自己放学回家安全的责任书(实用13篇)

时间:2023-12-08 21:04:26 作者:MJ笔神

岗位职责的清晰度直接影响员工对工作的认识和执行情况。岗位职责总结范文九:清晰地定义了自己的岗位职责,并围绕这些职责展开了精细化的工作安排和目标规划,在工作中取得了令人满意的成绩和效益。

学生自己回家安全责任书

学生假期自己一个人回家时,最好结伴而行,不走空人小巷,不要随意相信路人。那么你知道学生自己回家安全。

责任书。

为明确学校和学生在假期间的安全责任与义务,保障学生的安全,维护学校的稳定,特拟订如下安全责任书。

五、学生在假期离校期间,在校外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的,责任自负;。

七、学生在假期离校期间,要爱护公共设施和设备。损坏或故意损坏公物的,责任自负;。

十、暑假放假时间为:20xx年xxx月xxx日。

十二、补考时间为:xx月xx日—xx日;。

十三、正式上课时间为:xx月xx日;。

十五、成绩查询时间:xx月xx日—xx月xx日。

十六、此安全责任书自签订之日起,即具有法律效力。

责任人:

日期:xx年xx月xx日

为了进一步加强学校安全保卫工作,杜绝安全责任事故发生,保障广大师生的生命安全及财产不受损害,维护学校良好的育人环境。根据上级教育行政主管部门精神,结合学校实际,特制定《学生安全责任书》,希望家长、学校共同承担起教育孩子的责任,确保学生安全、健康的成长。

1、学校及家长要经常对学生进行交通、饮食、游泳、防火、用电等方面的安全教育,不骑摩托车,不乘坐摩的以及“三无”车辆。杜绝意外伤亡事故的发生。

2、注意饮食卫生,不吃腐烂变质、过期、“三无”食品,坚决杜绝饮食中毒事件发生。保持教室及集体场所的卫生,避免流行性疾病的传播。

3、参加体育活动时注意安全,活动时要检查体育场地和器材是否符合体育活动安全和卫生标准,剧烈活动前要作好充分的准备,听从教师指挥,以确保安全。

4、正确处理同学关系,相互尊重,相互帮助,团结友爱。不喝酒、不打架、不盗窃他人财物,不与校外不法青年勾结。敢于同扰乱学校秩序、侵害学生人身的违法犯罪行为作斗争。

5、增强消防意识,不违章用电、用火,不抽烟、不点蜡烛、不放鞭炮,杜绝火灾发生。

6、学生因病因事不能到校,要及时通知班主任。中途离开校园要先向班主任申请,班主任批条、门卫老师登记后方可离开。

7、按时作息,准时到校,未经家长同意不得在外住宿,也不准留宿其他人。

8、不准带水果刀、管制刀具及其它伤人器械入校。

9、不准勒索他人钱物,如被勒索,要及时向班主任,家长或有关部门报告。

10、不看不健康书籍,不进游戏厅、网吧、录像厅等不适合未成年人的场所。

11、注意人身安全,禁止翻越围墙、攀登楼梯扶手及其它栏杆、窗口等,上、下楼梯时按规定慢速、有序、靠右行,不在楼道打闹、玩耍。

12、不穿奇装异服,不戴首饰及装饰物,不烫发、不染发、不留长发、女生不化妆。不带手机、随身听、高档微型等设备入校。

13、学生之间发生冲突后,家长要按正规渠道向学校反映,冷静、理智、妥善的解决。禁止教师、家长体罚或变相体罚学生。

良好的教学秩序是提高教育教学质量和学生健康成长的重要保证,为维护正常的教学秩序杜绝违纪现象发生,每个同学都要认真遵守《学生安全目标责任书》,如有违犯,学校将依据《学生意外伤害事故处理办法》之规定以及我校校规执行。

此责任书一式两份,一份由家长保存,一份由家长签字后班主任保存。

责任人:

日期:xx年xx月xx日

为了加强对学生的教育和管理,确保学生在校期间正常地学习,健康地成长,为青少年健康成长创造良好的环境,根据《义务教育法》、《教师法》和《未成年人保护法》等法规的要求,结合学校实际特与家长签订学生人身安全责任书。

一、学校方面。

1、经常对学生进行安全教育、法制教育,学校应结合校内的实际情况,对学生提出具体要求,使学生明确安全事故可能涉及的方面。增强学生的安全意识,培养学生自我保护能力,做到警钟长鸣。

2、学校应经常对校舍和教育教学设施进行检查,及时采取措施,排除安全隐患。

3、学校对在校生病及发生意外或者不按学校要求私自回家的学生,及时通知家长。

二、家长方面。

1、根据《未成年人保护法》和《预防未成年人犯罪法》,父母或其它监护人应依法履行对子女的监护职责和抚养义务,并遵守国家各级政府制订的法律法规。

3、父母或其他监护人应教育学生在校期间遵守校纪,不打架、不骂人、不攀高爬低、不到危险的地方去玩。如学生不遵守校纪校规,打架斗殴,或因其它违纪情况造成人身伤害的,学校负责处理事件,根据情节轻重,责成当事人家长承担一切责任。

4、父母或其他监护人要负责并督促学生在校学习期间按时上课、活动,如果无履行请假手续学生未到校上课,私自外出玩耍,校外就餐住宿等,所发生的一切事故,责任有父母或其它监护人承担。

5、放学和上学父母或其他监护人要负责按时接送,否则在途中发生的一切人身财产安全事故,由家长或其他监护人负责,如:学生放学后不回家,私自在学校、路上、街上、工程工地、河滩、荒山或与校外人员玩耍造成的人身财产安全事故,责任有其父母或其它监护人承担,学校不负任何责任。教育子女离校期间,在家或外出的活动安全,有外出活动须有家长亲自陪同,详细指导活动以防不测。确保学生在家或其它任何场所的人身安全。

6、有乘坐送子车的学生,应乘坐手续齐全的车辆,家长要与车主签定安全责任状。学生放学后到坐车期间的安全由车主负责,这一时段发生一切事故,学校不负任何责任。

7、在校外住宿学生家长要与房主签订安全责任状,确保学生住宿安全。

____________________初级中学。

自己放学回家安全的责任书

1、住宿生上下学必须由其家长接送。早上到校时间:6:50—7:00;晚上离校时间:16:50。晚上放学家长必须在学校门口等候学生。

2、接送学生使用的交通工具应符合交通管理部门的有关规定。否则出现一切意外责任自负。

3、住宿生家长禁止给学生带各种零食及各种玩具。

4、住宿生家长不得进校门,有特殊情况必须跟指导老师联系,经学校允许方可入内。

5、如有需要特殊照顾的学生,请家长向指导教师声明。

6、家长一定对孩子进行安全教育。

7、家长如不能亲自到校接送的,委托他人接送孩子的要嘱托注意安全,以免出现事故,家长和被委托人要与指导老师进行联系,方可带学生离校。

8、家长不能亲自接送孩子,要及时通知指导老师,学生与同伴同行时,要教育同伴路上注意安全,不玩耍,不出事故,学生到校要向指导老师报到,到家要给指导教师回电话。

9、家长在家要督促学生进行学习,坚持良好的学习和作息习惯。

此责任书由家长签字生效。本协议一式两份。学生家长、学校各执一份。

责任人:

____年____月____日。

自己放学回家安全的责任书

车辆接送学生的安全工作,是学校、社会安全工作的重要组成部分,它关系到千家万户和社会的稳定,政府、学校和家庭都有义不容辞的责任。根据县人民政府、县教育局工作会上的有关安全工作的精神,为确保车辆接送学生安全,杜绝意外事故的发生,特要求学生家长与学校签订本责任书。

(1)各班主任与学生家长要结合学校、学生个人实际,经常对学生进行有关交通安全方面的安全教育和管理,提高学生的安全意识和自我保护能力,要进行遵纪守法,遵守交通规则和《学生日常行为规范》等方面的教育。

(2)学生也要经常进行自我教育,提高防范意识和安全保护意识。

2、上下车做到不跑不抢,秩序井然,规范有序;

3、行车路上教育学生自觉维护车内秩序,不吵不闹,不把头伸出窗外;

4、各位家长或监护人接送孩子时要根据学校上下学时间准时去接送各自的孩子。上学送孩子时也要根据学校所规定的时间准时、准点把孩子送上车,切勿误时误点,以免错过接送时间。

1、安全工作责任重大,要防患于未然。学校家长学生要共同努力,相互配合,确保学生平安。

2、要懂得自我救助和社会救助,如拨打“110”“1”等号码功能。

3、家长与学校共同教育学生按时、按点上下车,共同完成车辆接送学生工作,保证学生平平安安回家,平平安安返校。

4、家长和学生如果未能按照学校本《责任书》的要求履行职责,而出现意外,学校将不承担任何责任,产生后果家长自负。

责任人:

____年____月____日。

学生自己回家安全责任书

为贯彻执行国家有关安全工作管理规定,增强训练营学生安全意识,规范训练营的教学活动,保障学生的合法利益,特制订此安全责任须知。

1、学生应认真阅读此安全责任须知并自觉遵守相关规定,结合自身实际身体情况,选择、参与训练营课程。

2、患有心脏病、高血压、哮喘、心肌炎、气胸、气管炎、支气管炎、严重的低血糖低血压等心肺方面、呼吸系统方面疾病或不适宜进行较剧烈活动的学生,不得参加训练营活动。

3、学生故意隐瞒健康状况或不顾医生或教师建议而执意选择参与训练营的,应自己承担运动对其健康造成的影响及后果。

4、学生参与训练营活动时,应遵守如下规定:

(1)穿轻便运动鞋、着运动服。

(2)听从教师安排与要求,严格遵守课堂纪律,严禁嬉闹争斗等和具有危险性的行为。

(3)按训练营课堂常规要求应充分做好准备活动,使身体各个关节都充分活动开。

(4)遵守运动场地及器材设施使用制度,严禁违规使用场地器材。

(5)严禁做与训练营无关的其他练习。

(6)学生上课前,若感觉身体不适,不能参加活动,可向任课教师提出随班见习申请;在活动中,若感觉身体不适,应立即停止练习,举手示意,以便及时处理。

(7)学生在上训练课前,必须吃早点(易消化食物为宜)。

(8)请家长准时接孩子送到场地,并于训练结束准时接回,注意路上安全。

5、学生若无视课堂纪律,违反以上安全管理条例,造成自身或他人的伤害,将由学生自己承担事故全部责任。

南极星篮球训练营组委会。

20xx年6月。

自己放学回家安全的责任书

为进一步加强接送学生车辆安全管理,保证学生的安全,根据上级关于加强接送学生车辆安全管理的有关规定,特与各接送学生车车主签订本责任书。

1、用于接送中小学生的车辆必须车况良好,安全技术状况应当符合《机动车运行安全技术条件》标准,并经公安交通管理部门检验合格,使用车辆必须在定期检验有效期内,且未达到强制报废标准。

2、接送学生车辆必须参加机动车交通事故责任强制险、驾乘人员险和承运人责任险。

3、车辆驾驶人应当具有相应准驾车型的机动车驾驶证,工作责任心强、技术熟练、驾驶经验丰富,身心健康,具有五年以上驾驶准驾车型车辆的`经验,有连续三年以上良好驾驶记录,未发生过负有责任的交通死亡事故,最近三年内任一记分周期内累积记分未满12分,未受过刑事处罚,按照规定,接受相关培训并取得公安交通管理部门或客运主管部门颁发的合格证。

4、接送学生车辆必须确保有相应座位,禁止学生乘车途中站立,严格按照核定载客人数载客,严禁超载。

5、车门窗玻璃、座椅坐垫必须配备齐全,并配备有效的消防器材,保持车辆整洁。除正常的定期检验外,每学期开学前应当进行一次安全技术检验,经检验合格后,方可投入使用。

6、驾驶人应当认真做好车辆维护、保养和安全检查工作,并接受教育行政和公安交通管理部门的监督检查。驾驶人要维持好乘车学生的上下车秩序,做好乘车学生的点名与交接工作。

7、严格按照规定的运行路线进行营运。车主必须向学生说明行经的路线和停靠的站点,学校指派专人对接送学生车辆每次运载学生的情况进行查验,发现超载或其他交通违法行为的,有权进行制止。若不执行,报告公安交通管理部门处理。

8、严禁驾驶人酒后驾驶车辆接送学生,严禁在接送学生途中超速行驶。学生及家长发现接送学生车辆违反交通规定的,有权予以制止,有权拒乘并向公安交通管理部门或教育行政部门举报。

9、加强对学生乘车途中的安全教育,教育学生不在车内打闹,不将头、手伸出车外,保持车内整洁。

10、对接送学生车辆实行月查月报制度,定期对接送学生车辆交通安全情况进行监督检查,对工作制度不健全、责任不落实的,责令限期整改。

11、严禁用载货车、三轮汽车、拼装车、报废车及其他达不到条件的车辆接送学生;严禁聘用不具备驾驶资格的驾驶员接送学生。

12、对于专门用于接送学生的7座(含)以上载客汽车,应按要求到相关部门申请核发“接送学生车辆准运证”,并粘贴接送学生车辆专用标识,统一喷涂全省统一的外观标识。

13、学生乘车费用由学校负责收取,每月与车主结算一次。如不遵守相关规定,学校有权扣除或拒付学生乘车费用。

14、车主要与乘车学生及学生家长签订安全责任书,明确安全责任。

15、车主如果不遵守上述有关规定,发生安全事故,由车主承担全部安全责任。

本责任书一式两份,学校及车主各执一份。

责任人:

____年____月____日。

放学回家安全的责任书

尊敬的家长:

20xx年元旦假期来临,今年元旦放假时间为20xx年1月1日。为确保学生安全,让每名同学过一个平安、愉快的假期,请同学们严格做到以下几点:

1、森林防火安全。冬季干燥,学生不私自进入山林,不带火种上山、不玩火、不纵火,保护森林资源,违反规定造成火灾将受到法律制裁。

2、交通安全。行车、走路时遵守交通规则,不在公路上玩耍;不乘坐拖拉机、农用车等非客运车辆,不乘“三无”的车辆及其它违规车辆,学生不得驾驶摩托车、汽车等机动车辆。

3、烟花爆竹燃放安全。燃放烟花爆竹时须小心谨慎,应在家长的'带领下燃放,远离人群及居住区。

4、人身安全。学生外出应由家长陪同,未经同意不得私自外出、走亲访友、外宿或远游。

5、饮食卫生安全。注意饮食卫生,不食用过期、变质食品和无证摊点食品,不暴饮暴食。注意个人卫生,经常用肥皂和流水洗手,防止各种传染病发生。

6、不进网吧等不适宜未成年人进入的场所;学生上网应在家长监护下进行。

7、防溺水安全。不到沟渠、河塘、水库等冰上玩耍,防止溺水事故发生。

8、遵纪守法。学生自觉遵纪守法、礼貌待人,做一个遵守法律法规和道德规范的好公民。

各班主任放假前开好班会,强调以上安全问题。以上规定,希望各位同学严格执行,如因不按规定执行,造成安全事故,应由学生及家人负全责。

班主任签名:

学生签名:

时间:20xx年xx月xx日。

学生放学自行回家安全责任书

为明确学校和学生在假期间的安全责任与义务,保障学生的安全,维护学校的稳定,根据《学生伤害事故处理办法》(教育部令第12号)及其他有关规定,特拟订如下安全责任书。经学校授权,本安全责任书由各二级学院与学生签订。

五、学生在假期离校期间,在校外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的,责任自负;。

八、学生在假期离校期间,要爱护公共设施和设备。损坏或故意损坏公物的,责任自负;。

十一、此安全责任书自签订之日起,即具有法律效力;。

十二、此安全责任书一式两份,学生本人、学院各执一份,具有同等效力。

承诺人:xxx。

20xx年xx月xx日。

小学生放学自行回家安全责任书

一、学生家长作为孩子的监护人,对孩子的人身安全和管教有着不可推卸的责任,为使孩子从小就养成自觉遵守交通安全法律法规的良好习惯,保障自身安全,提高安全整体素质,确保孩子安全健康成长,家长有责任、有义务对子女进行交通安全知识教育,培养子女养成良好的交通行为习惯,并加强对子女的法制观念教育特别是道路交通安全法律法规教育,引导他(她)自觉遵守道路交通安全法律法规、公共场所秩序和社会公德。

二、家长接送子女在道路上走路时要靠右边走;过马路要走人行横道,并注意观察两边来车,在确保安全的情况下通过;不要闯红灯;不要在马路上追逐打闹。驾驶非机动车应当在非机动车道内行驶,不要在机动车道内左穿右插、逆向行驶、竞技行驶。

三、坚决杜绝无证驾驶机动车的行为。

四、严禁搭乘无证顺路车、超载车。

五、家长在学校门口接送学生时,务必严格遵守学校的管理规定,不要把自己驾驶的车辆停在学校门口或进入校园内,以免造成交通堵塞或引发交通事故。

六、学生家长要按照学校上放学时间准时接送,切勿误时误点。

责任人:

日期:

学生放学回家安全责任书

为了保证学生人身安全,防止发生交通安全事故,加强对学生交通安全教育,强化学生交通安全意识,家校联动确保学生上下学交通安全,杜绝交通事故的发生,根据教育局要求再次和家长签订学生上下学交通安全责任书。

1、学校没有设校车接送学生。

2、学校、班主任充分利用各种形式对学生进行交通安全教育,定期开展交通安全主题班会,请交警部门来校进行安全讲座、宣传。

3、学校、班主任加强学生离校时的监管,疏导学生安全离校,劝告学生严禁乘坐超员车和有安全隐患的交通工具。

4、学校开校门时间:早7:40,午:冬季2:05夏季2:35,家长不要把学生提前送到学校。

1、家长必须对子女进行必要的交通安全知识教育,使其熟知交通法规,严格遵守交通秩序。

2、学生乘坐私家车上下学的,由家长监管好孩子安全。家长租用其它车辆接送孩子上下学,须与所雇车辆驾驶员签订安全协议,如发生交通安全事故,学校不承担任何责任。

3、家长要切实保障学生不乘坐不符合安全要求或无安全保障的车辆。不得乘坐三无车辆(即无驾驶证、无行驶证、无营运证)。坚决不乘坐电动车、摩托车、机动三轮车、拼装车、报废车、货车、拖拉机、农用车等不安全车辆,拒绝乘坐超员、超速、带病、酒驾、无牌无证、无保险、无客运营运手续等无安全保障的车辆,自觉抵制各种不文明交通行为。不得乘坐未严格按照核定载客人数的超员、超载车辆。近日学校调查了解到小饭桌租用接送学生车辆超员严重,威胁着学生安全,请家长督促检查,对超员车现象予以批评、制止。

4、家长要与租用车辆驾驶员或车主签订《学生乘车安全责任书或协议》,并保存好交费单据,既能保证孩子的健康安全,防范事故的发生,更能在意外发生后有效维权。

1、学生所乘车辆有超员现象应立即拒绝乘坐并告知家长、交警和学校。

2、学生所乘车辆驾驶员存在作风问题或身体、心理健康等问题。

3、学生所乘车辆驾驶员酒后驾驶。

4、学生所乘车辆驾驶员出现超速行驶,闯红灯等交通违法行为。

5、学生所乘车辆没有按规定地点进行停放,导致学生上下车及过马路存在安全隐患。

本责任书一式两份,家长和学校各执一份。

学校代表(班主任):

xx年级xx班。

学生:

家长:

20xx年12月5日。

小学生放学自行回家安全责任书

为确保学生在假期留校期间人身安全和健康成长,加强安全纪律观念,防范安全事故的发生,每位假期留校学生应保证严格遵守《西南民族大学学生手册》的一切规定,并坚持做到以下几点:

2、遵纪守法,遵守宿舍管理制度,不晚归,不留宿他人,集中住宿,不随意在校外留宿;

5、严禁违反学校相关规定在校外租房居住;

6、严禁赌博、滋事生非和打架斗殴;

8、学生应妥善保管好个人财物(现金、实物),如因个人保管不善造成丢失,责任自负;

11、严禁在学生宿舍内存放易燃、易爆物品,严禁在宿舍内焚烧垃圾、废物;

12、严禁校园内燃放烟花爆竹、充放氢气球;

对违反上述规定,因自身原因造成的后果由本人承担完全责任。此安全责任书自签订之日起生效,此安全责任书一式两份,学生本人、学院各执一份,具有同等效力。

责任人:

日期:

小学生放学自行回家安全责任书

学校的接生安全关系到千万个家庭的幸福和社会的和谐稳定,根据上级文件精神和学校《接送人员岗位职责、标准及要求》的相关规定,为确保学生在接送过程中的安全,杜绝一切可能发生的安全事故,特与接送人员签订如下安全责任书。

1、学校应对接送学生工作高度重视,经常对接送人员进行岗位培训及相关安全知识的教育,提高接送服务质量。

2、当发生安全事故时,学校领导应及时赶赴现场,并及时上报或报警,妥善处理后续工作。

1、积极参加学校组织的安全工作培训,自觉配合司机工作,经常学习有关接送工作的相关要求,牢记接送人员岗位职责、标准和要求。

2、忠于职守,遵规守纪,送学生时提前5分钟到岗,接学生提前10分钟到岗,不迟到,不脱岗、有事请假,履行请假手续。

3、熟练掌握职责规范,根据接送名单,详细掌握接送人数、所在班级、姓名、上下车地点、联系电话,与班主任及家长交接好学生,不漏接漏送。

4、组织学生按顺序上车,维护秩序,定好学生座位,定好接送时间,下车时,待车停稳后方允许学生起身离座,老师搀扶学生下车,并安全将学生送到家里或家长手中。

5、行车途中不得与司机聊天,密切注视前方行人、车辆,及时提醒司机不开快车,不违反规则。教育学生不得将身体任何部位伸出窗外,无特殊情况或家长不允许,不得让学生在非接送点下车。学生横过马路,老师必须在视线好的地方经观察安全后带学生过去。

6、对家长没有及时接又不认识家的学生要与家长联系或带回学校后妥善处理。

7、教育学生在车上要团结友爱,互相谦让,不准高声喧哗,保持车内安静,爱护车上物品,保持车上整洁。

8、若遇自然灾害或突出事故,要冷静处理,及时打电话通知学校领导或打110报警。

1、若学校未对接送人员进行必要的培训和未建立接送人员管理制度,而发生事故,由学校承担相应的教育管理责任。

2、若因接送人员违反接送人员责任中有关规定造成的安全事故,由接送人员承担相应责任。

本责任书一式两份,学校、接送人员各一份,双方签字生效。

责任人:

日期:

小学生放学自行回家安全的责任书

学校出于学生安全考虑实行校车制度,但是我强烈要求自行接送孩子,并保证做到以下几点:

1、我保证亲自接送孩子,委托他人接送时我会及时告知班主任。

2、我保证不使用没有手续的非法营运车辆接送孩子,并保证接送孩子的车辆驾驶员具有驾驶资格(驾驶证)。

3、我保证按学校的、作息时间准时接送孩子,每次接送时都与孩子的班主任打招呼再离开。

4、我保证在自行接送孩子的过程中所发生的任何事故和后果由我个人承担,学校不承担任何责任。

责任人:xxx。

20xx年xx月xx日。

学生放学回家安全责任书

根据上级通知,学校决定从20xx年5月2日开始学生午休。为了进一步加强我校学生午休的管理,杜绝安全事故的发生,结合我校实际特制定本责任书。

1、为了保证孩子们有足够的睡眠时间,有充沛的精力投入学习,学校决定从5月2日开始安排午睡。午睡时间12:30——14:20,由于学校不具备午休条件,因此,要求学生全部在家午睡。

2、家长要加强学生上学、返家途中的管理,特别是不准学生私自到河、塘、库等水域洗澡,严禁在河边或池塘钓鱼、玩耍;在上学放学途中要注意交通安全,要教育孩子遵守交通规则。我校夏季作息时间为上午8:00上课,11:30放学;12:30—14:20午休;下午14:30上课,17:10放学;请家长督促学生按时上学和返家,如未按时返家,请及时与班主任和学校负责人联系。

3、学生在家午休,家长要认真监督,及时提醒学生按时起床,按时到校。学校规定2:20以前禁止学生到校,严禁学生中午期间不午休而到处乱窜、在路上逗留、玩耍,甚至到野外水域洗澡、玩耍;家长(或监护人)要切实做好学生在家午休期间的管理工作。

4、午休期间,学校将净校,学生不得以任何理由在学校逗留;下午14:20学校开大门,学生方可进入校园。

5、本责任书从双方签字之日起至秋季学生午休结束期间有效。

午休期间,家长是孩子的第一安全监护人,家长要承担学生的一切安全责任。望各位家长要高度重视,密切配合,确保子女按时午睡,按时上学,严防一切意外事故的发生。如有异常情况请及时与学校、班主任联系。

学校联系电话:

校长联系电话:

班主任联系电话:

家长(或监护人)(签字):

学生(签字):

班主任(签字):

x小学。

20xx年5月2日。

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