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报销医药费申请书
本人系兰坪县、金顶镇、金龙村委会四组村民张xx，女，白族，初中文化，现龄28岁。我于20xx年5月结婚后，由于家庭经济状况较为困难，并一直随爱人进城务工，根据家庭经济收入的能力，结婚后几年来一直不要小孩，在农村我已是高龄已婚妇女。直至20xx年初，与爱人考虑成熟后，决定准备生育要小孩。20xx年4月7日，一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下，前往万和医院做产前正常检查，却被专家医生确诊为严重的'宫外孕破裂，这在万和医院手术治疗还是风险与考验，并且根据我和爱人在丽江的打工情况，为了便于相互照顾和治疗的`安全性，最后在相关专家医生的建议下，结合我们的实际情况，商定在丽江就地手术治疗。因此，20xx年4月9日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗，于20__年4月17日初步治愈出院，手术治疗时间共9天，花费了我们多年的打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难，加上我本人身体需要长时期的调养，短时期内无法做工。为此，特向上级民政部门相关领导提出申请，望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢！
特此申请。
申请人：
20xx年6月8日。
报销医药费申请书
尊敬的领导：
我是一名退休职工,名叫xx,于年退休。退休前在厂里从事的是汽车喷漆工种。
退休后，我常感到身体不适,于年经医院诊断，我得的是再生障碍性贫血。医生认为，我之所以得此病，是因为油漆中的化学物质所致，属于职业病。后经多方医治，病情仍然没有好转，所用治疗费不计其数。
仅xx年至xx年尚未报销的住院费就高达近8000元。当时，因为厂里的情况也非常困难，连职工生活费都无法正常发放，厂领导考虑到我的特殊情况，报销了我的部分医疗费用，并且承诺厂里一旦有钱一定给我优先报销。目前，厂领导已经更换了，我的'医疗费的报销却没有兑现。老的医疗费没有报销,新的医疗费还在连连不断地产生。为了维持生命，我靠的是激素和输血。高昂的费用确实让我难以承受。
我相信,无论厂领导更换与否，面对我的如此状况，面对如此脆弱的生命，面对一个曾经为工厂建设贡献过青春而今已是疾病缠身的退休老工人请求决不会置之不理的。为此，我恳请领导根据《南昌市社会保险条例》及其他有关规定，落实我医疗费的报销。
此致
敬礼!
申请人：
申请日期：
报销医药费申请书
尊敬的领导：
我叫xxx，是xxx学校的`一位老师，今年38岁。
我于20xx年11月份在xxx学校打排球时不慎扭伤左足，当时脚有点痛，后自行购买云南白药喷雾剂外用，疼痛较前稍好转，后未予以重视未曾就诊治疗。20xx年2月13日曾就诊常宁市中医院门诊部，查左足正侧位未见明显异常，未予以其他特殊处理，后自行触摸发现左足跟一肿块，大小约2cm，行走疼痛加剧，后到南华大学附属第一医院检查，检查结果显示：左足跟腱改变，左踝关节积液，需住院进行手术。
为了医疗费的报销问题，我和我的家人先后多次来到医保中心和保险公司，但两处都不予授理，我病情越来越重，左脚行走也颇感吃力，医生也告诫我应尽早治疗，否则，有后顾之忧，万般无奈之下，我住进了医院，动了手术，个人自己结清了所有费用。
我是一名在编教师，每年都按国家要求交纳医疗保险，为此，我恳请领导根据我市职工医疗保险条例及有关规定，落实我的医疗费的报销，本人及全家不胜感激。
此致
敬礼
申请人：xxx。
20xx年9月28日星期日。
报销医药费申请书
尊敬的兰坪县民政局领导：
本人系兰坪县、金顶镇、金龙村委会四组村民张xx，女，白族，初中文化，现龄28岁。我于20xx年5月结婚后，由于家庭经济状况较为困难，并一直随爱人进城务工，根据家庭经济收入的能力，结婚后几年来一直不要小孩，在农村我已是高龄已婚妇女。直至20xx年初，与爱人考虑成熟后，决定准备生育要小孩。20xx年4月7日，一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下，前往万和医院做产前正常检查，却被专家医生确诊为严重的'宫外孕破裂，这在万和医院手术治疗还是风险与考验，并且根据我和爱人在丽江的打工情况，为了便于相互照顾和治疗的安全性，最后在相关专家医生的建议下，结合我们的实际情况，商定在丽江就地手术治疗。因此，20xx年4月9日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗，于20xx年4月17日初步治愈出院，手术治疗时间共9天，花费了我们多年的'打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难，加上我本人身体需要长时期的调养，短时期内无法做工。为此，特向上级民政部门相关领导提出申请，望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢!
申请人：xxx。
20xx年6月8日。
报销医药费申请书
报销条件：
1、按照规定参加上海医疗保险;。
2、符合上海医保政策发生的医疗费用。
报销资料：
1、医疗凭证报损清单;。
2、报失期间个人现金支付的.医疗费用清单;。
3、身份证(或户口簿);。
4、委托他人代办的，还需提供代办人身份证;。
5、社会保障卡(包括学籍卡);。
6、医保卡;。
7、《上海市基本医保门急诊就医记录册》;。
8、就医记录册急诊附页;。
9、医疗费收据;。
10、相关病史资料;。
11、住院医疗还需提供出院小结及复印件、医疗费明细清单。
报销流程：
参保人员携带资料在发生医疗费用之日起的3个月内到就近的街道(镇)社区事务受理中心医保服务点或者区县医保事务中心报销即可。
【咨询专区】。
【回复】：你好，医疗保险医疗费报销是可以由委托人代办的，但办理报销除医疗保险医疗费报销资料外还需代办人的身份证。
二、请问去哪里可以办理医疗保险医疗费报销呢?
【回复】：你好，办理医疗保险医疗费报销可以到就近的街道(镇)社区事务受理中心医保服务点或者区县医保事务中心报销。
三、住院医疗费报销和门诊医疗费报销都是提交一样的资料吗?
【回复】：你好，住院医疗费报销除了需要门诊医疗费报销所需资料，还需提供出院小结及复印件、医疗费明细清单。
报销医药费申请书
尊敬的领导：
我是xxx的一名退休职工，名叫，于年退休。退休前在厂里从事的是汽车喷漆工种。
退休后，我常感到身体不适，于年经医院诊断，我得的`是再生障碍性贫血。医生认为，我之所以得此病，是因为油漆中的化学物质所致，属于职业病。后经多方医治，病情仍然没有好转，所用治疗费不计其数。仅xxxx年至尚未报销的住院费就高达近8000元。当时，因为厂里的情况也非常困难，连职工生活费都无法正常发放，厂领导考虑到我的特殊情况，报销了我的部分医疗费用，并且承诺厂里一旦有钱一定给我优先报销。目前，厂领导已经更换了，我的医疗费的报销却没有兑现。老的医疗费没有报销，新的医疗费还在连连不断地产生。为了维持生命，我靠的是激素和输血。高昂的费用确实让我难以承受。
我相信，无论厂领导更换与否，面对我的如此状况，面对如此脆弱的生命，面对一个曾经为工厂建设贡献过青春而今已是疾病缠身的退休老工人请求决不会置之不理的。为此，我恳请领导根据《南昌市社会保险条例》及其他有关规定，落实我医疗费的报销。此致敬礼！
xxxxxxxx机械厂退休职工：
xxxx年xx月xx日。
报销医药费申请书
根据《高风中学教职工劳动报酬分配方案》及《高风中学教师、职员个人门诊医疗费用报销的规定》的有关规定，本人医疗费用已超出个人帐户，特向学校申请补助金，请校务会予以审核批示。具体情况为：本人医保个人帐户为元，实际医疗费用为元，医疗费用已超出个人帐户元，超出部分补助金报销80%为元。
申请人(签名)：
申请时间：年月日。
报销医药费申请书
上海医保报销费用比例：参保居民每次住院增设起付标准，社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)50元，二级医疗机构100元，三级医疗机构300元。
基金支付比例从70%调整为：在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)就医的，支付85%;在二级医疗机构就医的，支付75%;在三级医疗机构就医的，支付65%。
60周岁以上、不满70周岁人员，基金支付比例从60%调整为：在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)就医的，支付85%;在二级医疗机构就医的，支付75%;在三级医疗机构就医的，支付65%。
超过18周岁、不满60周岁人员以及中小学生和婴幼儿，基金支付比例从50%调整为：在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)就医的，支付75%;在二级医疗机构就医的，支付65%;在三级医疗机构就医的，支付55%。
通过上述调整，本市城镇居民医保的住院医疗费总体报销比例从原来的61%左右提高到70%左右。
上海医疗保险门诊、门诊大病、住院报销比例一览。
上海市城镇职工基本医疗保险报销比例。
类别。
年龄段。
门诊急诊报销比例。
住院、急诊观察室。
留院观察报销比例。
门诊大病和家庭病床。
起付标准。
超起付标准报销比例。
起付标准。
最高支付限额。
最高支付限额。
一级。
二级。
三级。
门诊大病。
家庭病床。
在职职工。
44岁以下。
1500元。
65%。
60%。
50%。
1500元。
34万。
85%。
34万。
85%。
80%。
45岁以上。
75%。
70%。
60%。
退休人员。
69岁以下。
700元。
80%。
75%。
70%。
1200元。
34万。
92%。
34万。
92%。
80%。
70岁以上。
85%。
80%。
75%。
原退休老人。
300元。
90%。
85%。
80%。
700元。
34万。
92%。
34万。
92%。
80%。
中人一档。
在职。
1500元。
75%。
70%。
70%。
1500元。
34万。
85%。
34万。
85%。
80%。
退休。
700元。
85%。
80%。
75%。
1200元。
34万。
92%。
34万。
92%。
80%。
外来从业人员。
（缴费比例7%）。
个人医疗账户用完为止，超出账户费用暂不可报销。
1500元。
34万。
85%。
暂不享受。
【说明】：
1、“中人一档”指1995年12月31日出生、12月31日前参加工作人员;。
3、医疗费在起付标准内的用由患者当年账户资金支付，超起付标准部分由医保和患者双方按报销比例共同支付。
小城镇基本医疗保险报销比例(镇保)。
类别。
时间段。
门诊急诊报销比例。
住院、急诊观察室。
留院观察报销比例。
门诊大病。
起付标准。
超过起付标准报销比例。
起付标准。
最高支付限额。
最高支付限额。
一级机构。
二级机构。
三级机构。
参加镇保人员。
就业年龄段。
-
-
-
-
第一次1168。
第二次584。
34万。
70%。
34万。
70%。
59岁以下。
500元。
65%。
55%。
50%。
34万。
80%。
34万。
70%。
60岁以上。
（含60岁）。
150元。
【说明】：最高支付限额以上的医疗费由地方附加医疗保险附加基金支付80%，个人承担20%。
城镇居民基本医疗保险报销比例。
类别。
门诊急诊报销比例。
（含家庭病床）。
住院、急诊观察室留院观察报销比例。
起付标准。
超起付标准报销比例。
一级机构。
二级机构。
三级机构。
一级机构。
二级机构。
三级机构。
起付标准。
超过标准报销比例。
起付标准。
超过标准报销比例。
起付标准。
超过标准报销比例。
中小学时和婴幼儿。
300元。
65%。
55%。
50%。
50元。
80%。
100。
70%。
300元。
60%。
大学生。
300元。
65%。
55%。
50%。
50元。
80%。
100。
70%。
300元。
60%。
1000元。
65%。
55%。
50%。
50元。
80%。
100。
70%。
300元。
60%。
60周岁以上人员。
300元。
65%。
55%。
50%。
50元。
90%。
100。
80%。
300元。
70%。
说明：过渡期内的大学生重病报销，超过起付标准的全额报销。起付标准：一级机构50元，二级机构100元，三级机构300元。（过渡期：-09-01至-08-31）。
社区医疗互助帮困补助。
类别。
门诊高额自负医疗费补助。
住院高额自负医疗费补助。
每年补助。
超过每年补助外起付标准。
超过起付标准补助比例。
起付标准。
补助比例。
一级机构。
二级机构。
三级机构。
外地医保落实人员。
150元。
500元。
85%。
80%。
75%。
按当地标准。
60%。
外地医保不落实人员。
150元。
1000元。
50%。
说明：接受住院补助后，个人自负医疗费不得低于总费用的8%，低于8%不予补助。
最新医保报销相关问题。
一、上海在职参保人员住院医保个人支付和报销比例是多少?
由统筹基金支付85%，统筹基金最高支付限额为340000元，超过以上部分由附加基金支付80%，其余部分个人自负。
二、奶奶被诊断为胆囊癌，现在重症监护室。
奶奶参加的是上海居民医保。
请问上海居民医保报销比例多少?
答：根据规定上海居民医保内报销比例分别如下：
2、若发生符合规定的住院医疗费，每次住院均需支付起付标准，一级医疗机构50元，二级医疗机构100元，三级医疗机构300元。
超过起付标准以上部分的医疗费用，一级医院个人自负10%，二级医院个人自负20%，三级医院个人自负30%。
三、本人长沙户籍，嫁到上海在上海上班，6月份产下一孩子。
答：根据规定您享受本市城保外来人员医保待遇。
在享受待遇期间发生符合规定的住院医疗费用(包括分娩住院)，统筹基金起付标准为1500元，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85%，统筹基金最高支付限额为340000元，超过以上部分由附加基金支付80%，其余部分个人自负。
报销医药费申请书
我是一名退休职工,名叫,于年退休。退休前在厂里从事的是汽车喷漆工种。
退休后，我常感到身体不适,于年经医院诊断，我得的是再生障碍性贫血。医生认为，我之所以得此病，是因为油漆中的化学物质所致，属于职业病。后经多方医治，病情仍然没有好转，所用治疗费不计其数。
未报销的住院费就高达8000元。当时，因为厂里的情况也非常困难，连职工生活费都无法正常发放，厂领导考虑到我的特殊情况，报销了我的部分医疗费用，并且承诺厂里一旦有钱一定给我优先报销。目前，厂领导已经更换了，我的医疗费的报销却没有兑现。老的医疗费没有报销,新的医疗费还在连连不断地产生。为了维持生命，我靠的是激素和输血。高昂的费用确实让我难以承受。
我相信,无论厂领导更换与否，面对我的如此状况，面对如此脆弱的生命，面对一个曾经为工厂建设贡献过青春而今已是疾病缠身的退休老工人请求决不会置之不理的。为此，我恳请领导根据《南昌市社会保险条例》及其他有关规定，落实我医疗费的报销。
此致
敬礼!
申请人：
申请日期：
医药费报销申请书
学校领导：
根据《高风中学教职工劳动报酬分配方案》及《高风中学教师、职员个人门诊医疗费用报销的规定》的有关规定，本人医疗费用已超出个人帐户，特向学校申请补助金，请校务会予以审核批示。具体情况为：本人医保个人帐户为xx元，实际医疗费用为xx元，医疗费用已超出个人帐户xx元，超出部分补助金报销80%为xx元。
xxx。
20xx年x月x日。
医药报销申请书
职工在工伤认定后，其发生的工伤医疗费用，凭工伤认定结论、出院小结复印件（包括：出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归情况、出院注意事项。加盖就诊医院章）、医疗费用明细清单（包括：药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数，单价，每项总价）、有效报销单据（有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章），由单位到医保经办机构（审核一部）申请报销。
工伤职工旧伤复发或康复需要治疗的，填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》或《工伤职工康复申请表》，凭就诊的协议医疗机构提出诊断意见，由单位到医保经办机构（审核一部）核准后到协议医疗机构就医。对旧伤复发有争议的，由市劳动能力鉴定委员会确认。
工伤职工因伤情确需转到协议医疗机构以外就医的，由协议医疗机构提出建议、单位填写《工伤职工转诊转院申请表》并签明意见，到医保经办机构（审核一部）核准后转到协议医疗机构以外就医。其转诊转院就医的医疗费用由单位或职工垫付，治疗终结由单位到医保经办机构（审核一部）申请报销。
工伤职工报销个人医药费用的范围：已备案的驻外人员、异地定居工伤人员在自己选择备案的协议医疗机构治疗工伤的.费用；经批准转到协议医疗机构以外就医的费用；工伤职工国内探亲或在外地旧伤复发治疗（只能在非营利性医疗机构）的费用；因公出差期间因工伤所致的急诊、急救的费用。
报销个人医药费用须报送下列资料：转诊转院审批手续，参保单位的探亲、出差证明或相关医院的证明，出院小结（包括：出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归情况、出院注意事项。加盖就诊医院章）、医疗费用明细清单（包括：药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数，单价，每项总价）、有效报销单据（有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章），由单位到医保经办机构（审核一部）申请报销。
工伤职工需要配置辅助器具的，凭劳动能力鉴定结论，填写《工伤职工配置辅助器具申请表》，协议医疗机构提出诊断意见，由单位到医保经办机构（审核一部）核准后，到协议辅助器具配置机构配置。
协议辅助器具配置机构配置费用，按月填报《工伤保险辅助器具配置费用申报结算表》，提供配置辅助器具明细和《工伤保险辅助器具配置核准单》，到医保经办机构（审核一部）审核结算。
单位须报送下列资料办理备案手续：个人填报的《贵阳市驻外人员和异地定居工伤人员就诊协议医疗机构备案表》、异地定居工伤人员户口或暂住证的复印件、单位填写的驻外人员、异地定居工伤人员花名册并加盖公章。
一次性工伤待遇包括：一次性工亡补助金、丧葬补助金、一次性伤残补助金。单位凭工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，填写《工伤保险待遇申领表》，到医保经办机构（帐户部）核定。
单位凭工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，填写《供养亲属资格核定表》，并提供供养亲属身份证明材料，到医保经办机构（帐户部）进行供养亲属的待遇资格审核。身份证明材料包括：居民身份证或户口簿；工亡职工供养亲属身份及供养关系公证材料；民政部门出具的孤寡老人或孤儿的证明。
工伤保险经常性待遇包括：一至四级工伤职工伤残津贴、生活护理费和工亡职工供养亲属抚恤金。单位凭工伤认定、劳动能力鉴定结论，供养亲属资格确认的《供养亲属资格核定表》，到医保经办机构（帐户部）填写《工伤保险待遇申领表》核定经常性待遇。符合享受一至四级工伤职工伤残津贴条件的发给《伤残人员经常性待遇发放证》，符合享受工亡职工供养亲属抚恤金条件的发给《供养亲属抚恤金核领证》。
《伤残人员经常性待遇发放证》、《供养亲属抚恤金核领证》有效期为一年。每年年审一次，在有效期满前30日之内年审。年审时需填写《***市工伤保险待遇享受资格年审表》，凭工伤职工生存状况证明、供养亲属生存状况证明及工伤职工、供养亲属享受待遇条件发生变化的证明，由单位或本人持《伤残人员经常性待遇发放证》、《供养亲属抚恤金核领证》到医保经办机构（帐户部）盖章确认。
医药费报销申请书
xxx保险公司：
由于在校内打球，导致(......什么地方)受伤，被送往医院后共花费.....元钱。由于学校在(保险公司名字)贵保险公司投有学生保险。本事故在保险公司赔付范围之类，现特向(保险公司名字)贵保险公司提出赔付，谢谢！！
此致！
再次感谢！
申请人：xx学校xx班xxx。
申请时间：20xx年x月x日。
医药报销申请书
申请人：_________________，性别：_________，民族：_________，__________年_____月_____日生，住_________________________，身份证号码________________。
被申请人：_________________，性别：_________，民族：_________，__________年_____月_____日生，住_________________________，身份证号码________________。
请求事项：
2、本案执行费用由被申请人承担。
事实和理由：
申请人__________与被申请人__________因合同纠纷一案，经______________区人民法院于_______年_____月_______日作出(_______)_______民初_______________号民事调解书，判令被申请人____________，____________年__________月_____日之前归还申请人__________依据___________________________________。该调解协议现已生效，但被申请人仍拒不履行调解协议确定的`义务。无奈，申请人现依据《民事诉讼法》第212条之规定，特向贵院申请予以强制执行。
此致
________________人民法院。
申请人：_______________。
________年_____月_____日。
医药费报销申请书
我叫xxx，系xx镇xx村xxx组村民。我家的月收入是零元，家庭生活特别困难，具体情况是：
我本人，xxxx年某月生，于20xx年某月患脑溢血疾病，每天只是坐在家里面吃药，每个月的`医药费需要600元左右，不能从事生产劳动和家庭劳动，每天吃喝拉撒睡都要妻子照顾，经贵阳医学院鉴定为“四级”残废。
妻子，xxx，xxx年某月出生，身患下肢膝关节严重骨质增生等全身多处疾病，经常往医院就医，每个月的医药费需要500元左右，每天只能勉强在家做一些轻微的家务活，不能够外出劳动。我们平常的生活开销都是靠儿女们来就给。
由于我们年纪大，不能够外出干农活了，加上积劳成疾，昂贵的医药费让我无力承担，现在生活举步维艰，幸好，我听说中央对特殊困难的农民有政策照顾，可以申请低保，我异常的高兴，好似抓住了一根救命的稻草。
恳请求政府给我们解决实际困难，给予我最低生活保障为谢。
此致
敬礼！
申请人：
医药费报销申请书
学校领导：
根据《高风中学教职工劳动报酬分配方案》及《高风中学教师、职员个人门诊医疗费用报销的规定》的有关规定，本人医疗费用已超出个人帐户，特向学校申请补助金，请校务会予以审核批示。具体情况为：本人医保个人帐户为xx元，实际医疗费用为xx元，医疗费用已超出个人帐户xx元，超出部分补助金报销80%为xx元。
申请人(签名)：xxx。
申请时间：xx月xx日。
医药费报销申请书
由于在校内打球，导致受伤，被送往医院后共花费钱。由于学校在(保险公司名)贵保险公司投有学生保险。本事故在保险公司赔付范围之类，现特向(保险公司名)贵保险公司提出赔付，谢谢!
此致!
再次感谢!
申请人：学校班。
申请时间：
医药费报销申请书
xxx保险公司：
由于在校内打球，导致(......什么地方)受伤，被送往医院后共花费.....元钱。由于学校在(保险公司名字)贵保险公司投有学生保险。本事故在保险公司赔付范围之类，现特向(保险公司名字)贵保险公司提出赔付，谢谢！！
此致！
再次感谢！
申请人：xx学校xx班xxx。
申请时间：xx月xx日。
医药费报销申请书
尊敬的领导：
我是xx的一名退休职工，名叫，于年退休。退休前在厂里从事的是汽车喷漆工种。
退休后，我常感到身体不适，于年经医院诊断，我得的是再生障碍性贫血。医生认为，我之所以得此病，是因为油漆中的化学物质所致，属于职业病。后经多方医治，病情仍然没有好转，所用治疗费不计其数。仅xxxx年至尚未报销的.住院费就高达近8000元。当时，因为厂里的情况也非常困难，连职工生活费都无法正常发放，厂领导考虑到我的特殊情况，报销了我的部分医疗费用，并且承诺厂里一旦有钱一定给我优先报销。目前，厂领导已经更换了，我的医疗费的报销却没有兑现。老的医疗费没有报销，新的医疗费还在连连不断地产生。为了维持生命，我靠的是激素和输血。高昂的费用确实让我难以承受。
我相信，无论厂领导更换与否，面对我的如此状况，面对如此脆弱的生命，面对一个曾经为工厂建设贡献过青春而今已是疾病缠身的退休老工人请求决不会置之不理的。为此，我恳请领导根据《南昌市社会保险条例》及其他有关规定，落实我医疗费的报销。
此致
敬礼！
xxxx机械厂退休职工。
20xx年xx月xx日。
医药费报销申请书
学校领导：
根据《高风中学教职工劳动报酬分配方案》及《高风中学教师、职员个人门诊医疗费用报销的规定》的有关规定，本人医疗费用已超出个人帐户，特向学校申请补助金，请校务会予以审核批示。
具体情况为：本人医保个人帐户为xx元，实际医疗费用为xx元，医疗费用已超出个人帐户xx元，超出部分补助金报销80%为xx元。
此致！
敬礼
申请人：xxx。
申请时间：xx月xx日。