爆炸事故调查报告(模板14篇)

时间:2023-11-25 12:06:06 作者:文锋

调查报告的目的是为了提供有关某个问题的详细数据和分析,以帮助决策者做出明智的决策。以下是一篇针对某个问题的实地调查报告,通过数据统计和对比分析,我们可以深入了解问题的本质和症结。

事故调查报告

公安分局消防科:

20xx年9月12日(星期天)上午10点50分左右,**学校茶炉房发生一起失火事故,过火面积约11平方米,上午12时左右火被扑灭,未波及其他房屋建筑,无人员伤亡,直接经济损失约100.00元。

一、学校概况。

*学校位于**区**镇**村,学校始建于1974年,占地面积17000多平方米,总建筑面积约6000多平方米。学校现有教职员工97人,从学前班到高三共有29个教学班,在学生1571人。学校实行安全责任校长负责制,主管副校长主抓安全工作,下设学校安保处和政教处共同负责学校具体的安全保卫工作和安全教育工作。

学校茶炉房位于校园内小学生操场边,与学校食堂为同一建筑体(食堂于20xx年已停业),砖混结构,平房、预制楼板,茶炉房建筑面约11平方米,安置一台1000kg/小时的燃煤加热常压开水锅炉,主要供住校学生的饮用水和生活用水,取水龙头安装在茶炉房隔壁的另一间房屋内,每日下午17:00---18:00时供水一次。茶炉房内除常压开水锅炉外,再无其他设备设施,作业人员由学校聘用的门卫管理员兼职。

二、事故经过。

9月12日(星期天)午10时左右,作业人员将茶炉引燃,准备下午供住校学生用水,由于其本职工作主要是门卫管理,星期天学校高二、高三年级全体学生又在补课,于是引燃茶炉后,就将茶炉房锁闭,回到了门卫室。10时50分左右,校园外当地的老乡发现茶炉房窗户冒出火苗,便及时跑到学校告知门卫管理员李,李闻讯后就立即赶到茶炉房,打开房门实施浇水救火,在校老师和保洁员余也闻讯随即赶到,就地取用二氧化碳干粉灭火器进行灭火,共计使用了四瓶灭火器(两瓶2kg:两瓶4kg),但因茶炉房堆放的引火用的费旧木材,火势较旺,未能将火扑灭,于此同时,家住学校附近的一位老师拨打了119火警电话,两台救火车于11点40分赶到学校,上午11时50分时左右火被扑灭。

茶炉房着火时,恰逢星期天,除高二、高三年级的补课学生,正在上课外,茶炉房附近无其他学生和老师,参与初起救火只有门卫管理员李、文**老师和保洁员余三人,因而,本次事故中无人员伤亡。

茶炉房为砖混结构、预制楼板,除放在房内引火用的费旧木材被烧毁外,未波及到其他房屋建筑,常压开水锅炉也完好无损,直接经济损失,估值约100.00元。

四、事故原因。

1、本次事故的主要原因是由于兼职司炉工李安全意识不够,于9月2日上午将假暑期间学校维修课桌、凳子的一些费旧木材,做为生炉引火材料,堆放在了茶炉房内引发的。9月12日上午,兼职司炉工李为了保证下午能按时供应热水,上午10点左右用引火木材点燃茶炉,由于烧水工作是李兼职工作,其主要的本职工作是门卫管理,因此茶炉点燃后,他就锁闭了茶炉房,离开了烧茶炉的工作岗位,回到了门卫室,茶炉房内无人监管,可能是炉内火星迸出,将引火用的费旧木材点燃,未及时发生现失火苗头,控制火势,造成了火灾。

2、学校人力资源匮乏,财力有限,是导致本次失火事故的另一原因。李是本校聘用的临时工,身兼门卫管理员、住校男生管理员、报刊杂志邮件收发员、茶炉房司炉工等数职。由于学校财力有限,无力聘用多人分担他的工作,就形成了顾此失彼的局面。虽然学校有司炉工岗位管理职责规定,工作期间不得擅自离开工作岗位,但李身兼数职,不能兼顾,当日茶炉点燃后,他为了看护学校大门,就暂时离开烧茶炉的工作岗位,致使茶炉房内无人监管。

3、学校对后勤辅助人员,特别是聘用的临时工进行安全教育和培训不够,使得个别员工安全意识淡漠,是火灾发生的另一个原因。本学期开学前,8月31日学校安保处会同总务后勤、校工会等部门,对校舍、教学设施进行了全面检查,未发现安全隐患,当日也检查了茶炉房,没有发现里边堆放有引火的材料。在学校调查事故发生原因时,李自述:是9月2日开学的第二天,才将学校假暑期间维修课桌、凳子的费旧木材作为引火材料,取了一些搬进茶炉房的。李是本校聘用的临时工,文化水平不高,学校忽视了对其进行安全教育和培训,使得兼职司炉工李安全意识不足,擅自将易燃物放在茶炉房内,埋下了安全隐患。

五、事故教训和今后的防范措施。

尽管本次失火事故所造成的损失不大,但也给学校的管理敲响了一个警钟,学校要认真牢记本次事故教训,树立“安全第一,安全无小事”的指导思想,加强学校安全管理,防止类似事故的再次发生。今后的防范措施如下:

1、进一步落实各级安全生产责任制,特别是各部门领导的安全生产责任制,真正把安全生产法规、制度、措施、规程等落实到每个教研组、每个办公室和每个后勤作业人员,形成有效预防事故的管理机制。

2、加大安全检查的力度,定期对学校的各个场所进行安全隐患排查,除重点部位要勤查外,对一些不起眼的部位也要定期、定时检查。

3、积极开展安全教育活动,培养学生的安全意识。坚持每个学期对全体教职员工进行一次安全常识培训,提高员工的安全防范意识和自我保护意识,防止防止类似安全事故和其他安全事故的再次发生。

天津港爆炸事故调查报告

2004年4月15日白天,该厂处于正常生产状态。15日17时40分,该厂氯氢分厂冷冻工段液化岗位接总厂调度令开启1号氯冷凝器。18时20分,氯气干燥岗位发现氯气泵压力偏高,4号液氯贮罐液面管在化霜。当班操作工两度对液化岗位进行巡查,未发现氯冷凝器有何异常,判断4号贮罐液氯进口管可能有堵塞,于是转5号液氯贮罐(停4号贮罐)进行液化,其液面管也不结霜。21时,当班人员巡查1号液氯冷凝器和盐水箱时,发现盐水箱氯化钙(cacl2)盐水大量减少,有氯气从氨蒸发器盐水箱泄出,从而判断氯冷凝器已穿孔,约有4m3的cacl2盐水进入了液氯系统。

发现氯冷凝器穿孔后,厂总调度室迅速采取1号氯冷凝器从系统中断开、冷冻紧急停车等措施。并将1号氯冷凝器壳程内cacl2盐水通过盐水泵进口倒流排入盐水箱。将1号氯冷凝器余氯和1号氯液气分离器内液氯排入排污罐。

15日23时30分,该厂采取措施,开启液氯包装尾气泵抽取排污罐内的氯气到次氯酸钠的漂白液装置。16日0时48分,正在抽气过程中,排污罐发生爆炸。1时33分,全厂停车。2时15分左右,排完盐水后4h的1号盐水泵在静止状态下发生爆炸,泵体粉碎性炸坏。

16日17时57分,在抢险过程中,突然听到连续两声爆响,液氯储罐内的三氯化氮突然发生爆炸。爆炸使5号、6号液氯储罐罐体破裂解体井炸出1个长9m、宽4m、深2m的坑,以坑为中心,在200m半径内的地面上和建筑物上有大量散落的爆炸碎片。爆炸造成9人死亡,3人受伤,该事故使江北区、渝中区、沙坪坝区、渝北区的15万名群众疏散,直接经济损失277万元。

事故调查报告

__年至20__年全县共发生各类煤矿生产安全事故25起,死亡31人,百万吨死亡率达8.86%,直接经济损失138.45万元。

二、当前煤矿安全生产存在的主要问题。

当前煤矿安全生产存在的主要问题表现在以下几个方面:

1、从事故类别分析,3年中国共产党发生顶板事故23起,死亡了24人,分别占3年事故总数的92%和77.4%;其中瓦斯事故是自1994年我县官沟煤矿发生瓦斯爆炸,__年后又一起重大的瓦斯爆炸。顶板事故突出,瓦斯事故再次发生,说明全县煤矿安全生产工作重点没有抓到位,预防顶板事故和瓦斯事故的措施没有到位。

2、从事故的性质分析,3年25起事故均是责任事故,事故的发生都是由于企业人员“三违”造成的,说明我县煤矿行业从业人员安全教育滞后,安全素质普遍较低,自我防护意识较差,遵守安全生产法律法规的自觉性不强。

3、从事故发生的原因分析,顶板事故发生的主要原因客观上由于全县煤矿基础条件差,井巷布局不合理,安全投入不够。主观上是由于工人在工作中支护不到位、或者是支护不及时造成的;有的是处理危岩时,措施、方法不合理造成的;有的是支护材料不合要求造成的。在瓦斯事故中存在的主要问题是瓦检员配备不足,责任心不强,检查不及时,没有及时跟班作业,井下电器有失爆现象;煤矿树枝状开采还未根本杜绝,通风状况还不是非常良好,瓦斯很容易产生突然集聚,造成瓦斯事故的发生。从分析来看,事故归根到底均是由于直接操作者不按照煤矿安全生产操作规程或者是企业没有制定切合实际的、详细的、科学的操作规程,致使从业人员有章不循或无章不循,企业的管理人员又严重不负责,加之本身基础条件差,致使事故多发。

4、从事故发生的时间分析,25起事故当中,在上午10:30(含10:30)以前发生的仅有3起,而10:30以后发生的占22起,也就是说在企业现场管理人员要下班、或者已经下班、或者现场管理人员没有跟班作业致使安全生产事故发生。说明了企业的现场管理责任不落实,监督不到位,工人乘机违章操作。这也是我们总结、分析事故以前所忽视的。

5、从事故发生的年度分析,3年中以20__年发生的事故最多,也就是在煤矿行业效益明显、抢生产、争利益的时候容易发生安全事故,说明了企业老板仍然存在着重生产、轻安全的老问题。

三、对策措施。

1、进一步提高煤矿安全生产的认识,牢固树立安全第一的思想。

煤矿安全生产关系到人民群众的生命财产安全,关系改革发展和社会稳定大局。搞好煤矿安全生产工作,切实保障人民群众的生命财产安全,体现了最广大人民群众的根本利益,反映了先进生产力的发展要求和先进文化的前进方向。做好安全生产工作是全面建设小康社会、统筹经济社会全面发展的重要内容,是实施可持续发展战略的组成部分,是政府履行社会管理职能的基本要求。全县各级各部门一定要把安全生产作为一项长期艰巨的任务,警钟长鸣,常抓不懈,克服厌战、麻痹、侥幸心理,从全面贯彻落实“____”重要思想,维护人民群众生命财产安全的高度,从全面贯彻落实县的党的十一次会议精神和政府工作报告的高度,充分认识加强煤矿安全生产工作的重要意义和现实紧迫性,动员全社会力量,齐抓共管,全力推进。特别是各煤矿企业要牢固树立安全第一的思想,从安全生产的投入、教育培训、现场管理等各个方面入手,努力提高企业安全管理水平和员工素质,真正做到生产安全,减少伤亡事故的发生。

2、坚决贯彻国家安监局5号令,努力提高煤矿安全生产水平。

国家安监局5号令对煤矿安全生产基本条件做了明确的规定。我县煤矿由于大多开采的是极薄的煤层,井巷布局多数不合理,提升运输、开采、通风设备设施较为落后,虽通过去年停产整顿,但企业改变不大。为此,县煤炭、安监部门和产煤乡镇进一步加强煤矿安全监督管理,促进煤矿企业按照国家安监局5号令要求,进一步加大投入,全面改善企业的软、硬件设施,特别是在提升运输、通风、排水设备设施等方面要进一步加大投入,同时要坚决克服地方保护主义,对不符合条件的要坚决关停,从而努力改变企业安全生产的条件。

3、狠抓安全培训,努力提高企业管理人员和从业人员的安全意识。

当前从煤矿安全生产存在的问题来看,主要表现为企业的。

管理人员安全知识溃乏,在具体的安全生产管理中失误较多,不能够根据煤矿的实际情况做出具体的、科学的安排部署,而从业人员自身素质较低,自我防护意识较差,“三违”现象严重,为此做好企业管理人员和从业人员的安全培训显得尤为重要。一是县煤矿行业主管部门和安全生产综合监督管理部门要依法强化对生产经营单位的主要负责人和安全管理人员及特种作业人员的培训工作,强化对《安全生产法》等法律法规和煤矿安全生产规程的宣传教育,使取得资格和实际管理水平形成统一,真正提高煤矿管理人员的安全管理水平;二是煤矿企业自身要加强对从业人员的培训、教育,特别是要针对各自煤矿的实际情况按照操作规程逐条逐款培训到位,真正使工人既熟悉井下开拓布局情况,又真正能够做到遵章守纪,不违规操作,确保生产安全。从而降低伤亡事故的发生。

4、严格各项制度的落实,降低伤亡事故的发生。

安全生产责任重于泰山,要全力降低伤亡事故的发生,必须做到严格管理。我们既要认真总结近年来煤矿安全生产上取得成功经验,更要看到我们薄弱环节,特别是在制度的落实上还存在着差距,为此要抓好(1)企业要进一步针对煤矿的实际制定和完善煤矿采掘作业规程,并且按照规程要求切实加强有关管理人员的责任,真正按照规程操作。(2)每一个生产企业都要按照有关的法律法规制定和落实各项规章制度,真正做到“日监测、周报告、月分析”,即“日监测”:每天企业现场管理人员对每一个生产环节、每一时段生产过程都要做到监测管理,及时发现和纠正各种违章行为,同时保证做到工人不出井、管理人员不下班。改变以前管理人员只上半天班,或者不跟班作业的问题。同时对每天的工作情况都要做到有书面记载,并报告有关矿领导。“周报告”:主管安全生产的副矿长要将每一周的工作情况及时梳理、总结,并报告给矿长以及有关的主管部门和乡镇人民政府。“月分析”:就是企业矿长每月要召集有关的人员对当月安全生产情况进行认真的分析,对存在的问题提出整改的意见,并安排下月工作,真正做到安全生产胸中有数。(3)建立严格安全检查制度,全力整改安全隐患。一方面企业自身要重视安全生产,不仅要加强安全生产的硬件设备投入,更要抓好日常安全生产的检查,特别是对井下采掘碛头、盲巷、废巷的通风瓦斯管理,对井下运输大巷、工作面的支护管理危岩的处理对水灾的预兆等都要严格的进行检查,制定好严密防范措施,确保生产安全。另一方面县级有关部门,特别是煤炭局片区负责人和产煤乡镇人民政府要加强对煤矿的日常安全检查,重点检查企业的采掘作业规程是否合理、通风设备设施是否完善、井下现场管理人员是否到位、特种作业人员是否配齐配足、各项规章制度是否建立和完善、安全生产预案是否制定、井下的开采布局是否合理,发现问题及时纠正,对重大隐患制定专人负责的预案,确保隐患整改及时,从而促进煤矿安全生产水平的提高。

天津港爆炸事故调查报告

2015年8月12日,位于天津市滨海新区天津港的瑞海国际物流有限公司(以下简称瑞海公司)危险品仓库发生特别重大火灾爆炸事故。党中央、国务院高度重视,习近平总书记两次作出重要批示,并主持召开中央政治局常委会会议,专题听取事故抢险救援和应急处置情况汇报,要求全力搜救人员,千方百计救治伤员,有序进行现场清理,加强环境监测,做好善后处置工作,彻查事故原因并严肃追责,坚决落实安全生产责任制,有效化解各类安全生产风险,保障人民群众生命财产安全。李克强总理多次作出重要批示,并率马凯副总理、杨晶国务委员亲临事故现场指导救援处置工作,主持召开国务院常务会议进行研究部署,听取国务院事故调查组工作进展情况汇报,要求对现场进行深入搜救,全力救治受伤人员,注意做好科学施救,防止发生次生事故,依法依纪严肃追究事故责任,健全完善安全生产长效机制,切实防范各类重特大事故发生。根据习近平总书记、李克强总理的指示,张高丽、马凯副总理和王勇国务委员7次与天津一线指挥部视频联线,指导事故抢险救援及防范发生次生事故灾害等工作,并多次作出重要指示批示。刘延东副总理专门到天津看望慰问受伤人员及其家属,指导伤员救治工作。孟建柱、栗战书等中央领导同志也多次对事故救援处置工作作出重要指示批示。受党中央、国务院委托,8月13日凌晨至19日,郭声琨国务委员率国务院工作组赶赴事故现场,协调指导应急处置工作。

事故调查组坚决贯彻落实中央政治局常委会会议、国务院常务会议、国务院专题会议和习近平总书记、李克强总理等中央领导同志一系列重要指示批示精神,按照彻查深究、一查到底、给社会一个负责任的交代的要求,坚持“科学严谨、实事求是、依法依规、安全高质”的原则,深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、检测鉴定、调查取证、模拟实验、专家论证,查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,分析了事故暴露出的突出问题和教训,提出了加强和改进工作的意见建议。

一、事故基本情况(一)事故发生的时间和地点。

发生第二次更剧烈的爆炸。事故现场形成6处大火点及数十个小火点,8月14日16时40分,现场明火被扑灭。

(二)事故现场情况。

事故现场按受损程度,分为事故中心区(航拍图见图2、示意图见图3)、爆炸冲击波波及区(示意图见图4)。事故中心区为此次事故中受损最严重区域,该区域东至跃进路、西至海滨高速、南至顺安仓储有限公司、北至吉运三道,面积约为54万平方米。两次爆炸分别形成一个直径15米、深1.1米的月牙形小爆坑和一个直径97米、深2.7米的圆形大爆坑。以大爆坑为爆炸中心,150米范围内的建筑被摧毁,东侧的瑞海公司综合楼和南侧的中联建通公司办公楼只剩下钢筋混凝土框架;堆场内大量普通集装箱和罐式集装箱被掀翻、解体、炸飞,形成由南至北的3座巨大堆垛,一个罐式集装箱被抛进中联建通公司办公楼4层房间内,多个集装箱被抛到该建筑楼顶;参与救援的消防车、警车和位于爆炸中心南侧的吉运一道和北侧吉运三道附近的顺安仓储有限公司、安邦国际贸易有限公司储存的7641辆商品汽车和现场灭火的30辆消防车在事故中全部损毁,邻近中心区的贵龙实业、新东物流、港湾物流等公司的4787辆汽车受损。

图1瑞海公司地理方位示意图。

图2事故中心区航拍图。

图3事故中心区示意图。

图4爆炸冲击波波及区示意图。

爆炸冲击波波及区分为严重受损区、中度受损区。严重受损区是指建筑结构、外墙、吊顶受损的区域,受损建筑部分主体承重构件(柱、梁、楼板)的钢筋外露,失去承重能力,不再满足安全使用条件。中度受损区是指建筑幕墙及门、窗受损的区域,受损建筑局部幕墙及部分门、窗变形、破裂。

爆炸冲击波波及区以外的部分建筑,虽没有受到爆炸冲击波直接作用,但由于爆炸产生地面震动,造成建筑物接近地面部位的门、窗玻璃受损,东侧最远达8.5公里(东疆港宾馆),西侧最远达8.3公里(正德里居民楼),南侧最远达8公里(和丽苑居民小区),北侧最远达13.3公里(海滨大道永定新河收费站)。

(三)人员伤亡和财产损失情况。事故造成165人遇难(参与救援处置的公安现役消防人员24人、天津港消防人员75人、公安民警11人,事故企业、周边企业员工和周边居民55人),8人失踪(天津港消防人员5人,周边企业员工、天津港消防人员家属3人),798人受伤住院治疗(伤情重及较重的伤员58人、轻伤员740人);304幢建筑物(其中办公楼宇、厂房及仓库等单位建筑73幢,居民1类住宅91幢、2类住宅129幢、居民公寓11幢)、12428辆商品汽车、7533个集装箱受损。截至2015年12月10日,事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(gb6721-1986)等标准和规定统计,已核定直接经济损失68.66亿元人民币,其他损失尚需最终核定。

(四)环境污染情况。

通过分析事发时瑞海公司储存的111种危险货物的化学组分,确定至少有129种化学物质发生爆炸燃烧或泄漏扩散,其中,氢氧化钠、硝酸钾、硝酸铵、氰化钠、金属镁和硫化钠这6种物质的重量占到总重量的50%。同时,爆炸还引燃了周边建筑物以及大量汽车、焦炭等普通货物。本次事故残留的化学品与产生的二次污染物逾百种,对局部区域的大气环境、水环境和土壤环境造成了不同程度的污染。1.大气环境污染情况。事故发生3小时后,环保部门开始在事故中心区外距爆炸中心3-5公里范围内开展大气环境监测。8月20日以后,在事故中心区外距爆炸中心0.25-3公里范围内增设了流动监测点。经现场检测与专家研判确定,本次事故关注的大气环境特征污染物为氰化氢、硫化氢、氨气和三氯甲烷、甲苯等挥发性有机物。

监测分析表明,本次事故对事故中心区大气环境造成较严重的污染。事故发生后至9月12日之前,事故中心区检出的二氧化硫、氰化氢、硫化氢、氨气超过《工作场所有害因素职业接触限值》(gbz2-2007)中规定的标准值1-4倍;9月12日以后,检出的特征污染物达到相关标准要求。

事故中心区外检出的污染物主要包括氰化氢、硫化氢、氨气、三氯甲烷、苯、甲苯等,污染物浓度超过《大气污染物综合排放标准》(gb16297-1996)和《天津市恶臭污染物排放标准》(db12/059-95)等规定的标准值0.5-4倍,最远的污染物超标点出现在距爆炸中心5公里处。8月25日以后,大气中的特征污染物稳定达标,9月4日以后达到事故发生前环境背景值水平。采用大气扩散轨迹模型、气象场模型与烟团扩散数值模型叠加的空气质量模型模拟表明,事故发生后,在事故中心区上空约500米处形成污染烟团,烟团在爆炸动力与浮力抬升效应以及西南和正西主导风向的作用下向渤海方向漂移,13-18小时后逐步消散。这一模拟结果与卫星云图显示的污染烟团在时间和空间上的变化吻合。对天津主城区和可能受事故污染烟团影响的地区(北京、河北唐山、辽宁葫芦岛、山东滨州等区域)事故发生后3天内6项大气常规污染物(二氧化硫、二氧化氮、一氧化碳、臭氧、pm10、pm2.5)的监测数据进行分析,并模拟了事故发生后18小时内污染烟团扩散对上述区域近地面大气环境的影响,均显示污染烟团基本未对上述区域的大气环境造成影响。

本次事故对事故中心区外近地面大气环境污染较快消散的主要原因是:事故发生地位于渤海湾天津市东疆港东岸线的西南侧,与海岸线直线距离仅6.1公里;在事故发生后污染烟团扩散的24小时内,91.2%的时间为西南和正西风向,在以后的9天内,71.3%的时间为西南和正西风向。事故发生地的地理位置和当时的气象条件有利于污染物快速飘散。

2.水环境污染情况。本次事故主要对距爆炸中心周边约2.3公里范围内的水体(东侧北段起吉运东路、中段起北港东三路、南段起北港路南段,西至海滨高速;南起京门大道、北港路、新港六号路一线,北至东排明渠北段)造成污染,主要污染物为氰化物。事故现场两个爆坑内的积水严重污染;散落的化学品和爆炸产生的二次污染物随消防用水、洗消水和雨水形成的地表径流汇至地表积水区,大部分进入周边地下管网,对相关水体形成污染;爆炸溅落的化学品造成部分明渠河段和毗邻小区内积水坑存水污染。8月17日对爆坑积水的检测结果表明,呈强碱性,氰化物浓度高达421毫克/升。

“8.12”天津塘沽爆炸事故二.事故发生单位概况事故发生在天津滨海新区塘沽开发区的天津东疆保税港区瑞海国际物流有限公司所属危险品仓库,根据该公司官网介绍,这是一家民营企业,成立于2011年11月28日,注册于天津自贸区(东疆保税港区),注册资金1亿元人民币,公司以经营危险化学品集装箱拆箱、装箱、中转运输、货物申报、运抵配送及仓储服务等业务为主是天津口岸危险品货物集装箱业务的大型中转、集散中心,是天津海事局指定危险货物监装场站和天津交委港口危险货物作业许可单位。

三.事故发生的时间地点以及事故现场情况。

是含氧环状有机物,从环保测量空气中甲苯含量也可以证实这点。(4)第二次爆炸,视频整个屏都白了,这次更大威力的爆炸,地震局监测到2.9级地震,相当于21吨tnt,对周边造成严重伤害。这次爆炸同时发生了固体、液体、气体三种物态爆炸,从火球颜色看,温度远远超过3000℃,一般的爆炸很难保持这个温度,很可能含有易爆金属粉,最大可能为锌粉;(5)至于是否含有电石,根据央视拍到的画面,遍地都是白色粉末,电石反应后生成的就是白色的氧化钙及氢氧化钙粉末,进一步与二氧化碳反应生成白色碳化钙粉末。

最后结论就是,现场至少存放大量极易燃有机溶剂(很可能为含氧甲苯化合物),大量遇热及冲击强烈分解爆炸的强氧化剂(硝酸钾、硝酸钠、氯酸盐),很可能有遇水释放大量易爆气体的电石及硅钙,及产生高温粉尘爆炸的锌粉。

对于危险品的管理,强氧化剂与强还原剂能放置在一起,遇水释放可燃气体的必须密封包装,另行存放。上述物质,应该至少分别存放在3个以上互相相隔很远的储存点,全部都应该在高级别的专门仓库存储。

四.事故已经造成的伤亡人数及经济损失截止2015年8月27日下午3时,共发现遇难者人数145人,已确认身份145人,其中,公安消防人员21人,天津港消防人员67人,民警9人,其他人员48人。失联者人数28人,其中公安消防人员3人,天津港消防人员13人,民警2人,其他人员10人。住院治疗人数474人,其他危重症7人,重症21人,累计出院323人。这次爆炸给多家车企带来了损失,除了之前报道的现代、大众和雷诺之外,丰田有经销店在灾后被迫关闭,并且负伤员工超过50人,直接经济损失将达40亿。事发地附近还有国家超级计算天津中心等科技型机构、企业,也都受到波及。

五.如何自救。

(一)一般大型化工爆炸可能会遇到的问题:

4.未知的爆炸物伤害、二次爆炸,以及可能存在的有毒烟雾;

(二)发生类似事故,该如何自救?

1.尽快脱离火源:快跑会助长火焰就地慢滚可灭火。

为避免更多伤害,熄灭伤员身上的火,使伤员尽快脱离火(热)源,缩短烧伤时间。如迅速脱去燃烧的衣服,或就地打滚压灭火焰,或用就近的水源灭火,或用不易燃烧的衣被铺盖灭火。注意避免助长火势的动作,如快跑会使衣服烧得更炽烈,站立将使头发着火并吸入烟火,引起呼吸道烧伤等。被火烧者应立即躺平,用厚衣被包裹,湿的更好,若无此类物品,则躺着就地慢慢滚动。

用水及非燃性液体浇灭火焰更好,但避免用砂子或不洁物品。2.趴下。

首先,应选择能够有效阻挡、反射或者吸收爆炸冲击波的掩体,如躲在土围墙、建筑物、汽车、家具等物体背后,可以适当减小安全距离的具体数值。但是,必须躲开这些物体最薄弱的部位,防止破片冲击带来伤害。4.躲缺口缺口效应是指建筑物结构强度最为薄弱的地方,即缺口部位,此时此处的冲击波压力要远大于周围,会受到严重伤害。因此,爆炸发生时尽量远离门窗、管道口、沟渠的前后及其附近,减少冲击波带来的伤害。

六.安全评价方面存在的问题。

安评是保证企业安全生产的第一道关口,然而据媒体披露,虽然瑞海国际堆场改造工程与居民区的距离明显不符合最少1000米的规定,但安评验收报告却作出了“与民居楼距离符合规定”的判断。“如果按照正常的评价程序,距居民楼600米的距离在最初安全预评价时就绝对不可能通过。”中国地质大学安全工程教授、北京市安全生产专家组专家罗云说。而由中滨海盛为瑞海物流所作的安全评价报告,却在较复杂的安全评价程序和审批程序中,频频通关,一路绿灯。

“两种可能性,要么是预评价时瑞海物流提供的项目设计材料中对距离、或者危化品容量大小的描述与后来实际施工的并不相符,但作为需要实地调查的安评机构也不可能不清楚这点;要么就是预评价时就已经在安评报告中有不符事实的造假评价。”罗云说。

“按照规定,每3年应该再做一次安全评价,但很多时候企业和政府都因为中间没有出过事故,就忽略了更新安全评价这一环节,直接继续延期3年。”罗云说。

据2012年9月1日起开始施行的《危险化学品经营许可证管理办法》规定,经营许可证的有效期仅为3年。有效期满后想要继续从事危险化学品经营活动的企业,应当在经营许可证有效期满3个月前,向本办法第五条规定的发证机关提出经营许可证的延期申请,并提交延期申请书及本办法第九条规定的申请文件、资料。

而现在,“走形式”是安评领域普遍存在的问题。需要做安评的企业太多了,大小企业都有,很多企业交了几千块钱拿个报告应付了事。”

如果真能以科学、有效、规范的方式完成安评报告,那么一定会减少很多事故的发生。因为科学有效的安评报告是从风险辨识、风险评价出发,做出的有针对性、科学合理、可操作的风险控制建议与预案,从而能有效减轻事故的损失。

七.事故启示。

2015年8月12日23:30左右,位于天津滨海新区塘沽开发区的天津东疆保税港区瑞海国际物流有限公司所属危险品仓库发生爆炸。截至8月13日中午12时,此次爆炸事故共造成44人死亡,其中包括12名消防官兵;住院治疗520人,其中重症伤员66人。

发生事故后,市运管局立即召开了专项主题会议,针对“8.12”天津爆炸事故提出三点要求:一是结合公司实际开展自查自纠专项活动;二是分析事故原因,做好安全教育工作。三是。

总结。

事故经验,杜绝事故发生。

会议结束后,我公司领导高度重视,第一时间召开了企业内部专项会议,要求在取得实效上下功夫,明确分工,将工作严而又严、细而又细的开展。现依据运管部门的要求,结合公司实际情况,将隐患专项自查自纠工作报告如下:

一、指导思想。

安全隐患,提高从业人员安全意识,坚决遏制重特大事故的发生。

二、组织领导。

为确保隐患排查专项行动顺利开展并取得实效,特成立安全隐患自查自纠专项行动领导小组:

组长:杨东杰。

副组长:任延涛。

成员:李建伟、李飞、郭夏辉。

三、

工作内容。

针对公司实际,突出重点部位和薄弱环节,认真查找可能导致安全事故的各种危险源、隐患漏洞。坚持把隐患自查自纠工作与日常安全监管结合起来,加大整改力度,加强安全监管。

(二)发现的问题:

1、豫m30089、豫m30081等部分车辆存在共震问题;

2、豫m30081、豫m35698、豫m30096号车排气软管坏、曲轴后油封漏油。

3、车辆磨损严重、“吃”胎。4、gps客户端系统不稳定。(三)风险分析;

1、车辆发动机共震引起车辆牵引车大灯抖动,脚蹬震酥、保险杠松动、长期会导致车辆发动机动力不足等其他隐患,影响安全行车;2、牵引车曲轴后油封漏油原因是由于油封口密封不严或磨损松旷,轴颈磨损起槽,螺丝纹松动导致曲轴后油封漏油,如长期不整改处理,为事故埋下隐患,很可能发生事故。

3、驱动轮胎“吃”胎,由于位置调整存在误差,一边花纹磨损的比同一车轴的另一边磨损的快,长期会造成偏磨、爆胎导致轮胎报废或引发事故。

4、gps监控系统由于升级为北斗系统,网络全面升级,导致车辆终端数据经常出现异常超速、异常疲劳驾驶情况,部分车辆信息监控不到。

(四)整改措施。

1、对于车辆共震、油封漏油情况:我公司安全经理给东风车辆售后部门电话联系,告知车辆各种隐患后,昨日东风车辆售后部安排专家来我厂了解车辆情况,实地勘查部分车辆隐患部位后,积极讨论解决方案,一周后将隐患陆续解决完毕。

2、gps系统异常:我公司安全员给gps客户终端(三门峡金燕安防科技有限公司)技术人员取得联系,反映了车辆数据异常情况,三门峡金燕安防科技有限公司管理人员积极配合工作,现已恢复正常。

(五)组织学习,加强教育。

“8.12”天津爆炸事故发生后,在开展自查自纠专项行动的同时组织公司所有驾驶员、押运员进行安全教育,利用新闻信息和新闻材料并与上级通报的会议内容相结合的方式传达此次爆炸事故,教育引导所有从业人员,积极踊跃分析事故原因、举一反三总结事故经验、吸取事故教训,坚决杜绝此类事故的发生。

义马新天地化工储运有限公司2015年8月14日。

爆炸事故调查报告

2014年8月2日7时34分,位于江苏省苏州市昆山市昆山经济技术开发区(以下简称昆山开发区)的昆山中荣金属制品有限公司(台商独资企业,以下简称中荣公司)抛光二车间(即4号厂房,以下简称事故车间)发生特别重大铝粉尘爆炸事故,当天造成75人死亡、185人受伤。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)规定的事故发生后30日报告期,共有97人死亡、163人受伤(事故报告期后,经全力抢救医治无效陆续死亡49人,尚有95名伤员在医院治疗,病情基本稳定),直接经济损失3.51亿元。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。

一、基本情况。

(一)事故单位情况。1.企业概况。

中荣公司成立于1998年8月,是由台湾中允工业股份有限公司通过子公司英属维京银鹰国际有限公司在昆山开发区投资设立的台商独资企业,位于昆山开发区南河路189号,法人代表吴基滔(中国台湾人)、总经理林伯昌(中国台湾人),注册资本880万美元,总用地面积34974.8平方米,规划总建筑面积33746.6平方米,员工总数527人。该企业主要从事汽车零配件等五金件金属表面处理加工,主要生产工序是轮毂打磨、抛光、电镀等,设计年生产能力50万件,2013年主营业务收入1.65亿元。

2.建设情况。

该公司于1998年8月取得土地使用权和企业法人营业执照。同年9月开始一期建设(电镀车间、前处理车间、宿舍)。2002年5月进行二期建设(2个抛铜车间)。2004年6月开始三期建设(4个厂房、办公楼及毛坯检验区),其中4号厂房为本次事故厂房,该厂房由江苏省淮安市建筑设计研究院设计,江苏省涟水县建筑安装工程公司承建,2005年投入使用。

(二)事故车间情况。1.建筑情况。

事故车间位于整个厂区的西南角,建筑面积2145平方米,厂房南北长44.24米、东西宽24.24米,两层钢筋混凝土框架结构,层高4.5米,每层分3跨,每跨8米。屋顶为钢梁和彩钢板,四周墙体为砖墙。

厂房南北两端各设置一部载重2吨的货梯和连接二层的敞开式楼梯,每层北端设有男女卫生间,其余为生产区。一层设有通向室外的钢板推拉门(4米×4米)2个,地面为水泥地面,二层楼面为钢筋混凝土。2.工艺布局。

事故车间为铝合金汽车轮毂打磨车间,共设计32条生产线,一、二层各16条,每条生产线设有12个工位,沿车间横向布置,总工位数384个。该车间生产工艺设计、布局与设备选型均由林伯昌(中荣公司总经理)自己完成。

事故发生时,一层实际有生产线13条,二层16条,实际总工位数348个。打磨抛光均为人工作业,工具为手持式电动磨枪(根据不同光洁度要求,使用粗细不同规格的磨头或砂纸)。

3.除尘系统。

2006年3月,该车间。

一、二层共建设安装8套除尘系统。每个工位设置有吸尘罩,每4条生产线48个工位合用1套除尘系统,除尘器为机械振打袋式除尘器。2012年改造后,8套除尘系统的室外排放管全部连通,由一个主排放管排出。事故车间除尘设备与收尘管道、手动工具插座及其配电箱均未按规定采取接地措施。

除尘系统由昆山菱正机电环保设备有限公司总承包(设计、设备制造、施工安装及后续改造)。4.工作时间及人员配置。

事故车间工作时间为早7时至晚7时,截至2014年7月31日,车间在册员工250人。

(三)事故发生时现场人员情况。

现场共有员工265人,其中:车间打卡上班员工261人(含新入职人员12人)、本车间经理1人、临时到该车间工作人员3人。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况。

(一)事故发生经过。

2014年8月2日7时,事故车间员工上班。7时10分,除尘风机开启,员工开始作业。7时34分,1号除尘器发生爆炸。爆炸冲击波沿除尘管道向车间传播,扬起的除尘系统内和车间集聚的铝粉尘发生系列爆炸。当场造成47人死亡、当天经送医院抢救无效死亡28人,185人受伤,事故车间和车间内的生产设备被损毁。

(二)救援及现场处置情况。

8月2日7时35分,昆山市公安消防部门接到报警,立即启动应急预案,第一辆消防车于8分钟内抵达,先后调集7个中队、21辆车辆、111人,组织了25个小组赴现场救援。8时03分,现场明火被扑灭,共救出被困人员130人。交通运输部门调度8辆公交车、3辆卡车运送伤员至昆山各医院救治。环境保护部门立即关闭雨水总排口和工业废水总排口,防止消防废水排入外环境,并开展水体、大气应急监测。安全监管部门迅速检查事故车间内是否使用危险化学品,防范发生次生事故。江苏省及苏州市人民政府接到报告后,立即启动了应急预案,省委书记罗志军、省长李学勇,省委副书记、苏州市委书记石泰峰等同志迅速带领省、市有关领导及有关部门负责同志赶赴事故现场,及时成立现场指挥部,组织开展应急救援和伤员救治工作。苏州军分区、昆山人武部和解放军一〇〇医院等先后出动120余人投入事故救援和伤员救治工作。

(三)医疗救治和善后处理情况。

地方党委政府及有关部门千方百计做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作,按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求,对遇难者家属、受伤人员及其家属分步骤进行了心理疏导,全力开展善后工作,保持了社会稳定。

卫生计生委高度重视事故现场医疗救助工作,面对伤员伤势严重、抢救任务十分艰巨的情况,克服困难,集中力量,调动各方医疗专家、器械、药品等,投入救治工作。

三、事故原因和性质。

(一)直接原因。

事故车间除尘系统较长时间未按规定清理,铝粉尘集聚。除尘系统风机开启后,打磨过程产生的高温颗粒在集尘桶上方形成粉尘云。1号除尘器集尘桶锈蚀破损,桶内铝粉受潮,发生氧化放热反应,达到粉尘云的引燃温度,引发除尘系统及车间的系列爆炸。

因没有泄爆装置,爆炸产生的高温气体和燃烧物瞬间经除尘管道从各吸尘口喷出,导致全车间所有工位操作人员直接受到爆炸冲击,造成群死群伤。

原因分析:

由于一系列违法违规行为,整个环境具备了粉尘爆炸的五要素,引发爆炸。粉尘爆炸的五要素包括:可燃粉尘、粉尘云、引火源、助燃物、空间受限。

1.可燃粉尘。

事故车间抛光轮毂产生的抛光铝粉,主要成分为88.3%的铝和10.2%的硅,抛光铝粉的粒径中位值为19微米,经实验测试,该粉尘为爆炸性粉尘,粉尘云引燃温度为500℃。事故车间、除尘系统未按规定清理,铝粉尘沉积。

2.粉尘云。

除尘系统风机启动后,每套除尘系统负责的4条生产线共48个工位抛光粉尘通过一条管道进入除尘器内,由滤袋捕集落入到集尘桶内,在除尘器灰斗和集尘桶上部空间形成爆炸性粉尘云。

3.引火源。集尘桶内超细的抛光铝粉,在抛光过程中具有一定的初始温度,比表面积大,吸湿受潮,与水及铁锈发生放热反应。除尘风机开启后,在集尘桶上方形成一定的负压,加速了桶内铝粉的放热反应,温度升高达到粉尘云引燃温度。

(1)铝粉沉积:1号除尘器集尘桶未及时清理,估算沉积铝粉约20千克。

(2)吸湿受潮:事发前两天当地连续降雨;平均气温31℃,最高气温34℃,空气湿度最高达到97%;1号除尘器集尘桶底部锈蚀破损,桶内铝粉吸湿受潮。

(3)反应放热:根据现场条件,利用化学反应热力学理论,模拟计算集尘桶内抛光铝粉与水发生的放热反应,在抛光铝粉呈絮状堆积、散热条件差的条件下,可使集尘桶内的铝粉表层温度达到粉尘云引燃温度500℃。

桶底锈蚀产生的氧化铁和铝粉在前期放热反应触发下,可发生“铝热反应”,释放大量热量使体系的温度进一步增加。

放热反应方程式:

2al+6h2o=2al(oh)3+3h24al+3o2=2al2o32al+fe2o3=al2o3+2fe4.助燃物。

在除尘器风机作用下,大量新鲜空气进入除尘器内,支持了爆炸发生。5.空间受限。

除尘器本体为倒锥体钢壳结构,内部是有限空间,容积约8立方米。

(二)管理原因。

1.中荣公司无视国家法律,违法违规组织项目建设和生产,是事故发生的主要原因。(1)厂房设计与生产工艺布局违法违规。

事故车间厂房原设计建设为戊类,而实际使用应为乙类,导致一层原设计泄爆面积不足,疏散楼梯未采用封闭楼梯间,贯通上下两层。事故车间生产工艺及布局未按规定规范设计,是由林伯昌根据自己经验非规范设计的。生产线布置过密,作业工位排列拥挤,在每层1072.5平方米车间内设置了16条生产线,在13米长的生产线上布置有12个工位,人员密集,有的生产线之间员工背靠背间距不到1米,且通道中放置了轮毂,造成疏散通道不畅通,加重了人员伤害。

(2)除尘系统设计、制造、安装、改造违规。事故车间除尘系统改造委托无设计安装资质的昆山菱正机电环保设备公司设计、制造、施工安装。除尘器本体及管道未设置导除静电的接地装置、未按《粉尘爆炸泄压指南》(gb/t15605-2008)要求设置泄爆装置,集尘器未设置防水防潮设施,集尘桶底部破损后未及时修复,外部潮湿空气渗入集尘桶内,造成铝粉受潮,产生氧化放热反应。

(3)车间铝粉尘集聚严重。

事故现场吸尘罩大小为500毫米×200毫米,轮毂中心距离吸尘罩500毫米,每个吸尘罩的风量为600立方米/小时,每套除尘系统总风量为28800立方米/小时,支管内平均风速为20.8米/秒。按照《铝镁粉加工粉尘防爆安全规程》(gb17269-2003)规定的23米/秒支管平均风速计算,该总风量应达到31850立方米/小时,原始设计差额为9.6%。因此,现场除尘系统吸风量不足,不能满足工位粉尘捕集要求,不能有效抽出除尘管道内粉尘。同时,企业未按规定及时清理粉尘,造成除尘管道内和作业现场残留铝粉尘多,加大了爆炸威力。

(4)安全生产管理混乱。

中荣公司安全生产规章制度不健全、不规范,盲目组织生产,未建立岗位安全操作规程,现有的规章制度未落实到车间、班组。未建立隐患排查治理制度,无隐患排查治理台账。风险辨识不全面,对铝粉尘爆炸危险未进行辨识,缺乏预防措施。未开展粉尘爆炸专项教育培训和新员工三级安全培训,安全生产教育培训责任不落实,造成员工对铝粉尘存在爆炸危险没有认知。

(5)安全防护措施不落实。

事故车间电气设施设备不符合《爆炸和火灾危险环境电力装置设计规范》(gb50058-1992)规定,均不防爆,电缆、电线敷设方式违规,电气设备的金属外壳未作可靠接地。现场作业人员密集,岗位粉尘防护措施不完善,未按规定配备防静电工装等劳动保护用品,进一步加重了人员伤害。

(三)事故性质。

经调查认定,江苏省苏州昆山市中荣金属制品有限公司“8•2”特别重大爆炸事故是一起生产安全责任事故。

(一)严格落实企业主体责任,加强现场安全管理。各类粉尘爆炸危险企业不分内外资、不分所有制、不分中央地方、不分规模大小,必须遵守国家法律法规,把保护职工的生命安全与健康放在首位,坚决不能以牺牲职工的生命和健康为代价换取经济效益。必须坚决贯彻执行《安全生产法》、《严防企业粉尘爆炸五条规定》(安全监管总局令第68号),认真开展隐患排查治理和自查自改,要按标准规范设计、安装、维护和使用通风除尘系统,除尘系统必须配备泄爆装置,一定要切记加强定时规范清理粉尘,使用防爆电气设备,落实防雷、防静电等技术措施,配备铝镁等金属粉尘生产、收集、贮存防水防潮设施,加强对粉尘爆炸危险性的辨识和对职工粉尘防爆等安全知识的教育培训,建立健全粉尘防爆规章制度,严格执行安全操作规程和劳动防护制度。

(二)加大政府监管力度,强化开发区安全监管。各地区特别是江苏省、苏州市、昆山市都要深刻吸取事故教训,认真落实党的十八届四中全会关于全面推进依法治国的决定要求,强化依法治安,建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系,落实安全发展,坚持安全第一,切实解决好安全生产在地方经济建设和社会发展中的“摆位”问题,坚守安全生产“红线”。招商引资、上项目要严把安全生产关,对达不到安全条件的企业,坚决淘汰退出;要严厉打击企业非法违法行为,保护员工健康与安全;要切实理顺开发区安全监管体制,建立健全安全监管机构,加强基层执法力量;要切实解决对开发区安全生产违法违规企业放松监管、大开绿灯、听之任之的问题,严防安全监管“盲区”。要提高安全监管人员的专业素质,提高履职能力,加强企业承担社会责任制度建设,研究探索政府购买服务的方式,引入和培育第三方专业安全管理力量,指导企业加强安全管理,帮助基层和企业解决安全生产难题。

(三)落实部门监管职责,严格行政许可审批。各地区特别是江苏省、苏州市、昆山市各有关部门要按照“管行业必须管安全”的要求,认真履行职责,把好准入和监督关。安全监管部门要准确掌握存在粉尘爆炸危险企业的底数和情况;加强安全培训工作,认真落实专项治理和检查,严格执法,监督企业及时消除隐患。公安消防部门要在消防设计审核、消防验收中依法依规核定厂房的火灾危险性分类,依法对易燃易爆企业开展消防监督检查,督促企业落实消防安全主体责任,坚决依法查处火灾隐患和消防违法行为。环境保护部门要严格落实环境影响评价各项工作要求,严把除尘系统项目技术标准和竣工验收关,加强对粉尘排放情况的检查监测。住房城乡建设部门要规范厂房建设项目审查程序,严格审批和备案。有关部门要加强对中介机构的监管,确保中介机构合法合规地开展建设项目设计、安全评价、环境检测等业务,对弄虚作假和违法违规行为坚决查处,发挥好中介机构的支撑作用。

(四)深刻吸取事故教训,强化粉尘防爆专项整治。各地区特别是江苏省、苏州市、昆山市及其有关部门要认真开展粉尘防爆专项整治工作,对辖区内存在粉尘爆炸危险的企业进行全面排查,摸清企业基本情况,建立基础台账,将《严防企业粉尘爆炸五条规定》宣贯到每个企业。要与“六打六治”打非治违专项行动紧密结合,借助专业力量,采取“四不两直”的方式深入企业检查,重点查厂房、防尘、防火、防水、管理制度和泄爆装置、防静电措施等内容,及时消除安全隐患,确保专项治理取得实效。对违法违规和不落实整改措施的企业要列入“黑名单”并向社会公开曝光,严格落实停产整顿、关闭取缔、上限处罚和严厉追责的“四个一律”执法措施,集中处罚一批、停产一批、取缔一批典型非法违法企业。

(五)加强粉尘爆炸机理研究,完善安全标准规范。学习借鉴国外先进方法,建立粉尘特性参数数据库,为修订不同类型可燃性粉尘安全技术标准、粉尘爆炸预防提供科学依据;加强与国际劳工组织及发达国家相关研究机构交流,制定出台《铝镁制品机械加工防爆安全技术规范》等标准规范;加强对可燃性粉尘企业生产工艺、安全生产条件、安全监管等基础情况的调查研究,建立可燃性粉尘重点监管目录,提出涉及可燃性粉尘企业安全设施技术指导意见;推广采用湿法除尘工艺和机械自动化抛光技术,提高企业本质安全水平,有效预防和坚决遏制重特大粉尘爆炸事故发生。

事故调查报告

1、企业详细名称:

地址:

电话:

2、经济类型:

国民经济行业:

隶属关系:

直接主管部门:

3、事故发生时间:年月日班时分。

4、事故地点:

5、事故类别:

6、事故原因:其中直接原因:

7、事故严重级别:

8、伤亡人员情况:

姓名。

性别。

年龄。

用工。

形式。

工种。

级别。

本工。

种工龄。

安全教。

育情况。

伤害。

部位。

伤害。

程度。

损失。

工作日。

伤亡者。

死亡原因。

9、本次事故损失工作日总数:

10、本次事故经济损失(元);。

填表日期:年月日

事故调查报告

20xx年8月13日16时45分左右,湖南省凤凰县正在建设的堤溪沱江大桥发生特别重大坍塌事故,造成64人死亡,4人重伤,18人轻伤,直接经济损失3974.7万元。

堤溪沱江大桥工程是湖南省凤凰县至贵州省铜仁大兴机场凤大公路工程建设项目中一个重要的控制性工程。大桥全长328.45m,桥面宽度13m,设3%纵坡,桥型为4孔65m跨径等截面悬链线空腹式无铰拱桥。大桥桥墩高33m,且为连拱石拱桥。20xx年6月,湖南省交通厅批准了凤大公路工程项目初步设计,并于同年12月批复了凤大公路项目开工报告。堤溪沱江大桥于20xx年3月12日开工,计划工期16个月。事故发生时,大桥腹拱圈、侧墙的砌筑及拱上填料已基本完工,拆架工作接近尾声,计划于20xx年8月底完成大桥建设所有工程,9月20日竣工通车,为湘西自治州50周年庆典献礼。

建设单位湘西自治州凤大公路建设有限责任公司(以下称“凤大公司”),隶属于湘西自治州人民政府,为国有独资公司。

设计和地质勘察单位华罡设计院,全民所有制,隶属长沙理工大学。该院具有公路行业甲级《工程设计证书》、甲级《工程咨询资格证书》和甲级《工程勘察证书》。

施工单位湖南路桥建设集团公司(以下称“路桥公司”)。是国有独资大型企业,下辖28个分(子)公司、参股公司(单位)。具有建设部颁发的“公路工程施工总承包特级、公路路基工程专业承包壹级、公路路面工程专业承包壹级、桥梁工程专业承包壹级、公路交通工程专业承包交通安全设施”《建筑企业资质证书》,20xx年7月取得《安全生产许可证》。路桥公司实行三级管理体制,二级机构道路七公司负责堤溪沱江大桥的具体施工任务。

监理单位湖南省金衢交通咨询监理有限公司(金衢监理公司)。是由45位自然人股东持股的有限责任公司。具有公路工程甲级监理资质。

(一)直接原因。

由于大桥主拱圈砌筑材料未满足规范和设计要求,拱桥上部构造施工工序不合理,主拱圈砌筑质量差,降低了拱圈砌体的整体性和强度,随着拱上荷载的不断增加,造成1号孔主拱圈靠近0号桥台一侧约3至4m宽范围内,即2号腹拱下的拱脚区段砌体强度达到破坏极限而坍塌,受连拱效应影响,整个大桥迅速坍塌。

(二)间接原因。

1.施工单位路桥公司道路七公司凤大公路堤溪沱江大桥项目经理部,擅自变更原主拱圈施工方案,现场管理混乱,违规乱用料石,主拱圈施工不符合规范要求,在主拱圈未达到设计强度的情况下就开始落架施工作业。

2.建设单位湘西自治州凤大公路建设有限责任公司,项目管理混乱,对发现的施工质量问题未认真督促施工单位整改,未经设计单位同意擅自与施工单位变更原主拱圈设计施工方案,盲目倒排工期赶进度,越权指挥,甚至要求监理不要上桥检查。

3.工程监理单位湖南省金衢交通咨询监理有限公司,未能制止施工单位擅自变更原主拱圈施工方案,对发现的主拱圈施工质量问题督促整改不力,在主拱圈砌筑完成但强度资料尚未测出的情况下即签字验收合格。

4.设计和地质勘察单位华罡设计院,违规将勘察项目分包给个人,地质勘察设计深度不够,现场服务和设计交底不到位。

5.湖南省、湘西州交通质量监督部门对大桥工程的质量监管严重失职。

6.湘西自治州、凤凰县两级政府及湖南省有关部门对工程建设立项审批、招投标、质量和安全生产等方面的工作监管不力。州政府要求盲目赶工期,向“州庆”50周年献礼。

(三)事故性质。

这是一起生产安全责任事故。

(一)移送司法机关处理人员。

1.谢绍华,凤大公路堤溪沱江大桥一号拱圈施工队包工头、片石供料包工头。涉嫌工程重大安全事故罪。

2.贺杰,路桥公司道路七公司项目经理部材料采购部负责人。涉嫌工程重大安全事故罪。

3.王政,路桥公司道路七公司项目经理部工程部负责人。涉嫌工程重大安全事故罪。

4.夏友佳,路桥公司道路七公司项目经理部经理兼安全部负责人。涉嫌工程重大安全事故罪。

5.肖国强,路桥公司道路七公司经理。涉嫌工程重大安全事故罪。

6.陈昕,湘西自治州公路局工务科副科长兼凤大公司工程部部长。涉嫌玩忽职守罪。

7.吴志华,凤大公路建设有限公司副总经理兼总工程师。涉嫌滥用职权罪、受贿罪。

8.游兴富,湘西自治州公路局总工程师兼凤大公司总经理。涉嫌玩忽职守罪、受贿罪。

9.胡东升,湘西自治州公路局局长、党组书记兼凤大公路建设有限公司董事长,湘西自治州人大代表。涉嫌玩忽职守罪、受贿罪。

10.余阳,湖南省金衢交通咨询监理有限公司派驻凤大公路现场监理处副处长兼现场监理。涉嫌工程重大安全事故罪。

11.李宏广,湖南省金衢交通咨询监理有限公司派驻凤大公路现场监理处处长。涉嫌工程重大安全事故罪。

12.蒋建良,湖南省地质矿产勘查开发局405队湘西工程勘察院第四项目经理部经理。涉嫌工程重大安全事故罪。

13.张仕成,湖南省交通建设质量监督自治州分站站长。涉嫌玩忽职守罪。

清远“·”运输车辆炸药爆炸重大事故调查报告小编整理

2013年11月22日10时25分,位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠,在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸,造成62人死亡、136人受伤,直接经济损失75172万元。

事故发生后,党中央、国务院高度重视,总书记作出重要指示,要求组织力量,及时排除险情,千方百计搜救失踪、受伤人员,并查明事故原因,总结事故教训,落实安全生产责任,强化安全生产措施,坚决杜绝此类事故。11月24日总书记到山东考察经济社会发展工作,下午专程来到青岛看望、慰问伤员和遇难者家属,听取汇报,并发表重要讲话。李克强总理作出重要批示,要求全力搜救失踪、受伤人员,深入排查控制危险源,妥善做好各项善后工作,加强检查督查,严格落实安全责任。刘云山、张高丽、马凯、孟建柱、郭声琨、王勇等党中央、国务院领导同志也都作出了重要批示。受总书记、李克强总理委托,11月22日下午,王勇国务委员带领相关部门负责同志赶赴现场,组织指挥抢险救援。根据党中央、国务院领导同志的重要批示指示要求,依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,经国务院批准,11月25日,成立了由国家安全监管总局局长杨栋梁任组长,国家安全监管总局、监察部、公安部、环境保护部、国务院国资委、全国总工会、山东省人民政府有关负责同志等参加的国务院山东省青岛市“1122”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加,并聘请了国内管道设计和运行、市政工程、消防、爆炸、金属材料、防腐、环保等方面的专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况。

(一)事故单位情况。

1.中国石油化工集团公司(以下简称中石化集团公司),是经国务院批准于1998年7月在原中国石油化工总公司基础上重组成立的特大型石油石化企业集团,是国家独资设立的国有公司,注册资本2316亿元。2.中国石油化工股份有限公司(以下简称中石化股份公司),是中石化集团公司以独家发起方式于2000年2月设立的股份制企业,主要从事油气勘探与生产、油品炼制与销售、化工生产与销售等业务。

3.中石化股份公司管道储运分公司(以下简称中石化管道分公司),是中石化股份公司下属的从事原油储运的专业化公司,位于江苏省徐州市,下设13个输油生产单位,管辖途经14个省(区、市)的37条、6505公里输油管道和101个输油站(库)。

4.中石化管道分公司潍坊输油处(以下简称潍坊输油处),是中石化管道分公司下属的输油生产单位,位于山东省潍坊市,负责管理东黄输油管道等5条、872公里管道。

5.中石化管道分公司黄岛油库(以下简称黄岛油库),是中石化管道分公司下属的输油生产单位,位于山东省青岛经济技术开发区,负责港口原油接收及转输业务。黄岛油库油罐总容量210万立方米(其中,5万立方米油罐34座,10万立方米油罐4座)。

6.潍坊输油处青岛输油站(以下简称青岛站),是潍坊输油处下属的管道运行维护单位,位于山东省青岛市胶州市,负责管理东黄输油管道胶州、高密界至黄岛油库的94公里管道。

(二)青岛经济技术开发区情况。

青岛经济技术开发区(以下简称开发区)是经国务院批准于1984年10月成立的。目前管理区域总面积478平方公里,有黄岛、薛家岛等7个街道办事处和1个镇,322个村(居),常住人口近80万人。2012年,完成地区生产总值1365亿元。

(三)东黄输油管道相关情况。

东黄输油管道于1985年建设,1986年7月投入运行,起自山东省东营市东营首站,止于开发区黄岛油库。设计输油能力2000万吨/年,设计压力6.27兆帕。管道全长248.5公里,管径711毫米,材料为api5lx-60直缝焊接钢管。管道外壁采用石油沥青布防腐,外加电流阴极保护。1998年10月改由黄岛油库至东营首站反向输送,输油能力1000万吨/年。事故发生段管道沿开发区秦皇岛路东西走向,采用地埋方式敷设。北侧为青岛丽东化工有限公司厂区,南侧有青岛益和电器集团公司、青岛信泰物流有限公司等企业。

事故发生时,东黄输油管道输送埃斯坡、罕戈1:1混合原油,密度0.86吨/立方米,饱和蒸汽压13.1千帕,蒸汽爆炸极限1.76%-8.55%,闭杯闪点-16℃。油品属轻质原油。原油出站温度27.8℃,满负荷运行出站压力4.67兆帕。

(四)排水暗渠相关情况。

事故主要涉及刘公岛路(秦皇岛路以南并与秦皇岛路平行)至入海口的排水暗渠,全长约1945米,南北走向,通过桥涵穿过秦皇岛路。秦皇岛路以南排水暗渠(上游)沿斋堂岛街西侧修建,最南端位于斋堂岛街与刘公岛路交汇的十字路口西北侧,长度约为557米;秦皇岛路以北排水暗渠(下游)穿过青岛丽东化工有限公司厂区,并向北延伸至入海口,长度约为1388米。斋堂岛街东侧建有青岛益和电器设备有限公司、开发区第二中学等单位;斋堂岛街西侧建有青岛信泰物流有限公司、华欧北海花园、华欧水湾花园等企业及居民小区。

排水暗渠分段、分期建设。1995年、1997年先后建成秦皇岛路桥涵南、北半幅(南半幅长30米、宽18米、高3.29米,北半幅长25米、宽18米、高2.87米)。秦皇岛路桥涵以南沿斋堂岛街的排水明渠于1996年建设完成;1998年、2002年、2008年经过3次加设盖板改造,成为排水暗渠(暗渠宽8米、高2.5米)。秦皇岛路桥涵以北的排水暗渠于2004年、2009年分两期建设完成(暗渠宽13米、高2.0-2.5米不等)。排水暗渠底板为钢筋混凝土,墙体为浆砌石,顶部为预制钢筋混凝土盖板。

(五)东黄输油管道与排水暗渠交叉情况。

输油管道在秦皇岛路桥涵南半幅顶板下架空穿过,与排水暗渠交叉。桥涵内设3座支墩,管道通过支墩洞孔穿越暗渠,顶部距桥涵顶板110厘米,底部距渠底148厘米,管道穿过桥涵两侧壁部位采用细石混凝土进行封堵。管道泄漏点位于秦皇岛路桥涵东侧墙体外15厘米,处于管道正下部位置。

二、事故发生经过及应急处置情况。

(一)原油泄漏处置情况。1.企业处置情况。

11月22日2时12分,潍坊输油处调度中心通过数据采集与监视控制系统发现东黄输油管道黄岛油库出站压力从4.56兆帕降至4.52兆帕,两次电话确认黄岛油库无操作因素后,判断管道泄漏;2时25分,东黄输油管道紧急停泵停输。

2时35分,潍坊输油处调度中心通知青岛站关闭洋河阀室截断阀(洋河阀室距黄岛油库24.5公里,为下游距泄漏点最近的阀室);3时20分左右,截断阀关闭。

2时50分,潍坊输油处调度中心向处运销科报告东黄输油管道发生泄漏;2时57分,通知处抢维修中心安排人员赴现场抢修。

3时40分左右,青岛站人员到达泄漏事故现场,确认管道泄漏位置距黄岛油库出站口约1.5公里,位于秦皇岛路与斋堂岛街交叉口处。组织人员清理路面泄漏原油,并请求潍坊输油处调用抢险救灾物资。

4时左右,青岛站组织开挖泄漏点、抢修管道,安排人员拉运物资清理海上溢油。4时47分,运销科向潍坊输油处处长报告泄漏事故现场情况。5时07分,运销科向中石化管道分公司调度中心报告原油泄漏事故总体情况。

5时30分左右,潍坊输油处处长安排副处长赴现场指挥原油泄漏处置和入海原油围控。

6时左右,潍坊输油处、黄岛油库等现场人员开展海上溢油清理。7时左右,潍坊输油处组织泄漏现场抢修,使用挖掘机实施开挖作业;7时40分,在管道泄漏处路面挖出2米×2米×1.5米作业坑,管道露出;8时20分左右,找到管道泄漏点,并向中石化管道分公司报告。

9时15分,中石化管道分公司通知现场人员按照预案成立现场指挥部,做好抢修工作;9时30分左右,潍坊输油处副处长报告中石化管道分公司,潍坊输油处无法独立完成管道抢修工作,请求中石化管道分公司抢维修中心支援。

10时25分,现场作业时发生爆炸,排水暗渠和海上泄漏原油燃烧,现场人员向中石化管道分公司报告事故现场发生爆炸燃烧。2.政府及相关部门处置情况。

11月22日2时31分,开发区公安分局110指挥中心接警,称青岛丽东化工有限公司南门附近有泄漏原油,黄岛派出所出警。

3时10分,110指挥中心向开发区总值班室报告现场情况。至4时17分,开发区应急办、市政局、安全监管局、环保分局、黄岛街道办事处等单位人员分别收到事故报告。4时51分、7时46分、7时48分,开发区管委会副主任、主任、党工委书记分别收到事故报告。

4时10分至5时左右,开发区应急办、安全监管局、环保分局、市政局及开发区安全监管局石化区分局、黄岛街道办事处有关人员先后到达原油泄漏事故现场,开展海上溢油清理。

7时49分,开发区应急办副主任将泄漏事故现场及处置情况报告青岛市政府总值班室。8时18分至27分,青岛市政府总值班室电话调度青岛市环保局、青岛海事局、青岛市安全监管局,要求进一步核实信息。

8时34分至40分,青岛市政府总值班室将泄漏事故基本情况通过短信报告市政府秘书长、副秘书长、应急办副主任。

8时53分,青岛市政府副秘书长将泄漏事故基本情况短信转发市经济和信息化委员会副主任,并电话通知其立即赶赴事故现场。

9时01分至06分,青岛市政府副秘书长、市政府总值班室将泄漏事故基本情况分别通过短信报告市长及4位副市长。

9时55分,青岛市经济和信息化委员会副主任等到达泄漏事故现场;10时21分,向市政府副秘书长报告海面污染情况;10时27分,向市政府副秘书长报告事故现场发生爆炸燃烧。

(二)爆炸情况。

为处理泄漏的管道,现场决定打开暗渠盖板。现场动用挖掘机,采用液压破碎锤进行打孔破碎作业,作业期间发生爆炸。爆炸时间为2013年11月22日10时25分。

爆炸造成秦皇岛路桥涵以北至入海口、以南沿斋堂岛街至刘公岛路排水暗渠的预制混凝土盖板大部分被炸开,与刘公岛路排水暗渠西南端相连接的长兴岛街、唐岛路、舟山岛街排水暗渠的现浇混凝土盖板拱起、开裂和局部炸开,全长波及5000余米。爆炸产生的冲击波及飞溅物造成现场抢修人员、过往行人、周边单位和社区人员,以及青岛丽东化工有限公司厂区内排水暗渠上方临时工棚及附近作业人员,共62人死亡、136人受伤。爆炸还造成周边多处建筑物不同程度损坏,多台车辆及设备损毁,供水、供电、供暖、供气多条管线受损。泄漏原油通过排水暗渠进入附近海域,造成胶州湾局部污染。

(三)爆炸后应急处置及善后情况。

爆炸发生后,山东省委书记姜异康、省长郭树清迅速率领有关部门负责同志赶赴事故现场,指导事故现场处置工作。青岛市委、市政府主要领导同志立即赶赴现场,成立应急指挥部,组织抢险救援。中石化集团公司董事长傅成玉立即率工作组赶赴现场,中石化管道分公司调集专业力量、中石化集团公司调集山东省境内石化企业抢险救援力量赶赴现场。王勇国务委员在事故现场听取山东省、青岛市主要领导同志的工作汇报后,指示成立了以省政府主要领导同志为总指挥的现场指挥部,下设8个工作组,开展人员搜救、抢险救援、医疗救治及善后处理等工作。当地驻军也投入力量积极参与抢险救援。

现场指挥部组织2000余名武警及消防官兵、专业救援人员,调集100余台(套)大型设备和生命探测仪及搜救犬,紧急开展人员搜救等工作。截至12月2日,62名遇难人员身份全部确认并向社会公布。遇难者善后工作基本结束。136名受伤人员得到妥善救治。

青岛市对事故区域受灾居民进行妥善安置,调集有关力量,全力修复市政公共设施,恢复供水、供电、供暖、供气,清理陆上和海上油污。当地社会秩序稳定。

三、事故原因和性质。

(一)直接原因。

输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏,流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后,现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎,产生撞击火花,引发暗渠内油气爆炸。原因分析:

通过现场勘验、物证检测、调查询问、查阅资料,并经综合分析认定:由于与排水暗渠交叉段的输油管道所处区域土壤盐碱和地下水氯化物含量高,同时排水暗渠内随着潮汐变化海水倒灌,输油管道长期处于干湿交替的海水及盐雾腐蚀环境,加之管道受到道路承重和振动等因素影响,导致管道加速腐蚀减薄、破裂,造成原油泄漏。泄漏点位于秦皇岛路桥涵东侧墙体外15厘米,处于管道正下部位置。经计算、认定,原油泄漏量约2000吨。泄漏原油部分反冲出路面,大部分从穿越处直接进入排水暗渠。泄漏原油挥发的油气与排水暗渠空间内的空气形成易燃易爆的混合气体,并在相对密闭的排水暗渠内积聚。由于原油泄漏到发生爆炸达8个多小时,受海水倒灌影响,泄漏原油及其混合气体在排水暗渠内蔓延、扩散、积聚,最终造成大范围连续爆炸。

(二)间接原因。

1.中石化集团公司及下属企业安全生产主体责任不落实,隐患排查治理不彻底,现场应急处置措施不当。

(1)中石化集团公司和中石化股份公司安全生产责任落实不到位。安全生产责任体系不健全,相关部门的管道保护和安全生产职责划分不清、责任不明;对下属企业隐患排查治理和应急预案执行工作督促指导不力,对管道安全运行跟踪分析不到位;安全生产大检查存在死角、盲区,特别是在全国集中开展的安全生产大检查中,隐患排查工作不深入、不细致,未发现事故段管道安全隐患,也未对事故段管道采取任何保护措施。(2)中石化管道分公司对潍坊输油处、青岛站安全生产工作疏于管理。组织东黄输油管道隐患排查治理不到位,未对事故段管道防腐层大修等问题及时跟进,也未采取其他措施及时消除安全隐患;对一线员工安全和应急教育不够,培训针对性不强;对应急救援处置工作重视不够,未督促指导潍坊输油处、青岛站按照预案要求开展应急处置工作。

(3)潍坊输油处对管道隐患排查整治不彻底,未能及时消除重大安全隐患。2009年、2011年、2013年先后3次对东黄输油管道外防腐层及局部管体进行检测,均未能发现事故段管道严重腐蚀等重大隐患,导致隐患得不到及时、彻底整改;从2011年起安排实施东黄输油管道外防腐层大修,截至2013年10月仍未对包括事故泄漏点所在的15公里管道进行大修;对管道泄漏突发事件的应急预案缺乏演练,应急救援人员对自己的职责和应对措施不熟悉。

(4)青岛站对管道疏于管理,管道保护工作不力。制定的管道抢维修制度、安全操作规程针对性、操作性不强,部分员工缺乏安全操作技能培训;管道巡护制度不健全,巡线人员专业知识不够;没有对开发区在事故段管道先后进行排水明渠和桥涵、明渠加盖板、道路拓宽和翻修等建设工程提出管道保护的要求,没有根据管道所处环境变化提出保护措施。(5)事故应急救援不力,现场处置措施不当。青岛站、潍坊输油处、中石化管道分公司对泄漏原油数量未按应急预案要求进行研判,对事故风险评估出现严重错误,没有及时下达启动应急预案的指令;未按要求及时全面报告泄漏量、泄漏油品等信息,存在漏报问题;现场处置人员没有对泄漏区域实施有效警戒和围挡;抢修现场未进行可燃气体检测,盲目动用非防爆设备进行作业,严重违规违章。

2.青岛市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力。

(1)督促指导青岛市、开发区两级管道保护工作主管部门和安全监管部门履行管道保护职责和安全生产监管职责不到位,对长期存在的重大安全隐患排查整改不力。

(2)组织开展安全生产大检查不彻底,没有把输油管道作为监督检查的重点,没有按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求,对事故涉及企业深入检查。

(3)黄岛街道办事处对青岛丽东化工有限公司长期在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察,导致事故伤亡扩大。

3.管道保护工作主管部门履行职责不力,安全隐患排查治理不深入。(1)山东省油区工作办公室已经认识到东黄输油管道存在安全隐患,但督促企业治理不力,督促落实应急预案不到位;组织安全生产大检查不到位,督促青岛市油区工作办公室开展监督检查工作不力。

(2)青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对管道保护的监督检查不彻底、有盲区,2013年开展了6次管道保护的专项整治检查,但都没有发现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响;对管道改建计划跟踪督促不力,督促企业落实应急预案不到位。

(3)开发区安全监管局作为管道保护工作的牵头部门,组织有关部门开展管道保护工作不力,督促企业整治东黄输油管道安全隐患不力;安全生产大检查走过场,未发现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响。4.开发区规划、市政部门履行职责不到位,事故发生地段规划建设混乱。

(1)开发区控制性规划不合理,规划审批工作把关不严。开发区规划分局对青岛信泰物流有限公司项目规划方案审批把关不严,未对市政排水设施纳入该项目规划建设及明渠改为暗渠等问题进行认真核实,导致市政排水设施继续划入厂区规划,明渠改暗渠工程未能作为单独市政工程进行报批。事故发生区域危险化学品企业、油气管道与居民区、学校等近距离或交叉布置,造成严重安全隐患。

(2)管道与排水暗渠交叉工程设计不合理。管道在排水暗渠内悬空架设,存在原油泄漏进入排水暗渠的风险,且不利于日常维护和抢维修;管道处于海水倒灌能够到达的区域,腐蚀加剧。

(3)开发区行政执法局(市政公用局)对青岛信泰物流有限公司厂区明渠改暗渠审批把关不严,以“绿化方案审批”形式违规同意设置盖板,将明渠改为暗渠;实施的秦皇岛路综合整治工程,未与管道企业沟通协商,未按要求计算对管道安全的影响,未对管道采取保护措施,加剧管体腐蚀、损坏;未发现青岛丽东化工有限公司长期在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚的问题。

5.青岛市及开发区管委会相关部门对事故风险研判失误,导致应急响应不力。

(1)青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对原油泄漏事故发展趋势研判不足,指挥协调现场应急救援不力。

(2)开发区管委会未能充分认识原油泄漏的严重程度,根据企业报告情况将事故级别定为一般突发事件,导致现场指挥协调和应急救援不力,对原油泄漏的发展趋势研判不足;未及时提升应急预案响应级别,未及时采取警戒和封路措施,未及时通知和疏散群众,也未能发现和制止企业现场应急处置人员违规违章操作等问题。

(3)开发区应急办未严格执行生产安全事故报告制度,压制、拖延事故信息报告,谎报开发区分管领导参与事故现场救援指挥等信息。(4)开发区安全监管局未及时将青岛丽东化工有限公司报告的厂区内明渠发现原油等情况向政府和有关部门通报,也未采取有效措施。

(三)事故性质。

经调查认定,山东省青岛市“1122”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议。

(一)司法机关已采取措施人员。

1.裘冬平,中共党员,中石化管道分公司运销处处长。因涉嫌重大责任事故罪,被司法机关于2013年12月14日刑事拘留,12月27日批准逮捕。2.廖达伟,中共党员,中石化管道分公司安全环保监察处处长。因涉嫌重大责任事故罪,被司法机关于2013年12月14日刑事拘留,12月27日批准逮捕。

3.尚凤山,中共党员,中石化管道分公司运销处副处长。因涉嫌重大责任事故罪,被司法机关于2013年12月14日刑事拘留,12月27日批准逮捕。4.靳春义,中共党员,潍坊输油处处长兼副书记。因涉嫌重大责任事故罪,被司法机关于2013年12月9日刑事拘留,12月23日批准逮捕。5.邢玉庆,中共党员,潍坊输油处副处长。因涉嫌重大责任事故罪,被司法机关于2013年12月9日刑事拘留,12月23日批准逮捕。

6.黄岱,中共党员,潍坊输油处保卫(反打)科科长。因涉嫌重大责任事故罪,被司法机关于2013年12月9日刑事拘留,12月23日批准逮捕。7.王全林,中共党员,潍坊输油处安全环保监察科副科长(主持工作)。因涉嫌重大责任事故罪,被司法机关于2013年12月9日刑事拘留,12月23日批准逮捕。

8.刘同浩,中共党员,潍坊输油处青岛站副站长(主持工作)。因涉嫌重大责任事故罪,被司法机关于2013年12月9日刑事拘留,12月23日批准逮捕。

9.苏贺银,潍坊输油处青岛站安全助理工程师。因涉嫌重大责任事故罪,被司法机关于2013年12月14日刑事拘留,12月27日批准逮捕。10.汪啸,中共党员,青岛市黄岛区委办、开发区工委管委办公室副主任兼应急办主任,黄岛区政协委员。因涉嫌玩忽职守罪,被司法机关于2013年12月11日立案侦查,12月13日刑事拘留,12月27日批准逮捕。11.杨玉军,中共党员,开发区应急管理办公室(区长公开电话办公室、总值班室)副主任。因涉嫌玩忽职守罪,被司法机关于2013年12月11日立案侦查,12月13日刑事拘留,12月30日批准逮捕。

12.李宝三,中共党员,开发区安全监管局副局长。因涉嫌玩忽职守罪,被司法机关于2013年12月19日立案侦查,12月21日刑事拘留,2014年1月3日批准逮捕。

13.李本哲,中共党员,开发区安全监管局危化品处负责人兼监察大队负责人。因涉嫌玩忽职守罪,被司法机关于2013年12月11日立案侦查,12月13日刑事拘留,12月30日批准逮捕。

14.任献文,中共党员,开发区安全监管局副局长兼石化区分局局长。因涉嫌玩忽职守罪,被司法机关于2013年12月19日立案侦查,因病暂未采取拘留措施。

15.王成河,中共党员,开发区安全监管局石化区分局副局长。因涉嫌玩忽职守罪,被司法机关于2013年12月19日立案侦查,12月21日刑事拘留,2014年1月3日批准逮捕。

以上人员属中共党员或行政监察对象的,待司法机关作出处理后,由当地纪检监察机关或具有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。对其他人员涉嫌犯罪的,由司法机关依法独立开展调查。

(二)建议给予党纪、政纪处分人员。

1.傅成玉,中石化集团公司党组书记、董事长,中石化股份公司董事长。作为公司主要负责人,履行安全生产领导责任、贯彻落实国家安全生产法律法规不到位,督促指导集团公司及其中石化管道分公司开展输油管道安全生产工作不到位。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政记过处分。

2.王天普,中石化集团公司党组成员、总经理,中石化股份公司副董事长。作为集团公司安全生产第一责任人,履行安全生产领导责任、贯彻落实国家安全生产法律法规不到位。在分管安全生产工作期间,督促指导集团公司及其中石化管道分公司输油管道安全生产工作不到位。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政记大过处分。

3.李春光,中石化集团公司党组成员、副总经理,2013年5月至今任中石化股份公司总裁,分管集团公司安全生产工作。作为集团公司分管安全生产的领导,履行安全生产分管领导职责、贯彻落实国家安全生产法律法规不力,对集团公司及其中石化管道分公司输油管道安全生产工作不力问题失察。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政记大过、党内严重警告处分。

4.王永健,中共党员,2013年7月至今任中石化股份公司副总裁、安全总监,协助李春光同志负责安全生产工作。工作失职,未认真履行安全总监的职责,指导督促中石化股份公司及中石化管道分公司开展输油管道安全生产工作不力,对负有安全生产监管职责的部门不正确履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任,建议给予行政记大过处分、免职。5.俞仁明,中共党员,中石化股份公司生产经营管理部主任。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位,对中石化管道分公司及其下属单位管理人员业务指导、督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政记大过处分。

6.段彦修,中共党员,中石化股份公司生产经营管理部副主任,分管调度处、国内原油处。未认真履行职责,贯彻落实国家安全生产法律法规不到位,对中石化管道分公司及其下属单位管理人员业务指导不力、督促检查不到位,对东黄输油管道存在的安全隐患督促整改不力。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政降级、党内严重警告处分。

7.尚孟平,中共党员,中石化股份公司生产经营管理部国内原油处处长。工作失职,对中石化管道分公司及其下属单位管理人员业务指导、督促检查不力,对东黄输油管道存在的安全隐患整改不力。对事故发生负有主要领导责任,建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

8.赵日峰,中共党员,中石化股份公司炼油事业部主任。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位,对归口管理的板块企业及其下属单位未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政记过处分。

9.王妙云,中共党员,中石化股份公司炼油事业部副主任,分管调度处、设备处。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位,对归口管理的板块企业及其下属单位未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政记大过处分。

10.王强,中共党员,中石化股份公司安全监管局局长。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位,对中石化管道分公司及其下属单位管理人员未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政记大过处分。

11.彭国生,中共党员,中石化股份公司安全监管局副局长,分管安全监督处的油田板块、应急和综合治理处工作。未认真履行职责,贯彻落实国家安全生产法律法规不到位,对板块及其下属单位应急培训指导不到位,对应急预案执行情况督促指导不力。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政降级、党内严重警告处分。

12.寇建朝,中共党员,中石化股份公司安全监管局副局长,分管安全监督处、安全技术处的炼化板块。未认真履行职责,指导督促中石化管道分公司及其下属单位开展安全生产监督检查、履行安全生产管理职责不力,安全生产大检查不彻底。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政降级、党内严重警告处分。

13.杜红岩,中共党员,中石化股份公司安全监管局安全监督处处长。工作失职,指导督促中石化管道分公司及其下属单位管理人员贯彻落实安全生产规章制度、开展安全生产教育培训工作不力。对事故发生负有主要领导责任,建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

14.田以民,中石化管道分公司党委书记。贯彻落实党的安全生产方针政策不力,对企业干部、职工安全生产思想教育和培训工作不到位,指导应急处置工作不力。对事故发生负有主要领导责任,建议给予撤销党内职务处分。

15.钱建华,中石化管道分公司党委常委、总经理。工作失职,作为中石化管道分公司安全生产第一责任人,贯彻落实输油管道安全生产法律法规和公司规章制度不力,督促指导潍坊输油处开展东黄输油管道安全隐患排查整改和安全保护工作不力;指导应急处置不力。对事故发生负有主要领导责任,建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

16.杨庆华,中石化管道分公司党委常委、副总经理,分管工程、设计、质监站和抢维修工作。未认真履行职责、贯彻落实国家安全生产法律法规和公司规章制度不到位,对潍坊输油处及下属单位履行管道保护的综合监督、检查不力。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政降级、党内严重警告处分。

17.高安东,中石化管道分公司党委常委、副总经理,分管运销、安全、管道等工作。工作失职,贯彻落实输油管道安全生产法律法规和公司规章制度不认真,督促检查潍坊输油处开展东黄输油管道安全隐患排查整改和安全保护工作不力;东黄输油管道泄漏后,没有及时上报信息,指导应急处置不力。对事故发生负有主要领导责任,建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。18.王保东,中共党员,中石化管道分公司安全环保监察处副处长。未认真履行职责,对潍坊输油处及下属单位履行管道保护的综合监督、检查不力,对输油管道泄漏事故危害性辨识不清、判断失误。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政降级、党内严重警告处分。

19.宋天博,中石化管道分公司管道管理处党支部书记、处长。工作失职,贯彻落实公司规章制度不力,对潍坊输油处履行管道保护指导、监督、检查不力,开展管道防腐层检测及管道保护工作不力。对事故发生负有主要领导责任,建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

20.王克强,中石化管道分公司管道管理处副处长。贯彻落实公司规章制度不到位,未认真履行管道防腐层检测及管道保护相关职责,对潍坊输油处及下属单位管理人员履行管道保护指导、监督、检查不力。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政降级处分。

21.殷振兴,中石化管道分公司潍坊输油处党委书记兼副处长。未认真履行职责,对青岛站疏于管理;到达泄漏事故现场后,对管道泄漏事故现场应急处置工作领导不力,未及时发现和纠正救援过程中存在的问题。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。22.康保成,中共党员,中石化管道分公司潍坊输油处副处长,分管管道科、管道监察巡护中心。未认真履行职责,对分管部门和青岛站安全生产工作监督检查不到位,对东黄输油管道长期存在的安全隐患问题失察。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政降级、党内严重警告处分。

23.苏中刚,中共党员,中石化管道分公司潍坊输油处副处长,分管安全监察科。未认真履行职责,对青岛站安全教育和培训工作指导督促不到位,对该站有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政降级、党内严重警告处分。

24.张民,中石化管道分公司青岛管理处培训中心党支部副书记。担任青岛站站长期间,未认真履行职责,在组织青岛站日常管理和安全隐患排查治理等方面工作不力,对该站开展职工安全生产教育工作不力。对事故发生负有重要领导责任,建议给予党内严重警告处分。

25.张新起,青岛市委副书记、市长。作为青岛市人民政府安全生产第一责任人,履行安全生产领导职责不到位,贯彻落实国家安全生产法律法规不到位,对青岛市及开发区管委会履行安全生产监管、监督职责不力的问题失察。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政警告处分。26.牛俊宪,青岛市委常委、副市长,分管经济和信息化、安全生产等工作。作为青岛市分管安全生产的副市长,履行安全生产领导职责不到位,贯彻落实国家安全生产法律法规不到位,督促指导青岛市行业主管部门、安全生产监管及开发区管委会履行安全生产监管、监督职责不到位。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政记大过处分。

27.张大勇,青岛市委常委、开发区党工委书记。作为开发区主要负责人,贯彻落实党的安全生产方针政策不到位,督促指导开发区管委会及有关部门履行安全生产监管、监督职责工作不到位。对事故发生负有重要领导责任,建议给予党内严重警告处分、免职。

28.孙恒勤,开发区党工委副书记、管委会主任。作为管委会安全生产第一责任人,工作失职,履行政府安全生产领导职责不力,贯彻落实国家油气管道保护法律法规不力,督促检查开发区管委会及有关部门履行安全生产监管、监督职责不到位,对管委会及有关部门履行安全生产监管、监督职责不力、原油泄漏应急处置不力等问题失察。对事故发生负有主要领导责任,建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

29.陈勇,青岛市人民政府副秘书长、办公厅党组成员,联系市经济和信息化委员会、市安全监管局。协助分管副市长联系督促市经济和信息化委员会履行油气管道保护职责、市安全监管局履行安全生产监管职责不到位。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政记大过处分。30.庄贵相,开发区党工委常委、管委会副主任,分管安全生产、应急等工作。作为政府分管领导,工作失职,履行安全生产领导职责不力,贯彻落实国家油气管道保护法律法规不力,督促检查安全生产监管、监督部门履行职责不力;管道泄漏事故发生后,未按规定参与现场救援,拖延、压制事故信息上报,同意谎报事故信息。对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、留党察看二年处分。

31.薛仁龙,黄岛区薛家岛街道党工委书记,2007年1月至2012年2月任青岛市规划局黄岛分局局长。担任青岛市规划局黄岛分局局长期间,指导开展建设项目规划审批工作不到位,对规划分局因审批把关不严而致使市政排水设施划入青岛信泰物流有限公司厂区的问题失察。对事故发生负有重要领导责任,建议给予党内警告处分。

32.孙业安,黄岛区辛安街道党工委书记,2007年1月至2009年11月任开发区行政执法局(市政公用局)局长。担任开发区行政执法局(市政公用局)局长期间,督促指导相关部门履行职责不到位,对青岛信泰物流有限公司绿化方案审批中存在的问题失察。对事故发生负有重要领导责任,建议给予党内严重警告处分。

33.薛少华,黄岛区黄岛街道党工委副书记、办事处主任。督促指导黄岛街道办事处执法中队监督检查工作不力,对青岛丽东化工有限公司在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察。对事故伤亡扩大负有责任,建议给予行政记大过处分。

34.杨希珍,中共党员,山东省油区工作办公室主任。贯彻落实国家油气管道保护法律法规不到位,督促指导管道企业和山东省、青岛市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不到位。对东黄输油管道安全隐患治理不力、安全生产大检查不彻底等问题失察。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政记过处分。

35.谭少华,中共党员,山东省油区工作办公室副主任,分管综合管理处,兼任省石油天然气管道监督管理中心副主任、省油区和管道监管总队总队长。作为行业主管部门分管领导,履行油气管道监管领导职责不到位,督促指导管道企业和山东省、青岛市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不到位。对东黄输油管道安全隐患治理不力、安全生产大检查不彻底等问题失察。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政记大过处分。36.孟凡志,中共党员,山东省油区工作办公室综合管理处处长。未认真履行油气管道保护工作监管职责,督促指导管道企业开展东黄输油管道安全隐患治理不力,督促和指导青岛市油区工作办公室开展安全生产大检查工作不到位。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政降级、党内严重警告处分。

37.项阳青,青岛市经济和信息化委员会主任、党委书记。督促指导青岛市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不到位,对青岛市油区工作办公室存在的东黄输油管道安全隐患排查治理不力、安全生产大检查不彻底、指导应急救援不力等问题失察。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政记大过处分。

38.宋继宽,青岛市经济和信息化委员会党委委员、副主任兼经济运行局局长,分管青岛市油区工作办公室。作为青岛市行业主管部门分管领导,工作失职,履行油气管道保护工作监管职责不力,督促指导市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不力,督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力;东黄输油管道发生泄漏事故后,对危险程度认识不足,指导应急处置不力。对事故发生负有主要领导责任,建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

39.李明超,中共党员,青岛市油区工作办公室主任。作为青岛市行业主管部门负责人,未认真履行油气管道保护工作监管职责,督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力,安全生产大检查不彻底,东黄输油管道发生泄漏事故后,对原油泄漏事故风险辨识不足。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

40.李爱国,中共党员,青岛市油区工作办公室调研员,负责全市石油天然气管道设施保护监督管理工作。未认真履行油气管道保护工作监管职责,督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力,安全生产大检查不彻底,东黄输油管道发生泄漏事故后,对事故风险辨识不足。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政降级、党内严重警告处分。41.薛凌,开发区安全监管局党组书记、局长。工作失职,领导组织安全生产监管和油气管道保护工作不力;泄漏事故发生后,督促本单位人员执行事故报告制度不力,没有按照应急预案要求前往事故现场参与应急救援。对事故发生负有主要领导责任,建议给予行政撤职、留党察看二年处分。

42.刘振声,中共党员,青岛市黄岛区城市建设局局长,2010年11月至2013年2月任开发区行政执法局(市政公用局)局长。担任行政执法局(市政公用局)局长期间,对相关部门履行市政道路工程建设管理职责督促检查不到位,未就秦皇岛路综合整治工程涉及输油管道安全保护与管道企业沟通协商等问题失察。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政记大过处分。

43.马启杰,中共党员,开发区行政执法局(市政公用局)副局长,2008年11月至2012年6月任开发区行政执法监察大队队长。未认真履行职责,对市政园林环卫中心和执法监察大队指导督促不力,在秦皇岛路综合整治工程项目中,未了解工程路段输油管道具体情况,未与管道企业进行沟通协商;对青岛丽东化工有限公司在厂内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政降级、党内严重警告处分。

44.金宝忠,中共党员,青岛市规划局黄岛分局副局长。对建筑管理处履行规划审批工作督促指导不到位,对青岛信泰物流有限公司项目规划中将市政排水设施划入建设单位规划建设问题未认真核实,把关不严。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政记过处分。

45.李梅,中共党员,青岛市规划局开发区分局规划管理处处长,2007年12月至2011年7月任青岛市规划局黄岛分局建筑管理处处长。担任建筑管理处处长期间,对青岛信泰物流有限公司项目规划方案审批工作把关不严、审查不细致,未对市政排水设施划入该项目规划建设问题进行认真核实。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政记大过处分。46.綦振学,中共党员,开发区国有资产管理处处长,2005年12月至2009年9月任开发区行政执法局(市政公用局)公用事业管理处处长。担任公用事业管理处处长期间,未认真履行职责,对青岛信泰物流有限公司厂区绿化方案中涉及明渠改暗渠等审批工作存在疏漏,把关不严,对相关规定认识把握不到位。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政降级、党内严重警告处分。

47.陈鑫,开发区公用事业管理中心主任,2005年12月至2012年4月任开发区行政执法局(市政公用局)副科级干部。任行政执法局(市政公用局)副科级干部和公用事业管理中心主任期间,未认真履行职责,对青岛信泰物流有限公司厂区绿化方案涉及明渠改暗渠等审批把关不严;对秦皇岛路综合整治工程项目建设管理不严格,未了解工程路段输油管道具体情况,也未就管道保护问题与输油管道企业进行沟通协商。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政降级处分。

48.薛伟宏,中共党员,开发区行政执法监察大队大队长。未认真履行职责,监督检查不力,未发现青岛丽东化工有限公司在厂内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题。对事故伤亡扩大负有责任,建议给予行政降级、党内严重警告处分。

(三)相关行政处罚及问责建议。

1.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定,责成山东省安全监管局对中石化管道分公司处以规定上限的罚款,对中石化管道分公司党委书记田以民、总经理钱建华各处以2012收入80%的罚款。

2.建议责成山东省人民政府、中石化集团公司向国务院作出深刻检查,并抄送国家安全监管总局和监察部;责成青岛市人民政府向山东省人民政府作出深刻检查。

五、事故防范措施建议。

(一)坚持科学发展安全发展,牢牢坚守安全生产红线。中石化集团公司和山东省、青岛市人民政府及其有关部门要深刻吸取山东省青岛市“1122”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故的沉痛教训,牢固树立科学发展、安全发展理念,牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要把安全生产纳入经济社会发展总体规划,建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系,坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则,把安全责任落实到领导、部门和岗位,谁踩红线谁就要承担后果和责任。在发展地方经济、加快城乡建设、推进企业改革发展的过程中,要始终坚持安全生产的高标准、严要求,各级各类开发区招商引资、上项目不能降低安全环保等标准,不能不按相关审批程序搞特事特办,不能违规“一路绿灯”。政府规划、企业生产与安全发生矛盾时,必须服从安全需要;所有工程设计必须满足安全规定和条件。要坚决纠正单纯以经济增长速度评定政绩的倾向,科学合理设定安全生产指标体系,加大安全生产指标考核权重,实行安全生产和重特大事故“一票否决”。中央企业不管在什么地方,必须接受地方的属地监管;地方政府要严格落实属地管理责任,依法依规,严管严抓。

(二)切实落实企业主体责任,深入开展隐患排查治理。中石化集团公司及各油气管道运营企业要认真履行安全生产主体责任,加大人力物力投入,加强油气管道日常巡护,保证设备设施完好,确保安全稳定运行。要建立健全隐患排查治理制度,落实企业主要负责人的隐患排查治理第一责任,实行谁检查、谁签字、谁负责,做到不打折扣、不留死角、不走过场。要按照《国务院安委会关于开展油气输送管线等安全专项排查整治的紧急通知》(安委〔2013〕9号)要求,认真开展在役油气管道,特别是老旧油气管道检测检验与隐患治理,对与居民区、工厂、学校等人员密集区和铁路、公路、隧道、市政地下管网及设施安全距离不足,或穿(跨)越安全防护措施不符合国家法律法规、标准规范要求的,要落实整改措施、责任、资金、时限和预案,限期更新、改造或者停止使用。国务院安委会将于2014年3月组织抽查,对不认真开展自查自纠,存在严重隐患的企业,要依法依规严肃查处问责。

(三)加大政府监督管理力度,保障油气管道安全运行。山东省、青岛市各级人民政府及相关部门要严格执行《石油天然气管道保护法》、《城镇燃气管理条例》(国务院令第583号)等法律法规,认真履行油气管道保护的相关职责。各级人民政府要加强本行政区域油气管道保护工作的领导,督促、检查有关部门依法履行油气管道保护职责,组织排查油气管道的重大外部安全隐患。市政管理部门在市政设施建设中,对可能影响油气管道保护的,要与油气管道企业沟通会商,制定并落实油气管道保护的具体措施。油气管道保护工作主管部门要加大监管力度,对打孔盗油、违章施工作业等危害油气管道安全的行为要依法严肃处理;要按照后建服从先建的原则,加大油气管道占压清理力度。安全监管部门要配备专业人员,加强监管力量;要充分发挥安委会办公室的组织协调作用,督促有关部门采取不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同和接待,直奔基层、直插现场的方式,对油气管道、城市管网开展暗查暗访,深查隐蔽致灾隐患及其整改情况,对不符合安全环保要求的立即进行整治,对工作不到位的地区要进行通报,对自查自纠等不落实的企业要列入“黑名单”并向社会公开曝光。对瞒报、谎报、迟报生产安全事故的,要按有关规定从严从重查处。

(四)科学规划合理调整布局,提升城市安全保障能力。随着经济高速发展及城市快速扩张,开发区危险化学品企业与居民区毗邻、交错,功能布局不合理,对该区域的安全和环境造成一定影响,也不利于城市的长远发展。青岛市人民政府要对该区域的安全、环境状况进行整体评估、评价,通过科学论证,对产业结构和区域功能进行合理规划、调整,对不符合安全生产和环境保护要求的,要立即制定整治方案,尽快组织实施。各级人民政府要加强本行政区域油气管道规划建设工作的领导,油气管道规划建设必须符合油气管道保护要求,并与土地利用整体规划、城乡规划相协调,与城市地下管网、地下轨道交通等各类地下空间和设施相衔接,不符合相关要求的不得开工建设。

(五)完善油气管道应急管理,全面提高应急处置水平。中石化集团公司和山东省、青岛市各级人民政府及其有关部门要高度重视油气管道应急管理工作。各级领导干部要带头熟悉、掌握应急预案内容和现场救援指挥的必备知识,提高应急指挥能力;接到事故报告后,基层领导干部必须第一时间赶到事故现场,不得以短信形式代替电话报告事故信息。油气管道企业要根据输送介质的危险特性及管道状况,制定有针对性的专项应急预案和现场处置方案,并定期组织演练,检验预案的实用性、可操作性,不能“一定了之”、“一发了之”;要加强应急队伍建设,提高人员专业素质,配套完善安全检测及管道泄漏封堵、油品回收等应急装备;对于原油泄漏要提高应急响应级别,在事故处置中要对现场油气浓度进行检测,对危害和风险进行辨识和评估,做到准确研判,杜绝盲目处置,防止油气爆炸。地方各级人民政府要紧密结合实际,制定包括油气管道在内的各类生产安全事故专项应急预案,建立政府与企业沟通协调机制,开展应急预案联合演练,提高应急响应能力;要根据事故现场情况及救援需要及时划定警戒区域,疏散周边人员,维持现场秩序,确保救援工作安全有序。

(六)加快安全保障技术研究,健全完善安全标准规范。要组织力量加快开展油气管道普查工作,摸清底数,建立管道信息系统和事故数据库,深入研究油气管道可能发生事故的成因机理,尽快解决油气管道规划、设计、建设、运行面临的安全技术和管理难题。要吸取国外好的经验和做法,开展油气管道安全法规标准、监管体制机制对比研究,完善油气管道安全法规,制定油气管道穿跨越城区安全布局规划设计、检测频次、风险评价、环境应急等标准规范。要开展油气管道长周期运行、泄漏检测报警、泄漏处置和应急技术研究,提高油气管道安全保障能力。

天津爆炸调查报告精选_

8·2**昆山工厂爆炸事故调查**2014年8月2日上午7时37分许,江苏昆山市开发区中荣金属制品有限公司汽车轮毂抛光车间在生产过程中发生爆炸,造成75人死亡,185人受伤,经济损失xxx万元。事故发生后,**、***高度重视,**、**、***立即作出重要指示,要求江苏省和有关方面全力做好伤员救治,做好遇难者亲属的安抚工作;查明事故原因,追究责任人责任,汲取血的教训,强化安全生产责任制。要切实消除各种易燃易爆隐患,切实保障人民群众生命财产安全。**************作出批示,要求全力组织力量对现场进行深入搜救,千方百计救治受伤人员,抓紧排查隐患,防止发生次生事故,强化安全生产措施,坚决遏制此类事故再度发生。根据*******领导同志的重要批示指示要求,依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,经*****批准,8月4日,成立了由**安全监管总局局长***任组长,***有关部门和**省政府负责人参加的事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:基本情况(一)事故单位情况。昆山中荣金属制品有限公司位于昆山经济开发区南河路189号,创办于1998年,注册资本880万美元。其核心业务是电镀铝合金轮毂,主要从事铝合金表面处理,表面镀层有:铜、镍、铬;对高低档铝合金制品均可进行电镀加工。该企业有员工450人,占地空间4.8万平方米。(二)昆山经济技术开发区情况。昆山经济技术开发区创办于1985年,1991年1月被江苏省人民政府列为省重点开发区,1992年8月经国务院批准成为国家级开发区。(三)伤亡情况。截至2014年8月6日14:30时,共比对了共260人伤亡人员dna,其中有遇难人员共75人,女性居多,受伤人员共185人。dna信息的170名伤亡人员籍贯已确定,除了江苏本地人之外,众多打工者来自全国各地,包括安徽、湖北、山东、河南、四川、甘肃、陕西、江西、云南、福建、黑龙江、广西等地。二、事故发生经过及应急处置情况2014年8月2日7时33分37秒左右,昆山中荣金属制品有限公司汽车轮毂抛光车间突然冒起一大股白色烟雾,大约10秒之后烟雾由白色转变为青灰色,并且越来越浓烈;7时35分许,汽车轮毂抛光车间发生爆炸。7点42分左右,烟雾已经蔓延至整个厂区。随后警方和120急救人员赶到,与一些附近的群众一起,将受伤人员送上救护车。三、事故原因和性质(一)直接原因。由于企业存在问题和隐患长期没有解决,粉尘浓度超标,遇到火源,发生爆炸。爆燃是由爆炸粉尘被引燃引发,这些物质附着性较强,裹在人身上难以甩脱。事故导致大部分人烧伤面积超过90%,伤势最轻的烧伤面积也超过50%,几乎所有人都是深度烧伤。(二)间接原因。1.企业厂房没有按二类危险品场所进行设计和建设,违规双层设计建设生产车间,且建筑间距不够。2.生产工艺路线过紧过密,2000平方米的车间内布置了29条生产线,300多个工位。3.除尘设备没有按规定为每个岗位设计独立的吸尘装置,除尘能力不足。4.车间内所有电器设备没有按防爆要求配置。5.安全生产制度和措施不完善、不落实,没有按规定每班按时清理管道积尘,造成粉尘聚集超标;没有对工人进行安全培训,没有按规定配备阻燃、防静电劳保用品;违反劳动法规,超时组织作业。

(如需原文,请留言!)。

事故调查报告

劳动和社会保障局:

我公司于x年x月x日早晨6:00左右发生一起工伤事故,现将情况报告如下:

一、职工信息。

二、受伤过程。

x年x月x日早晨6:00左右,我公司职工在青岛市开发区给客户安装机器时,被掉下的物件砸伤右脚,随即被送往青岛骨科医院治疗,14日下午被转至x人民医院继续住院治疗。经初步诊断,右脚多根趾骨骨折,具体病情详见住院病历、诊断证明单等。

三、原因分析。

在事故发生后,公司立即组织相关人员进行调查。分析原因体现出以下几个因素:首先,安全教育不足,加之其本人安全意识较低,对生产、生活中的不安全因素在思想上麻痹大意,所以造成了这次事故。

四、纠正预防。

公司管理层在召开事故原因调查分析会后,又立即组织召开了安装人员及相关人员的安全会,教育外出安装人员要提高安全意识,遵守安装要求,杜绝三违现象,必须认真吸取事故教训,防止事故再次发生。通过此次会议,进一步加强了公司的安全管理工作,提高了员工的安全意识和素质。

爆炸事故反思

一段时间以来,交通、生产、食品卫生等领域频频发生安全事故。这不,发生在陕西省西安市的“11•14”爆炸事故余音未了,山东省新泰市再次发生了化工厂爆炸事故。

石川并不想去夸大任何一次“事故”,所给社会带来的负面影响。就拿2014年发生中国建国以来,最大矿难——“8.17”矿难,174条生命,被沉埋于1000多米的漆黑井下的新泰市,日前,再次发生了“11.19”化工厂爆炸事故,14人丧生,也一样。不过,若从年度的跨越上来说,新泰这座被藏在“闺阁”里的山城,似乎这些年并不平静,比如2014年被某媒体曝光,该市有多名欲进京上访者“被精神病”。辗转不久,该市又因招考选拔一批“年轻干部”,而引爆“公共事件”,遭遇媒体与社会的广泛质疑,让人产生匪夷所思的种种联想。

正如网友根据演小品“不差钱”的“假娘们”——小沈阳那首《我叫小沈阳》改编的《我-爸-是-李-刚》:“横行路中央,轿车轻飞扬,黄土地养育了咱那霸道的爹娘……我爸叫李刚,大名鼎鼎的李刚,李是李世民的李啊,刚是金刚的刚……”网友的想象总是丰富的,而“拼爹”中和“我把是李刚”只是一个代名词。只不过,它给社会所带来的不良观瞻,并没因为山东新泰市一个仅23岁的女孩,成为“科级干部”而停滞下来。

此时的罗罗总总,却让泰山东麓的徂徕山脚下的小城新泰——展露头角。比如最近发生的“11.19”化工厂爆炸事故,再次让这个城市成为媒体的头题“焦点”,石川给一线采访的一位当地媒体记者发短信,求证事故发生后的最新进展,得到回复是“还是新华社报道的(死亡)14人。”这个结果石川不想去过多去猜测,也不想产生质疑或增加更多的好奇心,而是极力去相信这个数字,切盼“老天佑人”,这个数字不要再增加了。

生命一去不会再复返,更何况死去的人与活着的人都是无辜的。个中抑或有人存在过侥幸,或者没有。活生生的现实,是14条鲜活的生命,在“轰隆”巨响过后,与世隔绝。留给官方的抑或只是走走过场,追究一些副职官员、企业负责人的责任后,再拿钱摆平受害者家属,就万事大吉了。而留给死者家属的就完全不一样了,虽说他们可能会因此而拿到来自当地政府,抑或企业一笔数目不小的赔偿金,但是痛苦却从此伴随了他们,或是白发人去送黑发人,或是嗷嗷待哺的婴儿,即使有照片,长大后也难辩自己“爹爹”,长啥模样。

据当时的新华社称,“8.17”新泰矿难发生后,山东有关方面依法依纪对26名责任人员追究责任,华源董事长郑珍修和名公煤矿矿长等6名责任人移交司法机关被追究刑事责任。郑珍修及副总经理张灿君被以重大责任事故罪判处7年有期徒刑。

此时,石川来说新泰“8.17”矿难,事实上与一片荒废的“庄园”有关,去年至今年的数月间,山东省司法机关,其实是破获过几起大案的。具体被抓或接受审判的人员名单,石川不想点破,若乘车去徂徕山里的某村的农家去采摘果子,就会发现有个小村里的苹果园是被围墙围了的。当地村民说,果园的主人就是,已经在某看守所内待着的新矿集团原董事长郎某的。他买地是想建别墅的。据称,郎某虽说在“8.17”矿难中“皮毛未伤”,但现在还是因经济等问题,伏法了。“‘庄园’,就荒废了。”

“8.17”矿难、“11.19”新泰化工厂爆炸事故及西安“11•14”爆炸事故等众多事故的频繁发生,无不在撞击人在生存与发展中,因安全事故所还来的困惑与思考。当然,受条件影响,来自大自然的天灾,人们难以准确的预测。但是对于来自人为的、或因为思想麻痹,管理意识不强等造成的重大事故,特别是一些地方发生事故后,当地政府相关责任人,推萎扯皮不说,仅靠找几个人当作“替罪羊”,赔偿受害者家属一些钱,就认为万事大吉了,是不够的,也是不可饶恕的。

人们都说,“安全生产大如天”,但就是有人把这样的警言,当作耳旁风。比如有些负有责任的领导干部,虽说嘴巴上时常挂着重视安全,但还是会有云南某矿长在发生矿难后,才想到跑到矿井边,抓一把炭泥,把脸画成“假黑脸”,装出逃生的假相。这样的人,就是每天说上三百六十遍“重视安全”,用东北话说,也他妈扯。从最近接连-发生的煤矿安全事故、道路交通事故以及建筑物和桥梁垮塌事件,包括“11.19”化工厂爆炸事故来看,不用说,造成重大人员伤亡和财产损失的原因,不仅是现场工作人员缺乏应有的危险意识,疏忽了、大意了,看不到安全隐患,更是因为相关企业负责人,包括当地政府监管部门,没有做到防范于先、监管到位,让企业安全生产这条红线形同虚设。

话说到这儿,石川记起早前发生温州动车追尾事故后,有人把事故归咎于“雷击造成设备故障导致的”的荒唐。当时,人民日报在发表的评论员文章《缺乏安全的发展不要也罢》中说,动车追尾造成的惨剧,据称事故原因是“雷击造成设备故障导致的”。耐人寻味的是,铁道部4天前就曾警告近来雷电对设备安全造成较大威胁,要求一旦遇有设备故障,要立即派人到调度台处置,制订合理的救援和处置方案。特别是对动车组故障,相关铁路局要按照比普通客车高一格的要求进行处置。

虽然,温洲动车追尾事故发后,“雷击造成设备故障导致的”,铁部部新闻发言人说,反正他信了。但是人民日报却对“雷击造成设备故障导致的”的说法,存有质疑。据该报质疑,“遗憾的是,这一纸颇有针对性的要求,未能成为避免此次‘特别重大铁路交通事故’的‘金牌令’。诚然,这只是设备故障发生后的处置要求,但铁路方面是否可以对雷电进行未雨绸缪式的防备呢?是否可以如飞机等在特殊天气时采取停飞等措施以避免潜在的风险呢?难道人在各种‘不可抗力’因素面前只能束手无策么?”

评论还说,显然,在现实中,对安全生产运行指令的执行力不够,是安全事故频发的一个重要原因。从公共交通安全,到煤矿安全,再到食品安全,有关安全事故的发生一再表明,安全的理念、制度、程序等等在理论上都没有问题,但就是不能转化成为安全的执行力。结果就是,这些理念、制度、程序在空转,执行的人却虚位了、缺位了、走神了、大大咧咧了、麻痹大意了……中国人,从什么时候懂得敬畏制度?只有把安全的制度规则视作自己的生命一样重要,这些对民众安全的“守夜人”才能真正担起责任来。最后该报引用专家的话说,在发展的进程中,都会不同程度地进入“安全处罚期”。然而,从根本上说,这样的发展只是“粗放式发展”,是那种不顾客观条件,无视发展规律的“跨越式发展”。如果遵从发展规律,走科学发展的路子,这种“安全处罚期”不仅会大大压缩,甚至会不存在。一些安全事故的血的教训一再告诉我们,越是要发展,越是要安全。缺乏安全的发展不要也罢。

“痛定思痛,痛何如哉。让惨痛悲剧不再重演!”抑或这是每一个人发自内心的呐喊。虽然人民日报说“缺乏安全的发展不要也罢”,但是中国仍然需要发展,事业仍旧需要人干,甚至仍旧有人不长记性,让事故再次发生。但是每一次重大特大事故的发生,它除了造成人民生命的伤亡外,还使国民经济造成重大损失,每年直接经济损失达到数百亿元,更使一些本来生产经营十分困难的企业雪上加霜,由此而引发的职工群体性事件,也是屡见不鲜。

若从这个角度说,相关部门在执行国家“问责”时,就不能再拿一些本身就说了不算,像河南省正阳县环保的王局长在接受中新社记者采访时所吐真言,县环保局没有“执法权”的“摆设单位”的责任人当作“替罪羊”。而是要去追究发生重大、特大事故的地区党政府部门及单位“一把手”的责任,真正让“安全生产大于天”的警钟敲响,夯实,以最大限度地减少造成国家和人民生命财产的损失。

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事故调查报告

20xx年1月11日,在佛罗里达戴特纳海滩的苯点废水处理厂(苯点wwtp)发生爆炸和火灾,导致两死一烧伤。

美国化学安全与危害调查局确定维修工人在苯储罐的顶部使用切割火炬作业的时候,点燃了从储罐泄漏出来的蒸汽。火焰回闪到储罐之中,导致储罐内部发生爆炸,多个苯管失效,引发大火,吞噬了储罐和三位从业人员。

经过调查,美国化学安全与危害调查局确定了发生该起事故的根本原因和重要原因。

根本原因是:1)戴特纳海滩市管理部门没有在苯点wwtp厂对热作业工作,开展适当的监控;2)苯点废水处理厂虽然有一套危害通讯设备,但没有进行与甲烷相关危害的有效沟通。

重要原因是:1)戴特纳海滩市没有对非常规作业进行安全评估;2)该厂的甲烷生产系统的管道和阀门是由聚乙烯氯化物制造的,而不是铁制的;3)尽管甲烷会腐蚀氧化铝,但氧化铝火焰制动装置仍被安装在甲烷储罐的排放口处;4)苯点wwtp厂的运作和维修手册上,没有包含对火焰制动装置进行维修保养的要求。

美国化学安全局在报告中对佛罗里达州的州长、议会、戴特纳海滩、美国劳工部、职业安全健康局;美国消防协会;水资源环境协会;甲烷研究所以及野外选矿麦克公司提出了安全建议。

20xx年1月11日星期三,三位工人继续对屋顶进行拆除施工。大约在上午11:15,主机械师以及第三个工人直接在甲烷储罐的开口处上方,用切割火炬切割储罐的金属屋顶。

切割火炬产生和溅下的火花,点燃了从甲烷储罐开口处的甲烷蒸汽,在储罐顶部产生了一个大火球。火焰从开口处的火焰制动装置开始燃烧,点燃了储罐内部的甲烷气体和空气,在钢质的储罐中引起了爆炸。

下图是该起事故发生后,事故现场的俯视图,其中包括起重机、人工提升装置和储罐。

甲烷储罐内部的爆炸导致:1)使储罐的扁平底部拱起,使储罐发生永久变形,导致储罐侧壁抬升1英尺;2)6个用来固定储罐于混凝土地基的螺栓螺帽撕裂;3)储罐泄漏管道上的燃烧制动装置被烧断;4)储罐顶端的4英寸法兰上的一个水平传感器被烧断;5)储罐一侧的法兰上2个一寸的管道、阀门以及一个附属水平开关断裂;6)储罐排出阀门的一个4英寸的储罐排出管道断裂;7)储罐顶端附近的一个4英寸的储罐填充管道断裂。

甲烷气体从断裂的管道中泄漏出来,点燃并燃烧,导致大火。甲烷同时流进了储罐周围的储存区,通过管渠,进入到苯点厂的稀释区域和无害处理区域。

在甲烷发生燃烧的时候,主机械师和第3位工人正位于甲烷储罐上方的人工提升篮内。燃烧引发的火球以及爆炸压力导致储罐内的甲烷气体向外泄漏;完全被大火包围的主机械师好像从人工提升篮上跳了出去。应急救援人员在储罐附近的水泥容器内发现了他的尸体。

第3位工人说,在着火的时候,他的部分身体位于人工提升篮外,斜靠在储罐顶部。着火的时候,他爬上储罐顶部逃生。由于和他们一起工作的工友无法用梯子够到他,就叫他跳到附近的更低储罐上,再跳到地上。他身体的大部分地方2、3度烧伤,住院4个月之后,进入医疗康复中心进行治疗。

由于甲烷气体从各个管道泄漏到起重机上,起重机驾驶室着火,里面的机械师被大火包围,他在工友的帮助下,逃出了驾驶室。第2天在医院中死亡。

苯点wwtp工厂的工人听到了爆炸声,迅速跑到事故现场,对受伤人员进行救援。工厂主管和运作操作人员拨打了911,报告了事故情况,并要求消防和医疗支援。该市第1消防站在上午11点18分出动第一支消防队,并在11点22分到达火灾现场。在消防队员到达的时候,甲烷储罐以及附近的一个空储罐完全处于大火之中。

消防队员对两位受害者进行了急救,设定了火警监测器,并连续喷射水柱,隔绝火焰,防止它们蔓延到附近的储罐。消防队员指挥所有人员撤离到主门外的集合点。该县的危害物质处理小组也快速反应,对消防活动进行监控。

在下午的晚些时候,大火被扑灭了。同时,危险物质处理小组在第二天找到了第一位受害者的尸体。

除了3位受害者,共有14人接受了身体检查。他们包括9位消防队员,4位苯点wwtp工厂的员工以及一位警官。在身体进行检查之后,一位消防队员被送往医院进行治疗,然后回家。

武隆爆炸调查报告心得体会

2021年3月31日,重庆市武隆区一起烟花爆竹生产企业发生爆炸事故,造成11人死亡、37人受伤。这一事件震惊了人们,也引起了国家有关部门的高度重视。为了深入调查事故原因,相关部门组成了调查组,最终发布了《武隆爆炸事件调查报告》。这份报告对于加强安全生产、维护社会安全,具有重要意义。

第二段:简述调查结果。

据调查报告显示,事故直接原因是企业烟花爆竹厂房内“三合一”(混合)生产方式不符合国家规定,存在危险性。此外,企业存在违法生产、未按规定采取安全措施等多项违法违规行为。另外,监管部门存在监管不到位的问题,缺乏有效监管。

第三段:思考事故背后的问题。

通过武隆爆炸事件的调查,可以看出:企业在生产过程中的诸多违法违规行为,以及监管部门的不到位,都是导致事件发生的原因。这反映出我国安全生产监管体系存在的问题,需要在更高的层面进行思考和改进。加强企业的安全生产意识和监管部门的监管力量,以确保社会的安全稳定,保障人民的生命安全和财产安全,是我们改进监管体系的根本目的。

第四段:反思自身的安全意识。

此次事件也提醒我们,安全意识的培养不仅是企业和监管部门的责任,更是我们每个人的责任。我们应该树立安全意识,注重安全生产,不随意违法违规,不为了蝇头小利,去危及自己和他人的安全。一方面,建立健全安全生产教育培训机制,加强对企业和管理人员、从业人员进行安全生产教育;另一方面,强化安全生产法规宣传力度,增加公众对安全知识和安全常识的了解和掌握。

第五段:总结。

武隆爆炸事件的调查报告,对于推进我国安全生产的全面改革、推动安全文明建设、促进公共安全做出了重要贡献。同时,事件也警示我们,应该补齐安全监管的短板,切实赋予监管部门更强大的权力、更优秀的技术、更广泛的资源,同时也要加强企业风险意识、建立严格的安全生产制度,让安全成为企业的生命线。全社会都应该在安全生产方面做好自我保护,共同推动形成全社会安全理念,让每个人都能享受到安全生产的美好和幸福。

事故调查报告

(六)事故报告单位、负责人及联系方式。

建设主管部门接到报告后,应会同相关部门组成事故调查组,首先应听取建设、勘察,设计、监理单位的汇报和分析。由于各参建单位的相互制约作用,可以更加有利于揭示事故真相。在此基础上,再进行全面的调查取证。这种调查决不应就事论事,而要从全局整体出发,逐项调查。主要有以下几个方面:

四,其他方面:包括气象异常和其他外部干扰情况。

在全面了解情况之后,才能发现问题。在这个基础上才能分析出事故的直接原因,间接原因,主观原因,客观原因,以及事故隐患和管理漏洞。对事故性质(责任事故或非责任事故)应做出判定;对事故工程应做出报废,返工,修理,补强等处理意见,同时分清各单位和相关人员的责任。如果发现有刑事犯罪,应立即移送司法机关。调查报告出台前还应当由建设单位,勘察单位,施工单位,监理单位讨论,如有不同意见,应当加以说明。这样写出来的调查报告才能有根有据,有理合法。

三、事故原因,包括直接原因和间接原因;

四、事故教训和预防同类事故重复发生的建议,包括立即采取的措施以及长期的行动规划;

五、对事故责任人的处理建议;

七、其他需要说明的事项。

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