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医保局基金监管报告范文
医保基金是老百姓的看病钱、救命钱，关系着千家万户的幸福生活。为进一步保持打击欺诈骗保高压态势，维护全区医保基金安全，我局按照国家、省、市医疗保障局统一部署，在全区范围内开展打击欺诈骗保专项治理行动，确保医保基金安全高效、合理规范使用。
”集中宣传月活动实施方案》、《**市新建区医疗保障局**年打击欺诈骗保专项治理实施方案》、《**市新建区医疗保障局**市新建区卫生健康委员会 关于开展定点医疗机构医保基金审计反馈问题依单自查自纠工作的通知》、《**市新建区开展打击“医疗机构内外勾结骗取、套取医保基金问题”专项整治行动实施方案》等文件，明确职责分工，层层压实责任，以规范医保基金使用行为为目标，统筹推进医保违法违规行为专项治理工作。
二是开展专项整治。
1、开展专项行动。联合区公安分局、区卫生健康委开展打击欺诈骗保专项治理行动，聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为，开展定点医疗机构专项治理“回头看”行动，对区内定点医疗机构检查实行全覆盖。对区医疗保障局组建以来至**年12月底，经飞行检查、**举报、“秋季攻坚”、自查自纠发现但未查处完结的问题开展“清零行动”，全面排查清零了医保基金监管存量问题。
2、开展日常监管。我局日常对医疗保障服务中心进行内控管理，中心根据医。
………此处隐藏部分文章内容………。
同志们，保证医保基金安全是医疗保障制度的关键所在，医保基金透支了，医疗保障就是空谈。基金监管是医疗保障的首要政治任务，医保基金是人民的救命钱，绝不是“唐僧肉”。在新的一年里，县医疗保障局将联合公安、财政、卫健、市场监管等部门，继续保持打击欺诈骗保的高压态势。各定点医药机构也要切实提高认识，加强自律，坚决杜绝欺诈骗保行为。任何定点医药机构的骗保违规行为，一经查实，坚决从严、从重顶格处理，涉嫌违法犯罪的，移交司法机关处理，绝不姑息。
医保局基金监管报告范文
县医疗保障局：
根据《州医疗保障局关于印发州2019年打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知》和《县医保基金飞行检查工作方案》相关文件及指示精神，在医院领导班子带领下迅速展开自查行动，现将自查情况汇报如下：
元。因医院管理制度不完善，监管落实不到位，没有经常性地盘点记录和报损记录，导致耗材出现购销存差。
2、本院科室不存在对外承包，没有外来设备投入及利益输送等违规行为。
虽然有请假条，但发现基本为了应付检查所写，请假手续不完善，请假理由不充分。
元。未发现套高项目计费情况的发生。
8元，我院6-10月份自查多录医嘱多计费现象涉及金额为。
6、经贵局检查的1-3月份分解收费涉及金额为。
元，我院自查4-10月份无分解收费现象。
元。
8、目前暂未发现发现物价不允许收费的项目、材料让患者到门诊自费的情况。
9、医院确实存在小病大治的情况，将门诊能治疗的疾病，
收治入院情况，2019年1月31日，患者。
男38岁医疗证号：
因腱鞘囊肿收外科住院治疗，涉及住院总金额。
元。
元（具体的扣款见已被贵局认定的涉及金额为。
以及自查涉及的金额为。
元。两项合计为。
元），对以上存在的问题提出以下整改措施：
1、再次组织全院员工认真学习医保服务协议的相关精神，严格按照医保服务协议的相关条款，做好各项医疗工作。
2、对发现有串换项目的事件立即纠正，虽然不是医院有意为之，但是加强相关专业知识的培训，尽力杜绝串换项目事件的发生，坚决不能把不能报销的项目替换成可以报销的项目。
3、要督促和严格要求护理人员录入相关医疗费用要严格遵照医嘱进行，杜绝多录入和虚记费用，要求护理人员加强业务学习，养成认真的工作态度。
小病大治情况的发生。
5、坚决杜绝挂床、冒名顶替住院情况的发生，医保基金是老百姓的救命钱，要杜绝欺诈骗保事件的发生。
对于此次自查，一定吸取教训，避免类似事件的发生，坦然接受贵局的批评与处理意见，严格按照医保服务协议的条款，提高自己的医疗水平及服务质量，争取实实在在、明明白白为老百姓看医治病，为医疗事业做出应有的贡献。
中西医结合医院2019年12月1日。
医保局基金监管报告范文
为贯彻落实上级部门的决策部署，加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法制意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，根据国家医疗保障局《关于做好2021年医疗保障基金监管工作的通知》和《关于印发〈省开展打击欺诈骗保集中宣传月实施方案〉的通知》的要求，决定于2021年4月份在全市开展一次“打击欺诈骗保,维护基金安全”为主题的集中宣传月活动，并制定如下实施方案。
（二）做好线上线下权威发布。通过官方微博、微信公众号，统一组织开展基本医保筹资和待遇政策、异地就医经办服务流程、基本医疗保险基金监管法律法规和政策的宣传解读。编印一批实用、易懂的政策宣传海报、单张、视频在医保经办机构服务窗口、两定医药机构宣传橱窗、医院门诊大厅、定点零售药店结算柜台处张贴、摆阅及发放，让广大参保人员能直观了解医保政策和打击欺诈骗保政策。
（三）发布公益广告。加强与交通运管部门、大型物业公。
司的联系，制作一批公益广告短视频和海报，在公交、公共楼宇电梯内播放、张贴，广而告之打击欺诈骗保政策。
（六）开展基金监管“云培训”。面向定点医疗机构、定点药店、参保单位、社区（农村）等相关工作人员，通过在线直播等方式开展业务培训，选取典型案例以案说法，把政策讲深讲透。
五、有关要求（一）各县（市、区）要高度重视，认真制定方案，精心组织实施，紧紧围绕宣传主题，结合当前疫情防控形势，妥善组织开展形式适宜、深入人心的集中宣传活动，以正面宣传为主，引导公众正确认知和主动参与基金监管。我局将适时对各县（市、区）开展本次宣传月活动情况进行检查。
（二）要设立并广泛告知举报投诉渠道与电话，鼓励群众积极主动参与医保基金监管。
（三）各县（市、区）要注意收集宣传活动中涌现的好经验、好做法，做好集中宣传月活动工作总结，于2022年5月1日前将宣传活动总结及影像资料和相关素材（附电子版）报送市局基金监管科庄甄哓淘。
打击欺诈骗保集中宣传领导小组名单。
（名单根据实际情况自行修改）。
为确保此项活动取得实效，成立“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动领导小组，成员如下：
组长：甄生哓淘副组长：甄生哓苏成员：局属各股室负责人领导小组下设办公室，基金监管分管领导兼任办公室主任，基金监管股负责人甄生哓唯同志兼任办公室副主任。
打击欺诈骗保宣传标语。
15、人生风雨路，医保伴您行16、医保反欺诈，你我同参与。
医保局基金监管报告范文
我院自从成为医保定点单位以来，在县医保局的监督指导下，在各级部门关心支持下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度日趋完善，并已全面步入正规化、系统化的管理轨道。根据虚拟县医保局的工作要求，为保障医疗安全，营造公平、和谐、稳定的医疗服务环境，合理使用医保资金，规范诊疗活动，持续提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感，我院立即成立领导小组，由虚拟庄贾同志任组长，对自查过程中发现的问题积极整改，查缺补漏，切实维护与保障了患者的权益，现将自查工作情况作如下汇报：
虚拟县中西医结合医院是一级甲等医院，设有内科、外科、妇产科、儿科等。核定床位100张，职工150名，其中，专业技术人员70名，高级职称50名，中级职称70余名。
（一）不定时检查患者在院情况。
（二）抽查科室病历。
（三）重点检查。
20xx年审计中发现的重复收费、超医保范围报销等问题。
经自查发现，个别患者存在出院带药超量问题；个别患者收费无相关诊断；从各临床科室病历检查中未发现冒名就医、降低入院标准、串换诊疗项目等违规行为；重点检查20xx年审计中发现的级别护理重复收费、限工伤药品超范围报销等问题，未发现重复收费和超范围报销。
现将不合理费用1万元交医保局，申请扣除。
（一）高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系我院高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训，下发院内文件，定期对医保政策进行宣贯并考核。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。
（二）规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化建立健全各项规章制度，设置“基本医疗保险政策宣传栏”，热心为参保人员提供咨询服务。参保患者就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名住院、挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保部门对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核。
（三）加强住院管理，规范了住院程序及收费结算。
加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实。做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。
我医院作为虚拟县基本医疗保险定点医疗机构，我们一定要依法依规，廉洁自律，切实加强我医院医疗保障基金使用的管理，进一步规范医疗保障基金运行，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全。同时要进一步改善医疗服务行动，规范诊疗服务行为，提高医疗服务质量水平，旨在坚持合理诊治、合理用药、合理收费，保障医保基金安全，构建和谐医患关系。
医保局基金监管报告范文
在我院领导高度重视下，按照x市城乡居医保政策及x市医保局、霍邱县医保局及医保中心安排的工作计划，遵循着“把握精神，吃透政策，大力宣传，稳步推进，狠抓落实”的总体思路，认真开展各项工作，经过全院医务人员的共同努力，我院的医保工作取得了一定的成效，现将我院医保办工作总结如下：
为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我院领导班子高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。成立了由“一把手”负总责、分管院长具体抓的医保工作领导小组。为使广大群众对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，我们进行了广泛的宣传教育和学习活动：
一是通过中层干部会议讲解新的医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识；
二是发放宣传资料、张贴宣传栏、政策分享职工微信群、医保政策考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力，力争让广大医务人员了解医保政策，积极投身到医保活动中来。
为使医保病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院：
二是配置了电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督；
三是全面推行住院病人费用清单制，并对医保结算信息实行公开公示制度，自觉接受监督，使住院病人明明白白消费。
为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院结算三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，加强病房管理，进行病床边政策宣传，征求病友意见，及时解决问题，通过医保患者住院登记表，核查有无挂床现象，有无冒名顶替的现象，对不符合住院要求的病人，一律不予办理入院。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理，督促检查，及时严肃处理，并予以通报和曝光。
新的居民医疗保险政策给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，正因为对于医保工作有了一个正确的认识，全院干部职工都积极投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职，各负其责。
及时传达新政策和反馈医保中心及县一院专家审核过程中发现的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对医保制度的想法，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。在办理医疗保险结算的过程中，我窗口工作人员积极地向每一位参保人员宣传、讲解医疗保险的有关规定及相关政策，认真解答群众提出的各种提问，努力做到不让一位参保患者或家属带着不满和疑惑离开。始终把“为参保患者提供优质高效的服务”放在重中之重。本年度医保结算窗口代结外院住院204人次，外院门诊367人次。全年打卡发放外院医保资金61余万元。开展贫困人口就医医保补偿资金“一站式结算”，结算辖区贫困人口县外住院就医15人次，垫付资金9万元、县外门诊119人次，垫付资金34万元，办理慢性病就诊证597人。医保运行过程中，广大参保群众最关心的是医疗费用补偿问题，本着“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨，医保办工作人员严格把关，规范操作，实行一站式服务，大大提高了参保满意度。
我院医保工作在开展过程中，得益于市医保局、县医保局、医保中心、霍邱一院的大力支持及我院领导的正确领导、全院医务人员的大力配合才使得医保工作顺利进行。在20xx年的工作中虽然取得了一定成绩但仍存在一些不足，如：因医保实施规定的具体细则不够明确，临床医师慢性病诊疗及用药目录熟悉度不够，软件系统不够成熟，导致我们在工作中比较被动，沟通协调阻力偏大，全院的医保工作反馈会偏少。
在今后的工作中，需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，认真处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，规范业务经办流程，简化手续，加强就医、补偿等各项服务的管理优质化，建立积极、科学、合理、简便、易行的报销工作程序，方便于民，取信于民，加强对医院医务人员的医保政策宣传，定期对医务人员进行医保工作反馈。努力更多更好地为人民服务，力争把我院的医保工作推向一个新的高度，为全市医保工作顺利开展作出贡献。
医保局基金监管报告范文
我院医保自查自检整改工作情况总结如下：
我院成立以虚拟庄甄院长为组长，以副院长虚拟庄贾为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。
1、在市、县医保局的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；编印基本医疗保险宣传资料；公布咨询与投诉电话；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。
2、加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习各种医保文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。
1、严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。
2、是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科两级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权。
3、医务人员熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。
治疗而在病程记录中未做详细记录这一现象进行了整改。定期对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。
5、强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台。及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。加强妇科门诊的私密性，合理安排患者就诊，实行一医一患一诊室，充分保护患者的隐私，使得诊疗活动更加人性化、舒适化。对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。
为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市、县医保部门的要求，病历盖医保专用章。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上。
医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。
医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行。
我院就诊患者大多为周边社区居民，有少数住院患者做完治疗后自行回家。针对这一现象，我院要求住院患者在住院期间不能擅自离开医院，有事请假。强化住院患者请假制度，做到每个住院患者在住院期间不离院。
通过这次自查活动，我院无论在政策把握上还是医院管理上都有了新的进步和提高。在今后的工作中，我们将进一步严格落实医保的各项政策和要求，强化服务意识，提高服务水平，严把政策关，从细节入手，加强管理，处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，把我院的医保工作做好，为全县医保工作顺利开展作出应有的贡献！
今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和服务水平，增强参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。
医保局基金监管报告范文
20某某年，我店在x市药监局和社保处的正确领导下，认真贯彻执行医x点药店法律法规，切实加强对医x点药店工作的管理，规范操作行为，努力保障参保人员的合法权益，在上级要求的各个方面都起到了良好的带头作用，深得附近群众的好评。
一、在店堂内醒目处悬挂“医疗定点零售药店”标牌和x省医疗零售企业统一“绿十字”标识。在店堂内显著位置悬挂统一制作的“医疗保险政策宣传框”，设立了医保意见箱和投诉箱，公布了医保监督电话，公示了相关服务规范和义务范围。
二、在店堂显著位置悬挂《药品经营许可证》、《营业执照》、《执业药师注册证》以及从业人员的执业证明和岗位证件。
三、制定了质量管理制度以及各类管理人员、营业人员的继续教育制度和定期健康检查制度，并建立与此相配套的档案资料。
四、努力改善服务态度，提高服务质量，药师（质量负责人）坚持在职在岗，为群众选药、购药提供健康咨询服务，营业人员仪表端庄，热情接待顾客，让他们买到安全、放心的药品，使医x点药店成为面向社会的文明窗口。
五、自觉遏制、杜绝“以药换药”、“以物代药”等不正之风，规范医x点经营行为，全年未发生违纪违法经营现象。
六、我药店未向任何单位和个人提供经营柜台、发票。销售处方药时凭处方销售，且经本店药师审核后方可调配和销售，同时审核、调配、销售人员均在处方上签字，处方按规定保存备查。
七、严格执行国家、省、市药品销售价格，参保人员购药时，无论选择何种支付方式，我店均实行同价。
八、尊重和服从市社保管理机构的领导，每次均能准时出席社保组织的学习和召开的会议，并及时将上级精神贯彻传达到每一个员工，保证会议精神的落实。
综上所述，20某某年，我店在市社保处的正确领导监督下，医x点工作取得一点成绩，但距要求还须继续认真做好。20某某年，我店将不辜负上级的希望，抓好药品质量，杜绝假冒伪劣药品和不正之风，做好参保人员药品的供应工作，为我市医疗保险事业的健康发展作出更大的贡献。
在医保基金监管工作大会上的讲话
为进一步加强医疗保障基金监管，规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，促进医疗机构健康发展，切实维护广大人民群众切身利益，根据上级文件及会议精神，阜南县医疗保障局积极开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，现将相关开展情况总结如下：
(一)成立行动小组，强化组织领导。为确保专项行动扎实开展，取得实效，县医保局成立了县医保局党组书记、局长于伟同志为组长，县医保局党组成员、副局长李艳、杨晓波为副组长，局机关各股室及二级机构负责人为成员的专项政治行动小组，统筹负责专项行动工作。
(二)制定工作方案，明确行动要求。根据上级相关文件精神，县医保局于20xx年4月27日印发了《20xx年阜南县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案》，细化了工作目标、工作重点、工作步骤、工作要求，明确了工作任务、完成时限、检查细则，确保行动开展有规范可循。
(三)开展打击欺诈骗保宣传月活动，营造行动氛围。一是县医保局召开全县医保系统打击欺诈骗保宣传月启动仪式，局机关各股室及二级机构、全县定点医药机构共200多人参会，县医保局党组书记、局长于伟强调了打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动的重大意义，对当前医保监管形式进行了分析，对打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动进行了安排部署。县医保局将把打击欺诈骗保专项治理作为首要整治任务，切实履行基金监管主体责任，从维护广大人民群众利益出发，对在打击欺诈骗保中发现的违规行为严格依法办事，按规定从严、从重、从速处理。二是要求全县所有定点医药机构开展打击欺诈骗保政策培训，认真学习《20xx年阜南县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案》及《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》;三是加强打击欺诈骗保政策宣传，利用电视台、县医保局微信公众号、政府网站等新闻媒体进行政策宣传，通过进社区、乡村、政策展板、条幅、公布投诉举报电话等方式多渠道、多角度、全方位进行政策宣传，提高社会对医保基金监管参与度，提升行动效果;四是要求全县定点医药机构开展为期一个月的打击欺诈骗保宣传月活动，通过全县定点医药机构张挂条幅、张贴政策公示、发放宣传资料开展打击欺诈骗保宣传月活动，营造遵纪守法氛围。
(四)严格督导检查，严肃处理问题。一是要求医保经办机构、定点医疗机构和医共体牵头单位基金专用账户开展自查自纠和整改落实。自查单位要向县医保局书面报送自查自纠报告，列明查出的问题和整改落实情况，并将自查自纠的违规问题涉及的医保基金主动申请退回县财政局社会保障基金医保专户;二是县医保局对“两机构一账户”进行抽查，对抽查时发现自查自纠不到位、仍然存在违规违纪违法使用医保基金的行为，依规依法从严顶格处理，并公开曝光，涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。
截至目前，阜南县医保局20xx年共查处87家协议医药机构，其中，定点医疗机构48家，定点药店39家，覆盖率达到100%，涉及违规医保资金?14953583.72元，协议处理6390975.55元，合计追回金额21344559.27元。其中，通报批评43家，约谈6家，暂停5家定点医药机构，移交县卫健委3起，移交市场监督管理局1起，上报县纪委监委2起。行政处罚1人，涉及医保资金4113元，罚款8223元。
(一)自查自纠。20xx打击欺诈骗保定点医疗机构自查自纠全县共有48家定点医疗机构上报自查自纠报告，共追回金额1659580.66元。
(二)对协议医药机构打击欺诈骗保专项整治。20xx年打击欺诈骗保县医保局结合调研情况及日常监管经验，进一步改进监督方式。对实地检查分医院类型开展进驻式检查和常规检查，同时，定时开展数据分析，进行指标性扣款，年中开展半年度综合检查和专项病历评审，实现监督检查实时化、常态化、制度化。
(1)进驻式打击欺诈骗保检查。20xx年共对四家医院进行进驻式检查，通过查看住院患者在院情况、查阅病历、核对费用清单、查看报补单等方式对四家医疗机构进行打击欺诈骗保检查。共追回金额947068.28元。
(2)日常性打击欺诈骗保检查。20xx年共对全县定点医药机构开展2轮次不定时检查，共发现?36家次定点医疗机构存在违规行为，共追回金额4284762.65元。
(3)病历评审专项检查。20xx年?1-3月份，县医保局发现全县定点医疗机构康复理疗病历存在较为混乱的现象，县城乡居民医保中心于4月份组织康复理疗领域专家对全县定点医疗机构康复科理疗病历进行了病历评审。共追回金额428520.28元。
(4)上半年度综合检查。县医保局于20xx年7月3日下发了关于开展20xx年上半年城乡居民医保基金专项检查的通知，并成立了专项检查工作领导小组和两个检查组。针对定点医药机构医保管理制度建设、欺诈骗保、日常管理、指标控制、整改落实等相关工作开展情况进行了综合检查。
(5)数据分析及指标性扣款。20xx年1月，县医保局对全县定点医疗机构20xx年第四季度医保监管数据进行结果运用。其中，扣款性指标包括选择性执行按病种付费、选择性执行同病同价、次均三费超5%三项指标，全县共追回金额10399241.31元。
(6)对20xx年查处案件进行处理。20xx年1月14日下发了20xx年12月16日至20xx年12月20日对阜南县中医院进驻式检查的处理文件。共追回金额2917120.56元。
20xx年3月24日下发了20xx年11月19日对阜南县龙王乡卫生院打击欺诈骗保检查的处理文件。共追回金额32872.25元。
20xx年4月10日下发了县委第二巡察组对阜南县医保局开展巡察期间发现洪河桥镇和柴集镇卫生院存在违规挂床住院的处理文件。共追回金额568002元。
(7)日常审核性扣款。20xx年阜南县城乡居民医保中心药审科日常审核追回基金：郜台乡卫生院17530.47元，安徽医科大学附属阜阳医院43152元，阜阳民生医院35520元，阜阳市妇女儿童医院11188.8元。累计追回金额107391.27。
(三)对参保居民打击欺诈骗保整治。
20xx年，发现1例参保患者借用就诊证套取医保基金现象。涉及医保资金4113元已追缴回基金专户，同时给予行政罚款8226元。
(一)加强政策法规宣传，提高医务人员认识。加强对《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》和《阜南县基本医疗保险定点医药机构服务协议》的宣传，要求各协议医疗机构定期组织医务人员学习医保相关法律法规和各种政策，充分认识到医保政策可持续发展的重要性，认真贯彻落实相关政策，引导全县定点医药机构规范诊疗行为，主动建立健全医药机构内部的医保基金监管制度。
(二)持续加大打击力度，深入推进专项行动。打击欺诈骗保是一项长期性的艰巨工作，县医保局将继续加大打击欺诈骗保力度。下一步将以《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》和《安徽省基本医疗保险药品目录》两个目录中的项目内涵为抓手，以大数据筛查为基础，采取实地抽查、现场走访等方式对次均费用高、住院人次多、诊疗行为乱的定点医药机构的诊疗价格和药品使用规范进行重点核查，持续规范医药机构的诊疗、用药和收费行为。
(三)严格跟踪整改落实，规范诊疗服务行为。县医保局将严格跟进整改督查，督促定点医药机构对专项行动中发现的问题认真梳理，仔细分析，举一反三，深入查找本单位在医保政策执行过程中存在的其它问题，认真研究拿出整改措施，提出切实可行的管理办法，将整改措施和管理办法落到实处，以避免和杜绝重复问题的发生。
(四)巩固专项行动成果，加强监督管理工作。县医保局将以本次专项行动为契机，不断完善监督管理制度，持续强化监督管理工作，严惩违规行为，坚决遏制医保领域违法违规现象普发多发势头，当好医保基金的“守门人”，护牢保障人民健康的“救命钱”，确保医保政策得到有效落实，医保基金安全平稳健康运行。
医保基金监管稽查方案范文精选
今年以来在局领导的坚强领导下，按照省医保局基金监管总体工作部署，在新冠疫情常态下开展医保基金监管工作，以基金监管宣传月活动为契机，加大“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传力度，以打击欺诈骗保专项治理工作为重点，不断完善制度、强化管理、夯实基础、优化服务，促进我市医疗保障事业的平稳、健康、可持续发展。现将我市医保基金监管情况总结如下：
为加强定点医疗机构管理，全面规范医疗服务行为，保障医保基金合理合规使用，市医疗保障局按照《20xx年度省基本医疗保险定点医疗机构服务议》、《20xx年度省基本医疗保险定点零售药店服务议》和本市工作实际，制定定点医药机构服务协议，完善定点医疗机构管理机制，提升医保服务水平，加强行业自律。
今年4月，组织了覆盖全市的“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动。一是组织24个督导小组深入到24个乡镇（街）村屯，向农村干部群众宣讲医保扶贫和医保基金监管政策。二是以各定点医院、定点药店、村卫生室为宣传主阵地，悬挂宣传条幅，张贴宣传海报，发放宣传折页进行广泛深入宣传。三是有效利用医保窗口、定点医药机构的电子屏幕滚动播放打击欺诈骗保案例以及举报奖励办法等。四是充分发挥医保部门微信公众号传播功能，采取集体转发等形式，宣传打击欺诈骗保的有关政策解读内容，以增强定点医药机构和参保人员的法律意识，自觉维护医疗保障基金安全。
一是精心组织、周密部署。按照省局统一部署，及时制定出台《20xx年市医保基金监督检查专项治理工作实施方》明确了领导组织、目标任务和完成时限。二是自查自纠、取得实效。组织并督促各定点单位深刻认识基金监管工作面临的新形势、新要求，及时开展自查自纠工作，全面排查梳理医疗行为、经办服务行为和履约情况，规范医保服务行为，主动自觉整改到位。三是真抓实干、全面督导。5-6月份，组织20余名业务骨干组成5个专项督导检查组利用一月余的时间，对3家医保经办机构、52家定点医院和105家定点零售药店自查整改情况进行全面督导检查。以强化外部监管，规范医保服务行为及内部管理机制为重点；以医疗保障法规文件、医保目录管理及定点医药机构服务协议为检查依据；以现场检查和抽调病历集中审核的方式开展督导检查。本次督导检查共抽查门诊处方6583份，慢性病手册3893份，住院病历5022份，电话回访713人次，现场查房420人次。四是加强部门联动，加大查处力度。根据《省医疗保障局省卫生健康委员会关于对定点医疗机构使用医保基金行为开展联合抽查复查工作的通知》要求，制定下发了《20xx年市医疗保障基金监督检查专项治理工作方案》文件，按照文件要求，与市卫生健康局抽调20余名业务专干和医疗专家分5组对辖区内定点医疗机构使用医保基金行为、履约情况开展抽查复查工作，本次联合检查共抽取门诊处方100余份，病历9657份。五是积极配合飞检，认真核查移交数据，9月份配合省局圆满完成对我市经办机构和定点医院飞行检查任务，同时组织专业骨干10名完成对省局交办的对其他地区的飞检任务；对于省局飞行检查组移交给的定点医院的疑点数据，高度重视，制定了工作方案，成立了由分管局长任组长，局基金监管科、经办机构业务骨干及医院医保专家、财务科长等18人的专项检查组，现场核对疑似违规病历，并对照《省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目、医用耗材》、《市医疗服务价格使用手册》逐一对涉及的违规问题进行核查；同时调取医院财务数据、医保相关政策文件等，查看医保政策落实情况等。
（一）持续开展打击欺诈骗保专项治理工作，不断提升基金监管能力建设。
（二）做好飞行检查工作。积极配合国家以及省局完成医保基金监管飞行检查任务，适时组织开展市内飞行检查工作。
（三）建立健全基金监管长效机制。
（四）完善诚信体系，加强社会监督。
（五）强化宣传曝光力度。
医保基金监管典型发言材料集合
在医保局工作了一段时间，对于医保基金的监督工作也有一定了熟练度，对于这段时间的基金监督工作做了一些总结，以及对未来工作的一些计划。
今年以来在局领导的坚强领导下，按照省医保局基金监管总体工作部署，在新冠疫情常态下开展医保基金监管工作，以基金监管宣传月活动为契机。加大“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传力度，以打击欺诈骗保专项治理工作为重点，不断完善制度、强化管理、夯实基础、优化服务，促进我市医疗保障事业的平稳、健康、可持续发展。现将我市医保基金监管情况总结如下：
为加强定点医疗机构管理，全面规范医疗服务行为，保障医保基金合理合规使用，市医疗保障局按照《二〇二〇年度省基本医疗保险定点医疗机构服务议》、《二〇二〇年度省基本医疗保险定点零售药店服务议》和本市工作实际，制定定点医药机构服务协议，完善定点医疗机构管理机制，提升医保服务水平，加强行业自律。
为切实维护好疫情防控期间医保运行秩序，确保医保基金安全，自疫情防控以来，组成多个检查组，对辖区内定点零售药店的经营情况、“一退两抗”药销售登记情况以及对进店人员是否扫吉祥码、是否佩戴口罩的管理情况进行高频次综合检查。对28家不按要求经营的定点零售药店进行停网整顿。
今年4月，组织了覆盖全市的“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动。一是组织24个督导小组深入到24个乡镇（街）村屯，向农村干部群众宣讲医保扶贫和医保基金监管政策。二是以各定点医院、定点药店、村卫生室为宣传主阵地，悬挂宣传条幅，张贴宣传海报，发放宣传折页进行广泛深入宣传。三是有效利用医保窗口、定点医药机构的电子屏幕滚动播放打击欺诈骗保案例以及举报奖励办法等。四是充分发挥医保部门微信公众号传播功能，采取集体转发等形式，宣传打击欺诈骗保的有关政策解读内容，以增强定点医药机构和参保人员的法律意识，自觉维护医疗保障基金安全。
一是精心组织、周密部署。按照省局统一部署，及时制定出台《2020年市医保基金监督检查专项治理工作实施方》明确了领导组织、目标任务和完成时限。二是自查自纠、取得实效。组织并督促各定点单位深刻认识基金监管工作面临的新形势、新要求，及时开展自查自纠工作，全面排查梳理医疗行为、经办服务行为和履约情况，规范医保服务行为，主动自觉整改到位。三是真抓实干、全面督导。5-6月份，组织20余名业务骨干组成5个专项督导检查组利用一月余的时间，对3家医保经办机构、52家定点医院和105家定点零售药店自查整改情况进行全面督导检查。以强化外部监管，规范医保服务行为及内部管理机制为重点；以医疗保障法规文件、医保目录管理及定点医药机构服务协议为检查依据；以现场检查和抽调病历集中审核的方式开展督导检查。本次督导检查共抽查门诊处方6583份，慢性病手册3893份，住院病历5022份，电话回访713人次，现场查房420人次。四是加强部门联动，加大查处力度。根据《省医疗保障局省卫生健康委员会关于对定点医疗机构使用医保基金行为开展联合抽查复查工作的通知》要求，制定下发了《2020年市医疗保障基金监督检查专项治理工作方案》文件，按照文件要求，与市卫生健康局抽调20余名业务专干和医疗专家分5组对辖区内定点医疗机构使用医保基金行为、履约情况开展抽查复查工作，本次联合检查共抽取门诊处方100余份，病历9657份。五是积极配合飞检，认真核查移交数据，9月份配合省局圆满完成对我市经办机构和定点医院飞行检查任务，同时组织专业骨干10名完成对省局交办的对其他地区的飞检任务；对于省局飞行检查组移交给的定点医院的疑点数据，高度重视，制定了工作方案，成立了由分管局长任组长，局基金监管科、经办机构业务骨干及医院医保专家、财务科长等18人的专项检查组，现场核对疑似违规病历，并对照《省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目、医用耗材》、《市医疗服务价格使用手册》逐一对涉及的违规问题进行核查；同时调取医院财务数据、医保相关政策文件等，查看医保政策落实情况等。
（一）持续开展打击欺诈骗保专项治理工作，不断提升基金监管能力建设。
（二）做好飞行检查工作。积极配合国家以及省局完成医保基金监管飞行检查任务，适时组织开展市内飞行检查工作。
（三）建立健全基金监管长效机制。
（四）完善诚信体系，加强社会监督。
（五）强化宣传曝光力度。
医保基金监管典型发言材料集合
4月6日，自治区医疗保障系统在桂林市召开2021年全区医疗保障基金监管现场工作会，总结交流各地基金监管工作经验，百色市医疗保障局副局长何璇在会上作交流发言。2020年，百色市医疗保障局在市委、市政府和自治区医疗保障局的领导下，坚持以人民为中心的发展思想，保持打击欺诈骗保高压态势，率先在全区范围内探索卫健、市场监督联动监管、第三方配合联查、纪委监委介入的“共管联办”机制，检查定点医药机构1085家，处理违规违约546家，拒付、追回医保基金5197.7万元，全市医保支出不合理增长有效控制。据悉，2020年百色脱贫攻坚顺利通过国检，百色市基本医疗保障无整改反馈问题，医保扶贫、基金监管工作获得自治区主管部门的肯定，百色市医疗保障局分别获得2020年全区医疗保障系统脱贫攻坚成效突出单位、全区医疗保障系统基金监管工作成效突出单位等荣誉。
医保局基金监管报告范文
自区医保局成立以来，在区委区政府的坚强领导下，我局认真贯彻落实各项医疗保障政策，攻坚克难，锐意进取，各项工作扎实有序推进，现将我局xxxx年工作完成情况汇报如下：
（一）医保参保_增总量、全覆盖_。加强医保政策宣传，突出受益典型，与税务联动配合，召开xxxx年城乡居民医保征缴工作会及基本医疗保险全覆盖推进会等，发动村组社区入户动员，做实台账，应保尽保，不漏一人，xxxx年全区常住人口万人，完成参保万人，其中登记参保台账完成xxxxx人，在区域外参保万人，参保覆盖率达到xxx%。截止xx月底，城镇职工基金总收入xxxx万元，总支出xxxx万元，累计结余xxxx万元；城乡居民基金总收入xxxx万元，基金支出xxxx万元，累计结余亿元。基金收支运行平稳，待遇水平稳步提高。
（二）健康扶贫_创品牌、树旗帜_。深入贯彻上级扶贫工作决策部署，通过_补贴+政策_双手抓、具体落实_四到位_，健全_六位一体_综合保障体系，多措并举、持续推进。全额资助贫困人口xxxx人参加城乡居民医疗保险，资助金额为万元，参保率达xxx%；加强与扶贫部门对接，实时动态调整新增建档立卡贫困人口参保，确保信息同步更新。定期调度部署，查漏补缺、摸排风险，稳妥治理过度保障问题。健康扶贫_一站式_结算平台全面覆盖到区域内定点医疗机构，_先诊疗后付费_执行到位。今年x-xx月全区建档立卡贫困人口健康扶贫_一站式_结算总计xxx人次，所产生住院医疗总费用为xxx万元，_一站式_结算补偿支付金额共计xxx万元，补偿比例达到，切实缓解困难人群医疗负担。
（三）医疗救助_春风暖、气象新_。切实发挥医疗救助托底线，保民生作用。加强同民政部门衔接，把原档案资料进行划转，在执行原政策标准基础上，结合实际制定《关于进一步做好医疗救助工作的通知》，对救助对象范围、方式标准和流程进行明确，进一步规范审批程序，做到公开、公平、公正，不断提升救助效率和效果。统筹考虑家庭经济承受能力与医疗费用负担，建立起低收入家庭患者认定标准，确保医疗救助资金的精准、合理使用。x-xx月，医疗救助xxx人次，救助资金万元。其中住院救助xxx人次，救助资金xxx万元。
（四）基金监管_重规范、严执行_。始终把基金监管工作作为一项重要政治任务，保持高压态势，采取有效措施，突出重点整治，护好群众_救命钱_。严格制定规章制度，完善经办机构内控、基金财务管理等制度，执行_一岗双审_，实行基金收支两条线管理。规范准入标准，明确医药机构准入条件，规范准入流程，加强考核管理。深入开展打击欺诈骗保专项行动，x月x日在万达广场举行打击欺诈骗保集中宣传月活动，邀请政府、人大、政协领导参加，发放资料x万余份，集中宣传解读医保法律法规及政策规定，强化法制意识。组织全区定点医药机构开展自查自纠，规范医疗服务行为，共收到自查自纠退款万元。在全面自查的基础上，针对薄弱环节，明确核查重点，开展专项治理，查处x家医院，x家药店，追缴医保基金万元，形成震慑作用。
（一）继续抓好宣传工作，结合城乡居民基本医疗保险的热点、难点、重点工作，统筹规划，不断创新宣传手段，加大宣传力度，进一步增强城乡居民的参保意识。
（二）推动医保支付方式改革，推进基本医疗保险基金市级统筹工作，健全各项规章制度，提高业务能力和专业素养努力，提升保障服务水平，推进药品集中带量采购工作，使参保群众及时用上降价药品，减轻看病就医负担。
（三）进一步完善医保基金监管体系，健全举报奖励机制，发挥全社会监督作用，公开曝光欺诈骗保典型案件，形成强大的舆论攻势；逐步完善对医患双方的监督制约机制，堵塞不合理支出，营造不敢骗、不想骗的良好氛围。
（四）不断加强干部队伍建设，紧密结合工作实际，切实提高干部的创新能力、综合分析能力、经办能力、组织能力和协调能力，真正做到内部管理规范有序，对外服务高效便捷，树立医保队伍的新形象。
下阶段，我们将始终坚持以政治建设为统领，统筹推进医疗保障系统党的建设，努力打造一支信念坚定、为民服务、勤政务实、敢于担当、清正廉洁的医疗保障队伍，开拓创新、锐意进取，以优异成绩推动医疗保障工作实现高质量发展。
医保基金监管条例范文
医保基金监管工作关联众多部门，涉及诸多行业，贯穿医保基金收、管、支运行管理全流程，链接医药服务各环节，因此，为保证医保基金监管工作卓有成效开展，就必须建立健全医保基金监管制度体系，按照《_办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）要求，着力打造“党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局”。
中国_代表最广大人民的根本利益，因此从本质上来说，党的领导就是帮助人民群众认识自己的利益，并且团结起来为自己的利益而奋斗。党的领导不是靠行_力来实现的，而是靠代表人民群众的利益，保持党同群众的密切联系，制定和执行正确的路线、方针、政策，并通过向人民群众作宣传教育工作，使人民群众自觉接受和执行自己的路线、方针、政策，靠人民群众的信任和拥护来实现的。党章规定，党的领导主要是政治领导、思想领导和组织领导。政治领导，在具体工作中，主要是指坚持党总揽全局、协调各方，发挥领导核心作用。思想领导，就是坚持以马列主义、_思想、_理论、“三个代表”重要思想、_新时代中国特色社会主义思想作为党和国家各项事业的指导思想，教育和武装广大党员和人民群众，向人民群众宣传党的路线、方针、政策，把党的主张变成人民群众的自觉行动。组织领导，就是通过党的各级组织、党的干部和广大党员，组织和带领人民群众为实现党的任务和主张而奋斗。
完善医保基金监管党建工作，就是加强党对医保基金监管工作的领导。完善医保基金监管党建工作制度，就是按照《_办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）规定，“以_新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，按照_、_决策部署，加快推进医保基金监管制度体系改革”，“坚持和加强党的全面领导，不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制。督促医疗保障部门、定点医药机构切实加强基层党组织建设，充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线”。
主要包括如下内容：
首先，明确检查形式。即：“推行‘双随机、一公开’监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度”。为保证“双随机、一公开”真正落到实处，国家医保局在《关于做好2020年医保基金监管工作的通知》中明确规定，“建立医保基金监管执法人员名录库，制定随机抽取的原则、程序和具体方法。建立协助执法人员名录库，人员范围可涵盖临床医师、药师、医保专家、信息技术人员、律师、会计师、审计人员、新闻媒体人员等，健全动态维护机制”。
第三，积极借助外力。即：“积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性”。
由于医保监控链条长、环节多、范围广、场景多样、情况复杂，唯有借助现代信息技术、实现智能监控才能在医保繁杂的数据海洋中有所捕获，实现医保基金监管的高质量和高效率。为此，国家在建立健全医保智能监控制度方面不断发力。
首先，高度重视智能监控系统建设。_在《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）中明确提出“建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用”，在《医疗保障基金使用监督管理条例》（_第735号令）中要求“实施大数据实时动态智能监控”。同时，国家医保局在《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）中对各省级医保部门建设智能监控的实施路径给出了原则性的指导意见，即：“全面梳理辖区内智能监控信息系统建设情况，加强督促指导，依据全国统一的技术标准、业务标准、业务规范和国家医疗保障信息平台建设需求，构建本地区医疗保障智能监控信息系统”。
其次，积极推进医保监管由人工向智能转变。通过“加强部门间信息交换和共享”，利用医保知识库、规则库及人工智能，实现对医保基金使用全环节、全流程、全场景监控，从而“推进异地就医、购药即时结算，实现结算数据全部上线。加快建立省级乃至全国集中统一的智能监控系统，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变”。
首先，畅通投诉举报渠道。_在《医疗保障基金使用监督管理条例》中明确规定，“医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密”，并在《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》中要求，“规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全”。并在医保发〔2019〕14号文中要求“制定具体办法，规范举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制，明确受理和查处标准，及时向举报人反馈线索受理及查处情况，不断提高举报人对举报处理的满意度”。
其次，建立打击欺诈骗保宣传工作常态化机制。国家医保局在《关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》中规定，“将每年4月定为全国医保基金监管集中宣传月，推动打击欺诈骗保宣传工作常态化、长效化”，明确要求“各地要采取多种措施，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法制意识，自觉维护医疗保障基金安全。统一印制并广泛张贴打击欺诈骗保宣传海报，发放宣传折页，播放统一制作的动漫宣传片等，运用群众喜闻乐见的宣传形式，加强舆论引导和正面宣传”（医保发〔2019〕14号）。
第三，完善举报奖励标准。_在国办发〔2020〕20号文中明确要求，“统筹地区及以上医疗保障和财政部门应当建立并不断完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度，依照相关规定对举报人予以奖励……完善举报奖励标准，及时兑现奖励资金，促进群众和社会各方积极参与监督”。国家医保局、财政部在《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保办发〔2018〕22号)中给出的规定是，“统筹地区医疗保障部门可按查实欺诈骗保金额的一定比例,对符合条件的举报人予以奖励,最高额度不超过10万元……欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额,但举报内容属实的,可视情形给予资金奖励。两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的,按举报时间以第一举报人为奖励对象；联名举报的,按一个举报人奖励额度进行奖励,奖金由举报人协商分配。统筹地区医疗保障部门应开辟便捷的兑付渠道,便于举报人领取举报奖金”。
信用管理是市场经济条件下监督管理的基础，__明确要求建立健全医疗保障信用管理制度，推行守信联合激励和失信联合惩戒机制。
首先，建立健全医保信用记录评价制度。国办发〔2020〕20号文件明确规定，“建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联”。
其次，不断完善医保信用管理工作。_在国办发〔2020〕20号文件明确要求，“加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒”，用黄华波的话来说，就是“完善医保领域‘黑名单’制度，将严重违规的定点医疗机构、定点药店、医保医师和参保个人列入‘黑名单’，定期向社会公开发布；逐步建立个人惩戒制度，将医保领域涉骗行为纳入国家信用管理体系，发挥联合惩戒威慑力，实现‘一处违规，处处受限’”。
第三，积极推进行业自律。广泛开展医保法律法规政策培训，不断提升公立医疗机构、非公立医疗机构、零售药店、医师等行业从业人员遵纪守法履约的自觉性和主动性，按照国办发〔2020〕20号文件规定，“鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束”。
医保监管的困难程度和复杂程度彰显了实行部门配合、综合监管、全社会监督的必要性和重要性，只有实行全方位、全领域、全流程、多层次、立体化、多形式的综合监管和社会监督，才能不断提高医保监管效能，维护医保基金安全，推动医保事业健康可持续发展。
医保基金监管稽查方案范文精选
根据xxx县委办公室人民政府办公室关于印发《防范化解金融风险工作方案等七个方案的通知》文件要求，为防止骗取医保基金行为的发生，确保基金安全运行，制定了《医疗保险管理局医疗保险基金风险工作实施方案》，并成立了领导小组，通过层层压实工作责任，分解工作任务，细化工作措施，顺利完成工作目标，现将工作开展情况汇报如下：
在不断加强业务经办能力的同时，创新工作措施，建立健全岗位职责，制定完善了“内部控制制度”、“风险管理制度”“业务经办三级审核制度”等规范内部控制体系，明确了业务经办、基金财务等工作的职责范围。
依法依规经办各项业务，规范经办流程，核定业务数据。对社会保险关系转移、参保信息修改等要求资料齐全，按程序办理。对参保人员进行待遇支付时，做到初审、复核、分管领导签字、负责人签字，做到了各个环节相互监督制约。
在基金财务管理方面严格执行收支两条线的管理规定。建立财务专户，专款专用，真实准确的核算基金收入、支出和结余，及时认真填制、审核财务报表，确保相关数据一致。
为切实维护医保基金安全，按照医疗保险基金管理的有关要求，20xx年，我们在开展医疗基金的监管方面采取了以下措施：
(一)开展审计工作。在20xx年3月1至4月30日开展医疗保险内部审计工作，对20xx年的政策执行及制度建设、基金收支、信息系统现状等进行重点审计。配合审计局做好医保基金专项审计工作。有效促进城乡居民基本医疗保险基金工作规范、有序、稳定运行。
(二)强化定点医疗机构的协议管理。今年，与县内15家定点医院、9家定点药店签订《20xx年度的医疗保险零售药店管理协议书》。在协议签订过程中，对定点医疗机构在上年度的协议执行时存在的问题进行通报，并要求进行全面自查整改，严禁以药易药、以药易物的情况发生，在年度考核中，严格协议考核指标进行全面考核，并扣取了对应的“保证金”金额，违反协议其他条款的，严格按协议内容进行处理。
(三)进一步加大外伤核实和异地住院核查力度，控制基金支付风险。规范乡镇出具医保患者外伤受伤经过证明，要求乡镇在出具城乡居民外伤受伤经过证明时实事求是，严禁以权谋私，徇私舞弊，出具虚假证明和相关材料。对外伤调查以入户调查、走访群众为突破口，截止目前共入户调查32人次，涉及因交通事故和第三责任人产生医疗费用万元，拒绝支付该费用的报销。采取传真、电话、信函、实地查阅资料等方式，加大异地住院核查工作力度，防止基金流失。
截止20xx年6月，共征集到城镇职工各类医疗保险基金2500万元，累计支付城镇职工各类医疗保险基金901万元;征收城乡居民医疗保险基金2100万元，累计支付城乡居民医疗保险基金补偿城乡居民3101人次，实际补偿金额万元。
在今后工作中，将进一步加强医保政策及相关制度、流程的宣传力度，努力提高知晓率，保障业务经办及医保基金的安全、平稳，使医保政策惠及参保群众，使我县医保工作提升一个台阶。