热门医疗事件不良事件报告（模板19篇）

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不良事件报告制度

1.各科室均应建立差错事故记下报告本，准时查清大事发生的缘由、经过及后果，具体记录并准时上报护理部。

2.发生不良大事应乐观实行补救措施，以削减或消退因为大事造成的不良后果。指定认识全面状况的.专人负责与家属做好思想工作。

3.发生不良大事时，责任者应立刻向护士长报告，并且照实写出书面检查材料，待后处理。护士长应在24小时内口头或电话报护理部，重事件故要立刻报告科主任、护理部、医教科。

4.发生不良大事时，护士长应负责将各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等妥当保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定讨论之用。

5.发生不良大事时，护士长应按性质、情节轻重，准时组织全科有关人员举行研究、总结，提出防范措施，以提升熟悉。吸取教训，改进工作，并将研究结果和初步处理看法报护理部、医务科。

6.发生不良大事的科室或个人，如不按规定报告，故意隐瞒事实，一经发觉，按请节轻重予以处分。

7.为了弄清事实真相，应注重聆听当事人的看法，研究时汲取当事人参与，允许个人发表看法，打算处分时，领导应举行思想教导工作，以达到教导目的。

8.护理部质控小组应定期对所发生的不良大事举行性质评定，并提出防范措施。每年向全院护理人员举行总结，分析报告一次。如有重大不良护理大事，应准时向全院护理人员举行总结、分析。

门诊医疗不良事件报告范文

根据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员。门急诊医生持证上岗率不高，存在无证行医、非法行医情况。部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。

医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况。门诊留观病历内容过于简单，不能够严格规范书写留观病例。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位，部分制度已不符合现阶段医院管理的需要。

护理部存在的问题各项护理制度建立不全、不完善。以前的各项护理制度是以门诊制度管理为起点建立起来的，自从住院部大楼投入使用以来，原来的制度已经不等够适应现在管理的要求，现需结合住院部管理的实际情况建立相关标准制度。

护理管理组织体系不建全。未能够按照《护士条例》制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。自医院住院部投入使用以来护理管理部门不能够按照乡镇卫生院的功能和任务建立起完善的护理管理体系，各岗位职责不明确，工作中存在互相推诿情况。护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度。对各级各类护士的资质、技术能力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机制。根据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。

护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考核不及时，流于形式。不严格按照《病例书写基本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范，书写质量不高。各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等。

无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。未能有效建立各项护理技能操作规范标准，部分护理人员技能操作不规范，一次性物品的销毁不彻底、不规范。门诊、住院部等科室卫生较差，存在交叉感染隐患，被套、床单陈旧，玻璃不干净，清洗不及时。

2、药房工作中存在的问题。

药房药品管理制度不建全。毒、麻、剧药品管理制度落实不到位，帐务记录不规范，管理有隐患。药品管理工作不到位，过期失效虫蛀药品仍存在。

医院因工作实际从事药品调剂的人员是非药学专业技术人员，由其他专业技术人员经药检局培训合格后上岗从事药剂调配。对相关药品调剂药品知识了解不够，处方调配时把关不严，时有不合格处方调剂发生。部分调剂人员责任心不强，时有调剂错药品情况发生。

（二）服务态度方面存在的问题。

门诊工作人员服务态度不好，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进。

护理工作人员服务质量不高，未能体现人性化服务。提供的基础护理和等级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段。部分医务人员医疗服务质量不高，服务态度差，患者反映强烈。部分护士岗位职责责任心不够，三查七对制度执行不到位，存在医疗隐患。护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者的观察不到位，护士不能够主动报告一些护理不良事件。

服务态度需进一步改进。工作人员服务意识差、态度不好，未能建立起以病人为中心的药学管理服务模式。对患者服务言语生冷，态度差，存在和病人吵架情况，患者反应强烈。服务态度方面有待于进一步提高。

（三）干部职工工作作风、精神面貌方面存在的问题。

不良事件报告制度

一、各护理单元应建立护理不良大事记下本，一旦发生应准时报告护士长，科室在24小时内汇报护理部，若发生严峻事故应立刻上报护理部及医务科。

二、发生护理不良大事后应乐观实行补救措施，以削减或消退对病人造成不良后果。

三、发生护理不良大事后，护士长应组织本病房、本科或院内有关人员举行研究，分析缘由，提升熟悉，提出防范措施，并将事情经过及研究结果具体填写在记下表中准时报护理部。

四、与护理不良大事有关的各种文书资料、药品、器械等均应妥当保管，不得擅自涂改、销毁。

五、护理部定期组织护理不良大事分析，确定性质，提出处理看法及防范措施。

六、鼓舞护理人员主动呈报护理不良大事，如发觉有隐瞒不报则从严处理。

不良事件报告制度

1)在护理活动中必需严格遵守医疗卫生管理法律，行政规矩，部门规则和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2)各护理单元有防范处理护理不良大事的预案，预防其发生。

3)各护理单元应建立护理不良大事记下本，准时据实记下。

4)发生护理不良大事后，要准时评估大事发生后的影响，照实上报，并乐观实行拯救或救护措施，尽量削减或消退不良后果。

5)发生护理不良大事后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥当保管，不得擅自涂改、销毁。

6)发生护理不良大事后的报告时光:当事人应立刻报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。

7)各科室应仔细填写“护理不良大事报告单”，由本人记下发生不良大事的经过、分析缘由、后果，及本人对不良大事的熟悉和建议。护士长应负责组织对缺陷、大事发生的过程准时调查讨论，组织科内研究，对发生缺陷举行调查，分析囫囵管理制度、工作流程及层级管理方面存在的'问题，确定大事的真切缘由并提出改进看法或计划。护土长将研究结果和改进看法或计划呈交科护士长，科护士长要将处理看法或计划提出建设性看法，并在1周内连报表报送护理部。

不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发觉，均需填写《压疮报告单》。

8)对发生的护理不良大事，组织护理质量管理委员会对大事举行研究，提交处理看法；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。

9)发生不良大事后，护士长对发生的缘由、影响因素及管理等各个环节应作仔细的分析，确定根本缘由，准时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实状况，定期对病区的护理平安状况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

10)发生护理不良大事的科室或个人，如不按规定报告，故意隐瞒，事后经领导或他人发觉，须按情节严峻程度赋予处理。

11)护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。

医疗不良事件心得体会

近年来，医疗不良事件频频发生，给患者和医护人员造成了严重的伤害。这些事件不仅引发了社会的广泛关注，也让人们对医疗行业的安全性产生了怀疑。作为一名医务工作者，我深刻认识到医疗不良事件所带来的教训，反思自身问题并提升自我素养。下面将从规范操作、沟通与协作、法律意识、患者尊重以及持续学习五方面谈谈我的心得体会。

首先，规范操作是避免医疗不良事件的重要环节。作为医务人员，我们不能松懈对自身工作的监督和规范。医疗操作要遵循相应的操作规程，不能因为繁忙或其他原因而放松对手术过程中的操作细节。此外，要注重手术前准备工作，确保手术器械和药品准备充分和正确。对于特殊手术，应该提前讨论并制定详细的操作流程，确保每个环节的安全。

其次，良好的沟通和协作是医疗团队的重要基石。医务人员之间的沟通和协作不仅仅是为了完成工作任务，更是为了保障患者的安全和质量。在诊疗过程中，医护人员应该相互协调，确保信息的准确传达，避免因信息不畅导致疏漏和错误。同时，也要注重医患之间的沟通，倾听患者的需求和意见，及时解答患者的疑问，建立起医患之间的信任和良好的关系。

第三，法律意识要深入人心。医务工作者应该严格遵守医疗伦理规范与法律法规，规范自己的行为。在医疗过程中，要秉持诚信、保护隐私、尊重患者意愿等原则，不得擅自泄露患者信息，不得利用职务之便谋取私利。同时，也应该持续学习法律法规等相关知识，提高自身的法律意识和风险防范能力，以避免医疗纠纷的发生。

第四，患者尊重是医务工作者应当秉持的核心价值观。患者是医院的最终受益者，他们的利益应该放在首位。在医疗过程中，医务人员应该尊重患者的知情权、隐私权和治疗权，不得做出不得体的行为。在与患者的交流中，要注意言行举止，尊重患者的感受和权益，给予他们足够的关怀和安抚。

最后，持续学习是医务工作者不断进步的动力。医疗科技的不断更新，医疗方法的不断进步，都要求医护人员不断学习和提高自己的专业水平。只有不断进行自我反思和学习，才能将新的知识与技能及时应用到实践中，避免因知识滞后而导致医疗不良事件的发生。

通过对医疗不良事件的反思和总结，我深刻认识到医疗工作者的责任和使命。规范操作、良好的沟通与协作、法律意识、患者尊重以及持续学习是我要坚守的原则。我将始终牢记自己的职责，努力提升自身素质，为患者的健康和安全做出更大的努力。同时，我也呼吁整个医疗行业共同努力，加强团队协作，建立完善的管理体系，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。

不良事件报告制度

一、护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况。

（一）警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

（二）不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

（三）未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

（四）隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。

（一）发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医师，配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的'伤害程度，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。

（二）护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及时在科室内通报，以引起每位护理人员的重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施，通过不良事件上报系统及时上报。

（三）各护理单元要有防范处理护理不良事件的预案，定期演练；建立登记本，及时据实登记。

（四）发生不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改销毁。

（五）护理部每月汇总工作中护士发生的各类风险事件，包括护理风险、医技、信息、药剂、检验、后勤等系统造成的风险事件，及时与相关部门沟通改进，避免和减少其它部门给护理工作增加的风险系数。

（六）护理部对严重不良事件组织护理质量管理委员会进行根因分析，寻找事件发生的根本原因，有针对性地制定防范措施，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。对造成的不良影响做好有关善后工作。

四、管理。

加强对全院护理人员的护理安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理人员主动上报不良事件。

（一）对于主动上报不良事件的当事人或病区，应采取必要的保密措施。

（二）对于主动上报他人发生的不良事件的护理人员，应采取必要的保密措施，并给予适当经济奖励。

（三）如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报或不釆取积极有效措施减少护理不良事件的后果，医院将视情节严重程度对责任人处以经济处罚或待岗、免职等处罚。

医疗不良事件心得体会

近年来，医疗不良事件频频发生，给患者和家属带来了极大的伤害和困扰。作为医学生，我深感责任重大，也时时刻刻以此为戒。通过参与相关教育和实践，我有了一些关于医疗不良事件的心得体会。

医疗不良事件所造成的后果不可小觑。不仅仅是患者和家属承受着身体和心理上的巨大压力，也给医疗行业带来了负面影响。一起医疗不良事件往往可以引发广泛的社会关注，削弱了公众对医疗的信任。因此，我们作为未来的医生，在学习的过程中要时刻保持高度的警惕性，树立正确的价值观和职业道德，不轻视任何一位患者的权益。

二、重视医疗安全教育和培训。

医疗不良事件往往源于医务人员在诊治过程中的操作失误。因此，医疗安全教育和培训是非常关键的。在学校中，我们要重视医疗安全教育的渗透，通过课堂讲解和实践操作，培养学生的安全意识和操作技能。同时，在实习阶段，医院也应该加强对实习生的培训，让他们在接触患者之前能够熟悉医院的规章制度和操作流程，降低操作失误的风险。

三、打破“不良事件报告”的障碍。

医疗不良事件的监测和报告体系是预防和改善不良事件的重要环节。然而，目前医院中普遍存在报告障碍，医务人员害怕因报告不良事件而受到惩罚或牵连。因此，医院要改变这种僵化的工作氛围，让医务人员明白，及时而准确的报告是医疗安全的基石。在报告方面，应该加强医务人员的培训，明确不良事件报告的流程和内容，鼓励并给予必要的奖励。

四、建立医患沟通机制。

医患沟通是医疗不良事件解决和预防的关键。患者和家属往往在不良事件发生后，因为沟通不畅而无法及时了解到真相，进而引发更多的矛盾和纠纷。因此，医院和医生要主动与患者和家属进行沟通，详细解释医疗过程和治疗方案，解答他们的疑问和担忧。这样不仅可以减少后续的矛盾和纠纷，也有利于双方建立良好的信任关系。

五、加强法律监管和责任追究。

医疗不良事件的发生和处理涉及到法律和责任追究问题。在监管方面，政府和相关部门应加强对医疗机构的监督，执行严格的质量控制标准，减少医疗事故的发生。在责任追究方面，要落实科学、公正、严谨的司法程序，保护患者和医务人员的合法权益。只有通过法律手段，对不良事件进行追责和处罚，才能真正实现医疗安全问题的解决和改进。

综上，医疗不良事件的发生和处理需要医疗行业的全方位的努力和改进。作为医学生，我们要保持高度的警惕性，以医患双方的利益为出发点，不断提高自身的专业能力和职业道德意识。同时，政府和医疗机构也要加强监管和沟通机制的建立，以权威的法律监督和严格的责任追究，保护患者和医生的合法权益，切实提升医疗行业的整体水平和公信力。只有这样，我们才能更好地预防和处理医疗不良事件。

不良事件报告制度

一、医疗器械不良大事是指获准上市的、合格的医疗器械在正常使用状况下，发生的或可能发生的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害大事。

二、医疗器械不良大事主要包括医疗器械已知和未知作用引起的副作用、不良反应及过敏反应等。副作用是指治疗使用的医疗器械所产生的与疾病防治目的无关的'作用。

三、医务人员如发觉可能与医疗器械有关的不良大事时，应准时报告不良大事专管员及科室负责人。

四、科室负责人发觉或接到医疗器械不良大事报告后，应准时到现场察看，帮助调查，并填写《医疗器械不良大事报告表》，核实后，提交医务部、护理部、院感科和设备科。特别状况下，可先口头报告再补报书面材料。《医疗器械不良大事报告表》应包括患者状况、不良大事状况、医疗器械状况、初步处理状况等内容。

五、医务部、护理部、院感科和设备科接到医疗器械不良大事报告后，应联合组织调查，了解大事经过和相关状况，分析缘由。同时，帮助科室乐观实行补救措施，尽最大可能削减大事引起的不良后果。

六、医院在调查了解并乐观处理大事的同时，由设备科准时通知医疗器械生产或经营企业，催促其帮助医院做好大事处理工作。

七、医务部、护理部、院感科和设备科应常常了解全院医疗器械使用状况，注重收集、分析、收拾临床使用过程中发生的医疗器械不良大事信息，组织对收集的《医疗器械不良大事报告表》举行初步审核后，由设备科按规定上报药监部门或有关行政部门。

八、医务人员在医疗器械使用过程中，如发觉严峻罕见或新的不良大事，应立刻报告，须要时可越级上报。医院接到报告后，在乐观处置的同时，按有关部门规定准时上报。

九、医院在使用医疗器械过程中，如遇不良大事的发生，应组织分析缘由，警惕同类产品类似大事的再次发生，警惕事态可能的进一步进展和可能发生的危害结果，乐观实行防范措施。

不良事件报告制度

1.护理不良大事分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症护理投诉及其他意外或突发大事。

2.护理部及各科室具备防范、处理护理不良大事的预案，并不断修改完美。

3.发生护理不良大事后，当班护士要立刻向护士长和当班医生汇报，本着病人平安第一的原则，快速实行补救措施，尽量避开或减轻对病人健康的伤害，或将伤害降到最低程度。

4.护士长要逐级上报不良大事的缘由、经过、后果，并按规定填写对应的记下表.情节严峻的差错、投诉或病人自杀等突发大事半小时内上报护理部，其他不良大事12小时内上报护理部，护理部准时了解状况，赋予处理看法，尽量降低对病人的伤害.

5.发生护理不良大事的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥当保管，不得擅自涂改、销毁，须要时封存，以备鉴定。

6.护理部制定护理投诉和纠纷的接待流程，热烈接待、仔细调查、敬重事实、耐心交流、端正处理态度，5个工作日内赋予答复.重大护理投诉，上报医院备案、研究。

7.护理不良大事发生后，病区和科室要组织护士举行研究，分析缘由，提升熟悉、吸取教训、改进工作。

8.执行非惩处护理不良大事报告制度，并鼓舞乐观上报未造成不良后果但存在平安隐患的大事以及有效杜绝差错的`事例.如不按规定报告、故意隐瞒已发生的护理不良大事，一经查实，视情节轻重赋予处理。

9.各科室和护理部照实记下各类护理不良大事。

10.医院成立护理质量管理委员会和护理技术管理委员会，对上述大事每月汇总举行研究，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，按照大事的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩看法和改进措施，在全院护士长会上传达，分享阅历教训，不断提升护理工作质量。

第一季度医疗安全不良事件总结

护理不良事件报告

学校突发治安事件应急预案，是应对校外人员对学校正常教学秩序滋扰突发事件，控制事件发展，降低事故损失的'有效措施。

1、建立严格的门卫制度，确保24小时有人值班。

2、学校聘请的保安应接受专门培训，提高业务能力，增加责任意识。

3、来人来访必需查验登记，执行好登记制度。

4、学校报警、监控设备应时刻处于正常运行状态。

5、学生进校后一般不得中途离校，确有需要，应出具出门证明。

6、学生不得携带管制刀具等违禁物品进校。

7、如发现不良分子袭扰，应立即制止、制服，并拨打“110”报警。

8、如遇恐怖事件，要尽力稳住局势，迅速疏散师生，并立即向公安机关和教育部门报案。

9、加强平时的平安教育，定期组织应急疏散、救护演练。

若外来人员强行闯入学校，学校门卫或保安人员不得放行，向其发出警告，并应尽力将其驱逐。对不听劝拒者或遇突发不良分子袭击、行凶等暴力侵害时，迅速与校领导取得联系并拉响警报铃，同时立即启动如下应急程序：

1、学校领导立即报警110请求援助。

2、校长指挥护校队立即赶到出事地点，应首先采取有效措施全力制止、制服，使之停止侵害行为，和时控制事态、维护现场为xxx门勘察取证提供方便。同时，平安专干xx组织教师安抚维护好学生，作好疏散撤离准备，并视实际情况将学生紧急疏散撤离至平安区域。同时，学校应和时向教育局报告情况。

3、总务处负责联系xx职工医院，请求“120”支援。一名学校领导带领总务后勤人员负责劝散围观群众，分散堵塞进入校门通道的车辆。一名值日教师佩带标志，负责到路口引路接“110”、“120”车辆。

4、校医老师对受伤师生和时紧急止血、初步救治、护理。

5、一名学校领导带领政教处或教导处积极配合xxx门做好调查取证工作。采取有效措施，做好善后处置工作。

护理不良事件报告

护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。

1.护理不良事件一般分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。

（1）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

（2）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。

（3）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。

（4）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。

2.按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。

（1）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

（2）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

（3）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。

（4）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。

1.患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。

2.诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。

3.严重药物或输血不良反应。

4.因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。

5.因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。

6.院内感染。

7.门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。

1.查对制度落实不到位。

因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。

2.执行医嘱不正确。

表现在盲目地执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

3.未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程。

由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉。造成病情观察不仔细，护理措施不到位；卧床患者翻身不及时造成压疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，让家属给患者鼻饲造成窒息。

静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

4.未严格执行护理分级制度。

没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育宣教不到位，对有可能发生的不良后果无预见性，如未向病人反复强调潜在的安全隐患（跌倒、坠床）。

5.护理人员对患者的评估能力不足。

未对压疮高危因素患者评估，造成患者压疮。未对坠床、跌倒高危因素患者评估及采取预防措施，造成患者坠床、跌倒。

由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的.消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠（病人投诉）。

7.药品管理混乱。

表现在药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存，特别是高浓度药品未有标识和单独放置等管理失误引起护理不良事件发生。

8.护理人员安全防范意识差。

缺乏护理安全相关知识，对新上岗人员的培训、对本学科疾病的护理常规培训不到位，护士由于经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，应急能力差，出现一些不应发生的错误。

9.后勤保障系统不完善。

医院后勤工作是整个医院管理工作的基础，是医院正常运营的重要支持和保障系统。随着医院学科建设的不断发展、现代化技术的进步、设备规模的扩大，后勤工作涉及的范围和知识面越来越广，后勤管理工作的难度越来越大，后勤管理专业化程度越来越高。药品不能及时送到病房。不能一站式服务。物品报修报送。

1）严格执行护理三查十对制度。

2）严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老.幼，昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。

3）加强各种药品管理，注射药与口服药，内服药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好标记，近期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专人管理，严格交接班。

4）定时检查各种急救药品，物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

5）各种护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤，冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

6）严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

7）定期检查科室的用电，用氧情况做好防火，防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。

8）严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类是事件再次发生。9）提高护士综合素质，包括医德，专业，技术，身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

10）学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题和自我护理的指导失误，疏忽大意，侵权行为，渎职护理文件等。11）护理人员积极调整心态，合理安排作息时间减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。

六）总结。

医疗安全不良事件范文

科室：姓名：分数：

1、填空题（每空2分，共28分）。

2、问题题。

1、重大意外事件定义（18分）。

4、观察到或被告知发生意外事件的医务人员职责（18分）。

不良事件报告制度

1、可能导致病人残疾或死亡的事件。

2、各类可能引发医疗纠纷的医疗事件。

3、不符合临床诊疗规范的'操作。

4、有助于预防严重医疗差错的发生的事件。

5、其他可能导致不良后果的隐患。

（三）感染相关不良事件上报感染管理科。

（二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用。

不良事件报告人员须认真填写《兴安盟人民医院不良事件报告表》，应详实说明如下内容：

（一）不良事件受累及患者身份资料；

（四）患者目前状态；

职能科室在接到报告后应及时组织对不良事件的调查和核实工作，并将核实结果上报分管院领导。根据分管领导的指示，积极制定整改措施，督促相关科室限期整改，消除隐患。

（一）定期对收集到的不良报告进行分析，对阻止重大安全事故发生的优秀报告者予以200元现金奖励。

（二）对提供不良报告较多的科室给予200元现金奖励。

（三）对个人报告者予以口头表扬并在评优晋升时同等条件下予以优先考虑。

不良事件报告制度

医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过错中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为打到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）时间与隐患缺陷的要求，制定本制度。

规范医疗（不良）时间的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、允许机制与规章制度上记性又针对性的持续改进。

建立监测行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特征。

1、行业性：仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、后勤等。

2、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提高信息报告人的自愿行为，保证信息的可靠性。

3、保密性：该制度对报告人医技报告中设计的其他人和部门的信息完全保密，报告人科通过网络、新建等多种形式具名或匿名报告，医务处等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。

4、非处罚性：本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的一句，也不作为对设涉及人员和部门的处罚一句，不涉及人员的晋升、评比、奖惩。

5、公开性：医疗安全信息在院内医疗相关部门和公式，通过申请向自愿参加的可是开放分享医疗安全信息及其结果分享，用于医院和科室的质量持续改进，公开的内容仅限于事例的`本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

1、是对国家强制性“重大医疗过失和医疗试过报告系统”的补充性质的医疗安全信息。

2、是独立的、保密的、自愿的、非处罚性的医疗不良事件信息报告系统。

3、它是手机强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到的有关医疗安全信息及内容。

4、是对《医师定期考核办法》的奖惩补充。

各个缓解缓解并制定改进措施。针对可是报告的不良事件，相关职能部门组织相关人员分析，制定对策，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。

1、以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院长书脊回忆决议为准。

2、对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。

3、每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）事件报告质量贡献奖。

护理不良事件报告

(1)迅速。突发事件发生后，各文博单位应同时多级多头上报，其中向市xxx报告的时间不得晚于知道突发事件发生后40分钟。市xxx接报信息并核准后，应立即向市政府和国家xxx报告，时间最迟不得晚于知道事件发生后40分钟。

(2)真实。报送信息应尽可能客观实际，真实准确。

(3)全面。力求多侧面、多角度地提供信息。要防止片面性，避免断章取义，更不能对上报信息层层截留、级级过滤。

(1)事件发生的时间、地点和现场情况。

(2)事件的简要经过、文物受损及人员伤亡情况。

(3)事件原因分析。

(4)事件发生后采取的'措施、效果及下一步方案。

(5)其他需要报告的事项。

突发事件信息可用电话口头初报，随后报送书面报告，必要时和有条件的应附音像资料。

护理不良事件登记报告制度

医疗安全不良事件范文

自工作开展以来，我负责科室医疗安全（不良）事件登记本工作，现将完成的工作简要总结如下：

一、学习标准和制度、理清重点、明确分工、深挖内涵：

按照医院创甲工作的总体部署，领导根据科内的具体情况，在积极、认真学习评审标准及相关制度的前提下，确定了我科的重点工作，并做了明确分工，我负责医疗安全不良事件及医疗纠纷预警两项工作，领导要求具体工作负责人认真学习相关制度，领会本质，深挖内涵，开动脑筋的开展工作，确保工作做得实处，取得实效。本着这一要求，我认真学习了医疗安全（不良）事件报告制度和防范医疗纠纷预警方案，并根据科室实际情况，有针对性的一一查对，对薄弱环节和重点环节进行加强，力争无不良事件和医疗纠纷的发生。

二、科室现状：

科室本季度内无一例不良事件和医疗纠纷的发生，总结起来与我们之前的规范化工作分不开，主要有以下几点：

1、制度健全，落实到位，监督及时，处理得当：

我科各项工作制度健全，共有30余项，囊括了各个岗位、各类人员，使大家工作起来都有规章可循、有制度可依、有规范可查，从而保证了各项工作有条不紊的进行。并且科室质量控制小组成员每周都按时开展工作，检查制度的落实情况，及时发现工作中存在的薄弱环节，汇报给科主任，制订相应的整改措施，及时下达给相关人员参照执行。如：质控工作中我们发现有临床大夫开检查单时有开错部位和左右不符的情况，我们马上将情况汇报给领导，通过讨论一致同意：为避免一错再错从而给病人检查错部位，规定技术人员发现上述情况时应立即电话联系开单大夫，核实情况，并请临床医师更正，从而避免了因拍错部位而导致不良事件的发生。

2、坚持机器交班制度：

我们每天早晨7:40到岗，整理操作间，擦拭机器，7:50准时在主任的带领下进行机器交班，头天的工作人员将机器的整体运行情况交接给当班人员，做到心中有数，及时发现故障和隐患，从而避免因设备故障而导致的不良事件发生。

3、及时调整工作方法，有的放矢：

日常工作中，留心科室各操作间运行情况，发现问题，立马汇报，及时解决，将可能发生的不良事件消灭在萌芽中。如我们的胃肠班病人比较多，同志们习惯于将病人的缴费小票统一收齐然后再按顺序叫病人做检查，但少数晚到病人因不了解情况有时会产生有患者插队提前做检查的想法，从而内心产生不满情绪。发现这一问题后，我们及时上报给领导，经主任调查研究后决定不再提前收取小票，而是让病人持缴费单排队等候，先到先检查，后来者自觉排队，适当照顾老人和小孩的做法，从而巧妙解决了这一隐患。

4、严格实行报告双签字制度、三级医师负责制度：

诊断报告实行双签字，上级医师负责审核下级医师，有力的避免了诊断错误事件的发生。

三、有待解决问题：

通过自查，我们也发现了几点安全隐患，有可能导致不良事件的发生：

1、我科部分机器老化，故障率提高，比如急诊cr、dr等，有时维修时间较长，影响了病人做检查或勉强做检查而图形质量大打折扣，造成病人不满意，有可能将不满意转嫁到工作人员身上从而导致不良事件的发生。

2、我科人员紧张，且无护理人员专门登记、分发报告和造影打针，过去勉强应付，现在病员量大幅增加，工作人员工作量大，有引发不良事件的隐患。

3、无防跌倒及偷窃警示牌（医院是否统一配发）。

护理不良事件报告

1、建立严格的'门卫制度，确保24小时有人值班。

2、学校聘请的保安应接受专门培训，提高业务能力，增加责任意识。

3、来人来访必须查验登记，执行好登记制度。

4、学校报警、监控设备应时刻处于正常运行状态。

5、学生进校后一般不得中途离校，确有需要，应出具出门证明。

6、学生不得携带管制刀具等违禁物品进校。

7、如发现不良分子袭扰，应立即制止、制服，并拨打“110”报警。

8、如遇恐怖事件，要尽力稳住局势，迅速疏散师生，并立即向公安机关和教育部门报案。

9、加强平时的安全教育，定期组织应急疏散、救护演练。

外来暴力侵害事故：若外来人员强行闯入校园，学校门卫或保安人员不得放行，向其发出警告，并应尽力将其驱逐。对不听劝拒者或遇突发不良分子袭击、行凶等暴力侵害时，迅速与校领导取得联系并拉响警报铃，同时立即启动如下应急程序：

1、学校领导立即报警110请求援助。

2、校长指挥护校队立即赶到出事地点，应首先采取有效措施全力制止、制服，使之停止侵害行为，及时控制事态、保护现场为xxx门勘察取证提供方便。同时，安全专干xx组织教师安抚保护好学生，作好疏散撤离准备，并视实际情况将学生紧急疏散撤离至安全区域。同时，学校应及时向教育局报告情况。

3、总务处负责联系xx职工医院，请求“120”支援。一名学校领导带领总务后勤人员负责劝散围观群众，分散堵塞进入校门通道的车辆。一名值日教师佩带标志，负责到路口引路接“110”、“120”车辆。

4、校医老师对受伤师生及时紧急止血、初步救治、护理。

5、一名学校领导带领政教处或教导处积极配合xxx门做好调查取证工作。采取有效措施，做好善后处置工作。