合同协议作为一种法律文件，对于解决合作过程中的争议和纠纷具有决定性的作用。接下来展示的合同协议实例可以帮助您更好地了解合同条款的具体表述方式。
仲裁补充协议书
甲方：xxx（姓名或者名称、住址）。
乙方：xxx（姓名或者名称、住址）。
甲乙双方就xxx（写明仲裁的事由）达成仲裁协议如下：
如果双方在履行xx合同过程中发生纠纷，双方自愿将此纠纷提交xxx仲裁委员会仲裁，其仲裁裁决对双方有约束力。
本协议一式三份，甲乙双方各执一份，xxx仲裁委员会一份。
本协议自双方签字之日起生效。
甲方：xxx（签字、盖章）。
乙方：xxx（签字、盖章）。
根据《仲裁法》，我们经过协商，愿就年月日签订的合同第条约定的仲裁事项，达成如下补充协议：
凡因执行本合同或与本合同有关的一切争议，申请仲裁委员会仲裁，并适用《仲裁委员会仲裁规则》。
仲裁委员会的裁决是终局的，对双方都有约束力。
当事人名称（姓名）：当事人名称（姓名）：
法定代表人：法定代表人：
签字（盖章）签字（盖章）：
年月日年月日。
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仲裁协议书及仲裁协议效力
甲方:xx省xx市贸易公司。
地址:xx省xx市xx路xx号。
法定代表人:王xx职务:经理。
乙方:xx省xx县xx路xx号。
法定代表人:于xx职务:经理。
当事人双方自愿提请xx市仲裁委员会按照《中华人民共和国仲裁法》规定,仲裁如下争议:。
双方于1999年3月签定购销鲜蘑合同。在合同履行中,因买方对卖方提供的鲜蘑质量等级提出异议,导致双方发生争议,经协商不成。双方一致同意选择xx市仲裁委员会依据《中华人民共和国仲裁法》及该会仲裁规则对双方合同中涉及蘑菇的质量等级和双方如何继续履行合同作出裁断。
甲方:xx贸易公司(盖章)乙方:xx县xx公司(盖章)。
法定代表人:王xx法定代表人:于xx。
一、何为仲裁协议。
仲裁协议(arbitrationagreement)是指在经济商事交往中，双方当事人对他们之间将来可能发生或者已经发生的争议交付仲裁解决的一种书面协议。没有仲裁协议则无法通过仲裁解决争议，仲裁机构也无法受理没仲裁协议的任何争议。
我国《仲裁法》第十六条规定，仲裁协议包括合同中订立的仲裁条款和以其他书面方式在纠纷发生前或发生后达成的请求仲裁的协议。
1、仲裁条款。
仲裁条款是双方在签订经济贸易、海运合同时，在合同中制订的将有关争议交付仲裁的条款。仲裁条款与合同其他条款一道，在争议发生前制订，因此，仲裁条款是合同的组成部分。在海运方面，仲裁条款一般在洽商租约fixture时由双方直接或通过代理商定。而在一些著名的标准租约中，都有印备的仲裁条款，当事人可以直接使用，也可以适当修改。gencon1994版本第十九条列出3种仲裁条款，中国海事仲裁委员会也于1994年推荐了仲裁示范条款，供当事人选择。
仲裁协议书独立于合同之外，是双方就解决争议专门订立的仲裁协议。仲裁协议书可以在争议发生前订立，但更多是在争议发生后，双方订立专门的仲裁协议书。在海事涨商方面，有的`当事人没人使用标准格式租约，合同又未约定仲裁条款，于是另行单独商定仲裁协议。在侵权案件中，如碰撞案件发生后，双方达成仲裁协议。中国海事仲裁委员会1994年制定了船舶碰撞仲裁协议标准格式，供当事人选用。
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内容不明确的仲裁协议的处理。
尽管仲裁协议中有当事人请求仲裁的一致意思表示条款，但由于种种原因出现了仲裁内容不确的情形，需要加以处理，实践中，有当事人自行完善和仲裁机构、人民法院依法处理三种方式：
1、当事人自行补充完善仲裁协议。对当事人来讲，出现了内容不明确的仲裁协议后，最佳式是双方对该协议加以补充完善，使其成为一个明确、完整的仲裁协议，从而使选定的仲裁机构能够及时顺利地受理该案。但是，在合同发生争议后，一方面双方的对抗情绪较强，另一方面有过错方尽量逃避法律对其违约责任的追究，所以在此基础上达成一致的补充协议较难，因此，尽量争取在争议公开前将协议协商补充完善。
2、仲裁机构补充完善仲裁协议。仲裁委员会收到当事人申请仲裁的申请书及递交的仲裁协后，发现仲裁协议欠缺必要条款，需要加以补充完善的，可以要求当事人补充该协议中不明确不完善的地方，也可以征得当事人同意后，仲裁委员会自己补充完善。为避免可能造成的纠纷和执行中的异议，仲裁机构不宜受理仲裁协议内容不明确的仲裁案件。
3、人民法院补充完善仲裁协议。对内容不明确的仲裁协议，人民法院可以受理该案，也可绝受理该案，还可以要求或帮助当事人完善仲裁协议。我国法律虽然没有规定人民法院可以通过一定方式要求或帮助当事人完善仲裁协议，但依据法律的基本精神，在人民法院审查仲裁协议时，完全可以尽量帮助当事人补充完善仲裁协议。
补充完善后的仲裁协议是有效的，当事人可以请求开始仲裁程序。但是如果当事人无法完成裁协议的补充完善的，仲裁协议无效，当事人之间的合同争议就只能通过诉讼的方式解决。
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仲裁协议与仲裁程序
除了和解、调解，仲裁也是解决投资者与期货公司之间纠纷的有效方式。
仲裁是纠纷双方当事人在争议发生前或发生后达成协议，自愿将双方的纠纷交由中立的第三方进行审理并作出对争议双方均产生拘束力裁决的活动。仲裁遵循自愿原则，充分尊重当事人的意愿，实行一裁终局，仲裁裁决具有法律上的强制力。
按照《仲裁法》的规定，仲裁协议包括。
合同。
中订立的仲裁条款和以其他书面方式在纠纷发生前或者纠纷发生后达成的请求仲裁的协议，在内容上应当具有：请求仲裁的意思表示、仲裁事项、选定的仲裁机构(仲裁委员会)。
选择仲裁机构是仲裁协议的基本内容。我国当前仲裁机构数量众多，为了纠纷能够得到公正、及时和低成本的解决，投资者和期货公司在仲裁协议中应当择优选定仲裁机构。双方在选择仲裁机构时应当考虑以下几个因素：一是选择管理规范、信誉良好的仲裁机构;二是优先考虑一些经济较为发达的大城市仲裁机构，这主要是因为大城市交通便利，仲裁机构条件优越，经验丰富，仲裁员队伍整体素质较高;三是选择就近的仲裁机构，以便减少奔波，节省精力，降低成本。
实践中，期货公司与投资者约定的仲裁协议有时因为存在瑕疵，导致双方在争议发生后申请仲裁时产生分歧，阻碍了及时有效地解决纠纷。下面结合《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国仲裁法〉若干问题的解释》的相关规定，对投资者和期货公司可能遇到的分歧进行解释说明：
4.当事人约定争议可以向仲裁机构申请仲裁也可以向法院起诉的，仲裁协议无效，但一方向仲裁机构申请仲裁，另一方未在仲裁庭首次开庭前提出异议的除外。
争议发生后，投资者或期货公司申请仲裁的，应当向仲裁委员会递交前述仲裁协议、仲裁。
申请书。
及副本。在仲裁申请书中应当载明下列事项：1.双方当事人基本情况;2.仲裁请求和所根据的事实、理由;3.证据和证据来源、证人姓名和住所。仲裁委员会收到仲裁申请书后进行审查，认为符合受理条件的，予以受理，并通知当事人，认为不符合受理条件的，书面通知当事人不予受理并说明理由。
仲裁委员会受理仲裁申请后，在仲裁规则规定的期限内将仲裁规则和仲裁员名册送达申请人，并将仲裁申请书副本和仲裁规则、仲裁员名册送达被申请人。被申请人收到仲裁申请书副本后，在仲裁规则规定的期限内向仲裁委员会提交答辩书。仲裁委员会收到答辩书后，在规定的期限内将答辩书副本送达申请人。被申请人未提交答辩书的，不影响仲裁程序的进行。在此期间，申请人可以放弃或者变更仲裁请求。被申请人可以承认或者反驳仲裁请求，有权提出反请求。
投资者、期货公司都可以委托律师或其他代理人进行仲裁活动。委托律师或其他代理人进行仲裁活动的，应当向仲裁委员会提交授权。
委托书。
申请受理后，投资者和期货公司应当选定仲裁员组成仲裁庭。仲裁庭可以由3名仲裁员或者1名仲裁员组成。仲裁庭由3名仲裁员组成的，投资者和期货公司应当各自选定或者各自委托仲裁委员会主任指定1名仲裁员，第3名仲裁员由投资者和期货公司共同选定或者共同委托仲裁委员会主任指定，第3名仲裁员是首席仲裁员。投资者和期货公司约定由1名仲裁员成立仲裁庭的，应当共同选定或者共同委托仲裁委员会主任指定仲裁员。双方没有在仲裁规则规定的期限内约定仲裁庭的组成方式或者选定仲裁员的，由仲裁委员会主任指定。仲裁庭组成后，仲裁委员会将仲裁庭的组成情况书面通知投资者、期货公司。
选择仲裁员是仲裁程序中非常重要的一个环节，既是法律赋予双方当事人的权利，也直接关系着仲裁案件能否公正、及时地予以解决，投资者和期货公司对此不可掉以轻心。双方在选择仲裁员时，应当把握三条原则：一是选择熟悉期货专业知识和法律知识的仲裁员，二是避免选择具有法定回避情形的仲裁员，三是按照仲裁规则在规定的时间内选择仲裁员。
仲裁应当开庭进行。投资者和期货公司协议不开庭的，仲裁庭可以不开庭。在进行审理过程中，仲裁不公开进行，双方协议公开的，也可以公开进行。投资者或期货公司有正当理由的，可以请求延期开庭，由仲裁庭决定是否延期。申请人经书面通知，无正当理由不到庭或者未经仲裁庭许可中途退庭的，可以视为撤回仲裁申请。被申请人经书面通知，无正当理由不到庭或者未经仲裁庭许可中途退庭的，可以缺席裁决。
在仲裁过程中，投资者或期货公司应当对自己的主张提供证据。仲裁中的证据应当在开庭时出示，双方可以质证。在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，可以申请证据保全。投资者、期货公司在仲裁过程中有权进行辩论。辩论终结时，首席仲裁员或者独任仲裁员应当征询投资者、期货公司的最后意见。仲裁庭应当将开庭情况记入笔录。笔录由仲裁员、记录人员、投资者、期货公司和其他仲裁参与人签名或者盖章。
仲裁裁决按照多数仲裁员的意见作出，少数仲裁员的不同意见可以记入笔录，仲裁庭不能形成多数意见时，裁决按照首席仲裁员的意见作出。裁决书应当写明仲裁请求、争议事实、裁决理由、裁决结果、仲裁费用的负担和裁决日期。投资者、期货公司协议不愿写明争议事实和裁决理由的，可以不写。裁决书由仲裁员签名，加盖仲裁委员会印章。对裁决持不同意见的仲裁员，可以签名，也可以不签名。仲裁庭仲裁纠纷时，其中一部分事实已经清楚，可以就该部分先行裁决。裁决书自作出之日起发生法律效力。
根据仲裁法的规定，有下列情形之一的，仲裁协议无效：
(1)约定的仲裁事项超出法律规定的仲裁范围的。
提请仲裁的争议范围应属于平等主体的公民、法人和其他组织之间的合同纠纷和其他财产权益纠纷。如约定婚姻、收养、监护、抚养、继承纠纷和依法应当由行政机关处理的行政争议的事项，即超出了法律规定的仲裁范围，其仲裁协议无效.
(2)无民事行为能力人或限制民事行为能力人订立的仲裁协议。行为能力是公民实施有效法律行为的能力。无民事行为能力人完全没有民事行为能力，这种人指不满10周岁的未成年人和不能辨认自己行为的精神病人，他们不具有独立地订立仲裁协议的行为能力，所以他们订立的仲裁协议无效。限制民事行为能力人具有限制的民事行为能力，是指10周岁以上的未成年人和不能完全辨认自己行为的精神病人，他们虽然在一定范围内可以独立地进行民事活动，但不具有独立地订立仲裁协议的行为能力，所以他们订立的仲裁协议无效。
(3)一方采取胁迫手段，迫使对方在违背真实意思的情况下所订立的仲裁协议，其意思表示是不真实的，故该仲裁协议无效。
(4)仲裁协议对仲裁委员会没有约定或者约定不明，当事人又达不成补充协议的，仲裁协议无效。
(5)签订仲裁协议是要式法律行为，必须采用书面形式，双方当事人口头订立的仲裁协议无效。
仲裁协议书与补充协议书的
根据《中华人民共和国仲裁法》，我们经过协商，愿就年月日签订的合同第条约定的仲裁事项，达成如下补充协议：
凡因执行本合同或与本合同有关的一切争议，申请仲裁委员会仲裁，并适用《仲裁委员会仲裁规则》。仲裁委员会的裁决是终局的.，对双方都有约束力。
当事人名称（姓名）：当事人名称（姓名）：
法定代表人：法定代表人：
签字（盖章）签字（盖章）：
年月日年月日。
三、举一范例供制作时参考：
仲裁协议书与补充协议书的
根据《中华人民共和国仲裁法》，我们经过协商，愿就______年______月______日签定的_____合同第_____条约定的仲裁事项，达成如下补充协议：
凡因执行本合同或与本合同有关的一切争议，申请_______仲裁委员会仲裁，并适用《仲裁委员会仲裁规则》。______仲裁委员会的裁决是终局的，对双方都有约束力。
当事人：___________当事人：_____________。
签名(盖章)：_____签名(盖章)：_______。
日期：_____________日期：_______________
【扩展阅读】。
要探究仲裁协议的法律性质，首先必须明确仲裁协议的概念。目前学界对何为仲裁协议存在着各种不同的解释，尚未达成统一。笔者认为，仲裁协议是指当事人在平等的基础上经过自愿协商，将他们之间已经发生或将来会发生的民商事纠纷提交仲裁的意思表示。仲裁协议强调的是双方当事人对纠纷解决合意的意思表示，或者说是一种对纠纷解决方式的选择的合意表示。
我国《仲裁法》第4条的规定，”当事人采用仲裁方式解决纠纷，应当双方自愿，达成仲裁协议。没有仲裁协议，一方申请仲裁的，仲裁委员会不予受理。”同法第5条规定，”当事人达成仲裁协议，一方向人民法院起诉的，人民法院不予受理，但仲裁协议无效的除外。”从现有的法律规定来看，没有仲裁协议就应当没有仲裁，而且有效的仲裁协议当然的可以阻却诉讼。故而，仲裁协议被称为仲裁制度的基石。
仲裁协议书与补充协议书的
甲方：×××(姓名或者名称、住址)。
乙方：×××(姓名或者名称、住址)。
甲乙双方就×××(写明仲裁的事由)达成仲裁协议如下：
如果双方在履行××合同过程中发生纠纷，双方自愿将此纠纷提交×××仲裁委员会仲裁，其仲裁裁决对双方有约束力。
本协议一式三份，甲乙双方各执一份，×××仲裁委员会一份。
本协议自双方签字之日起生效。
甲方：×××(签字、盖章)。
乙方：×××(签字、盖章)。
根据《中华人民共和国仲裁法》，我们经过协商，愿就年月日签订的合同第条约定的仲裁事项，达成如下补充协议：
凡因执行本合同或与本合同有关的一切争议，申请仲裁委员会仲裁，并适用《仲裁委员会仲裁规则》。
仲裁委员会的裁决是终局的，对双方都有约束力。
当事人名称(姓名)：当事人名称(姓名)：
法定代表人：法定代表人：
签字(盖章)签字(盖章)：
年月日年月日。
甲方：××省××有限公司。
地址：××省××市××路××号。
法定代表人：a职务：经理。
乙方：××省××县××经贸公司。
地址：××省××县××路××号。
法定代表人：b职务：经理。
当事人双方愿意提请××市仲裁委员会按照《中华人民共和国仲裁法》规定，仲裁如下争议：
双方于××年××月签订××合同。
合同履行中，因买方对卖方提供的××的质量等级提出异议，导致双方发生争议，经协商解决不成。
故双方一致同意选择××市仲裁委员会依据《中华人民共和国仲裁法》及该会仲裁规则，对双方合同中所涉××的质量等级和双方如何继续履行合同作出裁断。
甲方：××有限公司乙方：××县××经贸公司。
(盖章)(盖章)。
法定代表人：a法定代表人：b。
××年××月××日。
仲裁协议
_____协议(样式一)甲方：_________（姓名或者名称、住址）。
乙方：_________（姓名或者名称、住址）。
甲乙双方就_________（写明_____的事由）达成_____协议如下：
如果双方在履行_________合同过程中发生纠纷，双方自愿将此纠纷提交______________委员会_____，其_____裁决对双方有约束力。
本协议一式三份，甲乙双方各执一份，______________委员会一份。
本协议自双方签字之日起生效。
甲方：_________（签字、盖章）。
乙方：_________（签字、盖章）。
2.说明。
_____是指由_____机关对当事人之间的合同和其他财产权益纠纷进行公断，它是处理这类纠纷的途径之一。我国《_____法》规定，对婚姻、_____、监护、扶养、继承、纠纷和依法应当由_____处理的行政争议不能_____。根据《_____法》的规定，_____必须经当事人双方的意思表示一致，而且要有书面的_____协议，明确的_____组织，_____机构才能受理。因此，_____协议必须具备三个方面的内容才是合法有效的。一是当事人双方必须有_____的意思表示；二是必须明确_____的事项；三是应有明确的_____机构。如果协议中明确两个_____机构，则该协议是无效的，当事人应重新约定；如果协议中未明确具体的_____组织，则该_____协议也是无效的。因此，_____协议作为_____的前提，应当由当事人双方提供。否则_____委员会不得接受_____。当事人在合同中增加_____条款，依据_____条款，_____委员会也可以受理。
仲裁协议
申请人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，__(写明工作单位和职务或者职业)，住__。联系方式：___________________。
法定代理人/指定代理人：______________，
委托诉讼代理人：______________，
被申请人_______________，
请求事项：
确认申请人_______________与被申请人_______________的仲裁协议有效/无效。
事实和理由：_________________。
_____________年__________月__________日，申请人_______________与申请人_______________以__方式订立仲裁协议，内容为：
此致
_____________人民法院。
申请人：__________________。
_____________年__________月__________日。
仲裁协议
申请人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，__(写明工作单位和职务或者职业)，住__。联系方式：___________________。
法定代理人/指定代理人：______________，__。
委托诉讼代理人：______________，__。
被申请人_______________，__。
__。
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)。
请求事项：_________________。
确认申请人_______________与被申请人_______________的仲裁协议有效/无效。
事实和理由：_________________。
_____________年__________月__________日，申请人_______________与申请人_______________以__方式订立仲裁协议，内容为：___________________(写明协议内容)。
__(写明申请确认仲裁协议有效/无效的事实和理由)。
此致
_____________人民法院。
申请人(签名或者盖章)。
_____________年__________月__________日。
仲裁协议书
甲方：
乙方：
经甲乙双方协商一致，就双方的劳动关系处理及xx市xxx区劳动人事争议仲裁委员会x劳仲案字(20xx)办字第xxxx号《裁决书》的履行及诉讼情况，达成以下协议：
一、甲方一次性支付给乙方经济补偿金人民币元(大写：)，作为最终解决双方劳动争议的方式。
二、甲方向乙方支付本协议约定补偿后，甲方自行向xx区人民法院提出劳动争议撤诉请求，xx市xx区劳动人事争议仲裁委员会x劳仲案字(20xx)办字第xxxx号《裁决书》裁定不再执行。
三、自本协议签订后20个工作日内，甲方将本协议中所列的款项一次性支付至乙方以下账户：
开户行：
户名：
账号：
四、本协议中所列的款项和金额构成甲方应向乙方支付的全部和最终的解决，包括所有与劳动关系有关的法律规定的必要的款项，如社保费用、公积金、加班费、违法解除赔偿金(如有)等。
五、乙方收到本协议第一条约定的款项后，所有纠纷即告终结，双方再无其他纠纷。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，如乙方违反约定提起任何形式的投诉或仲裁、诉讼，均视为违约，乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项。乙方不得以本协议作为其主张权利的依据。
六、甲方未按约定支付补偿的，乙方有权解除本协议。
七、本协议签订前，甲乙双方均已对协议内容审慎阅读，且已充分理解各条款内容，予以认可方签字确认。
八、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方：
代表人：
日期：
乙方：日期：
是仲裁协议与仲裁协议书
1.提交仲裁的争议事项。《仲裁法司法解释》第2条规定，当事人概括约定仲裁事项为合同争议的，基于合同成立、效力、变更、转让、履行、违约责任、解释、解除等产生的纠纷都可以认定为仲裁事项。
2.仲裁地点。仲裁地点的选择对仲裁程序的进行至关重要。双方当事人选择在哪一个国家或地区仲裁就要受该国或地区法律的制约，特别是该国强制性法律的制约。我国当事人在涉外合同中订立仲裁条款时，在仲裁地点的选择上可考虑：(1)在中国仲裁。对于中国当事人来说，这是最理想的仲裁地点。(2)在第三国仲裁。如果当事人不愿意到对方所在国仲裁时，可以共同选择在第三国或地区的仲裁机构仲裁。另外，在以前的实践中也有些当事人喜欢采用在被诉人所在国仲裁的条款，即如果双方不能就在中国进行仲裁达成协议，仲裁条款规定在被诉人一方所在国的仲裁机构仲裁。但特别应注意的是，由于仲裁法颁布实施后，我国境内已设立了为数众多的地方仲裁委员会，如果再如此规定，事后如需在中国仲裁就很容易因仲裁地点或仲裁机构不明而发生争执，最后有可能导致根本无法执行原来的仲裁协议。如果双方当事人就仲裁机构达不成补充协议的，依据仲裁法第18条的`规定，所涉仲裁协议将会被认定为无效，所以就目前我国的状况而言，不宜再作此种规定。
3.仲裁庭的组成或仲裁机构。如双方同意由临时仲裁庭进行仲裁，应在仲裁协议中写明仲裁庭的组成;如同意提交某一常设仲裁机构进行仲裁，应写明仲裁机构的名称。
4.仲裁程序规则。除上述内容外，当事人在仲裁协议中还可以约定其他与仲裁有关的事项，如仲裁裁决的效力、仲裁费用的分摊、放弃对裁决的上诉、仲裁适用的法律、仲裁使用的语言等项内容。当然如果是选择在常设仲裁机构进行仲裁，这些内容可省略，因为常设仲裁机构的仲裁规则中对这些内容一般都有明确规定，当事人只需在合同中写明仲裁机构的名称与仲裁适用的规则就可以了。我国仲裁法第16条第2款规定：“仲裁协议应当具有下列内容：(一)请求仲裁的意思表示;(二)仲裁事项;(三)选定的仲裁委员会。”
中国国际经济贸易仲裁委员会推荐的示范仲裁条款为：“凡因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，均应提交中国国际经济贸易仲裁委员会，按照申请仲裁时该会现行有效的仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有拘束力。”
当事人：
当事人：
当事人双方愿意提请仲裁委员会按照其《中华人民共和国仲裁法》的规定，仲裁如下争议：
(争议的事项)。
(1)……。
(2)……。
(3)……。
当事人名称：当事人名称：
地址：地址：
签字(盖章)：签字(盖章)：
年月日年月日。
(注意：仲裁机构的名称一定要准确。)。
格式二。
仲裁《中华人民共和国仲裁法》，我们经过协商，愿就年月日签定的合同第条约定的仲裁事项，达成如下补充协议：
凡因执行本合同或与本合同有关的一切争议，申请仲裁委员会仲裁，并适用《仲裁委员会仲裁规则》。仲裁委员会的裁决是终局的，对双方都有约束力。
当事人：当事人：
签名(盖章)：签名(盖章)：
日期：日期：
仲裁协议书
申请人：________，男，1982年8月12日生，汉族。
工作单位：山西省____县________公司。
用工性质：聘任制。
住址：山西省____县____镇____村。
被申请人：山西省________公司。
地址：山西省________县。
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。
具体如下：
1、一次性医疗补助金3000元×18月；
2、一次性就业补助金3000元×9月；
3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由：
20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20xx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极大的伤害。为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求！
此致
________县劳动仲裁委员会。
申请人（签名）：________。
________年________月________日。
附件：
1、申请书副本1份。
2、身份证复印证一份。
3、劳动合同一份。
4、医疗证实材料及相关医药材料。