优质申请工伤申请书范文(20篇)

时间:2023-11-05 17:51:52 作者:HT书生 优质申请工伤申请书范文(20篇)

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工伤申请书

你说的工伤鉴定申请书范本,确切的说应该是工伤认定申请书范本。它的格式一般是这样的:

申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××职务:

请求事项:请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局。

附:相关证据材料。

申请人(签字):××。

××××年××月××日。

工伤申请书

申请人:

职工姓名:

性别:

年龄:

身份证号码:

用人单位:

职业/工种/工作岗位:

xx年xx月xx日受理xx的工伤认定申请后,根据提交的材料调查核实情况如下:

同志受到的伤害,不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第xx项之规定,属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。

如对本工伤认定结论不服的,可自接到本决定书之日起60日内向申请行政复议,或者向人民法院提起行政诉讼。

xx年xx月xx日。

工伤申请书

电话:0571-xxxxxx传真:0571-xxxx。

某某市公安局物证鉴定室法医人检《法医学活体检验鉴定书》"检验情况"表明,被检人宗某某"左额面部至左颈项部(左耳廓前)见-18x15cm的块状增生疤痕及色素改变,左下颌部及左颈项部较明显,颈部活动受限"。其"检验意见"为根据《人体重伤鉴定标准》第十六条四款,评定重伤。

《人体重伤鉴定标准》第十六条四款的规定是:"面颈部深二度以上烧、烫伤后导致疤痕挛缩显著影响面容或者颈部活动严重障碍。"。

申请人认为,《法医学活体检验鉴定书》认定的只是被检人"颈部活动受限";而"颈部活动受限"与重伤标准规定的"颈部活动严重障碍"是不能划等号的,两者程度的差距是明确的;同时也未表明被检人"伤后导致疤痕挛缩显著影响面容"。因此申请人认为,本案被害人宗某某损伤既未达到"伤后导致疤痕挛缩显著影响面容"程度,也未达到"颈部活动严重障碍"程度,被检人伤势不符合《人体重伤鉴定标准》关于重伤规定的构成要件,不构成重伤。

同时,申请人认为,被害人宗某某伤势符合《人体轻伤鉴定标准》第四十五条(二)"头、手、会阴部二度以上烧烫伤,影响外形、容貌或者活动功能的。"规定,构成轻伤。

根据《刑事诉讼法》第一百五十九条"法庭审理过程中,当事人和辩护人、诉讼代理人有权申请通知新的证人到庭,调取新的物证,申请重新鉴定或者勘验。"规定,辩护人申请对被害人宗某某伤情重新鉴定。

此致

敬礼!

申请人:张律师。

20xx年6月20日。

工伤申请书

工作单位:宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿。

住址:宣威市格宜镇龙泉村委会。

电话:

被申请人:宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤。

地址:宣威市格宜镇龙泉村委会。

法定代表人:

电话:

业务人员:

仲裁请求:

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;

二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的`相关费用,合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下:

1、住院期间生活补助:4480元(35元*2/人*80天);

2、住院期间工资:57810元(2710/30*80);

3、住院期间家人的护理费:3840元(45*80天);

4、一次性医疗补助:5420元(2710元*2月);

5、一次性伤残就业补助:32520元(2710元*12月);

6、一次性伤残补助金:24390元(2710元*9月);

7、鉴定费:300元;

8、第二次手续费4800元。

9、煤矿企业伤残赔偿(131号令):65040元(271元*12月*2);

事实及理由:

xx年8月15日,申请人x在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚,被送往宣威市中医院医治,经医院初步诊断为:

1、右足背挫裂伤;

2、左第五指骨开放性骨折;

3、左足背异物残留;

4、左第二趾骨撕脱性骨折。

曲靖市人力资源和社会保障局于年12月26日会议讨论定予以认定为工伤(曲人工认字第30440号)。年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔〕第号)。

综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的请求为谢。

此致

宣威市劳动仲裁委员会。

申诉人:

20xx年xx月xx日。

工伤申请书

人们常说,居安思危。越是在安定的环境里,越要关注人们的安危,天有不测风云,人有旦夕祸福。各个机构,中心也为了保障大家的安危,提供了各种保险服务,尽量将大家的财产损失降到最低点。那么,有人会问了,如何申请赔偿保障呢?今天,律图就来跟大家聊聊,如何写工伤医疗待遇申请书,希望我们的解答对您能有所帮助。

工伤申请书

身份证号:×××××××××××××××。

工作单位:××××××××××××。

住址:××××××××××××。

电话:××××××××。

被申请人:×××××××××。

地址:×××××××××。

法定代表人:×××。

电话:××××××××。

裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为×级伤残,平均工资为×元/月,申请人住院×天,停工留薪×月,×年×月×日入职至×年×月×日受伤,所以工伤赔偿具体计算如下:

2.一次性伤残补助金为:×月*×元/月=×元。

3.一次性就业补助金为:×月*×元/月=×元。

4.一次性伤残补助金为:×月*×元/月=×元。

5.住院伙食补助为:×天*×元/天=×元。

6.住院护理费为:×天*×元/天=×元。

7.停工留薪为:×月*×元/月=×元。

8.交通费:

9.住宿费:

10.经济补偿金为:×月*×元/月=×元。

×年×月×日×分左右,员工×××在××工作时,不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治,×年×月×日办理了,共住院×天。出院诊断为:×××××××××××××××××××××。

×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。

此致

**劳动仲裁委员会。

申请人:

工伤申请书

尊敬的×××教委:

×××,女,出生于××××年××月,于××××年×月到暨华中学工作,现为中学一级教师。××××年××月××日××点左右,我在前往教室上课时,途经新修教学楼二楼女厕所门口外时,因地面湿滑,摔倒在地,当时感觉左膝疼痛,左腿不能弯曲,便立即送往××医院就诊,××点左右经医生诊断为××,未做处理,后前往××医院骨科住院部经专家会诊后做石膏固定治疗。于××月××日×片复查显示无明显骨缝并拆除石膏,医生嘱咐在家进行恢复练习。

鉴于此,特申请工伤。

××××年××月××日。

工伤申请书

地址:____________。

请求事项:

请求仲裁机构对王____的伤残等级进行鉴定。

事实与理由:

王____系申请人公司的职工,在生产岗位工作。20____年____月____日上班时间,王____因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后,申请人积极为王____进行治疗。王____于20____年____月____日自行委托________司法鉴定所进行伤残鉴定,鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王____在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤,因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实,不应由申请人承担其旧伤的.责任。

据据相关法律之规定,特申请仲裁机构对王____的伤残一事进行调查核实,依法作出公正合理的鉴定结果。

此致

申请人:________。

____年____月____日。

工伤申请书

申请人:

请求撤销麻阳县人力资源和社会保障局于20xx年3月30日作出的编号:20xx002号工伤认定书,重新作出工伤认定结论,依法认定申请人张泽和在20xx年2月12日的受伤为工伤。

申请人于20xx年2月12日中午12点10分左右,刚下班回家就接到国土局地基股长张斤华的电话,要求慢点休息先到局办公室查一下黄双乡宅基地发证指界人员的工作经费出入问题,由于事发突然,乡镇在外工作人员都在等待核查结果。申请人为了不耽误工作,只好从家中骑电动摩托车返回办公室,当时,正逢赶集天中午,车辆、人群络绎不绝道路拥堵,只好另辟捷经走火车站货场道路赶往局里,恰巧道路前一辆货车尘土飞扬迎面驶来,申请人谨慎驾驶不料使入道路中的坑洼处人车一起滑倒,因货车撒落地面的碎石、矿渣较多车子打滑摔得严重,经医生诊断申请人右腿胫骨平台粉碎性骨裂实施手术后导致伤残。

申请人于20xx年2月15日向人力资源和社会保障局提出工伤认定申请,20xx年3月30日县人力资源和社会保障局作出编号为20xx002号的.不予受理书,认为申请人的情形“不符合《工伤保险条例》(以下称该条例)第十四条第六项、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形”,因此,“认定申请人不属于或不视同工伤”。

工伤申请书

申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。 联系电话×××××。

被申请人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:××× 职务:

请求事项: 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由:

申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在 地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

附:相关证据材料

申请人(签字):××

××××年××月×× 日

实践中,申请进行工伤鉴定的一般都是遭受工伤的劳动者或其家属,各位可不要以为工伤鉴定是免费的,需要按照相应的鉴定项目支付鉴定费用,然而这个鉴定费最后一般是由用人单位或工伤保险经办机构承担的。要是你对此还有什么不清楚的地方,可以来电具体咨询在线律师。

工伤申请书

申请人:______________,男,__________年__________月_____日出生,汉族,籍贯,住_______________市_______________街,是__________公司职工。

1.请求事项请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。

2.事实及理由:

申请人是_______________公司职工,_____________年__________月被招入公司,担任__________工作,在__________年月日上班时间,因为公司发生__________工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院住院治疗,现已治疗_____个月,花费医药费__________元。根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

敬礼

__________县(市)劳动保险部门。

申请人(签字):_________________。

工伤申请书

仲裁请求:

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系;

二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用,合计140811元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤矿已经支付)=136311(拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整)。具体如下:

事实及理由:

20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时,因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为:多发肋骨骨折并血气胸;创伤性湿肺并胸壁皮下气肿;右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被xx市人力资源和社会保障局会认定为工伤(xxx人工认字〔20xx〕第40731号)。20xx年10月28日经xxxxxxxx市劳动能力鉴定委员会鉴定为xxx(曲人鉴委字〔20xx〕第1046号)。

综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的`请求为谢。

工伤申请书

民族×,住×××市×××街,

身份证号码:×××,是××公司职工。

被申请人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××,职务:××××。

请求事项:

请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由:

申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

致此。

敬礼!

xxxx年xx月xx日。

工伤申请书

负责人:******,该公司总经理。

被申请人:xx市劳动和社会保障局,地址:xx市得胜南路,

负责人:,职务:局长。

申请人因不服被申请人作出的岳市劳工伤认字[xxxx]516《工伤认定决定书》,向xx市人民政府提出复议申请。

复议请求:撤销被申请人作出的岳市劳工伤认字[xxxx]516《工伤认定决定书》,认定李国清不属工伤。

事实及理由:******、******两人在xxxx年11月挂靠申请人的名下在岳化05厂接了个小工程,申请人并没有收取任何的管理费用。他们于该月的22日将没有技术含量的sbs车间变压站土建工程交由陈******施工队承包施工,签订《工程包工合同》。该《工程包工合同》约定:施工方在施工过程中造成的安全、质量事故概由施工方自己承担。李******不是******、******两人请来的民工,更不是申请人的.职工,与******、******两人及申请人都不存在劳动关系。李******是由施工方陈******请来临时做事的民工。李******的受伤,应属雇员工伤,而非劳动法范畴的工伤。

申请人认为,李******只是被临时受陈******的雇佣,为陈******工作,在工作中受伤应属雇员工伤,属人身损害赔偿范畴,并非属于劳动法范畴的工伤。其受伤只能向雇佣者主张权利,与******、******并无关系,更与申请人无任何关系。到目前为此,申请人也从未收到过相关职能部门的《工伤认定决定书》。申请人虽然在xxxx年6月24日在xx市仲裁委出庭时向该委提出过此事,但并未得到该委的说明。直到xxxx年9月17日该委向申请人送达《仲裁裁决书》后,我们到被申请人处查阅复制相关资料时才发现******、******两人在《xx市工伤认定申请表》用人单位一栏内,冒充申请人名义签署“同意申报工伤认定”意见,并加盖伪造的申请人印章。并在毫无申请人任何授权的情况下私自签收《工伤认定决定书》。

综上所述,依据《中华人民共和国行政复议法》第九条之规定,特提起行政复议,请求撤销被申请人作出的岳市劳工伤认字[xxxx]516《工伤认定决定书》,认定李******不属工伤的决定。

此致

xx市人民政府。

申请人:xx******建筑工程有限公司。

xxxx年十一月十一日。

附:

2、岳市劳工伤认字[xxxx]516《工伤认定决定书》一份;。

工伤申请书

劳动能力鉴定委员会:

本人是××××用工单位的员工,

身份证号码:××××××××××。

于××××年××××月××××日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。

致此。

敬礼!

xxxx年xx月xx日。

工伤申请书

工伤申请书文()第一篇:工伤申请书工伤申请书尊敬的领导:您们好!

敬礼!单位:××××时间:××××第二篇:工伤申请书

页脚。

兹有(身份证号)于20年月到贵公司应聘上班,在20年月日凌晨点因(原因)受伤,本人(身份证号),系死者(关系),特申请贵公司对予以工伤处理为谢!

申请人:年月日第三篇:工伤认定申请书工伤认定申请报告人力资源和社会保障局:申请人:单位名称:地址:法人代表:联系:申请事项:

铜棒敲击轴承时,飞溅起毛刺击中右腿,钢屑进入血管中,公司派人送其到xx医学院附属医院治疗3天,共计费用255490元。

申请人:***,男,**年**月*日出生,汉族,籍贯,住***市***街,是**公司职工。

请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。事实及理由:

申请人是***公司职工,****年**月被招入公司,担任**工作,在**年月日上班时间,因为公司发生**工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在**市**医院住院治疗,现已治疗*个月,花费医药费**元。

页脚。

根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

请求依法认定申请人在201*年*月**日受伤为工伤,并报销相关费用。

事实及理由:

申请人是**小学教师,****年8月进入学校就职,担任教师工作至今。在201*年*月**日上午*点上班路上,申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥,在下坡时,因路面潮湿,导致申请人摔倒,致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后,在**乡卫生院治疗,现已治疗近2个月,花费医药费1300多元。

因申请人属于事业单位职工,故列明相关法律规定如下:

页脚。

根据《工伤保险条例》第62条的规定,“机关和依照或者参照公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的,由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。

根据省《机关事业单位工作人员工伤(亡)认定的暂行办法》,教师负伤、致残、死亡(更多请你搜索:)的原因,有下列情形之一者,应认定为工伤(亡):

7.法律、法规规定的其他情形。

页脚。

根据省《机关事业单位工作人员工伤(亡)认定的暂行办法》,教师工伤的认定工作,其具体程序包括:

4.各级人事部门对申报的教师工伤认定材料要根据有关文件精神进行认真的复核。正常情况下,应在接到申请报告的一个月作出是否属于工伤的书面答复。

申请人列明相关法律规定,希望校领导能够体谅申请人作为一名老员工的辛劳,能够按照法律相关规定,认定申请人受伤一事为工伤,并报销相关费用。

此致

页脚。

**市**小学。

申请人(签字):***201*年*月**日。

第:工伤仲裁申请书工伤仲裁申请书案由:工伤待遇争议。

申请人:。性别:。年龄:。工作单位:。用工性质:合同制。住址:。:。邮编:。

被申请人:。法定代表人:。性别:。职务:。地址:。煤矿工伤负责人:。:。

2、请求裁决被申请人支付申请人一次性七级伤残补助金32400元;

3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费48600元;

4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金46940元;

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5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金14082元;

贯彻《工伤保险条例》实施办法第十三条:由用人单位按照解除或者终止劳动关系时统筹地上年度职工月平均工资为基数发给一次性伤残就业补助金和工伤医疗补助金,具体标准为:一次性伤残就业补助金:七级20个月,即:2347*20=46940元;一次性工伤医疗补助金:七级6个月,即:2347*6=14082元。在住院期间因需护理,护理费:90*90=8100元。住院期间生活费:50*90=4500元。前三次车旅费:130*2*9=1170元。第四次瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计25600元。

富源县劳动争议仲裁委员会(签名):2014年2月25日3申请人。

页脚。

工伤申请书

职工在工伤认定后,其发生的工伤医疗费用,凭工伤认定结论、出院小结复印件(包括:出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归情况、出院注意事项。加盖就诊医院章)、医疗费用明细清单(包括:药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数,单价,每项总价)、有效报销单据(有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章),由单位到医保经办机构(审核一部)申请报销。

工伤职工旧伤复发或康复需要治疗的,填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》或《工伤职工康复申请表》,凭就诊的协议医疗机构提出诊断意见,由单位到医保经办机构(审核一部)核准后到协议医疗机构就医。对旧伤复发有争议的,由市劳动能力鉴定委员会确认。

工伤职工因伤情确需转到协议医疗机构以外就医的,由协议医疗机构提出建议、单位填写《工伤职工转诊转院申请表》并签明意见,到医保经办机构(审核一部)核准后转到协议医疗机构以外就医。其转诊转院就医的医疗费用由单位或职工垫付,治疗终结由单位到医保经办机构(审核一部)申请报销。

工伤职工报销个人医药费用的范围:已备案的驻外人员、异地定居工伤人员在自己选择备案的协议医疗机构治疗工伤的费用;经批准转到协议医疗机构以外就医的费用;工伤职工国内探亲或在外地旧伤复发治疗(只能在非营利性医疗机构)的费用;因公出差期间因工伤所致的急诊、急救的费用。

报销个人医药费用须报送下列资料:转诊转院审批手续,参保单位的探亲、出差证明或相关医院的证明,出院小结(包括:出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归情况、出院注意事项。加盖就诊医院章)、医疗费用明细清单(包括:药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数,单价,每项总价)、有效报销单据(有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章),由单位到医保经办机构(审核一部)申请报销。

工伤职工需要配置辅助器具的,凭劳动能力鉴定结论,填写《工伤职工配置辅助器具申请表》,协议医疗机构提出诊断意见,由单位到医保经办机构(审核一部)核准后,到协议辅助器具配置机构配置。

协议辅助器具配置机构配置费用,按月填报《工伤保险辅助器具配置费用申报结算表》,提供配置辅助器具明细和《工伤保险辅助器具配置核准单》,到医保经办机构(审核一部)审核结算。

单位须报送下列资料办理备案手续:个人填报的《贵阳市驻外人员和异地定居工伤人员就诊协议医疗机构备案表》、异地定居工伤人员户口或暂住证的复印件、单位填写的驻外人员、异地定居工伤人员花名册并加盖公章。

一次性工伤待遇包括:一次性工亡补助金、丧葬补助金、一次性伤残补助金。单位凭工伤认定结论、劳动能力鉴定结论,填写《工伤保险待遇申领表》,到医保经办机构(帐户部)核定。

单位凭工伤认定结论、劳动能力鉴定结论,填写《供养亲属资格核定表》,并提供供养亲属身份证明材料,到医保经办机构(帐户部)进行供养亲属的待遇资格审核。身份证明材料包括:居民身份证或户口簿;工亡职工供养亲属身份及供养关系公证材料;民政部门出具的孤寡老人或孤儿的证明。

工伤保险经常性待遇包括:一至四级工伤职工伤残津贴、生活护理费和工亡职工供养亲属抚恤金。单位凭工伤认定、劳动能力鉴定结论,供养亲属资格确认的《供养亲属资格核定表》,到医保经办机构(帐户部)填写《工伤保险待遇申领表》核定经常性待遇。符合享受一至四级工伤职工伤残津贴条件的发给《伤残人员经常性待遇发放证》,符合享受工亡职工供养亲属抚恤金条件的发给《供养亲属抚恤金核领证》。

《伤残人员经常性待遇发放证》、《供养亲属抚恤金核领证》有效期为一年。每年年审一次,在有效期满前30日之内年审。年审时需填写《***市工伤保险待遇享受资格年审表》,凭工伤职工生存状况证明、供养亲属生存状况证明及工伤职工、供养亲属享受待遇条件发生变化的`证明,由单位或本人持《伤残人员经常性待遇发放证》、《供养亲属抚恤金核领证》到医保经办机构(帐户部)盖章确认。

工伤申请书

对冀邢司法医学鉴定中心【20xx】临鉴字第220号《河北省邢台司法鉴定中心伤残评定意见书》进行重新鉴定。

事实与理由:

在赵金海诉衡水恒源广告装饰有限公司建筑物、搁置物、悬挂物塌落损害赔偿纠纷一案中,由贵院委托河北省邢台司法医学鉴定中心对赵金海的伤残情况予以鉴定。20xx年9月2日,由河北省邢台司法医学鉴定中心作出冀邢司法医学鉴定中心【20xx】临鉴字第220号《河北省邢台司法鉴定中心伤残评定意见书》。但该鉴定适用依据错误、鉴定结论与客观事实严重不符,程序错误,缺乏公正客观性。

卫生部、全国总工会以劳险字[1992]第6号文发布在全国试行。”而1992年《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准(试行)》【1】总则部分将该标准适用范围规定十分明确,“本标准适用于职工中经当地劳动部门证明属于工伤,或经卫生行政部门批准具有职业病诊断权的医疗卫生机构诊断为职业病后,经医疗单位确定医疗终结时,需进行伤残医疗检查及劳动能力鉴定者。”故《职工工伤与职业病致残程度鉴定》适用范围仅是职工经当地劳动部门证明属于工伤,或有关部门诊断为职业病的才能在评残时适用该标准。对其他各类伤残鉴定特别是涉及人身损害赔偿的伤残鉴定,应当参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》,因为这类伤残与道路交通事故受伤人员伤残同属于人身损害赔偿评残,两者更具可比性,其标准更具可采性。本案属于民事人身损害赔偿案件,应当参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行评定。而该鉴定却适用了《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》标准,显然是错误的。

该鉴定依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》七级第2条,认定“被鉴定人赵金海符合伤残柒级”。根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》七级第2条规定“截瘫肌力4级”构成伤残柒级。该项规定与被鉴定人的损伤情况严重不符,从该《伤残评定意见书》上来看,仅有现场检查,没有准确客观的物理检查和科学仪器检查,而现场人员仅凭感觉的检查,人为因素和主观性较大。并且该结论没有任何依据说明被鉴定人已经达到“截瘫肌力4级”的程度,而鉴定依据“椎管狭窄”也不可能是外伤所能造成的,因此该鉴定结论所适用的标准是错误的。

被鉴定人向法院提出伤残等级鉴定申请后,没有通知申请人与被鉴定人“双方当事人协商确定有鉴定资格的鉴定机构、鉴定人员”,申请人始终对赵金海进行伤残鉴定的情况一无所知,直到被通知其已经作出《伤残评定意见书》。同时该鉴定结论没有附有关机构和人员的鉴定资质。我们认为,该鉴定在鉴定的程序上也存在错误。

综上,河北省邢台司法医学鉴定中心作出地冀邢司法医学鉴定中心【20xx】临鉴字第220号《河北省邢台司法鉴定中心伤残评定意见书》,适用依据错误、鉴定事实与客观严重不符、程序错误,缺乏公正客观性,因此申请人特向贵院申请重新鉴定。

此致

敬礼!

xx年xx月xx日。

工伤申请书

申请人:

请求依法撤销被申请人作出的宁劳社工认字(20xx)第0750号工伤认定的具体行政行为,并确认申请人于20xx年9月27日发生的事故伤害属于工伤。

xx年3月28,申请人收到被申请人作出的宁劳社工认字(20xx)第0750号《工伤认定决定书》,对汪学明于20xx年09月27日发生的事故伤害认定为不属于工伤。申请人认为:

该工伤认定书认定事实不清,证据不足。

申请人在事故发生时就职于南京xx餐饮管理有限公司,从事厨师长一职,此一、二审法院判决书业已认定。而被申请人将申请人职业定为生产运输工人,此为认定事实错误。被申请人作出的工伤认定书认定的案情为:在工作休息期间,因个人原因滑倒受伤。此与实际事实不符。实际情况是:申请人身为厨师,他的工作职责就是为学校师生提供饮食,因此,别人休息的时候正是他们工作的时间。事故发生当天,大概在8点多,学生早餐时间也接近尾声。申请人看食堂就餐人员不多了,也不太繁忙了,因申请人自己尚未吃早饭,就准备乘这段空闲时间抓紧弄点吃的。就在申请人从食堂窗口拿好饭菜转身离开时,因食堂地面有积水,不小心滑倒受伤。而被申请人认为申请人吃饭时间为个人休息时间,对此申请人不服。吃饭、上厕所为一个人最根本的本能需求,不应将此时间段定为工作休息时间,况且吃饭也是为了上午的工作需要做准备。根据《工伤保险条例》等相关法律规定申请人的此种情况应认定为工伤。

另外,被申请人仅根据南京xx餐饮管理有限公司提供的证人证言而认定申请人是在工作休息期间,因个人原因滑倒受伤。对此,申请人想作以下说明:

在一、二审诉讼阶段,南京xx餐饮管理有限公司否认与申请人存在劳动关系,且不承认申请人在南京xx餐饮管理有限公司承包的江苏警官学院二食堂从事厨师一职。为了证明其主张,南京xx餐饮管理有限公司向南京市中级人民法院提交了2份经律师调查取证的书面证言。一份为中国传媒大学南广学院食堂一员工的证言,一份为南广学院门卫的证言,2份证言均证明申请人20xx年8月至10月在南广学院工作。另外,南京xx餐饮管理有限公司在二审阶段申请了一证人出庭作证,且此证人与xx公司法定代表人张国珍有亲属关系。此证人出庭作证,否认申请人20xx年9月份在南京xx餐饮管理有限公司工作,且其称并不认识申请人。但,事后事实证明,申请人20xx年9月份在南京xx公司工作与其存在劳动关系。因此,申请人认为,南京xx公司在一、二审诉讼阶段向法院提供了虚假的证人证言。此次工伤认定阶段,南京xx公司又向被申请人提供了证人证言,且证人均与xx公司法定代表人存有利害关系,故申请人认为xx公司提供的证人证言不足采信。而被申请人却单方采信了xx公司提供的证人证言而认定申请人所受事故伤害不属于工伤。

现申请人对该工伤认定不服,特依法向贵局提起行政复议,请求依法支持申请人的复议请求。

工伤申请书

根据《工伤保险条例》的规定,工伤医疗待遇主要包括:

1、职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。

2、治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。

3、职工住院治疗工伤的,由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费;经医疗机构出具证明,报经办机构同意,工伤职工到统筹地区以外就医的,所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。

4、工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗,经医疗机构出具证明,报经办机构同意,其治疗费用从工伤保险基金支付。

5、工伤职工因日常生活或者就业需要,经劳动能力鉴定委员会确认,可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具,所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。

6、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责。

工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的,从工伤保险基金按月支付生活护理费。

生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付,其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。

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