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中学生承诺书
诚实守信是中华民族的优良传统，是做人的基础，是美德的源泉。关注诚信，回归诚信，是对当代中学生优秀传统的继承和发展。为了进一步增强他们的诚信意识，树立他们的良好形象，努力成为全面的高素质人才，我们郑重做出以下承诺:。
第一，学诚信:态度端正，严谨求实。
好好学习，好好学习；不要迟到、早退或旷课；不抄袭他人作业，不抄袭他人学习成绩，学习不作弊，遵守考试纪律，自觉抵制各种考试违规行为。
第二，经济诚信:与人建立信任，履行承诺。
借用他人财物并及时归还，不得欺骗父母，不得恶意拖欠他人费用，不得骗取各种困难补助；不勒索、盗窃、骗取他人财物。
第三、诚信人生:遵纪守法，弘扬正气。
遵守国家法律法规和社会公德；不欺骗他人；不恶意破坏学校公共财产，爱护公共环境；遵守学校管理制度，不打架斗殴，不饮酒，不参与其他扰乱学校教育教学秩序、损害学校声誉的'行为。
第四、诚信在线:知行合一，内省自律。
不得通过短信和互联网编造和传播各种含有迷信、色情、反动内容的违法信息；不要在网上诋毁他人；不要窃取别人的账号和密码，窃取或泄露别人的隐私。
第五、遵守中学生守则，严格遵守规则。
自觉践行社会主义核心价值观:(国家:富强民主文明和谐社会:自由平等公正法治公民:爱国敬业诚信友爱)。
为了在新的时代把自己塑造成一个诚实守信的少年，我会严格要求自己，按照以上承诺自觉接受他人的监督。
班级:。
日期:
中学生承诺书
学生综合素质评价的效果将影响着学生的.成长，评价结果对学生一生至关重要。教师是对学生评价的最直接的参与者，是最重要的责任人。本着对自己负责、对学校负责、对学生负责、对家长负责、对社会负责的态度，恪守成信的原则，认真履行评价的职责，特作如下诚信承诺：
一、认真学习《宁阳九中学生综合素质评价实施方案》，提高认识，提高水平，以诚信的态度，以关爱学生之心，认真、中肯、高质量做好每一个学生的评价工作。
二、对学生评价，做到公正、公平、透明、正义，决不搞暗箱操作，决不以个人好恶失之偏颇。
三、以诚信之心，虚心接受校领导的督促、指导;自觉接受学生、家长、社会的监督。
四、评语的撰写一定反映学生客观表现和个性特点，评价等级要客观、公正，令人信服。
五、本着尊重学生、保护学生、避免伤害学生的原则，对于学生隐私及不利于学生成长、同学团结和师生关系和谐等信息，一定不予公开。
__。
____年__月__日。
中学生承诺书
尊敬的老师，亲爱的同学们：
你们好!爸爸、妈妈把我送到尖子生特训班就是想让我严格要求自己。我决心做到以下几点：
第一、 从今天起我要做一个不说脏话，不打架，讲究卫生的好孩子。
第二、 完成作业做到字体工整，卷面整洁，不马虎，不落题。
第三、 做一个尊老爱幼的好孩子。
第四、 做一个“伸伸手、弯弯腰，随手拾起一片纸”的环保小卫士。
我决心从今天起，严格要求自己，争取考入前五名，免费去旅游!
中学生承诺书
我郑重承诺：
一、遵守《宪法》等一切法律、法规;。
二、遵守《中学生守则》和《中学生行为规范》;。
三、服从学校管理，听从班主任和老师的教导;。
四、文明有礼，不骑机动车辆，不骂人、不抽烟、不喝酒、不打架;。
五、远离"黄、赌、毒、邪、黑"，安全文明上网;。
六、慎重交友，不轻信陌生人;。
七、男女同学正常交往，不早恋;。
八、有良好、健康、积极的生活态度，专心做事，自我养成良好的品行。
日期：20xx年xx月xx日
中学生承诺书
xxx：
我承诺在xxx年9月2日xxx年9月5日放假期间，自己会做到以下方面：
1、始终树立安全第一的思想，加强自我保护，时时处处注意安全。
2、不随便外出、不夜不归宿、不擅自离家出走。
3、不在无家长或教师的带领下私自下水游泳;不擅自与同学结伴游泳;不到无安全设施、无救护人员、无安全保障的水域游泳;不到不熟悉的.水域游泳。
4、自觉遵守交通规则，不在公路上跑闹、玩耍，不闯红灯，不搭乘无牌无证、超载车辆，不驾驶机动车和电动车。
5、不乱动电线、灯头、插座等，不玩火，不携带火种。
6、养成良好的卫生习惯，不购买、食用三无、过期、霉变食品。
7、不打架斗殴、不抽烟、不喝酒、不偷盗，不参与赌博、打游戏机与康乐球，不观看不健康的影视与书刊，不登录、不浏览未成年人不宜登录的网站，不带匕首、刀具和易燃易爆等凶器和危险品进入学校，不与校外不良青年串在一起。
8、参加集会或上、放学，讲究秩序，不拥挤、推搡。
承诺人：xxx
时间：xxxx年xx月xx日
中学生承诺书
在元旦假期中，我保证做到以下几点，假期中若出现任何安全事故，与学校、老师无任何关系。
1、自觉遵守交通规则，注意交通安全，控制自己的外出时间，保证不出交通意外。
2、不到水库、池塘、机井、河流等危险地方游玩，如滑冰、玩水等。
3、注意用电安全，不私自拆家用电器设备，不在变压器、高压线下玩耍。
4、遵守安全规则，没有家长陪伴，不得私自结伙乘车、乘船外出。
5、注意防水、防火、防触电，不随便玩火，正确使用燃气灶。
6、遵纪守法。不与社会不良人员交往，不参与任何违规违法活动，不参加赌博及封建迷信活动等。
7、注意饮食卫生，不吃不清洁、变质的食物，不乱买零食，防止食物中毒。
8、假期内禁止燃放烟花爆竹，以免发生事故和造成不应有的损害、损失等。
9、外出必须经家长同意或由家长陪伴。
10、在家长的`监督指导下，参加一些有教育意义的活动。
11、不看内容不健康的报刊、杂志、读物、影视等，以确保学生的心理卫生、健康。
中学生承诺书
请同学们根据自己的情况选择承诺并在相应的`选项后签字：
我郑重承诺：
1.在校学习期间，不拥有、不使用手机；
2.在手机使用上绝不做欺骗家长和老师的事情！
学生签字：_______
我申请在校学习期间拥有手机，并郑重承诺：
1.使用手机遵守《重庆三十中学生手机管理办法》的规定；
2.承担《重庆三十中学生手机管理办法》明确界定自己应该承担的责任；
3.如有使用手机不符合规定或有违规使用手机的行为，自觉接受相应处罚；
4.在手机使用上绝不做欺骗家长和老师的事情！
学生签字：_______
家长意见并签字：_______
班主任意见并签字：_______
中学生承诺书
我郑重承诺:。
1，热爱自己的国家、学校、家庭和他人。
2.珍爱生命。不乘坐麻木无证车辆，不吃过期食品，不进入游戏厅、歌厅、舞厅、网吧，不打乒乓球，不随意离开校园，在校期间不游泳。
3.传播孝与雅。孝敬父母，尊敬老师，关心他人，不打架，不骂人，不损害集体和他人的利益。不戴首饰，不穿奇装异服，不留长发，举止优雅。
4.博学进取。按时到校，上课认真听讲，按时完成作业，不抄，考试不作弊。好好学习，积极进取。
承诺人：
日期：
中学生承诺书
联系电话:xx。
镇（办事处、开发区）村（社区）（门牌）号安全重于泰山，也是健康成长、快乐生活的保证。为确保自身安全，我郑重承诺：
一、遵守交通法规不骑电动车、三轮车及摩托车等机动车辆；骑自行车靠右行走，不并排而行，不骑“大撒把”车，不骑车载人，不抢道；不在道路上相互追逐、赛车；不攀爬、牵引机动车辆；不乘坐“三无（无证、无牌、无运营资质）”车辆及拼装车、超速、超员、酒驾车和不规范车辆。
二、自觉远离危险水域，不在危险水域周边玩耍，不到危险水域进行洗澡钓鱼等与涉水有关的活动，严防溺水。
三、放学后不滞留学校，在第一时间到家向家长（监护人）报平安；不私自离家出走，未经家长（监护人）同意不在外过夜，不许留别人在自己家过夜；不进入营业性歌舞厅、酒吧、网吧、游戏机室等娱乐场所，不喝酒，不吸烟，不玩火。
四、不与社会闲杂人员及不良分子交往，不参加小团伙，不打架斗殴，不意气用事做违法的事，不纠结他人在校园周围闲逛或寻衅滋事。有事及时与老师和家长（监护人）报告，或想办法拨打110报警电话。
五、养成良好饮食卫生习惯，不喝生水，不吃腐烂水果以及变质食品，不吃“三无”食品，预防疾病或中毒现象发生。
六、不携带管制刀具及不属于学习用具的一切利器或者铁条、钢管、木棒等易伤人的`危险品以及易燃、易爆、有毒、有腐蚀性的物品到校。
七、不在校内追逐打闹，不攀爬翻越围墙、建筑物，不坐在走廊栏杆上、窗户上，不从楼上往下抛掷任何物品，打扫卫生擦窗户时一定要确保安全。
八、自觉遵守上、下楼梯秩序，上、下楼梯靠右行走，不拥挤、不并行、不拉扯，防止踩踏。
九、爱护校内的用电设施及设备，不私自乱扯电线，不玩弄电器，发现电器开关、插座等有损坏现象时不触摸、不自行修理，及时报告学校和老师。
十、上体育活动及实践活动课时，要严格服从老师指挥，严守操作规程，不在体育设施上做危险动作，不擅自行动，严防安全事故发生。
十一、严格遵守请销假制度和《学校宿舍管理制度》，按时上学，不过早到校；在校期间保证服从学校管理，不私自外出游玩、不逃学、不出走；如因病、事需中途离校须与家长（监护人）取得联系方可离校。
十二、熟悉父母的姓名、联系方式及家庭住址；居家或外出不与陌生人交流，不将家庭信息告诉陌生人。
十三、其他：上述承诺，我将严格遵守，
请老师、家长（监护人）及同学们予以监督！
学校：xx。
班级：xx。
班主任签名：xxx。
20xx年x月x日。
中学生承诺书
（1）班打造成为 “最文明最清洁的班级”，让我们齐心协力、自觉遵守、身体力行。为此，让我们一起做出以下承诺：
1、热爱祖国，奏唱国歌时要庄严，升国旗时要肃立、脱帽、行礼。
2、不带早餐进教室，不乱扔垃圾。
3、自觉履行值日义务，随时清理自己的课桌。
4、勤奋学习、刻苦钻研，不浪费时间，不迟到、早退、旷课，不抄袭作业，不考试舞弊；
5、遵守课堂纪律，维护课堂秩序，上课、自习、开会时不交头接耳、小声说话。
6、讲究仪表、穿戴整洁，不着奇装异服，进校穿校服；不留怪异发型， 男生不留长发。
7、爱护公物，不在黑板、课桌、墙壁乱涂乱画、踩脚印
9、维护校园环境，不乱踩草坪，不攀摘花木，不随地吐痰、乱扔垃圾；
11、尊敬师长，团结同学，友爱互助，不拉帮结伙，不欺骗他人；履约践诺，诚实守信，培养健康人格。
12、男女同学文明交往，公共场合行为得体，杜绝有损学生形象和公共道德的行为；
13、自尊自爱、自强不息，自觉抵制黄、赌、毒的侵害；不看宣传色情、凶杀、迷信等不利于身心健康的书刊，不唱不健康的歌曲；遵守《网络文明公约》，不浏览反动、黄色网站。不酗酒、不闹事、不打架斗殴。
14、遵守公共场所规定，自觉维护公共秩序。
让我们一起行动，共同构建出一个文明、守礼、尽责的和谐班集体。
中学生承诺书
诚实守信是中华民族的优良传统，是做人之本，立德之源。讲究诚信，回归诚信，是当代中学生对优秀传统的继承和发扬，为进一步增强自身的诚信意识，树立自身良好形象，努力使自己成为全面发展的高素质人才，我们庄严做出如下承诺：
一、学习诚信：态度端正，严谨求实
努力学习，刻苦钻研；不迟到，不早退，不旷课；不抄袭他人作业，不剽窃他人学习成果，学习上不弄虚作假，遵守考试纪律，自觉抵制各种考试违纪行为。
二、经济诚信：以信立人，履约践诺
借用他人财物及时归还，不欺骗家长，不恶意拖欠他人费用，不弄虚作假骗取各类困难补助；不强行索要、偷窃、诈骗他人财物。
三、生活诚信：遵纪守法，弘扬正气
遵守国家法律法规和社会公德；不欺骗他人；不恶意损坏学校公共财物，爱护公共环境；遵守学校各项管理制度，不打架、不、不酗酒，不参与其它扰乱学校教育教学秩序，损害学校名誉的行为。
四、诚信上网：知行统一，自省自律
不通过短信、互联网编造与传播带有迷信、色情、反动内容的各类非法信息；不在互联网上诋毁谩骂他人；不盗用他人账号与密码、窃取和泄露他人隐私。
五、遵守中学生守则，严以遵规
自觉践行社会主义核心价值观：（国家：富强 民主 文明 和谐社会：自由 平等 公正 法治公民：爱国 敬业 诚信 友善）
为将自已塑造成诚实守信的新时代青少年，我将按照以上承诺严格要求自己，自觉接受他人监督。
承诺人：xxxx
日期：xxxxx
中学生承诺书
1.骑自行车回校一律在指定地点停放，进出校门及在校内必须下车推行。
2.学生一律不骑电动车、摩托车回校。
3.讲究卫生，不带食物进教学区。
4.严禁携带管制刀具、危险物品进入校园。
二、风纪礼仪常规。
1.遇见老师、同学及到访者主动问好。
2.服饰整洁，坐正立直，行走稳健，谈吐举止文明。
3.必须整齐穿着校服回校。着装符合中学生身份，不穿奇装异服，不“内长外短”或过紧过露。带纽扣衣服要扣好纽扣，拉链要拉至胸前。除体育锻炼外，其余时间一律不得在校园内穿背心，更不能赤膊。
4.不得以任何理由在任何时候穿拖鞋回校。不得踏鞋跟，不穿高跟鞋。
5.不戴任何饰物和挂件。
6.男生一律留平头装或寸头装；女生头发不披肩，提倡女生留学生装。男女生均不得电发、染发、化装。
三、学习常规。
1.上课预备铃响后，要迅速回座位坐好，准备好上课用品，静候老师上课。凡迟到者必须从正门进教室，且须先喊报告得到老师同意。
2.上下课应听班长口令全体起立，向老师行注目礼，等老师允许后方坐下或下课。
3.上课专心听讲，积极思考，认真做好笔记。提问要先举手，不随便插话。不做小动作，不讲话。未经老师同意，不看与上课无关的书刊或做其它作业。
4.上课回答老师提问时，站直身子，面向黑板，声音宏亮，让每位同学听清楚。
5.课间休息时，不坐栏杆、课桌。不在走廊里大声喧哗、奔跑、打闹、起哄。不在教学区内拍球、玩球。
6.非放学时间，不擅自离校，有特殊需要离校者，由班主任写证明交门卫方可出校门。出入校园、宿舍不准爬门爬墙。
7.到专业教室上课的同学，必须在响铃前到指定位置坐好，且行走中应轻步，以免影响其他班级上课。
四、两操常规。
1.听到铃声及进场音乐，立即到指定地点集合，做到快、静、齐。
2.做课间操时精神饱满，动作正确、有力、整齐、不讲话。
3.课间操时，教室里原则上不留人。有特殊原因不出操者需预先请假，并获批准。
五、集会常规。
1.参加升旗仪式，按规定整齐穿着校服，脱帽肃立，面向国旗行注目礼。唱国歌要严肃、准确、声音宏亮。
2.参加集会时肃静，坐姿端正，不交头接耳，不随便走动，不做与会议无关的`事情。
3.注重卫生，不得带食物进会场，集会后不留下废纸垃圾。
4.做文明听众、观众，别人发言或演出后适度鼓掌致意。
六、集体生活常规。
1.坚持在学校饭堂就餐，不买街边小吃。
2.到饭堂用餐时，自觉排队打饭，不相互拥挤，不大声讲话。
3.用餐后应把剩饭菜倒在指定容器内，不得随意倒在饭桌上。
4.不用纯净水洗饭盆，节水爱粮，随手关灯、关门、关水龙头。
5.爱护学校公物，不得在课桌及墙上涂写刻划、粘贴，不得故意涂擦毁坏图书杂志、宣传画廊、黑板报，不得故意损坏体育用品、实验器材。
6.爱护学校花草树木，不在草地上玩耍，严禁攀枝摘花。
7.自觉保持校园清洁，垃圾丢到垃圾桶内。
8.不准带手机等通讯工具回校，不带贵重物品回校。未经批准不得带外人回校。
9.遵守宿舍管理规定，按时起床、就寝，自觉做好内务整理。
以上规定，我将自觉遵守，严格要求，决不给班集体、年级、学校抹黑，努力做到“以热爱鄂高为荣，以损害学校为耻”。
xx年x月x日。
中学生承诺书
班主任：
时间：
我向父母亲及学校郑重承诺：
1.未经父母或其他监护人同意不下水游泳；
2.不擅自邀请其他同学下水游泳；
3.不跟不会游泳的.监护人下水游泳；
4.不到河边、水渠、水沟或者建筑取土形成的水坑边玩耍、戏水、嬉闹；
5.在见到有人落水而自己又无能力救护的情况下，不避而不见或者冒然下水救人，我会采取大声呼救或者报警(110)等措施。
20xx年xx月xx日。
中学生承诺书
为了创建文明和谐的校风、营造良好的学习氛围，加强学生遵纪守法观念教育，落实学校各项规章制度，树立牢固的遵纪守法意识，形成全校学生知法、守法的良好风尚，我郑重承诺：
一、遵守《宪法》等一切法律、法规；遵守《中学生守则》和《中学生行为规范》。
二、严格履行学校的安全规定，落实各项校园安全细则；严格遵守学校的作息时间，遵守学校考勤管理办法，有事履行请假手续，不迟到、不早退，不旷课。
三、严格遵守课堂纪律，做到不迟到不早退，上课不吃零食、不接打手机、上网聊天，不随意出入教室，上课时间不在走廊逗留、打闹。
四、认真履行个人饮食卫生安全规定，不随意购买小商小贩的"三无"食品，不到校园内及周边"三无"餐馆就餐，以防食物中毒或引发消化道等疾病。
五、体育活动、实训课上严格服从老师指挥，严守操作规程，不得擅自行动。
六、严格遵守宿舍的管理规定，注意宿舍卫生，未经家长同意和学校批准不私自在校外租房居住。本篇文章来自资料管理下载。在宿舍注意防火防盗防骗，不在宿舍内抽烟，不乱丢烟头，不点蜡烛，不使用明火，不私接电源；离开寝室时一定关掉电器，关闭电源、锁好门窗。
七、注意道路交通安全，认真学习交通安全法规，增强安全意识，无论是在校内还是校外都不乘坐摩的和其他无安全保障的交通工具，过马路时注意交通信号灯，走人行横道，确保出行安全。
八、严格遵守校园纪律：不在校园内吸烟或酗酒，不在校园拉帮结伙，倚强凌弱、以大欺小；不携带管制刀具进入校园；不勒索他人钱物；不参与或组织打架斗殴事件；不故意损坏公物。校外要远离"黄、赌、毒、邪、黑"。
（家长或监护人）签字（盖章）：
承诺人（学生）：
20xx年11月1日
中学生承诺书
我校为学生提供了住宿服务和管理，制定了较为详细的'住宿管理条例。请学生与家长认真了解住宿相关规定，与学校积极配合，共同促进学生的成长。
1.住宿生必须严格执行学校作息制度，按时上早晚自习，不得随意外出。在晚休后未经允许，一律不准离校。有特殊情况的，必须通知家长接，同时向值班老师说明，征得同意后方可外出。
2.严格遵守学校安全制度，熄灯后不准大声喧哗，不准使用蜡烛等照明工具。
3.不准接待外人到宿舍留宿。
4.不准吸烟，喝酒，不准随地吐痰，不准乱扔纸屑，杂物及乱倒剩饭。
5.不准损坏门，窗，床等公共财物，违者按维修费用赔偿。
6.不准私接电线，电灯，电炉及其他电器。
7.不准在墙上乱涂乱画，起床后床上用品一定要放好，个人物品要摆放整齐，宿舍卫生每天要打扫，保持宿舍整洁。
8.室长负责安排督促值日等宿务工作，注意关窗锁门，确保财产安全。
9.每晚实行宿舍点名制，由宿舍安排的学生将宿舍成员就寝情况向值班老师汇报。
10.违反管理条例者取消住宿资格。
学生与家长签字后视为认可并接受学校的住宿服务和管理。
日期：20xx年xx月xx日
中学生承诺书
讲究诚信，回归诚信，是当代中学生对优秀传统的继承和发扬，为进一步增强自身的诚信意识，树立自身良好形象，努力使自己成为全面发展的高素质人才，我们庄严做出如下承诺：
努力学习，刻苦钻研;不迟到，不早退，不旷课;不抄袭他人作业，不剽窃他人学习成果，学习上不弄虚作假，遵守考试纪律，自觉抵制各种考试违纪行为。
借用他人财物及时归还，不欺骗家长，不恶意拖欠他人费用，不弄虚作假骗取各类困难补助;不强行索要、偷窃、诈骗他人财物。
遵守国家法律法规和社会公德;不欺骗他人;不恶意损坏学校公共财物，爱护公共环境;遵守学校各项管理制度，不打架、不赌博、不酗酒，不参与其它扰乱学校教育教学秩序，损害学校名誉的行为。
不通过短信、互联网编造与传播带有迷信、色情、反动内容的各类非法信息;不在互联网上诋毁谩骂他人;不盗用他人账号与密码、窃取和泄露他人隐私。
自觉践行社会主义核心价值观：(国家：富强民主文明和谐社会：自由平等公正法治公民：爱国敬业诚信友善)。
为将自已塑造成诚实守信的新时代青少年，我将按照以上承诺严格要求自己，自觉接受他人监督。
xxx。
xxxx年xx月xx日。
中学生承诺书
我申请参加贵院20xx年自主招生考试，坚持以诚信为本，操守为重，现特向贵院承诺如下：
1、严格遵守《浙江省高等职业技术院校自主招生暂行规定》，只报考一所院校。假设同时报考二所以上〔含二所〕院校，愿意承担由此引起的相关责任。
2、保证自己是符合高考或单考单招报考条件，并已办理高考或单考单招报名手续的高中毕业生，准确向贵院提供本人的'真实信息，并愿意承担所提供信息与事实不符可能引起的相关责任。
3、认真学习《考生守则》和《国家教育考试违规处理方法》等有关规定，自觉地遵守考试纪律，如有违反自愿接受处分。
4、服从监考员等考试工作人员的管理，不扰乱考试工作秩序。
5、不携带各种无线电通讯工具〔如寻呼机、移动电话〕、电子存储记忆录放设备以及除考试规定外的其他任何物品进入考场。
6、考试时独立思考、沉着应试，做到不吸烟，不喧哗，不交头接耳、左顾右盼、打手势、做暗号，不夹带、旁窥、抄袭或有意让他人抄袭，不传抄答案或交换试卷、答题卡，不将试卷、答题卡或草稿纸带出考场。
7、假设被贵院录取则保证按时入学。
考生高考〔单考单招〕报名号：
考生〔签字〕：
20xx年xx月xx日
中学生承诺书
我是学校的一员，誓努力学习，立志成才，回报社会与父母是我们的责任和义务。为实现我们的理想，我庄严承诺：
1．热爱祖国，遵纪守法。遵守《中学生守则》和《中学生日常行为规范》的规章制度，遵守班级管理规定。
2．尊敬老师，不顶撞和辱骂老师。
3．关爱班集体，团结同学，不搞小团体主义。
4．按时到校，不迟到，不早退，有事有病履行请假手续。
5．在学校无条件听从老师。为人诚实守信，不抄袭作业，考试不作弊。
6．努力学习，遵守课堂纪律，按时完成老师布置的各项任务。
8．爱护公共财物，不在教室和课桌上乱写乱画。不在教室和楼道内喧哗打闹。
9．不穿奇装异服，不留怪异发型，男生不留长发，不染发，不化妆，不穿耳，不佩戴首饰。
10．科学上网，不沉迷于网络游戏，不进营业性网吧。不看不健康书籍及电影。上学期间不带手机。
在学习、生活中我一定遵守国家的.法律、遵守校规校纪、遵守社会公德、刻苦学习、锐意进取、努力拼搏、不断完善自我，努力使自己成为德才兼备，体魄健全的社会主义事业接班人。
承诺人：
家长（或监护人）：
联系电话：
20xx年xx月xx日。