实用家暴调解协议书(案例18篇)

时间:2023-10-31 09:37:52 作者:GZ才子 实用家暴调解协议书(案例18篇)

在签署合同协议之前,双方应该充分了解合同的条款和内容。对于合同协议范文的理解和运用,大家可以参考以下实例。

调解协议书

甲(公司):

乙:(员工)

兹就乙解除与甲劳动关系纠纷事宜,经甲乙双方友好协商一致,达成如下协议,以期共同遵守。

一、对于*****之违纪事宜,甲已经充分理解到自己的做法确实给乙造成了不良影响,甲对此向乙表示歉意,对乙因此解除劳动关系之决定不再持有异议。

二、考虑到甲在乙工作期间的实际情况,及目前的实际处境,乙经研究决定向甲支付一次性补助金,金额为人民币两万元整;乙支付甲之补助费用,已经充分考虑了甲的实际情况,并本着以人为本的原则,充分体现乙对甲的人文关怀,而做出的一次性补助。

三、本协议书签订后,甲须在三日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请,并向乙提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书,乙在收到甲提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。

四、乙将以工资形式支付甲一次性补助费用,将该补助费用直接存入所代甲开立的银行存折,甲或者其代理人签收领取该存折后即视为乙已经履行完毕支付义务。

五、甲承诺自本协议履行完毕后,甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷,甲承诺不得再以任何理由向乙主张任何其他民事权利。

六、甲乙双方约定,双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项,乙应按约定向甲或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项,甲(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果乙不按照约定履行付款义务,应该承担相应的违约责任。

七、本协议自双方代理人签字之日起生效。

八、本协议一式四份,双方各执一份,由乙向有关部门备案二份。

甲:

年 月 日

乙:

年 月 日

调解协议书

乙方:

为加快神朔铁路建设进度,确保神朔铁路扩能建设顺利进行,由中铁建电

气化局集团南方工程有限公司神朔项目部承建的三岔站站场既有电力线路改造

工程。为使沿线群众经济不受损失,经双方共同协商,达成以下赔偿协议:

一、赔偿标准:

1、电杆坑:耕地元/个非耕地 元/个

2、拉线坑:耕地元/个非耕地 元/个

3、青苗补偿:农作物玉米元/亩;农作物大豆元/亩

4、砍伐树木赔偿,普通树胸径在10cm以上 元/棵,胸径在10cm以下元/棵。已挂果的果树元/棵,未挂果的果树元/棵。

荒田、河道等不能种植的地方电杆坑、拉线不赔偿。

二、付款方式:

按照甲方在施工中损坏的青苗,树木和草地、电杆坑,拉线坑的实际数量,由甲乙双方共同丈量,清点。待甲方施工结束后,甲方用现金一次性给予付清并填好赔偿清单,乙方收到赔偿款后应及时给甲方出具收据和甲方需要的相关手续。

三、甲乙双方的责任和义务:

甲方在施工过程中,应尽量保护好乙方的庄稼,努力做到使村名的损失降低到最低限度。乙方应积极配合好甲方施工,不得随意刁难甲方,确保甲方施工顺利进行。如发现问题双方领导共同协商解决。

四、补偿款结清后,此协议自行生效。

五、以上协议双方共同遵守,此协议一式四份,甲乙双方各两份,从签字之日起生效。

甲方:中铁建电气化局集团南方工程有限公司神朔项目部 代表人:

乙方: 代表人:

年 月 日

调解协议书

乙方:xxx。

经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就20xx年11月2日在上班时间打架至乙方受伤赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费元、生活费,等合计人民币,此赔偿款直接由甲方支付给乙方。

二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后,乙方遵医嘱返回医院复查时由甲方陪同复查,产生费用由甲方负责。

四、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。

以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

甲方:(签字)。

乙方:(签字)。

见证方:

xx年xx月xx日。

调解协议书

侵权方:姓名: 性别: 民族: 联系电话: 身份证号码:家庭住址:

受害方:姓名: 性别: 民族: 联系电话: 身份证号码:家庭住址:

1、侵权方施占强与受害方乐建军、郑艳君夫妇从20xx年5月起,由于施占强修建房屋的事实两家成为正式的靠墙邻居关系。乐建军、郑艳君夫妇房屋位置位于四川省崇州市怀远镇泉水村2组114号。施占强修建房屋地址位于受害方房屋左手边;修建方式为靠墙修建。

2、侵权人施占强从20xx年5月分开始动土修建房屋;从动土之日起受害人房屋地基被松动房屋下沉受到伤害,开始裂缝;导致受害人152。7平米基础建筑面积的房屋整体受损。现房屋估价在45—50万元之间。

3、现就调解之日起查看房屋受损情况如下:

a、一楼厕所、卫生间、厨房、屋檐、卧室、前厅等均受到不同程度损害;最厉害的两处已经墙体整体裂缝、承重墙砖体破损;有多处地方已经透光。

b、二楼后房,前厅门道整体受损。

c、房屋不能在原基础承重墙体上继续修建;如要修建也得以施占强的的墙壁做为共墙来使用。

d、据鉴定机构咨询结果表明;房屋下沉时间最厉害的范围在新修建房屋一年左右;受害方在未来一年内房屋的受损程度无法预知;不排除有重大受损的可能。

e、由于施占强与受害方的房屋属于靠墙修建;之前受害方的排水空间被占用;排水成为双方的共同问题需要解决。

f、二楼阳光篷由于侵害方在修建过程中出现了严重损害;化粪池由于侵害方的修建盖于地基之下。

就以上问题;受害方与侵权方多次协调未果。今在镇政府和村委的共同参与下达成以下调解内容:

1、由侵权人施占强一次性赔偿受害人乐建军、郑艳君由于房屋破损所带来的损失:万元;作为给受害方带来不便的损失和后期修补房屋时的费用。

2、由于侵权方施占强的行为侵犯了受害人乐建军夫妇房屋的相邻权已经成为事实;为解决双方今后房屋修建和共同排水防水问题经友好协商达成方案为;侵权方同意并承诺今后如果受害人修建或修复房屋时可以使用侵权人的墙体做为共墙修建和使用;同时排水、防水问题由侵权方承担。

3、由于地基下沉受害方后期房屋的受损程度具有不可预见性;如果以后房屋出现无法修复的状况;责任由侵权人承担。

4、今后受害人清理化粪池时,侵害方需要无条件配合。

本侵权协议书一式三份;经双方当事人、调解人签章后生效。由双方当事人、调解人各持一份。

侵权人(签章):

受害人(签章):

调解人(签章):

20xx年x月x日

调解协议书

当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务):

申请人:陈__________,男,19__________年_____月_____日出生,汉,现住杭州市余杭区__________镇__________村_____组。职业:拉丝厂操作工。

被申请人:郑__________,男,19__________年_____月_____日出生,汉,现住杭州市余杭区__________镇__________村_____组。职业:拉丝厂经营者。

纠纷简要情况:_____年12月15日晚7时左右,陈__________在拉丝厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计柒万余元。郑__________拒绝为其支付医疗费用。陈__________在多次于其交涉未果的'情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。

1)由郑__________承担所有的医疗费用;。

3)陈__________与郑__________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限:

1)本协议签定之时,由郑__________一次性支付给申请人陈__________现金壹万贰仟元。

2)在_____年3月31日前,由郑__________为陈__________付清所有的医疗费用。

本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人(签名或盖章):_____。

调解员(签名):_____。

_____年_____月_____日(人民调解委员会印)。

调解协议书

被申请人名称:xx市纺织有限责任公司法定代表人:江委托代理人:黄x争议的主要事实:

申请方与被请方于20xx年9月10日签订棉纱购销合同,总价款30万元。双方各存封样。申请方按封样组织生产,被请方按封样验收。20xx年10月,申请方发送到被诉方的棉纱经被申请方验货后,以其中价值1千元的产品含有化纤成份,颜色不符,要求退货。申请方认为,产品与封样相符,不同意退货。为此,双方发生争执。协商不成,xx市纺织有限责任公司向我局提出调解申请。调解结果:

经查明:此产品与双方封存的样品相符,应视为合同约定的质量。经本局主持调解,双方共同协商,达成协议如下:

一、申请方所发棉纱中除含有红颜色部分价值1千元的货品应退回申请方外,其余货品由被申请方收购。

二、20xx年9月10日双方所订购销合同,自本协议成立之日起终止。

三、被申请方所欠申请方货款二十九万九千元于20xx年11月底前付清。

四、其他无争议。

本调解书与裁决书具有同等法律效力。

申请方代理人:被申请方代理人:调解员署名:

20xx年10月19日。

调解协议书

甲方:

乙方:码:

经双方协商一致,现甲方与乙方就赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

一、甲方愿意支付乙方家长一次性赔偿费用元整。

二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后,此事处理即告终结,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后,甲乙双方之间不再有任何相关此事的权利、义务。甲乙双方不以任何形式和任何理由向学校提出其他任何赔偿费用要求。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式三份,甲乙双方当事人各执一份,见证方执一份。经双方签字后生效,甲乙双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

甲方:(签字)。

乙方:(签字)。

见证方:(签字)。

调解协议书

20xx年xx月xx日,甲方驾车发生交通事故致受害人xx死亡。20xx年xx月xx日,xx县公安局交通警察大队依法出据了xxx(xx)第000号《交通事故认定书》。鉴于甲乙双方当事人对此事实认定和法律适用无异议的前提之下,经双方协商,现就甲乙双方补偿事宜达成如下条款:

一、甲方一次性支付乙方医疗费、护理费、误工费、伙食补助费、交通费、被扶养人生活费,死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金和生活救助等所有赔偿项目共计________万元。

二、本协议的签订即视为甲乙双方达成互谅互解协议。乙方承诺将不再以任何理由或名义再向司法行政机关提出任何权利主张或控告申诉或干扰影响甲方正常工作和生活。

三、本协议的签订即视为乙方放弃追究甲方刑事和行政和民事责任,也可作为司法行政机关从轻、减轻或撤销案件或判处缓刑的充分依据。

四、乙方承诺在本协议签订后尽快将受害人尸体埋葬。

五、任何违返本协议的行为即构成违约,违约方即应当向另一方支付违约金人民币________元整。

六、附则:本协议自双方签订后即具有法律效力。

上述条款系签名人的真实意思表示。

甲方:_______日期:________年____月____日

乙方:_______日期:________年____月____日

调解人:________日期:________年____月____日

调解协议书

申请人:刘_________(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)。

被申请人:哈_______(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)。

纠纷简要情景:___年___月___日晚___时左右,申请人刘_______在被申请人哈_______开办的`_______拉丝厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并所以花去医疗费共计_______余元。哈_______拒绝为其支付医疗费用。刘_______在多次于其交涉未果的情景下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。

1。由哈_______承担所有的医疗费用_________元;

2。刘_______与哈_______即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限:

2。在_______年___月___日前,由哈_______为刘_______付清所有的医疗费用。

本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人(签名)________。

调解员(签名)________。

_______年____月_____日。

调解协议书

编号:。

当事人______________性别_____年龄_____身份证件及号码_______________________工作单位及职业_________________________________________________________________家庭住址________________________________________________________________________当事人______________性别_____年龄______身份证件及号码_______________________工作单位及职业__________________________________________________________________家庭住址________________________________________________________________________主要事实:。

本协议自双方签字之时起生效,并当场履行,机关对违反治安管理行为人不予处罚。

当事人(签名):。

当事人(签名):。

办案民警:。

(第一联:存根;第二联:送当事人;第三联:送当事人)。

调解协议书

甲方系“______________”(第25类)注册商标在中国大陆的使用许可人,乙方未经甲方同意,在其商场销售商品过程中加冠“_______”作为商品名称对外销售,侵犯了甲方的注册商标使用权。甲方就乙方的侵权行为向杭州市中级人民法院提起了民事诉讼,现甲乙双方经友好协商,达成协议如下:

1.乙方一次性赔偿给甲方人民币_______元,作为乙方因侵权行为而造成甲方经济损失的赔偿款。

2.乙方保证在协议生效后,不再从事侵犯“_______”注册商标的侵权行为。

3.甲方承诺在本协议生效后,不再追究乙方在本协议生效前的侵犯“_______”注册商标专用权的职责(含诉讼、媒体曝光等)。

4.若乙方在本协议生效后,继续从事侵犯“_______”注册商标的侵权行为,甲方仍享有追究乙方侵权职责的权利。

5.本协议由杭州市中级人民法院出具调解书,经甲乙双方异常授权代理人签字后生效。若乙方不按调解书及时支付赔偿款,甲方则按起诉标的申请法院强制执行。

6.本协议一式贰份,甲乙各执壹份。

甲方:______________乙方:______________。

时光:______________时光:______________。

调解协议书

甲方:

乙方:

甲、乙双方因《合同》纠纷/某次具体交易(要写明确交易的范围和内容)发生争议,在深圳市民商事调解中心调解员的调解下达成如下调解协议:

一、(双方当事人可以根据具体情况作出约定)。

二、(双方当事人可以根据具体情况作出约定)。

三、本调解协议对各方当事人均有约束力。

双方同意,任何一方均有权将本调解协议提交深圳仲裁委员会,请求该会对调解协议的内容作出仲裁确认。

四、双方经协商确定本案的调解费用由甲方承担__%,乙方承担__%,调解费用由双方各承担50%。

(双方调解费用的分担问题,根据协商的情况作出选择)。

五、本协议一式四份,甲、乙各执两份。

甲方:(签字、盖章)。

乙方:(签字、盖章)。

调解协议书

赵_,男,汉族,现年24岁,铜厂村委会大河边村村民。

大河镇大水昝煤矿。

案由:20_年10月10日,大水昝煤矿锅炉工赵石成在煤矿宿舍不幸死亡,大河派出所接到报案后于20xx年10月10日及时赶现场进行尸表检验。经检验,全身无伤痕、无中毒迹象,排除他杀、自杀、投毒等人为因素,经征求死者家属意见,不作医学鉴定,初定为疾病意外死亡,大河镇综治中、大河镇派出所、大河司法所、铜厂村委会于20xx年10月11日召集煤矿领导及当事人亲宿在煤矿现场调处,死者亲属申请法律援助并获得批准,自愿达成善后处理协议书。

一、死者赵石成的善后处理事宜由大水昝煤矿积极配合亲属处理;。

三、双方自协议签字之日起,由亲属领尸离矿,择日安葬;。

六、本协议书双方当事人签字后具有法律效力;。

七、本协议书一式三份,大河法律援助工作站及双方当事人各一份。

当事人签字:

日期:

调解协议书

鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿经过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定,在卫生协会的参与下,双方达成以下协议,共同遵照执行。

一、乙方基本情景:

二、甲、乙双方确认如下基本事实:

三、甲方整个治疗过程中所有行为均贴合国家的法律法规及治疗常规,对甲方的治疗方案,乙方明知且愿意自行承担相应风险。

四、研究到乙方经济状况不佳,甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿:

给予乙方一次性补偿8万元整,该补偿费用包含:

五、本协议为该纠纷的最终解决方案,在甲方依本协议支付全部款项后,甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

六、双方声明,甲、乙双方确认,本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立,对协议资料已经充分理解。

七、本协议一式两份,甲方执一份,乙方执一份,经双方签字或盖章之日起生效。

甲方:__________乙方(或授权代理人):__________。

日期:__________日期:__________

调解协议书

甲方:

乙方:男汉族__岁__省__县__乡__村人。

女汉族__岁__省__县__乡__村人。

20__年月日,乙方、、人乘坐甲方。

县公司的.号大客车,大客车在路段发生交通事故,(详情见公交认(20__)第号)造成乙方人不同程度受伤,现乙方根据运输合同的有关规定向甲方提起索赔,经双方协商一致达成协议如下:

1、乙方于20__年月日住院至20__年月日出院,住院天,共花去医疗费:元,住院期间护理费:×=元,伙食补助费×15=元,误工费:出院后按个月计算×=元,合计人民币元大写:万仟佰拾元角分整,由甲方先行支付。

2、乙方于20__年月日住院至20__年月日出院,住院天,共花去医疗费:元,住院期间护理费:×=元,伙食补助费×15=元,误工费:出院后按个月计算×=元,合计人民币元大写:万仟佰拾元角分整,由甲方先行支付。

3、乙方人将向本次事故第三方追究赔偿责任的权力移交给甲方,由甲方全权负责。

4、本协议经甲、乙方双方签后生效。协议生效后乙方的一切生、老、病、死都与甲方无关。

甲方:乙方:

20__年月日。

调解协议书

申请人:×××,男/女,××××年××月××日出生,×族,……(写明工作单位和职务或者职业),住……。联系方式:……。

法定代理人/指定代理人:×××,……。

委托诉讼代理人:×××,……。

申请人:×××,男/女,××××年××月××日出生,×族,……(写明工作单位和职务或者职业),住……。联系方式:……。

法定代理人/指定代理人:×××,……。

委托诉讼代理人:×××,……。

(以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

请求事项:

确认申请人×××与×××于××××年××月××日达成的……(写明调解协议名称)有效。

事实和理由:

××××年××月××日,申请人×××与×××经……(写明调解组织名称)主持调解,达成了如下调解协议:……(写明调解协议内容)。

申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议,没有恶意串通、规避法律的行为;如果因为该协议内容而给国家、集体或他人造成损害的,愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。

此致

××××人民法院

附:调解协议及调解组织主持调解的证明等材料

申请人(签名或者盖章)

××××年××月××日

【说明】

1.本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百九十四条制定,供当事人依照人民调解法等法律自调解协议生效之日起三十日内,共同向调解组织所在地基层人民法院申请司法确认调解协议用。

2.申请人是法人或者其他组织的,写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

3.申请书需要调解协议的当事人共同签名或者盖章。

4.当事人口头申请的,人民法院应当记入笔录,并由当事人签名、捺印或者盖章。

5.当事人申请司法确认调解协议,应当向人民法院提交调解协议、调解组织主持调解的证明,以及与调解协议相关的财产权利证明等材料,并提供双方当事人的身份、住所、联系方式等基本信息。当事人未提交上述材料的,人民法院应当要求当事人限期补交。

调解协议书

原告:__________,男,_____年_____月__________日出生,汉族,个体工商户,住__________区_________________小镇_____号楼_____单元__________室。

委托代理人:______________,北京__________律师事务所律师。

被告:_______________,女,_____年_____月__________日出生,汉族,北京_____________饮管理有限公司职员,住__________区__________庄__________号院宿舍。

委托代理人:______________,男,_____年_____月_____日出生,无业,住__________区路__________号院_____号楼_____________号。

案由:_________________离婚纠纷。

原告_____与被告_____在_____介绍,_____年_____月_____日登记结婚。婚后未生育子女。结婚初期双方感情尚好。_____年_____月_____日,_____以双方两地分居导致感情不和为由诉至本院要求离婚,_____当庭表示同意离婚。

一、原告_____与被告_____离婚。

二、其他无异议。

案件受理_______________元,由原告负担,已交纳。

上述协议,符合有关法律规定,本院予以确认。

本调解书经双方当事人签收后,即发生法律效力。

此致

___________人民法院。

具状人:___________。

____年_____月_____日。

调解协议书

乙方(工人):

姓名:________。

性别:____。

年龄:____。

身份证号码:________。

乙方于____年____月____日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费等各项费用共计________元(大写:____________人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意,甲方再向支付一次性补助金,合计人民币________元(大写:____________)。

3、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

8、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方签章:________。

乙方签字:________。

时间:____年____月____日。

时间:____年____月____日。

见证人:________。

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