗菌药物应严格掌握适应症：

(1)在使用抗菌药物前，应尽可能早地多次按操作规程采集标本进行细菌培养和药敏试验，并按药敏试验结果，选择或修正原使用的抗菌药物。药敏结果获知后调整用药应以经验治疗的临床效果为主。

(2)病情急、危、重者或细菌培养失败者，可按血清学诊断或临床估计的病原菌选用相应的抗菌药物。

(3)抗菌药物除因掌握其抗菌谱外还必须明确各种抗菌药物的药物动力学及其毒副反应、用药剂量、给药途径和感染部位的药物浓度及其有效浓度的持续时间等。

(4)一般情况下，尽可能避免使用广谱药物和抑制厌氧菌的抗菌药物，以防止宿主自身菌群失调而造成外来细菌的定植和耐药菌株的生长。

(5)使用抗菌药物时应避免与降低抗菌效力或增强毒性的其它非抗菌药物联用。

(6)对新生儿、老年人、孕妇及肝、肾功能损害者，应酌情选用抗菌药物及调整给药方案，并定期做好临床监测。

(7)抗菌药物的疗效因不同感染而异，一般宜继续应用至体温正常，症状消退后72—96小时，但败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布氏杆菌病、溶血性链球菌咽峡炎、结核病等不在此列。

(8)急性感染如抗菌药物的临床疗效不明显，在48—72小时内应考虑改用其他药物或调整剂量(血清杀菌效价有重要参考价值)。

(9)病毒性感染合并细菌感染时，可根据不同情况适当使用抗菌药物。

2、病毒性疾病或估计为病毒性疾病者不使用抗菌药物。

3、发热原因不明者不用抗菌药物，以免导致临床表现不典型或影响病原体的检出而延误诊断和治疗。病情严重同时高度怀疑为细菌感染，虽然细菌培养阴性仍可有针对性的选用抗菌药物，否则均按最近药敏试验的情况指导用药。

4、尽量避免皮肤粘膜等局部使用抗菌药物，尤以青霉素、头孢菌素类、氨基糖甙类等不得使用。必要时可用新霉素、杆菌肽和磺胺胺酰钠、磺胺嘧啶银等。

5、联合使用抗菌药物必须有明确的指征。联合使用抗菌药物应能达到协同作用和相加作用的治疗效果、减少毒性、防止或延缓耐药菌株的产生等目的。但不可无根据地随意联合用药，尤其是无协同、相加作用的甚至是拮抗作用，并可加重毒、副作用及导致耐药菌株生长的抗菌药物的联合应用。

7、抗菌治疗的同时应重视综合治疗，特别是提高机体免疫力，不过份依赖抗菌药物。

8、注重研究药物经济学，努力降低药费支出，防止浪费。

1、抗菌药物给药方案(包括种类、剂型、剂量、途径、间隔时间、配伍等)应根据各类抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药代动力学、药效动力学特点、细菌耐药情况，不良反应及价格等因素综合考虑，并要根据患者的生理特点(如高龄、小儿、孕妇和哺乳妇等)、病理特点(如肝肾功能损害、过敏体质等)、感染部位等具体情况制定经验性给药方案；有细菌培养和药物敏感试验结果的，则调整个体化给药方案。

2、对于轻中度感染，如选用口服药物有效，尽量不用注射剂；静脉用药除治疗需要外一般用点滴法；应严格按照规定进行抗菌药物的皮试，保证用药安全；更换药品要慎重，除特殊情况外，一般应在用药三天以上无效时方可考虑更换。

3、对于严重特殊的细菌感染病人，除必须及时送标本做细菌培养和药物敏感试验外，还应及时进行血药浓度、联合药敏、血清杀菌效价等项指标监测，以供临床用药参考。

4、药敏试验结果报告后，可结合临床对原来使用的抗菌药物进行必要的调整。选用抗菌药物同时要注意药品来源及价格。静脉滴注时要注意配伍禁忌。

5、细菌性感染所致发热，抗菌药物一般使用至体温降至正常，主要症状消失后72—96小时。

6、明确诊断的急性细菌性感染，在使用某种抗菌药物72小时后如效果不显或病情加重者，应多方面分析原因，确属抗菌药物使用问题时应调整剂量、给药途径或根据药敏试验，改用其他敏感药物。

1、单一药物不能控制的混合感染。

2、免疫功能低下合并感染。

3、需用药时间较长有产生耐药可能者。

4、联合用药可以减少毒性较大的药物剂量者。

5、需联合用药的严重感染(如消化道穿孔性腹膜炎、细菌性心内膜炎等）。

6、病原菌末明的严重感染，可先采集标本进行细菌培养后，即可开始联合用药，以后根据药敏结果调整用药。

联合用药应选择协同或相加作用的组合，多数病人应选择二联用药为宜，一般不用三联或三联以上用药，如选用三联或三联以上用药，应适当减少各药的剂量，以减轻不良反应。联合用药中至少一种对致病微生物具有相当抗菌活性，另一种也不应为病原菌对其高度耐药者，最好按联合药敏试验结果指导合理用药。

1、总原则：

(1)必须目的明确、针对性强、选用对微生态影响小的窄谱抗菌药物，禁止无针对性地以广谱抗菌药物作为预防感染手段。

(2)已确诊的病毒感染未合并细菌感染者不用抗菌药物。

(3)无感染迹象的昏迷、脑血管意外、非感染性休克、恶性肿瘤、糖尿病及接受导尿插管术者不必采用预防性使用抗菌药物。

(4)只针对某一种或二种最可能的细菌进行预防用药，不能无目的地用多种药物预防多种感染。

(5)微生态失衡时应进行菌群调查，可根据优势菌选药。

(6)尽量避免局部应用抗菌药物。不常规应用抗菌药物进行膀胱冲洗。

(7)预防性使用抗菌药物不能放松诊疗操作、手术技巧及严格的消毒隔离。

预防性使用抗菌药物而有明确指征者仅限于下列少数情况：

a.选用适宜抗菌药物以防止风湿热的复发，并对风湿热等慢性疾病病人如拔牙、扁桃体摘除术、保留导尿等过程中适当应用抗菌药物以防止感染性心内膜炎的发生。

b.预防流脑。

c.烧伤后应用抗菌药物以防止败血症。

d.外伤或创伤后应用抗菌药物以防止气性坏疽。

e.新小儿眼炎的预防。

(8)器官移植及直肠结肠手术病人在术前肠道准备时的选药原则是：

a.口服不吸收；

b.肠道药物浓度高且受肠内容物影响少；

c.对致病菌和易于肠道异位的革兰阳性和阴性需氧菌、真菌有强大杀菌活性的药物。

(9)围术期预防用药必须根据手术部位、可能致病微生物、手术持续时间选用抗菌药物。

2、围手术前预防应用抗菌药物指征：

(3)应用人造血管或移植物；(4)估计分离组织广泛，手术时间较长，局部组织血供不良；(5)有易患感染的伴随疾病、营养不良，接受激素治疗或全身情况差者。

预防应用的方法是：

(1)手术前在麻醉诱导期或手术前30—60分钟给予一次足量的抗菌药物，以保证在手术中血液及组织内有足够的血药浓度。

(2)手术时间超过4—6小时或超过已给予的抗菌药物的半衰期的；应在手术中再给予一次足够量的抗菌药物，以维持术中及手术部位有足够的血药浓度。

手术后回病房后应再给一剂足量抗菌药物或分次给药，但最多不超过48小时。

3、内科系统预防应用抗菌药物指征：

(1)对内科病人进行介人性(有创伤性)检查、治疗不一定都要预防应用抗菌药物，确有指征应用者，也要严格掌握疗程和剂量，不应超过外科手术预防应用范围，即在术前30—60分钟给予—次足量的抗菌药物，以保证在介入性治疗和检查期间血液及组织中有足够的血药浓度；介入检查和治疗超过4—6小时即超过已给予的抗菌药物的半衰期可在术中再追加给予一剂足量的抗菌药物，以保持血液和组织中有足够的血药浓度。介入检查和治疗后回病房应用一剂足量抗菌药物，最多给药也不应超过48小时。这样足以保证介入(有创性)检查和治疗不会发生感染。术后无感染的和无明确的感染诊断不得随意应用抗菌药物。无指征的长期应用抗菌药物，尤其是广谱药物不仅达不到预防目的，而会引起菌群失调、二重感染、毒副作用和其他的药物不良反应。

(2)对于免疫功能低下病人的感染预防应用抗菌药物，要有足够的认识，抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的致病菌进行短期有效的预防。

卫生院基本药物使用管理制度

抗菌药物使用管理制度

一、医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查。

二、医院建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的部门负责人、医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。

三、医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。

四、医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

五、医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权：

(一)抗菌药物培训考核不合格的；

(二)未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

(三)未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；

(四)开具抗菌药物处方牟取私利的。

六、药师连续3 次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。

七、医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《执业医师法》 第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；

(二)未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

(三)使用未经批准抗菌药物的；

(四)索娶收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；

(五)违反本办法其他规定的。

八、药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《药品管理法》 有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，依法给子降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(三)未按照本办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；

(五)违反本办法其他规定的。

医院特殊使用抗菌药物的管理制度

为了进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，依据《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用管理办法》等文件精神，结合我院实际，经医院药事管理与药物治疗学委员会、院长办公会研究制定本管理规定。

一、组织机构和职责。

组长：

副组长：

成员：

1、贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并监督实施。

2、制定本机构抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施。

3、对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。

4、对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物宣传教育。

（三）根据临床实际需要,检验科积极开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，负责本院常见致病菌分布和耐药监测工作，参与本院抗菌药物临床应用管理工作。

（四）各临床科室根据自身学科特点，制定本科室常见疾病抗菌药物临床应用规范（详见附件1）。

抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。

1、非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2、限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。

（1）具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物。

（2）需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物。

（3）疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物。

（4）价格昂贵的抗菌药物。

抗菌药物分级管理目录（详见附件2）根据卫生部、卫生厅的规定适时调整。

严格执行特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，特殊使用级抗菌药物不得在门（急）诊使用（详见附件3）。

（二）严格执行抗菌药物遴选和定期评估制度。

1、新引进抗菌药物品种，应当由临床科室填写提交申请表（详见附件4），经药剂科提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议，抗菌药物管理工作组2／3以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2／3以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。

对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理工作组1/2以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上12个月内不得进入本院药物采购供应目录。

2、严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。抗菌药物品种原则上不超过40种;同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购;深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种；头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规（详见附件5）。

因特殊治疗需要，需使用抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，填写抗菌药物临时用药申请表（详见附件6），说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作小组审核同意后，由药剂科临时一次性购入使用。

同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。

3、确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，应及时向上级卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由上级卫生行政部门核准申请抗菌药物的品种、规格、数量和种类。

（三）严格控制抗菌药物临床应用相关指标。

1、医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40ddds以下。

2、住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。

3、i类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术患者原则上不预防使用抗菌药物；i类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。

患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。

（四）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。

医院定期开展抗菌药物临床应用监测，如有条件，可利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应症超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施。

（五）严格医师和药师资质管理。

医院每对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格（详见附件7）。

对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核，内容包括：

4、常见细菌的耐药趋势与控制方法；

5、抗菌药物不良反应的防治。

具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。

紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续，填写越级使用抗菌药物申请表（详见附件8）。

医院组织感染、药学、微生物等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查外科、内儿科、妇科、产科、重症医学科等临床科室以及i类切口手术病例。

三、监督考核与奖惩。

（一）医务科、药剂科、院感科等职能部门应当加强对全院抗菌药物临床应用情况的监督检查。

（二）建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度（详见附件9）。对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。对排名前三名且无正当理由者或者发现严重问题的临床科室负责人和医师进行诫勉谈话。

（三）将抗菌药物临床应用情况纳入科室绩效考核指标体系；并将抗菌药物临床应用情况作为科室和个人评优评先、任期考核、职称评定、职务任命等重要参考条件。

1、临床医务人员每年必须参加抗菌药物知识培训、考核，对于考核不合格的取消抗菌药物处方权及调剂资格，扣绩效工资50元。

2、临床医师应根据患者病情合理用药，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%，接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%，每降低1个百分点扣绩效工资20元，每上升一个百分点奖励20元。抗菌药物使用不合理1例扣绩效工资50元。

3、门诊不得使用特殊使用级抗菌药物，发现1例扣医生绩效工资50元；越级使用抗菌药物未经审批者，每例扣绩效工资50元。

药师发现门诊使用特殊级抗菌药物的处方，应拒绝调配，并及时与医师沟通，无法解决的上报医务科。在处方点评中发现门诊使用特殊级抗菌药物的处方，每发现一张扣药师绩效工资50元。

4、检验科每月公布药敏试验结果，每季度进行细菌耐药趋势分析，供临床医师用药参考。如未及时完成，扣罚绩效工资100元。如因质控问题对临床科室出现误导，扣罚绩效工资100元。

5、院感科应将检验科临床微生物室提供的信息及时通报临床科室。如未及时完成，由分管领导负责考核，扣罚当月绩效工资100元。

6、药剂科应当保证全院的抗菌药物供应，做好临床药学和处方。

点评工作，并根据药事管理与药物治疗学委员会的要求及时调整抗菌药物。如出现问题，由分管领导负责考核，视情节轻重进行处罚。

7、医务科应加强对各部门的抗菌药物管理工作进行督导，定期组织专家进行全院抗菌药物检查与考核。如未能按时完成，由分管领导负责考核，视情节轻重进行处罚。

8、药事管理与药物治疗学委员会、抗菌药物管理工作组和处方点评专家组成员在抗菌药物管理过程中，未能及时、正确履行相应职责者，每次扣罚当月绩效工资100元。

9、对于分解到科室的抗菌药物临床应用指标（详见附件10），每项超过一个百分点，扣罚科室当月绩效工资100元。

（四）对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

有下列情况之一的，判定为超常处方：

1、无适应证用药；

2、无正当理由开具高价药的；

3、无正当理由超说明书用药的；

4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

（五）医师出现下列情形之一的，应当取消其抗菌药物处方权：

1、抗菌药物培训考核不合格的；

2、未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

4、开具抗菌药物处方牟取私利的。

（六）药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。

（七）医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。

（八）加强对抗菌药物生产、经营企业在本院促销活动的监管，并对抗菌药物临床应用异常情况时开展调查，对违规促销的企业和抗菌药物，应当及时采取警告、暂停进药、清退等措施。

有下列情况之一的，判定为异常情况：

2、半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；

3、经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；

4、企业违规销售的抗菌药物；

5、频繁发生严重不良反应的抗菌药物。

四、法律责任。

（一）医师出现以下情形之一的，按照《执业医师法》第三十七条的规定给予警告或者责令暂停六个月执业活动；情节严重的，上报上级医政部门，由上级医政部门吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

1、未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；

2、未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

4、索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；

5、违反本办法其他规定的。

（二）药师出现以下情形之一的，按照《药品管理法》有关规定，给予警告或者暂停六个月执业活动；情节严重的，依法给予降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

1、违反《药品管理法》第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的；

3、未按照本办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；

4、违反《药品管理法》第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不当利益的；

5、违反本办法其他规定的。

本办法自2013年8月10日起施行。

附件：

1、各科室常见疾病抗菌药物临床应用规范。

4、抗菌药物购进申请表。

6、抗菌药物临时用药申请表。

7、抗菌药物医师处方权限及药师调剂资格登记表。

9、抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。

10、抗菌药物临床应用指标分解目录。

药物使用管理制度

做好不合格药品管理，确保所有销售药品质量。

《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》及相关法律法规。

门店不合格药品过程管理。

质管科和门店质量管理员。

5.1不合格药品：指药品质量(包括外观质量、包装质量和内在质量)不符合国家设定标准和有关管理规定的药品。

6.1、不合格药品包括：

6.1.3、过期、失效、霉烂、变质及有其他质量问题的药品；

6.1.4、各级药品监督部门抽检验不合格的药品；

6.1.5、药品监督管理部门禁止销售的药品。

6.2、各环节不合格药品处理程序：

6.2.4、上级药监部门抽查，检验为不合格药品，或药品监督管理部门禁止销售的不合格药品由公司质管科电话通知各连锁门店立即停止销售。同时出具“药品召回通知单”，下发至各连锁门店。门店填写“退货通知单”直接退回配送中心。若由门店首先发现，立即电话通知公司质管科，并填写“退货通知单”直接退回配送中心。

6.2.6、质管科对不合格药品的处理情况应进行归档、汇总；

6.2.7、如违反上述现象，不按规定操作及造成不合格药品的销售和质量事故的将在质量考核中处罚相应的责任人。

药品拒收报告单、不合格药品台帐、不合格药品报损审批表、药品销毁记录、药品质量确认报告单、药品召回通知单、退货通知单。

卡使用管理制度

凡在zz百货累计购物满200元高档商品1000元(空调、冰箱、彩电、洗衣机、音响、厨具、钢琴、电子琴、健身器材、摄像机、高档手表及名烟名酒等),即可办理会员卡一张。华联会员卡可以同时使用。

申请者需出示本人有效身份证件及购物小票或财务收款收据,到一楼总服务台填写会员卡申请表,填写内容要求完整、真实、准确,经总台服务人员审核后发给会员卡,并在会员卡背面填写会员姓名和发卡日期。

1、持本卡购男女服装,鞋帽、针纺及洗化类商品,每消费1元积1分,小家电5元积1分,高档商品(大家电、摄像机等)10元积1分。

2、顾客缴款后方可积分,积分时由收银员在小票上盖“已积分”章,顾客退货时要同时退去积分,参加积分的商品退货无卡时,扣积分金额的3%积分费用,由导购员在开据小票时直接扣除。

3、以下情况不参加积分:

(1)商场举行大型优惠促销活动,现场公告不参加积分的;

(2)明示不参加积分活动的部分专厅;

(3)已给予特殊优惠的(由经理签字优惠的');

(4)团购商品。

以上不参加积分的商品和品牌,导购员应在销售小票上注明,收银员不得擅自进行积分。

奖品根据季节随时确定,以当时商场内公布的海报为准。

1、每季度最后一周为会员兑奖周,兑奖点设在商场三楼。

2、当积分达到各兑奖数额时可以兑取相应奖品,兑奖时由持卡人到财务信息部开据积分证明,会员卡由财务信息部收回(同时发给新卡),并在电脑上注销该卡,会员持积分证明到营销部兑取奖品。

3、会员也可以在有效期内继续积分,累积换取下一个等级奖品。

4、顾客兑奖时需持会员卡及办卡时登记的本人有效证件,财务信息部出据积分证明应仔细校验有关证件及消费记录。

5、会员可自行查询自己的积分,查询电话xxxx。

1、本会员卡仅供持卡人在zz百货使用;

2、购物付款时应提前向收银员出示,以得到相应的消费积累;同时收银员在顾客购物小票上加盖已积分字样章。

3、会员卡应妥善保存,如有遗失,请出示本人身份证原件和提供原卡编号方可补办,并交工本费10元,否则恕不办理。会员卡因条形码损坏而不能确认或卡身残缺的,一律不能使用,需交费10元方予重新办理,有效期限照旧。

1、商场部、各职能部室员工在为会员办理积分相关手续时,严格按照会员积分规则办理。

2、商场所有员工不准办理zz百货会员积分卡。

3、导购员不准代顾客进行交费、积分。

4、导购员应积极主动的向顾客介绍会员卡使用办法。

5、收银员在收款时应热情的告知顾客“请出示会员卡”,并按照规定给予积分。

6、收银员在任何情况下都不准为员工办理积分。

7、导购员在见到顾客联上盖有“已积分”印章的顾客退货时,如果该顾客携带会员卡,要向其说明在退货时扣除相应积分。如果该顾客未带会员卡或者其不想退积分时,要在退货联上注明按3%扣除积分费用,收银员据此扣除相应金额费用。

凡违反以上规定者,对当事人处以50~200元罚款,情节严重者,除包赔损失外,还将予以行政处分。

二0xx年九月十日

使用管理制度

一、按时交纳团费，是团员对团组织应尽的义务，是团员在政治上与团组织保持密切联系的必要形式，也是热爱、关心和支持团组织的具体表现，更重要的是可以增强团员的组织观念，每个团员应该自觉主动地按时交纳团费。团费应由团员自己主动按时交给组织委员，每学期交一次。不能自觉按时交团费的，团组织要给予批评教育，本人要做出检查。连续六个月不交团费，同时又不完成组织交给的'任务，不过组织生活的要按自动脱团处理。如果因外出等原因不能按时交纳团费，可以事先预交、事后补交或托人代交。对团费的收缴，要建立健全的手续，要按时按规定转交，团委将定期检查团费收支情况，定期公布团费帐目。接受团员监督，如发现贪污现象，要严肃处理并及时向上级汇报。

二、团费使用，要按照节省的原则。可用可不用的不用，可多用可少用的，少用。团费主要用于购买过团组织生活的必需品，购买团组织的有关材料以及奖励优秀团员、优秀团干的奖品，用于交纳上级的团费。

三、团费的使用要建立帐目，对每笔收支都要登记入帐。

卡使用管理制度

为有效控制外来人员进出小区,提高安全因素,发挥门禁卡的作用,特此对员工门禁卡的使用管理做出以下规定:

一、门禁卡的领用:门禁卡由办公室统一制作、管理,发放给工作需要领用的员工。员工在办公室领取门禁卡时,办理相关确认领用手续。

二、门禁卡的补办 :使用不当损坏或遗失,须办理相关补办手续,损坏卡由办公室收回。

三、门禁卡的注销 :

1、门禁卡属于智能ic卡,卡内存储了小区楼宇的相关信息。如遗失,请速到办公室办理注销手续。

2、因门禁卡遗失未及时办理注销手续引起的后果,由领用人全部承担。

3、领用人因离职等原因不再使用时,需上交所领用门禁卡,办公室需加以核对编号无误后,办理相关离职手续。

四、门禁卡的使用:

1、本小区采用的门禁卡具有逐步实现人、车进出小区的`身份识别功能;

2、进出小区时,需持卡靠近读卡器,经身份识别后,门禁可自动开启;

3、门禁卡仅限领用人工作时间内使用,实行早领用晚交回制度;

4、禁止将本人所使用的门禁卡转借他人使用,以避免造成不必要的安全隐患;

5、门禁卡请勿弯折、水浸或接近磁场,因此造成的门禁卡损坏由持卡人自行承担。

使用管理制度

为确保本单位网络和信息系统的安全平稳运行，保障数据信息安全，特制订此管理制度。

本制度适用本单位所有工作人员。

1、本单位计算机登陆帐号、密码管理工作由技术部负责。

2、本管理制度所称的帐号、密码，是指登陆各应用系统、网络设备等各类计算机软件、硬件系统的'用户名和密码。

3、所有人必须提高安全认识，帐号和密码由用户自行保留，不得泄漏或转借他人使用，不得借用他人帐号；不得利用帐号、密码从事破坏计算机软件系统、硬件系统的活动。

4、各类帐号的密码设置使用如下规则：

4.1、密码字应超过8个字符；

4.2、密码字应由字母和数字组成，重要帐号不要使用仅由字母或者数字组成的口令字；

4.3、避免使用姓名、生日以及其他常用的密码；

5、对网络管理员、系统管理员和系统操作员所用密码需部门负责人在场时由系统管理员记录封存，由技术部负责保存。

6、技术部有权力检查封存密码的有效性。检查时须由部门负责人启封，并由系统管理员登陆验证。

7、密码及口令要定期更换（视网络具体情况），口令更换周期不得长于三个月，更换后系统管理员要销毁原记录，将新密码或口令记录封存。

8、如发现密码及口令有泄密现象，系统管理员要立刻报告技术部负责人，同时要保护好现场并记录，需接到上级批示后再更换密码和口令。

9、遇到安全问题时，及时汇报上级领导，采取措施及时解决。

10、任何人不得利用各种网络设备或软件技术从事用户帐户及密码的侦听、盗用活动，该活动被认为是对网络用户权益的侵犯。

12、侦听、盗用行为一经查实，将提请给予行政处分；行为恶劣、影响面大、造成重大损失的，依法交由公安部门处理。

卡使用管理制度

为进一步加强本局财务管理，减少现金支付结算，提高公务支出透明度，强化资金安全，根据《**市预算单位公务卡管理暂行办法》（**号）、《**市公务卡制度改革暂行规定》（**号）的相关规定，结合单位实际，制定本制度。

公务卡的公务支出，主要是指本单位财政授权支付业务中原使用现金结算的公用经费支出，包括差旅费、会议费、招待费和零星购买支出等。

1、公务卡实行“一人一卡”实名管理。公务卡由局财务室统一组织本单位工作人员向发卡行申办；对新增工作人员，应及时办理公务卡的申领手续；对调离本单位的人员，局财务室及时通知持卡人办理相关变更或注销手续，还请卡内债务。

2、公务卡只限本人使用。目前公务消费实行公务卡和现金支付并行，具备刷卡条件的，必须用公务卡刷卡支付；工作人员出差应在具备刷卡功能的酒店住宿，并用公务卡刷卡结算；出差乘坐飞机的工作人员，购机票必须使用公务卡刷卡或转账支付。

3、公务卡用于本局公务支出的结算。持卡人在规定的'信用额度和免息期内先消费、后还款，持卡人在未按规定办理报销手续之前，无论是公务消费还是个人消费均属个人行为，个人承担由此导致的全部责任。

1、持卡人因公务活动使用公务卡消费时，应在公务卡信用额度内，先通过公务卡结算，取得发票等财务报销凭证和有关银行卡消费凭证，按单位规定的财务报销审批程序报请审批。

2、持卡人在公务消费后，应于15个工作日内将发票等财务报销凭证和有关银行卡消费凭证，按财务报销审批程序办理财务报销手续。

3、若遗失公务卡消费交易凭证的，持卡人可通过发卡行网点、电话银行、网上银行等途径查询，并将获取的“交易时间”、“交易金额”、“交易地点”等信息在财务报销凭证背面证明。4、确因出差在外或其它特殊原因，确实无法在规定的免息还款期内返回单位办理报销手续的，可通过传真等方式委托本局其他人员填制借款单，并提供持卡人姓名、卡号、消费时间和每笔消费金额的明细信息，经财务人员审核后先办理借款手续，于免息还款期前先将资金转入公务卡，待持卡人回单位后及时补办报销手续并冲销其借款。

5、超过还款日还款的责任：因持卡人报销不及时引起的，由持卡人承担相应的利息、滞纳金等；因单位归还款项不及时引起的，由单位承担利息等费用。

6、对确实不能采用银行转账结算和公务卡刷卡结算的公务消费支出报销审批程序：对确实不能使用公务卡的公务支出，经办人应写《未使用公务卡结算审批报告》，经分管领导审查证实后报主要领导审批，经办人将审批后的《未使用公务卡结算审批报告》和原始发票，及时到财务室办理报销手续。

7、有下列情形之一所产生费用不予报销：

（1）使用公务卡消费按有关财务管理程序应事先报批而未报批公务卡管理制度的；

（2）报销费用与提供的发票等财务报销凭证和有关银行卡消费凭证的内容不符的；

（3）持卡人通过公务卡提取现金的手续费；

（4）因持卡人个人保管不慎或遗失等原因，导致公务卡被盗所形成的支出和损失；

（5）其他不符合本局财务管理规定要求或超出标准的消费。

药物管理制度

1、严格遵守上级卫生行政职能部门的药品管理使用规定，药品通过湖南省药品集中采购交易平台采购，药品配送企业由学校通过采购招标程序确定。

2、药品入库时，严格按照规定认真进行验收核对。检查包装是否完整;有无药品批准文号、生产批号及有效期;有无生产合格证和产品(批)质量检验报告。产品批质量检验报告应统一、分类保管，以备查。严禁不合格药品、假药劣药进入内。

3、每天及时做好药品的记账(台账)的日常管理工作，每月最后一天对药品做好盘点统计工作，做到账、物、处方相符，盘点登记表及处方妥善保管。由两校区药房主管医生根据库存量和需求在每月初填报该月《湖南第一师范医务室药品卫材采购计划表》由主管领导审批后，进行采购。

4、药房管理员收到药房领用计划，备货、复核、登记、发货，出库。

5、各种账册、入出库单据、领药单据等分类妥善保管，保留三年以备查，超过保存期的账册、单据，经报主管领导同意后，统一销毁并记录。

6、药品库严格禁止非库房工作人员入内;严禁在库房内吸烟;严禁在库房做与工作无关的事。

7、药品库房划有专门的药品待检区和不合格品区，分别存放质量可疑药品和不合格待退药品。

8、处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的，由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。

9、处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。

10、经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权，试用期的医师开具的处方，须经有处方权的执业医师审核并签名或加盖签章后有效。

11、医师应当根据医疗需要，按照诊疗规范，药品适应症，药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

12、处方为开具当日有效，如有特殊情况需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不超过3天。

13、处方书写必须符合规则。记载一般项目应清晰、完整，一张处方只限一名患者的用药，字迹应当清楚，不得涂改。

14、处方一般不得超过7日用量。急诊处方一般不超过3日用量，对某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。