最新单位工作承诺书(模板19篇)

时间:2023-11-21 17:23:46 作者:JQ文豪

单位是人们在工作和生活中的集体组织形式,通过协作合作实现共同目标。下面是一些单位管理的案例分析,希望能够给大家提供一些思路和借鉴。

单位工作承诺书范文

根据中央、省、市、县有关电脑使用规章制度的要求,本人对使用办公电脑郑重作如下承诺:

一、上班时间不用办公电脑从事打牌、下棋、玩游戏、聊天、看电影等与工作无关的事情。

二、下班以后,不用办公电脑干个人私事。

三、严格执行安全保密文件资料,不在可联网电脑上储存涉密信息。

四、电脑不用时及时关闭。

本人若违反以上承诺,自愿接受纪检组问责及相关部门党纪政纪处理。

本承诺书一式两份,纪检组、承诺人各执一份。本承诺书自签署之日起生效。

承诺人(签字):

承诺时间:年月日。

单位工作承诺书

尊敬的xx镇中心学校领导:

我名叫孔吼,男,出生于1983年2月9日,政治面貌为中共党员,属进化镇临江完小教师,现本人自愿申请调入进化镇中心幼儿园工作,并慎重承诺如下:

1、认真积极工作,遵纪守法,服从工作安排和分配;。

2、按质按量完成本职工作和交办的各项工作任务,不推诿拖沓;。

3、调入新工作单位后,不管是否有岗、无岗、高职低聘或落聘,本人均无意见。

特此承诺。

承诺人:xuexila。

20xx年x月x日。

单位工作承诺书范文

本人名叫,性别,出生于年月日,政治面貌为,属(单位)人员(专业技术或者工勤人员),现本人自愿申请调入工作,并慎重承诺如下:

1、认真积极工作,遵纪守法,服从工作安排和分配;。

2、按质按量完成本职工作和交办的各项工作任务,不推诿拖沓;。

3、调入新工作单位后,不管是否有岗、无岗、高职低聘或落聘,本人均无意见。

特此承诺。

承诺人:

20xx年x月x日。

机关单位保密工作承诺书

机关单位是很重要的机构,有些事情要做好保密工作,小编给大家整理了有关机关单位保密工作承诺书的文章,希望有所帮助。

根据《中华人民共和国保守国家秘密法》、《中华人民共和国保守国家秘密法实施办法》、有关保密政策和广东省保密工作管理规定,参与广东省公安厅电梯维护项目采购项目工作的单位必须承担本项目的保密责任。

为做好本项目的保密工作,确保项目的保密安全,特立具本保密责任书。

(一)严格遵守执行《中华人民共和国保守国家秘密法》、《中华人民共和国保守国家秘密法实施办法》、相关法律、法规和保密政策规定,保证不泄露本项目的国家秘密和敏感信息。

(二)所获取的纸质采购文件(包括更正通知)、光盘等资料将至投标截止时间全部退回。

(三)严格对我单位制作的文件(包括电子文档)进行保密管理,在计算机设备上删除相关内容。

不将涉密的文件、有关内容和项目内容等情况对外泄露。

(四)不将任何与该项目有关的内容以文字、言论等形式通过媒体或其他途径向外传播。

(五)由于个人原因造成泄密,愿意承担经济赔偿责任和法律责任。

单位(公章):

法定代表人(签名或盖章): 责任人签名:

时间: 年 月 日 时间: 年 月 日

国家安全高于一切,保密责任重于泰山。

为切实做好我镇保密工作,防止发生失泄密事件,根据国家有关法律、法规,结合县委保密办相关要求,特签订本责任书,内容如下:

一、所有党员干部要从讲政治的高度充分认识安全保密工作的重要性。

坚决贯彻落实保密工作“积极防范、突出重点、严格标准、严格管理”的原则。

二、各单位负责人为本单位保密工作第一责任人,全面负责单位保密工作。

要认真贯彻落实国家保密工作法律法规、上级文件精神以及各项决议。

三、要进一步建立健全本单位保密工作组织机构,要结合实际认真执行中心的相关保密管理规章制度,落实保密工作责任制和责任追究制,真正把“谁主管、谁负责”的要求落到实处。

四、切实做到把保密工作与我镇党务、行政、机房工作一起纳入重要议事日程,做到同计划、同部署、同检查、同总结、同奖惩。

五、要结合我镇实际,对涉密人员开展经常性的保密教育和保密培训,要确保宣传教育不留“盲区”和“死角”。

七、要坚持人防、物防和技防相结合,加大对保密工作防范力度,包括:

(一)不在未采取保密措施的电子信息设备中记录、传输和储存涉密事项。

(二)不携带涉密载体及文件到无安全保障的场所(包括家中、公共场所、涉外活动场所等)。

(三)在制作、收发、传递、使用、保存和销毁涉密载体时严格遵守中心规定,不使用涉密计算机连接互联网或使用连接互联网的计算机处理涉密信息。

(四)涉密计算机应当设置用户口令和屏保口令。

(五)调离岗位的,离岗时主动及时清退涉密文件、资料、移动存储介质等涉密载体,接受单位离职教育,并签订保密承诺书。

八、要积极配合县保密工作检查,同时要经常性地组织开展保密工作自查,及时发现和堵塞本单位失泄密隐患和漏洞。

九、镇对保密工作实行责任追究制度,对责任不落实或落实不力而发生失泄密案件的`,追究主要领导和相关责任人的责任。

十、本责任书自签订之日起生效,一式两份,办公室及责任人双方各执一份。

负责人签字:

时间: 年 月 日

我了解有关保密法规制度,知悉应当承担的保密义务和法律责任。

本人庄重承诺:

一、认真遵守国家保密法律、法规和规章制度,履行保密义务;

二、不提供虚假个人信息,自愿接受保密审查;

三、不违规记录、存储、复制信息,不违规留存信息载体;

四、不以任何方式泄露所接触和知悉的信息;

五、按照“谁主管谁负责、谁运行谁负责、谁使用谁负责”的原则,全面确定涉密计算机范围和数量,并对涉密计算机进行统一编号登记,将责任落实到人。

六、强化安全意识。

坚持“涉密不上网、上网不涉密”,从使用上防止失密泄密现象发生。

严格区分涉密计算机和互联网计算机,禁止将涉密计算机接入国际互联网及其他公共信息网络;禁止在没有防护措施的情况下将国际互联网公共信息网络上的数据拷贝到涉密信息系统;禁止涉密计算机、涉密移动存储设备与非涉密计算机、非涉密移动存储设备混用。

禁止使用具有无线互联功能的设备处理涉密信息。

互联网站信息发布坚持统一归口,禁止在国际互联网站点发布涉密信息。

七、实行涉密计算机固定责任人制度、对涉密计算机定期检查制度,从管理上确保保密工作“零失误”。

一是涉密计算机实行固定责任人制度。

涉密计算机实行专人负责,实行独立办公,未经许可,涉密电脑不得随意更换责任人;非责任人确需使用该计算机时,须经过责任人的许可并接受责任人的监督;二是对涉密计算机定期检查、不定期抽查制度。

为防止涉密计算机泄密事件发生,由负责保密工作的领导牵头,组织开展定期检查,不定期抽查方式,对涉密计算机进行保密安全检查,发现问题及时整改,有效提高窗口人员的保密意识和保密能力。

八、离岗时,自愿接受脱密期管理,签订离岗保密承诺书。

违反上述承诺,自愿承担党纪、政纪责任和法律后果。

承诺人签名:__________

____年____月____日

事业单位工作人员诚信承诺书

我已仔细阅读《x年烟台开发区城管执法协管员招聘简章》,清楚并理解其内容。在此,我郑重承诺:

1、自觉遵守招聘工作的有关政策。遵守考试纪律,服从考试安排,不舞弊或协助他人舞弊。

2、真实、准确地提供本人证明资料、证件等相关材料;同时准确填写及核对有效的手机号码、联系电话、电子邮箱等联系方式,并保证在考试及录用期间联系畅通。

3、不弄虚作假。不伪造不使用假证明、假照片、假证书。

4、我保证符合招考简章中要求的资格条件。

对违反以上承诺所造成的后果,本人自愿承担相应责任。

考生签名:

单位工作个人承诺书

在贵公司项目工地从事楼层的工作,保证一切听从贵方管理人员的安排和指挥,本班组如有下列情形之一者,本人自愿接受以下相应的处罚:

一、本班组人员不够,未达到规定的节点工期时,我自愿受罚__元/次。

二、工人有不听从贵方管理人员安排和指挥的,我自愿受罚__元/次。

三、贵方要求夜间加班,如有工人不听从的,我自愿受罚__元/次。

四、当天应完成的工作量一定通宵加班完成,否则我自愿受罚__元/次。

五、后序工作必须等前部工作验收后再进行,没有经过总包、监理验收通过就抢先施工的,我自愿受罚__元/次。

六、未达到规定的质量或落手清的要求,又没在规定时间内整改好的,我自愿受罚__元/次。

七、未按规范要求施工,由于工人自身原因造成安全事故的,每次罚款元,且一切损失由我负责。

八、工人擅自与总包或监理人员顶撞的,每次罚款__元。

九、本班工人如在生活区内出现男女混居,每人每次罚款__元。

十、本班工人如在宿舍内私拉乱接电线、或烧水、或煮东西吃,每次罚款__元。(以上罚款只要有依据,无须本人签字,即可在工资中扣除)。

承诺人:

日期:

疫情防控工作单位承诺书

为保障学校复学后学生的身体健康和生命安全,确保学校正常的教育教学秩序,作为学生家长我们郑重承诺:

1.全面、如实向学校报告本人、孩子及共同居住的家庭成员旅居情况,积极配合学校进行信息摸排。

2.遵守开学返校前孩子不得离烟的'防控要求;孩子确需离烟须经县市区教育主管部门同意。

3.及时为孩子注册健康通行码。

4.如实填写《烟台市学校师生健康备档卡》,将孩子及共同居住的家庭成员的身体状况如实上报,不让孩子带病到校。

5.按学校要求每天做好孩子上学前体温检测,配合学校做好孩子每日健康报告。

6.发现孩子在家有疑似症状,主动向班主任报告,及时送孩子到定点医院就诊。

7.加强对走读孩子的教育,确保“点对点”往返家庭与学校,不到人群聚集的地方,做好自我防护。

8.按照居家隔离标准严格自律并管理好走读孩子与共同生活的家人,不到人群聚集的地方,不参加聚会聚餐等社交活动,减少接触和传播风险。

9.要正确佩戴口罩,回家后及时按要求洗手消毒。给孩子树立一个好榜样,培养孩子良好卫生习惯。

10.主动学习疫情防控知识,不信谣、不造谣、不传谣。

我们一定严格遵守上述承诺,否则将承担相应的法律责任。

孩子姓名:

班级:

家长签字:

家长联系电话:

20__年5月18日。

疫情防控工作单位承诺书

本人自觉遵守国家法律法规,自觉遵守安徽省新冠疫情防控各项管理规定,本着对孩子负责、对他人负责、对幼儿园负责的原则,承担疫情防控社会责任,郑重作出如下承诺:

一、本人和孩子及共同生活的亲属,返校前14天没有外出到疫情严重的'湖北省、省外中高疫情风险区及有疫情的国家和地区。

二、本人和孩子及共同生活的亲属,没有患过新型冠状病毒感染、不是无症状感染者,也不是上述两类人员的密切接触者。

三、本人和孩子及共同生活的亲属,返校前14天没有密切接触过省外疫点及入境来皖(回皖)的人员。

四、一旦发现本人、孩子及共同生活的亲属出现发热、干咳等症状时,第一时间向班级老师报告,并在家做好隔离、治疗、康复。

五、一旦发现本人、孩子以及共同生活的亲属有与发热、干咳等症状的人员接触的情形,第一时间向班级老师报告。

六、复课后,本人和孩子以及共同生活的亲属,减少聚集,不到人群密集的地方聚会、玩耍,或到有疫情的地区以及国家去旅游。

七、本人自觉接受各方监督。保证遵守幼儿园以及卫生健康部门关于新冠疫情防控有关规定,做好监护人的职责。

八、自觉遵守疫情防控期人员和车辆进出校园管理规定,如有违背,按学校规定处置。

九、本人自愿承诺:以上情况如有瞒报、谎报,造成新冠疫情在幼儿园传播的,一经查实,由本人(监护人)承担相应的法律和经济责任。

在安徽省公共卫生事件响应期间,幼儿园已告知,幼儿入园集中生活和学习存在疫情防控风险,我已知晓,并完全明白集中生活和学习可能存在的风险,有充分的认识和思想准备。(此件一式两份,幼儿园和监护人各一份)。

我自愿申请班小朋友入园复学,并承担其安全风险责任。

承诺人(监护人)签字:

____年__月__日。

单位承诺书

尊敬的xxx:

按照贵部的《审计通知书》要求,特向你们郑重承诺如下:

一、我单位提供的会计报表、会计账簿、会计凭证及相关附表和其他有关资料是真实、完整、合法的。

我单位会计报表的编制和所有会计事项的记录,均符合《中华人民共和国会计法》等有关法规关于会计资料必须真实、完整、合法的规定。

二、我单位未私设账外账 、“小金库”,无账外资产。

(凡各部门、各单位为了小团体和个人利益,滥用职权,违反国家财经法规,侵占、截留国家和单位收入,化大公为小公,化公为私,不纳入本单位财务核算,私存私放,公款私存,违规开支的各项资金等,均属“小金库”、账外账范畴。)

三、我单位无“重大关联交易”事项和“未决诉讼”、“抵押借款或为其他单位借款提供担保”等或有事项。

四、我们愿意承担因提供不实资料或不如实提供资料而造成的一切后果,并承担相关法律责任。

承诺单位:

时间:

单位承诺书

单位名称:

注:本表由勘察单位填写;第一责任人为企业法人代表,直接责任人为项目负责人,责任人姓名必须为责任人的亲笔签名。

勘察单位工程质量责任登记表。

填报人:年月日。

注:本表由勘察单位填报,内容可增加。如有分包,勘察单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。

单位承诺书

尊敬的xxx:

为了保护消费者权益,严格控制食品质量安全,经营者郑重承诺:

1、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》等法律、法规和标准,对社会和公众负责,诚信经营,确保食品安全,接受社会监督,承担食品安全第一责任。

2、保证依法取得餐饮服务许可证,许可证明,营业明。

3、建立食品安全管理制度,确保有与餐饮服务规模相适应的食品安全管理人员。从业人员应当在取得健康证明后从事餐饮服务活动,并每年进行健康检查。

4 、确保建立和实施食品、食品原料进货检验和记录制度,检验记录应保存不少于两年。

5、保证从事餐饮服务活动符合法律、法规和餐饮服务安全标准和规范,保证食品安全,并接受社会监督。

6、确保餐饮服务经营场所的环境、设备和设施符合所提供餐饮服务的要求。

7、确保建立和实施食品和食品原料定期检验和过期销毁制度,及时清理变质、超过保质期和其他不符合食品安全标准的食品,主动清理和销毁,做好记录,并向卫生监督机构报告相关信息。

8、主动向消费者提供销售凭证,自觉履行不符合食品安全标准的食品更换和退货义务。

9、确保食品广告内容真实,不含虚假或夸大内容,不涉及疾病防治功能。

10、出售假冒伪劣食品和其他国家禁止的食品的,愿意按商品价值的十倍增加赔偿。

如有违反上述承诺的,自愿接受卫生行政机关依法给予的处罚。

承诺人:

20xx年xx月xx日

单位承诺书

尊敬的xxx:

为保证医疗器械产品质量,向公众提供安全、有效的医疗器械产品,作为医疗器械的经营企业郑重承诺如下:

一、 本企业严格执行《医疗器械监督管理条例》、《医疗器械经营质量管理规范》等相关的法律法规。

二、 本企业切实履行质量安全“第一责任人”的责任;牢记诚信经营、质量第一的理念,承诺所经营的医疗器械符合国家法律法规要求的合格产品,坚持和恪守医疗器械经营质量安全为忠旨。

三、 健全医疗器械经营各项管理制度,健立完善医疗器械质量可追溯机制。

四、 认真按照法定条件和要求,合法经营,不得虚假和夸大宣传产品效果。

五、 认真对待消费者的反馈意见,并及时向***药品监督管理局上报医疗器械不良事件。

六、 认真接受***食品药品监督管理局对企业的检查,如实提供真实、完整的购销记录。

本企业将严格履行以上承诺,如有违反或故意规避监管,弄虚作假,愿意承担相应的法律责任和由此而产生的一切后果,并接受社会各界的监督。

承诺书自签订之日起生效,一式二份。***药品监督管理局,医疗器械经营企业各执一份。

承诺单位:

时间:

单位承诺书

尊敬的客户:

您好!我是美吉装饰工程有限公司工程监理部的监理工程师员。我将负责您的家庭装修工程质量、工期和现场文明等方面的监督工作。在施工中,我将不定期的到工地现场,进行全面检查,并及时解决所发现的问题。虽然我每次到工地不一定能和您见面,但我会及时把处理意见及结果通知您,也请您发现问题及时与我联系,我将在最短的时间内为您解决,以确保工程质量和工期。

我的联系电话:

如果您对我的工作不满意,请您及时拨打投诉电话:

客服监察部:

感谢您对我工作的大力支持,在工程进行过程中,我将竭诚为您提供最优质的服务,恭祝您愉快的乔迁新居。

此致

敬礼

xx装饰工程有限公司。

单位承诺书

为保障消费者权益,严把食品质量安全关,本单位庄严做出食品安全承诺:

1、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条列》等法律、法规的规定,承担食品安全的第一责任,建立食品安全管理制度。

2、保证依法取得食品流通许可证,并凭许可证办理工商登记,领取营业执照。

3、保证有与食品流通相适应的食品安全管理人员,从业人员取得健康证明后从事食品流通经营活动,每年进行健康检查。

4、保证建立并执行食品进货查验及记录制度,查验记录保存期限不少于二年。

5、保证依照法律、法规和食品安全标准从事食品流通活动,保证食品安全,接受社会监督。

6、保证食品流通经营场所的坏境、设备、设施、符合与食品流通相适应的要求。

7、保证建立并执行定期查验及退市制度,及时清理变质、超过保存期及其他不符合食品安全标准的食品,主动将其退出市场,通知相关生产者和消费者,做好记录,并将有关情况报告辖区工商行政管理机关。

8、主动向消费者提供销售凭证,自觉履行不符合食品安全标准的食品更换、退货等义务。

9、保证食品广告内容的真实性,不含有虚假或者夸大的内容,不涉及疾病预防、治疗功能。

10、及时制定食品安全事故处置方案,定期检查本单位各项食品安全防范措施落实情况,及时消除食品安全事故隐患。

本超市积极配合工商部门,消委处理消费者投诉。

承诺单位(盖章):xxx

承 诺 人(签名):xxx

日期:____年____月____日

单位承诺书

我了解有关保密法规制度,知悉应当承担的保密义务和法律 责任。本人庄重承诺:

一、 认真遵守国家保密法律、法规和规章制度,履行保密 义务;

二、不提供虚假个人信息,自愿接受保密审查;

三、不违规记录、存储、复制国家秘密信息,不违规留存 国家秘密载体;

四、不以任何方式泄露所接触和知悉的国家秘密;

五、未经单位审查批准,不擅自发表涉及未公开工作内容的 文章、著述;

六、离岗时,自愿接受脱密期管理,签订保密承诺书。 违反上述承诺,自愿承担党纪、政纪责任和法律后果。

承诺人签名:

年 月 日

单位承诺书

致xx:

为认真贯彻和落实上级有关部门对安全生产工作的重要指示精神,大力实施本质安全工作,保证车辆行车安全及场务安全,预防和减少各类事故的发生。我公司郑重向社会承诺如下:

1、按照“一岗双责”的要求,明确各岗位的安全生产责任制,健全安全管理组织和体系,时刻遵循“安全第一,预防为主”、“管生产必须管安全”的原则,明确主要负责人是安全生产的第一责任人。

2、认真贯彻落实上级对安全工作的指示精神,带领全体员工认真学习《道路交通条例》、《安全交通法》、《山东省安全生产条例》、《生产事故报告和调查处理条例》等一系列法律、法规,不断健全公司的安全生产规章制度。

3、经常性地开展安全生产大检查,查找各类安全隐患、死角,落实重大隐患的整改。

4、加强“双基”工作,加大安全管理的投入,利用gps行驶记录仪对各类违章行车的监控,切实改善一线职工的劳动生产条件。

5、认真贯彻“五同时”的原在,即在计划、布置、检查、总结、评比生产工作的同时,计划、布置、检查、总结、评比安全工作。

6、加强驾驶员的安全教育,主要对职业道德、法规法纪、季节行车、爱车例保等方面教育,要求每名驾驶员全年不少于60学时。

7、强化车辆出入库检验,要求车辆一日一检,持合格证出车,并按要求办理车辆保险及乘运人责任险。

8、定期召开驾驶员例会、安全例会、安委会会议,及时分析总结安全形势及经验教训,制定切合实际的工作方案,解决存在的问题。

9、加大“三品”检查力度,利用安检仪进行检查,认真填写客运安全卡,杜绝超员运行。

10、修订完善公司安全应急预案,并及时进行演练,确保预案得到有效实施。

11、深入开展各项安全活动,抓好黄金周等节日运输工作,以活动促安全。

12、完善奖惩制度,处理违章、肇事的责任人及有关人员,奖励安全生产的先进单位和个人。

承诺单位(签章):

年 月 日

单位承诺书

新疆统一食品有限责任公司(建设单位名称)作为统一企业-物资仓库一厂扩建(建设项目名称)的建设单位,对本建设项目的消防质量承担以下责任:

八、工程竣工后,组织建设、工程监理、设计等单位进行初步消防验收,并委托消防设施检测机构对本工程的消防设施进行检测。

不履行上述消防安全职责的,依照消防法第五十八条、第五十九条的有关规定处罚。造成危害后果的,根据《建设工程消防监督管理条例》第四十一条,除接受行政处罚或者依法追究刑事责任外,还应当依法承担民事赔偿责任。

xxx

20xx年xx月xx日

单位承诺书

x x 县招标采购监督管理局:

为保护国家利益、社会公共利益和招投标活动当事人的合法权益,规范我县招投标活动,提高经济效益,保证项目工程质量,打造阳光招标、规范招标、和谐招标的建筑市场,我单位在_________工程招标活动中承诺如下事项:

1、遵循公开、公平、公正和诚实信用的原则。

2、自觉接受依法实施的监督管理。

3、严格执行招投标活动的有关政策、法律、法规。

4、不将必须进行招标的项目化整为零或者以其他任何方式规避招标,不违规指定建筑材料、建筑构配件、设备供应商。

5、不违法违规限制或者排斥本地区、本系统以外的法人或者其他组织参加投标活动。

6、不向他人透露已获取招标文件的潜在投标人的名称、数量以及可能影响公平竞争的有关招投标的其他情况,不向投标者泄露有关投标保密事宜。

7、不可以和投标人串通投标,禁止向评标委员会成员以行贿等手段谋取中标。

8、不可以和投标人商定在公开投标时压低或抬高中标价,中标后再给投标人额外补偿。

9、不得以垫资承包方式为优惠条件排斥其他潜在投标人。

10、与投标人有利害关系的招标人代表不得进入评标委员会,一经发现,及时更换。

11、不得干预、影响评标的过程和结果。严格依据评标委员会推荐的中标候选人确定中标单位,并认真按照招标文件和中标单位投标文件签署合同,不准中标单位违法分包、转包中标工程。

12、不隐瞒工程建设规模、建设条件、资金等真实情况。

13、定标后无正当理由,、不得拒绝签订合同,不得擅自改变招标文件内容签订合同。

14、如违反以上承诺,按有关规定接受处理、承担责任。

建设单位(章)

法定代表人签字:

地 址:

联系电话:

单位承诺书

为推进**市党政机关公务用车制度改革,依据《**市党政机关公务用车制度改革实施方案》,除核准保留的车辆外,其他公务用车一律封存停驶。现就本单位车辆封存停驶承诺如下:

一、我单位于年月日将应封存停驶的辆待处置车辆集中停放于 ,从即日起正式停驶。所有证件及钥匙交由本单位(科室)统一保管。

二、本单位任何人员不得以任何理由违规驾驶已封存车辆。

三、封存车辆车况良好,证件及随车工具齐全,无违章记录,无欠费记录,年检有效期在三个月以上。在公开处置车辆时,本单位愿意配合相关单位办理相关手续。

四、自封存之日起,对封存停驶的所有车辆任何单位和个人不得转移,不得装修,不得调整车上配置,不得擅自处置车辆,不得涂改车籍资料,不得故意遗失车辆资料等。

负责人(签字)

单位(盖章)

年月 日

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