实用家暴调解协议书大全(23篇)

时间:2023-11-05 15:03:53 作者:BW笔侠 实用家暴调解协议书大全(23篇)

合同协议是商业合作的基石,它建立了双方之间的互信和合作意愿。以下是小编为大家收集的合同协议范文,供大家参考和借鉴。

调解协议书

甲方:

身份证号码:

乙方:

身份证号码:

甲方驾驶车辆桂______号发生交通事故,造成乙方受伤,该事故事实及责任认定详见南宁市公安局交通警察支队出具的道路交通事故认定书[南公交认字(20xx)第4501242018000357],各方该交通事故认定书认定的事实及责任予以认可且无异议,同意作为本次调解及申请保险理赔的基础,超出交强险部分甲方和乙方的事故责任比例为______%。调解员已向甲乙双方明确说明和告知交通事故人身损害赔偿处理相关规定及保险理赔对应合同条款的内容,特别是调解的风险和保险合同责任免除及免赔的部分,甲乙双方均充分理解并确认接受,自愿申请在保险公司调解员的组织下进行一次性调解结案,本调解协议具备法律效力。

经双方友好协商达成协议如下:______

二、由中国人民财产保险股份有限公司南宁市分公司按责赔偿潘贵虹本次交通事故造成的损失包含但不限于住院伙食补助费、护理费、误工费等合计______元,双方同意且授权保险公司直接将该保险赔偿金______元转入乙方指定的银行实名账号,账户另附。

三、除了上述一、二项赔偿外,甲方自愿赔偿乙方______元,当场付清(或者转入乙方指定的银行实名账号,账户另附)。

四、甲方与乙方均同意除上述第一、二、三项赔偿责任外,放弃就本案事故相互向对方主张其他赔偿请求,也均放弃就本案事故向中国人民财产保险股份有限公司南宁市分公司主张其他赔偿请求。

特别约定:

1、乙方须配合甲方向保险公司办理保险金理赔事宜,及时提供有关理赔凭证。

3、如一方违反前款约定,以任何形式包括诉讼及仲裁等再就本次事故赔偿责任向对方及保险公司主张权利的,需承担对方及保险公司为此参与诉讼或仲裁活动而支出的律师费,律师费按照《广西壮族自治区律师服务收费标准》凭票据支付。

4、上述协议,均为甲乙双方方真实意思表示。本调解协议一式三份,经各方当事人签字在调解协议上签名或者盖章后即生效。本协议一式3份,当事人双方、保险公司各持壹份。

5、因本合同引起的或与本合同有关的任何争议,均提请南宁仲裁委员会按照该会仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的,对双方均有约束力。

6、双方对事故的发生协议调解所提供索赔材料真实、可靠,没有任何虚假和隐瞒保险公司,并同意将本次事故赔款支付到指定领款人账户中。如有虚假、欺诈保险行为,愿意承担由此产生的所有法律责任并退回保险赔款。

甲方:乙方:

电话:电话:

日期:日期:

调解协议书

甲(公司):

乙:(员工)

兹就乙解除与甲劳动关系纠纷事宜,经甲乙双方友好协商一致,达成如下协议,以期共同遵守。

一、对于*****之违纪事宜,甲已经充分理解到自己的做法确实给乙造成了不良影响,甲对此向乙表示歉意,对乙因此解除劳动关系之决定不再持有异议。

二、考虑到甲在乙工作期间的实际情况,及目前的实际处境,乙经研究决定向甲支付一次性补助金,金额为人民币两万元整;乙支付甲之补助费用,已经充分考虑了甲的实际情况,并本着以人为本的原则,充分体现乙对甲的人文关怀,而做出的一次性补助。

三、本协议书签订后,甲须在三日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请,并向乙提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书,乙在收到甲提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。

四、乙将以工资形式支付甲一次性补助费用,将该补助费用直接存入所代甲开立的银行存折,甲或者其代理人签收领取该存折后即视为乙已经履行完毕支付义务。

五、甲承诺自本协议履行完毕后,甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷,甲承诺不得再以任何理由向乙主张任何其他民事权利。

六、甲乙双方约定,双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项,乙应按约定向甲或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项,甲(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果乙不按照约定履行付款义务,应该承担相应的违约责任。

七、本协议自双方代理人签字之日起生效。

八、本协议一式四份,双方各执一份,由乙向有关部门备案二份。

甲:

年 月 日

乙:

年 月 日

调解协议书

乙方:

为加快神朔铁路建设进度,确保神朔铁路扩能建设顺利进行,由中铁建电

气化局集团南方工程有限公司神朔项目部承建的三岔站站场既有电力线路改造

工程。为使沿线群众经济不受损失,经双方共同协商,达成以下赔偿协议:

一、赔偿标准:

1、电杆坑:耕地元/个非耕地 元/个

2、拉线坑:耕地元/个非耕地 元/个

3、青苗补偿:农作物玉米元/亩;农作物大豆元/亩

4、砍伐树木赔偿,普通树胸径在10cm以上 元/棵,胸径在10cm以下元/棵。已挂果的果树元/棵,未挂果的果树元/棵。

荒田、河道等不能种植的地方电杆坑、拉线不赔偿。

二、付款方式:

按照甲方在施工中损坏的青苗,树木和草地、电杆坑,拉线坑的实际数量,由甲乙双方共同丈量,清点。待甲方施工结束后,甲方用现金一次性给予付清并填好赔偿清单,乙方收到赔偿款后应及时给甲方出具收据和甲方需要的相关手续。

三、甲乙双方的责任和义务:

甲方在施工过程中,应尽量保护好乙方的庄稼,努力做到使村名的损失降低到最低限度。乙方应积极配合好甲方施工,不得随意刁难甲方,确保甲方施工顺利进行。如发现问题双方领导共同协商解决。

四、补偿款结清后,此协议自行生效。

五、以上协议双方共同遵守,此协议一式四份,甲乙双方各两份,从签字之日起生效。

甲方:中铁建电气化局集团南方工程有限公司神朔项目部 代表人:

乙方: 代表人:

年 月 日

调解协议书

____年____月____日,甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后,甲方及时履行报警和救助义务,并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、营养费、交通费护理费等费用共计人民币45000元(大写:肆万伍仟元整),目前乙方要求甲方一次性解决,甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上,并征得处理交通事故的大安交警同意,达成如下协议:

一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议,甲方一次性支付乙方人民币________元(大写:壹万捌仟元整)。

二、在甲方支付人民币________元后,乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用,后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。

三、在乙方收到甲方支付的人民币________元后,此事处理即告终结,甲乙双方之间不再存在任何权利义务,乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁,也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利,以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定,甲乙双方已全文阅读并理解无误,甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果,甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的,甲乙双方对此处理结果完全同意。

并保证票据材料的真实性,由此造成的'甲方向保险公司索赔失败,乙方应双倍退还不实部分,在甲方向投保保险公司理赔时,乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

六、本协议为一次性终结处理协议,本协议为双方平等、自愿协商的结果,并且是双方真实意思表示,本协议自双方签字按手印后立即成立生效。

七、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,交管部门存档一份,具有同等的法律效力。

甲方:________乙方:________交管部门:________。

签字时间:____年____月____日。

调解协议书

受伤职工经认定工伤后,按《工伤保险条例》和《关于农民工参加工伤保险有关问题的通知》(鲁劳社20xx23号)有关规定享受工伤保险待遇。

工伤事故调解协议书

编号:(___)___调___号

申请人:刘_________(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)

被申请人:哈_______(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)

纠纷简要情况:___年___月___日晚___时左右,申请人刘_______在被申请人哈_______开办的_______拉丝厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计_______余元。哈_______拒绝为其支付医疗费用。刘_______在多次于其交涉未的情况下,向本委会提出申请,要求对此事进行调解。

经调解,自愿达成如下协议:

1.由哈_______承担所有的医疗费用_________元;

2.刘_______与哈_______即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限:

2.在_______年___月___日前,由哈_______为刘_______付清所有的医疗费用。

本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人(签名)________

调解员(签名)________

_______年____月_____日

调解协议书

甲方:身份证号码:

乙方:身份证号码:

因甲方建房与乙方发生建房界址纠纷,双方本着和睦相处、互相谅解的原则。经镇综治办调解,双方协商一致达成以下协议,共同遵守:

一、根据甲方现建房所挖的界址,由甲方负责用水泥砖建好永久的界址,水泥砖右边(靠甲方房屋的地方)属甲方所有。双方不得再破坏新建的界址。

二、因甲方建房双方产生的纠纷,双方本着邻里友好、和睦相处的原则,相互谅解、互不追究。

三、甲方建好房后,如乙方所种的树木越过界限,对甲方的房屋造成影响,甲方应先通知乙方砍掉,如果乙方不砍,甲方可把影响自己房屋的树木砍掉。

四、本协议自双方签字即生效,未经事宜,另行协商。

五、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,镇综治办留存一份。

甲方:

乙方:

____年____月____日____年____月____日。

调解协议书_调解协议书

赵,男,汉族,现年24岁,铜厂村委会大河边村村民。

大河镇大水昝煤矿。

案由:20xx年10月10日,大水昝煤矿锅炉工赵石成在煤矿宿舍不幸死亡,大河派出所接到报案后于20xx年10月10日及时赶现场进行尸表检验。经检验,全身无伤痕、无中毒迹象,排除他杀、自杀、投毒等人为因素,经征求死者家属意见,不作医学鉴定,初定为疾病意外死亡,大河镇综治中、大河镇派出所、大河司法所、铜厂村委会于20xx年10月11日召集煤矿领导及当事人亲宿在煤矿现场调处,死者亲属申请法律援助并获得批准,自愿达成善后处理协议书。

一、死者赵石成的善后处理事宜由大水昝煤矿积极配合亲属处理;。

三、双方自协议签字之日起,由亲属领尸离矿,择日安葬;。

六、本协议书双方当事人签字后具有法律效力;。

七、本协议书一式三份,大河法律援助工作站及双方当事人各一份。

当事人签字:

调解单位:法律援助工作站。

20xx年10月10日。

调解协议书

编号:

当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务):

纠纷简要情况:

经调解,自愿达成如下协议:

履行协议的方式、地点、期限:

本协议一式 份,当事人、 人民调解委员会 各持一份。

当事人(签章):

调解员 (签名):

年月日

调解协议书

因甲方与乙丙丁追偿权纠纷一案,现甲乙丙丁协商一致,达成调解协议如下:

1、甲方同意由乙丙丁三方共支付10万元(壹拾万元整)解决上述纠纷,其中乙方承担四万元,丙丁支付六万元。

2、乙方于调解协议签订后,立即向甲方支付四万元。甲方免除乙方全部还款责任,甲方不得再向乙方主张权利。甲方立即向法院提交解除财产保全申请书,解除对乙方的财产保全。

3、丙丁于调解协议签订后,立即支付给甲方一万元,剩余五万元分三年还清。20xx年6月30日前支付二万元;6月30日前支付二万元;20xx年6月30日前支付一万元。丙丁保证按时支付款项,如有逾期,视为五万元自本协议签订之日到期,甲方有权向法院申请强制执行剩余本金并按五万元本金执行全部利息。

4、本协议一式五份,自甲乙丙丁各方签字后生效。本协议履行完毕,甲乙丙丁各方再无瓜葛。

甲方:乙方:

丙方:丁方:

签订日期:20xx年7月27日

调解协议书

鉴于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

第一条协议相关数据如下:

____市20____年度职工平均工资:____元。

____市20____年度城镇居民平均生活费:____元。

____市城镇居民最低生活保障金:____元。

第二条偿项目及计算方法(略)

第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。( )

第四条甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方:__________医院 乙方代表:________

日期:________ 日期:________

调解协议书_调解协议书

乙方:______法定监护人:______法定监护人:______。

经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就20____年____月____日在学校发生的学生伤害事故,经地方公安派出所及校方多次调解,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等合计人民币________元,此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。

二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

调解协议书

乙方:——————(患者或其家属)。

鉴于患者————曾于————年——月——日至————年——月——日在甲方处住院治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿经过协商解决;故,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

第一条本协议相关数据如下:

——市————年度职工平均工资:__元。

——市————年度城镇居民平均生活费:——-元。

——市城镇居民最低生活保障金:————元。

第二条补偿项目及计算方法。

甲方同意向乙方补偿下述款项:(分项列举,略)。

第三条甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方:————医院乙方:————。

代表:————。

日期:————年——月——日日期:————年——月——日

调解协议书

编号:。

当事人______________性别_____年龄_____身份证件及号码_______________________工作单位及职业_________________________________________________________________家庭住址________________________________________________________________________当事人______________性别_____年龄______身份证件及号码_______________________工作单位及职业__________________________________________________________________家庭住址________________________________________________________________________主要事实:。

本协议自双方签字之时起生效,并当场履行,机关对违反治安管理行为人不予处罚。

当事人(签名):。

当事人(签名):。

办案民警:。

(第一联:存根;第二联:送当事人;第三联:送当事人)。

调解协议书

甲方系“______________”(第25类)注册商标在中国大陆的使用许可人,乙方未经甲方同意,在其商场销售商品过程中加冠“_______”作为商品名称对外销售,侵犯了甲方的注册商标使用权。甲方就乙方的侵权行为向杭州市中级人民法院提起了民事诉讼,现甲乙双方经友好协商,达成协议如下:

1.乙方一次性赔偿给甲方人民币_______元,作为乙方因侵权行为而造成甲方经济损失的赔偿款。

2.乙方保证在协议生效后,不再从事侵犯“_______”注册商标的侵权行为。

3.甲方承诺在本协议生效后,不再追究乙方在本协议生效前的侵犯“_______”注册商标专用权的职责(含诉讼、媒体曝光等)。

4.若乙方在本协议生效后,继续从事侵犯“_______”注册商标的侵权行为,甲方仍享有追究乙方侵权职责的权利。

5.本协议由杭州市中级人民法院出具调解书,经甲乙双方异常授权代理人签字后生效。若乙方不按调解书及时支付赔偿款,甲方则按起诉标的申请法院强制执行。

6.本协议一式贰份,甲乙各执壹份。

甲方:______________乙方:______________。

时光:______________时光:______________。

调解协议书

甲方:

乙方:

甲、乙双方因履行年月日签订的《合同》(或……协议书)而发生争议。现双方经过协商一致,同意将争议提交惠州商事调解中心按该中心现行有效的调解规则进行调解。

双方一致(可选择):

1、选定先生/女士担任调解员。

2、委托调解中心代为指定调解员。

并同时确认如下事项(可选择):

1、经调解达成和解协议后,双方同意将和解协议提交惠州仲裁委员会制作成仲裁裁决书,赋予其可强制执行的.法律效力。

2、经调解未能达成和解协议的,双方同意将争议提交惠州仲裁委员会仲裁解决,以及时有效地解决争议。

甲方(盖章):

乙方(盖章):

代表(签字):

代表(签字):

调解协议书

当事人基本情况(姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、工作单位、现住址)

其他在场人员基本情况(姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、工作单位、现住址)

主要事实(包括案发时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等):

.......

经调解,双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行期限和方式等):

.........

本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的,公安机关对违反治安管理行为人不再处罚。不履行协议的,公安机关依法对违反治安管理行为人予以处罚; 当事人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

本协议书一式三份,双方当事人各执一份,调解机关留存一份。

见证人 年 月 日

调解机关(印)

年 月 日

调解协议书

_______年_______月_______日,甲方驾车发生交通事故致受害人bhr死亡。____年4月14日,靖边县公安局交通警察大队依法出据了靖公字(____)第000号《交通事故认定书》。鉴于甲乙双方当事人对此事实认定和法律适用无异议的前提之下,经双方协商,现就甲乙双方补偿事宜达成如下条款:

一、甲方一次性支付乙方医疗费、护理费、误工费、伙食补助费、交通费、被扶养人生活费,死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金和生活救助等所有赔偿项目共计贰拾万元(____00)。

二、本协议的签订即视为甲乙双方达成互谅互解协议。乙方承诺将不再以任何理由或名义再向司法行政机关提出任何权利主张或控告申诉或干扰影响甲方正常工作和生活。

三、本协议的签订即视为乙方放弃追究甲方刑事和行政和民事责任,也可作为司法行政机关从轻、减轻或撤销案件或判处缓刑的充分依据。

四、乙方承诺在本协议签订后尽快将受害人尸体埋葬。

五、任何违返本协议的行为即构成违约,违约方即应当向另一方支付违约金人民币肆拾万元整。

六、附则:本协议自双方签订后即具有法律效力。

上述条款系签名人的真实意思表示。

甲方_______。

乙方_______。

_______年_______月_______日。

调解协议书

20xx年8月14号,因为琐事发生纠纷,袁春霞不慎将戴桂华打伤,被拘留;经友好协商,现双方愿意就赔偿问题达成如下协议:

一、乙方自愿代袁春霞赔偿戴桂华各项损失共计人民币贰万元整;

该款在本协议签署时一次性支付。

甲方和乙方表示互相原谅对方;

三、协议自双方签字之后即产生法律效力,自此以后双方再无瓜葛。本协议一式三份,甲、乙各持一份,交公安机关一份,三份法律效力相同。

甲方:

乙方:

日期:

日期

调解协议书

职务(岗位):______。

法定代表人:______。

委托代理人:______。

申请调解对方:名称(姓名):______性别:______。

职务(岗位):______。

法定代表人:______委托代理人:______。

上列双方因______引起争议,申请人于____年____月____日向本调解委员会提出调解请求,经本会主持调解,双方协商,自愿达成协议如下:

1________________;。

2________________;。

3________________。

申请调解方:(签名盖章)。

申请调解对方:(签名盖章)。

调解委员会负责人:(签名盖章)。

劳动争议调解委员会:(公章)。

____年____月____日。

调解协议书

甲乙双方当事人因 于 年 月 日向我人民调解委员会申请调解。 现查明:

我人民调解委员会于 年 月 日受理后,经调解,现根据有关法律规定,双方自愿达成如下协议:

本调解协议书自 起生效,双方当事人应当自觉履行,不得违反或单方终止,否则,将承担下述违约责任:

本调解协议书一式 份,由各方当事人和调解单位分执,具有同等效力。

甲方当事人:

调解主持人:

乙方当事人:

调解单位:

(盖章)

参加人:

年 月 日

调解协议书

事由:20xx年11月14日早晨打水的过程,田瑾暖瓶破碎无意把张舒奇右脚烫伤,经户县惠安医院检查并治疗,张舒奇已基本痊愈。根据以上情况,我校依照户县第八中学重大违纪处理办法对双方进行调解,经甲乙双方家长协商,自愿达成协议:

2、本次调解为一次性调解,双方不得以任何借口挑起纠纷;

3、经调解,双方无争议,调解协议双方签字后生效。

甲方当事人:监护人:

乙方当事人:监护人:

调解人:

户县第八中学。

20xx年9月22日。

调解协议书

法定代表人:______

委托代理人:______

申请调解对方:名称(姓名):______性别:______

法定代表人:______委托代理人:______

上列双方因______引起争议,申请人于____年____月____日向本调解委员会提出调解请求,经本会主持调解,双方协商,自愿达成协议如下:

1________________;

2________________;

3________________。

申请调解方:(签名盖章)

申请调解对方:(签名盖章)

调解委员会负责人:(签名盖章)

劳动争议调解委员会:(公章)

____年____月____日

调解协议书

甲方:

乙方:

甲、乙双方因《合同》纠纷/某次具体交易(要写明确交易的范围和内容)发生争议,在深圳市民商事调解中心调解员的调解下达成如下调解协议:

一、(双方当事人可以根据具体情况作出约定)。

二、(双方当事人可以根据具体情况作出约定)。

三、本调解协议对各方当事人均有约束力。

双方同意,任何一方均有权将本调解协议提交深圳仲裁委员会,请求该会对调解协议的内容作出仲裁确认。

四、双方经协商确定本案的调解费用由甲方承担__%,乙方承担__%,调解费用由双方各承担50%。

(双方调解费用的分担问题,根据协商的情况作出选择)。

五、本协议一式四份,甲、乙各执两份。

甲方:(签字、盖章)。

乙方:(签字、盖章)。

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