最热工伤免责赔协议书(汇总17篇)

时间:2023-11-04 17:49:36 作者:琉璃 最热工伤免责赔协议书(汇总17篇)

合同协议是双方达成一致、明确权益义务的书面文件,对于各种合作关系都至关重要。以下是一些经过专业律师审核的合同协议样本,供大家参考。

工伤赔偿后免责协议书版

甲方:(化名),男,生于__年2月14日,汉族,住章丘市____镇____村。身份证号:__________________。

乙方:济南________制造有限公司法定代表人王____住章丘市______街道办事处。

甲方于__年6月30日年上午在乙方处工作时受伤,伤及右手手指,受伤后在____医院住院治疗,现已治疗终结。经甲、乙双方平等协商,双方在自愿、平等的基础上就赔偿问题达成如下协议:

一、乙方已经支付甲方__年3月、2012年4月份工资五千元,另于__年春节前已支付甲方赔偿金三万五千元,并且甲方的医疗费用已经由乙方实际支付。现乙方另行支付甲方赔偿金六万元整。该赔偿金包含乙方的一次性____补助金、一次性____补助金、一次性____补助金、停工留薪期工资、住院伙食补助费、交通费等乙方的全部损失。

二、本协议签订后,乙方按照本协议第一款的约定支付甲方现金六万元整,甲方收到该赔偿金六万元之后,甲乙双方的纠纷一次性处理完毕,甲方与乙方的劳动关系解除,甲方在本协议签字后不得再以任何理由要求乙方支付任何费用。

三、本协议经双方平等协商、自愿签订,甲、乙双方均认可本协议不存在重大误解、显失公平的情形,双方的签字或盖章行为表示对协议内容的完全认同。

四、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,本协议自双方签字之日起生效。

甲方:乙方:

工伤免责协议书

甲方:

乙方:x公司。

斯有车间员工,因,尚未能购买工伤保险,基于该员工个人意愿,与我司达成如下协议:

1、工作时间内若在厂区及周边发生任何人身意外或事故,概与公司无关,本人承担一切责任及后果。

2、上下班途中若发生交通或其他事故,概与公司无关,本人承担一切责任及后果。

3、双方签字有效;协议期限为,或员工成功购买保险,本协议将自动失效。

4、本协议解释权归x公司所有。

甲方签字:

乙方签字:

工伤免责协议书

乙方:

斯有工程项目部员工,因在池墙上挑灰过程中发生侧滑,从池墙上单脚直接落地(约1.5米高),左腿脚底局部气血瘀滞,导致局部经络不通引起行走不便,不能正常参与施工作业,基于该员工个人意愿,与我项目部达成如下协议:

1含乙方医疗费、理疗费、误工费、营养费等一切因伤产生的费用,乙方承担一切责任及后果,不得因该事再与甲方发生经济纠纷。

2、乙方在疗伤期间若发生任何人身意外或事故,概与项目部无关,乙方承担一切责任及后果。

3、双方签字有效;乙方伤愈后,本协议将自动失效。

4、本协议解释权归日泉农牧有限公司粪污处理沼液池工程项目部所有。

甲方签字:

乙方签字:

见证人签字:

工程项目部。

201x年x月x日。

车间员工工伤风险免责协议书

致_______________公司:

本人就________年________月________日,在_______________发生重大工伤事故一事,做出自我工作检讨,并以此作为我以后生产管理工作方向和目标。

一、事故原因分析或检讨不足:

1、生产安全培训课程少,员工安全意识薄弱。

2、关于入职培训、岗前培训、在职培训的制度不完善和规范。

3、一线管理人员变岗、轮岗的培训工作不到位和欠缺认真,对制度。

的执行力不足。

4、生产主管和调机员事前对设备的点检工作粗心大意,不认真对待。对点检发现的故障没有及时报修处理存在失职行为。

5、设备部负责编制发行的《设备规程》、《设备日常点检表》、《设备日常保养指导书》没有规定设备安全装置的点检内容(包括安全挡板、安全光栅),对设备操作动作没有指引和规范化。

6、设备部没有安排专人每天对生产设备的使用情况进行监督和检查,对关键设备没有对生产员工进行安全操作培训。

二、纠正对策和工作计划。

通过以上检讨分析,本人已深深地认识到的安全生产管理工作做得不足,安全生产知识不足,令公司造成损失和负面影响,愿意承担失职责任。对于伤者,我无颜面对,感到痛心和愧疚。

本人会谨记今次教训,以此为耻为辱作动力。在以后的生产管理工作中,认真学习安全生产知识,尽职尽责灌输和落实安全生产工作。做到以人为本、安全第一、为生产员工创造安全的工作场所,提供精良安全的生产设备,从而去促进质量和数量双面提升。

特此检讨!请公司监督以上检讨内容的实施工作。

检讨人:______________。

日期:________年________月________日

此致

敬礼

检讨人:_________________。

工伤免责协议书

在当今社会生活中,协议与我们的生活息息相关,签订协议可以约束双方履行责任。那么写协议真的很难吗?下面是小编为大家收集的工伤免责协议书范本,希望对大家有所帮助。

甲方:

乙方:

斯有车间员工,因,尚未能购买工伤保险,基于该员工个人意愿,与我司达成如下协议:

1、工作时间内若在厂区及周边发生任何人身意外或事故,概与公司无关,本人承担一切责任及后果。

2、上下班途中若发生交通或其他事故,概与公司无关,本人承担一切责任及后果。

3、双方签字有效;协议期限为,或员工成功购买保险,本协议将自动失效。

4、本协议解释权归xxxx公司所有。

甲方签字:

乙方签字:

年月日

工伤赔偿后免责协议书

甲方单位:

乙方员工:

乙方于20xx年08月19日在工作期间不慎发生伤害事故,右手第4掌骨骨折。事后,甲方立即将乙方送往医院治疗,并垫付全部医疗费。乙方经治疗终结后,乙方于20xx年09月24日自愿向甲方提出辞职。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜,甲乙双方本着平等协商、互谅互让的原则,依据国务院《工伤保险条例》和浙江省贯彻《工伤保险条例》实施办法及其他法律法规的有关规定,甲乙双方本着公平、平等自愿、协商一致的原则,达成如下协议:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费、护理费、住院伙食补助等各项费用共计12000元大写:人民币壹万贰仟元整。经乙方确认,在本协议签订前,甲方已经垫付12000元。

3、经甲乙双方协商同意,甲方向乙方一次性伤残赔偿、一次性医疗补助金、一次性就业补助金等依法应由甲方给予的工伤待遇,合计人民币65000元大写:陆万伍仟元整;此款项包含第二次手术费5000元由甲方在本协议签订后当日内付清。

4、由于乙方提出辞职,双方劳动关系于20xx年x月x日解除。甲方应一次性结清乙方工资等待遇人民币伍仟元整。

5、本协议为一次性终结处理协议,双方权利与义务就此终结。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、工伤有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签章后即发生法律效力。

甲方盖章:

乙方手印签字:

工伤赔偿后免责协议书版

委托代理人:______。

乙方:______,系受害人______之(夫)妻或其他第二顺序继承人。

甲方单位职工______,因工作原因于__年__月__日在某处受伤,经抢救无效死亡。______于__年__月__日生,供养亲属情况:

妻子:姓名______出生日期:

家庭住址:

长(次)子(女):姓名______出生日期:

家庭住址:

父(母):姓名______出生日期:

家庭住址:

为妥善处理______因公死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规,现甲、乙双方就赔偿问题双方在平等协商的基础上,自愿达成如下协议:

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金______元;

二、甲方一次性赔偿死亡补助金______元;

四、其他费用:在上述款项基础上,甲方自愿另行一次性赔偿乙方供养亲属补助金______元。

上述一、二、三、四项合计人民币______元(大写人民币______元整);

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。

六、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。

七、本协议一式四份,甲乙双方各执两份,公安机关留存四份。

甲方:(签章)。

委托代理人:

乙方:(捺印)。

身份证号:

见证人:(注明与受害人之间的关系)。

__年__月__日。

免责协议书

乙方:_________________。

身份证号:_________________。

甲乙双方按照“平等自愿、协商一致”的原则,签订本协议。

一、生效日期:本协议自签订之日起生效

二、工作内容。

2、在法律允许的条件下,乙方要服从甲方加班加点的安排,在未经过甲方的允许下,不得早退或者提前离开岗位。

三、劳动报酬与劳动纪律。

1、甲方为乙方提供的工作场所,劳动工具必须符合国家安全,卫生标准。

2、乙方在公司工作不满7天(在7天中不能旷工)离开公司者将无工资发放。

1.工资计算方法按用工单位实际核算。

2、计算方式为:_________________。

3、甲方每月__________日把上个月的工资,以现金的方式支付给乙方。

4、乙方在协议期内必须遵守甲方的劳动纪律,严格遵守操作规程,保证安全生产,保质保量完成任务,自觉遵守甲方依法制定的规章制度。

四、协议的变更、解除、续订。

1、经双方协商一致,可变更协议相关内容,并按原签订程序变更协议。双方未达成一致意见的,原协议继续有效。

2、乙方在一个月内无故旷工累计三天(含)以上者,甲方根据公司相关制度进行处理,并解除本协议。

3、乙方在工作期间不服从厂房工作制度者,甲方可以解除本协议。

4、公司各项规章制度作为本协议的附件,如乙方违反劳动法规和公司规章制度的,甲方可以解除本协议。

5、法律、行政法规规定乙方可以解除本合同的其他情形出现,乙方可以解除本协议。

1、因乙方是以临时工身份到甲方这里上班,所以甲方不提供给乙方正式员工的福利与待遇。

2、上班期间如果因乙方操作不当或不听从甲方安排而导致甲方财产上的损失、那将根据甲方的规章制度扣除乙方相对应的费用作为赔偿。

六、甲、乙双方声明。

乙方:承诺在________年_______月_________日至________年_______月________日上下班期间因个人原因导致财产或身体上的损失、甲方不必负任何法律责任。

甲方:承诺在_______年_________月________日至________年________月_______日乙方上下班期间因乙方个人原因导致财产或身体上的损失甲方不负任何法律责任。

七、附则、

1、协议未尽事宜,双方协商确定。

2、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,经甲、乙双方签字生效。

_____年_____月______日______年_____月____日。

免责协议书

自年月日点分起,车型,车牌号,发动机号,交予使用,(身份证号:),特签订以下声明:

1、自年月日起车辆的所有罚款、罚分、事故由负责。交付使用后发生的所有罚款、罚分、事故与车主和移交人无任何关联。

2、车辆在交付前使用公里数为公里。

3、交付车辆以实际查看为准,车钥匙把、行驶本。

4、本车辆在交付之后包括但不限于以下风险:因车辆灭失、被盗抢、交通事故、以及国家关于机动车登记的法律法规发生变化等,以上风险责任在交付后由接收人全部承担。

移交人:

接收人:

免责协议书

一、所有驾车旅行活动均为非盈利性质的自助游,活动中存在着一定的不可预测的危险性,各个参与者必须有较强的自立能力及较强的集体团队精神,并对自身个人的安危负责。参与者参加活动前必须要与自己的家属沟通,取得家属的理解和支持,同时告知并同意该免责声明。参与者参加活动后视作参与者家属也已知情并同意,如有意外后果由参与者本人自行负责。

二、参与者在参加活动前要认真了解、学习各项驾驶技术、安全规则与团队约定,在此参与者必须同意,如果因为参加户外活动中(包括途中)因意外而受到伤害的话,放弃对其他参与者追究和要求赔偿的权利,同时永远免除同队其他人的法律责任。

三、旅游过程中可能发生一切不可预知的危险,后果包括财产损失、人身损害,甚至死亡。各参与者应自行判断和预估危险性并决定是否参加。各参与者对自身安全负责,不对其他参与人承担任何安全提示、照顾、看管义务。各参与者对是否参与本次活动,在活动中是否中途退出、旅游路线、交通方式等有完全的自由选择权,参与者同意承担由自己选择而引起的相关的风险和责任。

四、参与者要清楚理解并知道身体活动和车辆装备的使用是有潜在危害的。也要理解驾车活动也包含有导致受伤,心脏病和甚至死亡的风险,要知道有可能涉及危险。因此,参与者一定要同意承担和接受任何和所有的伤害的风险,甚至死亡的风险,并且,永远免除本次活动同行参与者的法律责任。

五、由于驾车旅游属高风险活动,亦不能保证不发生交通意外或事故。如发生交通意外或事故造成人员伤亡的,自己负责治疗和处理交通事故带来的伤害。考虑到驾车有一定的危险性,强烈建议参加者自行购买人身意外伤害保险。

六、所有参加本次活动的人在本协议上签字即视为已阅读并清楚了解上述内容,同意上述约定。

参与人姓名:____________; 驾驶证号 :___________;

驾照有效期:____________;联系电话 : ___________;

参与者(签名、签章):

日期:

免责协议书

甲方:

身份证号:

乙方:

身份证号:

现对____年1月12日中午宁强县玉河阳光项目工人讨薪聚众打架闹事受伤的事宜进行协商,就此事赔偿事宜,本着平等、自愿、公平的原则,经友好协商,达成如下协议:

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等合计人民币____元。

二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。此协议为相关责任的`豁免,权利的放弃,永远免除此次事宜的赔偿及法律连带责任。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(签字)盖章:

__年__月__日。

乙方(签字)盖章:

__年__月__日。

免责协议书

甲方:(以下简称甲方)。

乙方:(以下简称乙方)。

一、此次活动员工家属成年人均采取自费制度,即出游个人产生的相关费用由其个人承担(儿童免费)。

二、红螺寺一日游活动为非盈利性质活动,并有一定潜在的危险性,如出现意外事件、意外事故等,责任均由本人承担。

三、红螺寺一日游活动是个人自愿参加的活动,建议员工家属自行购买出游人身意外保险。

四、出发前所有参加活动的员工家属必须提供真实的本人姓名+电话号码(以及紧急事件联系电话),签署《红螺寺一日游出游活动安全免责协议书》,甲方及组织者不承担任何法律、经济及一切连带责任。

五、如活动前、中、后发生个人物品的坏损或丢失、与他人冲突、急性疾病、意外事故等,甲方及组织者亦不承担因意外伤亡或个人的经济损失而产生的任何法律责任和相关的费用。

六、参加活动的员工家属如有特殊情况需要中途离开务必通知组织者,声明自愿离开,离队后的安全、经济及一切连带责任自负。

七、凡是共同出行的钓友必须签署《自助钓鱼、出游活动安全免责协议书》。

八、该协议生效日期为双方签字日期,协议一经签署立即生效直至本次活动结束。

协议人:

日期:20xx年xx月xx日

免责协议书

甲方一:

注册号:

地址:

法定代表人:

甲方二:

身份证号:

地址:

乙方:

身份证号:

地址:

鉴于甲方一、甲方二投资成立广州有限公司(注册号:,以下简称或"公司"),为公司的实际出资人,乙方接受委托作为礼公司法定代表人,以完成公司的工商注册。甲、乙双方就乙方任公司法定代表人期间,对公司行为造成任何经济索偿或法律纠纷,乙方不承担任何责任的事宜,订立协议如下。

第一条甲方在公司中的地位。

甲方一、甲方二作为公司设立时的实际出资人及股东,享有对公司全部资产的所有权和处分权,同时享有公司权利以及承担公司全部责任。

第二条乙方在公司中的地位。

乙方担任公司法定代表人的职位。

第三条公司的经营管理及责任。

1.甲方一、甲方二作为公司股东,全权行使公司的经营管理权,为公司的直接负责人及实际经营者,应确保公司的经营符合国家法律、法规及政策的规定,依法履行纳税及其他应尽义务。

2.乙方担任公司法定代表人期间,因公司行为造成任何经济索偿或法律纠纷,均由甲乙双方共同承担相关的经济赔偿及法律责任,乙方无须承担任何责任。

第四条违约。

若出现违反协议的情况,违约方需根据守约方的实际损失承担相应的赔偿责任。

第五条争议解决。

甲乙双方如果发生争议,应当友好协商解决。协商不成,应将争议提交合同签订地人民法院判决。

第六条其他。

本协议的未尽事宜由甲、乙双方另行协商解决。本协议一式三份,甲方各执一份,乙方执一份,具有同等法律效力。自甲、乙双方签字并盖章之日起生效。

甲方一:(盖章)。

法定代表人(签名):

甲方二:(签名)。

乙方:(签名)。

免责协议书

为明确活动的性质及参加活动者的义务及责任,凡参加同学会的同学,请详细以下条款后,与本次同学会组织者签定协议备案,同学会活动中自行生效。

1、本次同学聚会活动属于同学自愿参加的非赢利性活动,组织者仅有负责组织的义务。(即人员的组织,活动成本费用的核算及统一收取等工作。)。

2、本次同学聚会有安排外出游园活动,带有一定危险性,任何不可预测的情况均可能发生,参加本次活动的同学须认同这点且完全自愿参加。

3、在同学聚会活动中发生的有关人身伤害,疾病及其他民事责任问题与组织者无关,参加者对自己的人身安全和健康状况负责。

4、凡参加本次同学会活动的同学必须互爱互助,要服从大局利益,听从组织者统一指挥,不准中途未经请示组织管理者私自离开。

我们要把同学聚会活动办成健康,快乐,安全的活动,需要我们每位同学共同努力!本协议只统一签订一份,由活动组织者手执,本协议自活动开始签字有效,活动结束后自动解除;本协议未尽事宜由双方协商补充解决。

组织管理者签名:___。

签订日期:20__年元月25日

参加都中91级同学聚会活动协议人签名:__。

免责协议书

为了进一步规范出游活动,丰富业余生活,使每一个出游参与者的权利、义务、责任得到明确,请参与者仔细阅读本协议内容,自愿选择是否参加。凡参加者均示为认同并自愿遵守本协议内容。

二、出游活动存在很多不可预见的危险,道路行驶、旅游过程、食宿、自身身体健康、自然灾害等等,均有可能造成对自己生命财产的伤害和损失。参加者应当积极主动的购买保险,降低损失。一旦发生事故和人身伤害,由保险公司和自己负责赔偿,不牵扯参与活动的组织者和其他人员;如因个人身体素质的原因致身体健康出现问题,亦同上述条款。

七、所有参与者均应该详细提供自己真实的姓名及年龄,并确定自己为完全民事行为能力人,对外可以独立承担民事责任与民事义务,凡未如实提供上述信息者,活动一经加入。均视为认同上述条款并遵照执行。

免责协议书

甲方(车主):

姓名:______________身份证号码:____________________________联系电话:

乙方(拼车人):

1、姓名:___________身份证号码:___________________________联系电话:

2、姓名:___________身份证号码:___________________________联系电话:

3、姓名:___________身份证号码:___________________________联系电话:

一、双方定义。

“驾车人”甲方是指在参加自发组织的活动中的拥有自有或对所驾车辆有合法使用权并具有合法驾驶资格的人,所驾车辆具备合法上路条件,在驾驶车辆过程中对自身及拼车人身安全已尽合理注意义务,没有身体不适或酒后不适合驾车的情况下驾驶车辆。

“拼车人”乙方是指参加自发组织活动中的没有自主交通工具的人员,为完成参加目的,自愿拼乘驾车人、委托驾车人帮助自己的人。委托人承担拼车行为所必须的油费、路桥费等,不收取劳务费等其他费用。车辆在行驶过程中由拼车人分摊的汽油费、过路、过桥费等因车辆产生的费用,并非车主向非驾车人收取的劳务费用。

二、双方权利责任义务:

1、甲方在提供搭车服务的行车过程中发生意外事故,应根据有关交通法规及保险条例,进行相关责任认定及赔偿处理。若乙方不遵守交通法规造成的意外或损失,损失由乙方承担。

2、甲乙双方离开车辆时,应注意关好自己一侧的车窗,驾车人应注意锁好车门。如因未锁门或未关窗造成损失,由过错方承担全部损失。

3、乙方出现不安全或对车内设施不当操作的行为时,要遵守甲方的提醒和指导。

4、乙方不可携带易燃、易爆、危险品、宠物上车,应注意保持车内清洁,爱护车内设施。如由于乙方操作不当等原因造成的车内污染或车辆或附属设施损害,由乙方负责清洁、修复或赔偿。

5、乙方下车时应注意携带自己的行李物品,如遗失在甲方车上,无论协议终止与否,甲方均有义务归还物品,并由乙方自行领取。

6、乙方如中途欲换乘其它车辆,视为本协议提前终止,乙方应提前告知甲方。如短程离开再返或擅自离开,甲方不对其离开期间的人身财产安全负责。

7、乙方驾驶车辆必须得到甲方的许可,并确保自己的驾驶证合法有效。如果由于乙方无证驾驶造成事故,由乙方承担全部责任(包括对甲方和第三方损失的赔付)。

8、行车途中如遇任何非双方故意因素(如交通意外情况、车辆故障、第三者盗抢、自然灾害等不可抗力因素)导致交通事故,或造成人财物损失的,甲乙双方各自承担自己一方的损失。

9、车辆在自驾拼车过程中造成第三方的人、财、物的损失损害的,由当时驾驶员及甲方共同承担(如甲方为驾驶员,则由甲方全部承担)。

10、为规范拼车过程中参加者的拼车行为,减少因此带来的纠纷,特制定本协议,双方共同遵照执行。本协议各方签字后生效,每人各执一份。

签定日期:20xx年x月xx日

免责协议书

“驾车人”是指在拥有自有或对所驾车辆有合法使用权并具有合法驾驶资格的人,所驾车辆具备合法上路接送人员上下班的条件,在驾驶车辆过程中对自身及乘车人身安全已尽合理注意义务。

“乘车人”是指没有自主交通工具,自愿拼乘驾车人、委托驾车人帮助自己的人。

1. 驾车人需要提供行驶证、驾驶证、保险单据及身份证等有效证件,以确保车辆合法使用及驾驶人具备驾驶资格。

2. 驾车人必须遵守《中华人民共和国道路交通安全法》,如有违规操作,由驾车人承担全部责任。

3. 驾车人提供搭车服务的行车过程中发生意外事故,应根据有关交通法规及保险条例,进行相关责任认定及赔偿处理。若乘车人不遵守交通法规造成的意外或损失,损失由乘车人个人承担。

4. 驾车人在驾驶前、中,不得喝酒、不得食用、饮用含有乙醇、神经类食品、药品等。

1. 乘车人出现不安全或对车内设施不当操作的行为时,要遵守驾车人的提醒和指导。

2. 乘车人不可携带易燃、易爆、危险品、宠物上车,应注意保持车内清洁,爱护车内设施。

3. 乘车人下车时应注意携带个人物品,如遗失在驾车人车上,无论协议终止与否,驾车人均有义务归还物品,并由乘车人自行领取。

4. 乘车人驾驶其拼车的车辆必须得到驾车人的许可,并确保乘车人的驾驶证合法有效。如果由于乘车人无证驾驶造成事故,由乘车人承担全部责任(包括对驾车人和第三方损失的赔付)。

车辆费用根据使用天数按月结算由乘车人统一结算。如因燃油价格变动或因政策因素而导致班车收费标准,另行通知。

为规范乘车行为,减少因此带来的纠纷,特制定本协议,双方共同遵照执行。本协议各方签字后生效,每人各执一份。本协议未尽事宜,由双方协商解决。

驾车人:乘车人:

_________年___月___日 _________年___月___日

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