优秀财产赔偿起诉书(汇总13篇)

时间:2023-11-06 09:24:27 作者:FS文字使者

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交通事故赔偿起诉书

(一)请求事项。

1、请求判令被告支付医药费____元,误工费____元,总计____元。

2、本案诉讼费用由被告承担。

(二)事实和理由。

(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据,包括证据情况和证人姓名及联系地址)。

于____年____月____日,原因,牌照,经交通队认定,对方应承担全部责任。现原告已支付医疗费____元,相关的'后续治疗费、营养费、误工费等造成原告生活困难。为维护原告的合法权益,特诉至法院,望准为盼!

此致

________________________人民法院。

具状人:__________。

________年________月____________日。

财产赔偿协议书

甲方:(赔偿方)乙方:(受赔偿方)。

在20xx年八月位于xx小区五号楼402室被502室水淹一事,所造成的财产损害赔偿。现经过甲乙双方充分协商,在平等自愿的基础上,现达成如下赔偿协议:

二、本次损害当中由于502室的承租人,未尽到安全义务,也应当承担赔偿责任,在赔偿的经济损失中,承担总赔偿额的(1000元)壹仟元。房主承担(1000元)壹仟元。房主与承租人共承担贰仟元正。

三|、本次处理属一次性处理,在本协议签订后乙方不得就本次财产损害,再次向甲方要求赔偿。

四、本协议签字履行后便生效,望双方相互遵守并履行本协议。

五、本协议一式四份,双方当事人每人各持一份。

甲方:乙方:

年10月14日。

工伤赔偿起诉书

原告:某某,男女,年月日出生,族,住市区路号,电话:邮编:

被告:某某,男女,年月日出生,族,住市区路号,电话:邮编:

(如果是雇佣行为或者职务行为,可以将雇主,车辆所有人,司机单位列为共同被告)。

诉讼请求:

1.判决被告赔偿原告各项损失共计元;。

(包括:医疗费元;住院伙食补助费元;交通费元;护理费元;误工费元;残疾/死亡赔偿金元;被抚养人生活费元;鉴定费元;营养费元;精神损害抚慰金元)。

2.判决被告承担本案诉讼费用。

事实与理由:

某年某月某日,原告(驾驶号车)行至某某地,遇被告驾驶号车,由于被告驾驶不当,将原告撞伤(导致发生两车相撞事故)。

本次事故经某某市公安局交通管理局某某队认定,被告对本次事故承担全部/同等/次要责任,原告对本次事故不承担/承担同等/承担主要责任。

本次事故给原告造成了重大损失,经过多次协商未果,不得已为维护自身合法权益,特诉至贵院,恳请贵院依法裁判。

此致

某某人民法院。

起诉人:

工伤赔偿起诉书

原告:姓名,户籍地址,证件号码,联系地址,联系方式。

委托代理人:姓名,证件号码,工作单位,联系地址,联系方式。

(无委托代理人可以不写)。

被告:姓名,户籍地址,证件号码,联系地址,联系方式。

因交通事故。

交警部门在年月日队该事故作出号事故责任认定(裁定书)不服向本院起诉。

诉讼请求:

1.请求撤消交警部门在年月日队该事故作出号事故责任认定(裁定书)(部分或全部认定或裁定)。

2.判决原告赔偿相关费用元(医疗费,护理费,误工费,伙食费营养费残疾/死亡赔偿金元;被抚养人生活费元;鉴定费元;营养费元;精神损害抚慰金元)(注有财产损失也可列明)。

事实理由:

具体事发经过。

此致

人民法院。

起诉人。

起诉日期

交通事故赔偿起诉书

被告:__________有限公司。

法定代表人:_____。

诉讼请求:

二、赔偿原告车辆损失费元;

三、判令被告向原告支付精神损害赔偿费元;

四、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由:

____年____月____日下午____时,当原告在上班途中,骑车正常行经__________路、__________路路口时,遭遇被告_____驾驶的车(牌号为沪_____)右转弯撞击,致使原告头部直接坠地及身体多处受伤,并致使原告的自行车严重损坏。事故发生后原告被送往市________医院,经门诊诊断,造成原告头底骨折,左颞顶头皮下血肿等。后经__________公安分局交巡警支队认定,被告对上述事故承担全部责任,原告无责任(见证据____)。原告又于____年____月____日,经上海市道路交通事故鉴定中心伤残评定,确认“____________________________________,属____级伤残”(见证据____)。双方就赔偿事宜不能达成一致意见,交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。

原告因被告的'行为导致无法上班。

原告认为:被告的行为显然构成对原告的侵权,并且直接给原告造成了人身损害和经济损失,据此,原告为维护自身合法权益,依法提起诉讼,恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致

________市________区人民法院。

原告:_______________(签名)。

__________年__________月_____日。

工伤赔偿起诉书

被告:廊坊维尔康生物化工有限公司;。

住所:廊坊市经济技术开发区全兴路9号;。

法定代表人:罗*;。

原告因与被告劳动争议纠纷一案,不服廊坊经济技术开发区劳动争议仲裁委员会廊开劳仲案字第75号仲裁裁决书,特向贵院提起民事诉讼。

诉讼请求:

1.判令被告支付原告未签订书面合同的二倍工资226490元;。

2.判令被告支付原告1月至今的住院伙食费63710元;。

3.判令被告支付扣押原告的一次性伤残补助金16000元;。

7.判令被告支付原告工伤面目严重毁容赔偿金10万元;。

8.判令被告支付原告治疗散在小溃疡超出工伤保险三个目录的费用4万元;。

10.判令被告支付原告因拖欠医疗费拒绝医院人工真皮手术,导致肘部、颈部、膝部等部位挛缩严重,功能进一步丧失,全身瘢痕未得到有效治疗、硬性增生严重等各项赔偿金5万元。

14.判令被告支付原告加班费16220.96元;。

15.判令被告支付破产后的养老保险及医疗保险费用;。

16.判令被告支付破产后的十年足额的工伤保险基金。

事实和理由。

原告于入职被告处工作,在工作过程中受伤。被认定为工伤,劳动能力鉴定为二级伤残,大部分护理依赖。10月开始享受工伤保险待遇。在工伤保险认定及原告治疗疾病的过程中,被告存在诸多失误,给原告造成了重大损失。

4.迟延申报工伤职工评定伤残等级一年,致使原告错失了伤残津贴的调整,使原告所享受的工伤待遇始终偏低。

20底,被告由于经营不善,已经开始做破产前的相关工作。为此,原告于2012年9月27日向廊坊经济技术开发区劳动争议仲裁委员会提起申诉,除要求被告支付所拖欠的费用外,另行支付必要的治疗费和后期手术费,承担由于被告的失误给原告造成的各种损失。同时支付原告由于重度伤残而产生的赡养费及抚养费。2012年11月29日,开发区仲裁委做出裁决,部分支持了原告的主张。但裁决书存在以下问题:

1.所裁决的部分数据基数不准,总数偏低。

第一项裁决称“被诉人支付申诉人月至2012年9月期间未签订书面劳动合同的二倍工资共计21600元(1800x12=21600元)。”事实情况是,1800元的是原告20入职时月工资,年10月,原告的工资已经增长至3313.3元,计算双倍工资应该以此为基数。所以此数额应该为39975.6元。

2.所裁决的治疗费用数额太少,无法支撑原告的'正常治疗。

第五项裁定要求被告酌情预先支付下一年度的治疗费用20万元,并待实际发生费用后按照实际数额核销。实际上,被告现在已经拖欠医院基本的治疗费用12万多。据中国人民解放军309医院权威专家诊断,原告现阶段必要的医疗费用至少为109万元。包括异体皮费、瘢痕治疗费、整容费等各类费用。这些费用所包含的内容虽然超出了工伤保险三个目录的范围,但对原告来讲,是有效且必要的治疗。工伤保险立法的首要目的是保障工伤职工的医疗救治与经济补偿,促进工伤预防与职业康复。按照相关规定,被告应该承担这些治疗费用。但被告出于自身经济利益考虑,已经明确拒绝承担这些费用,致使原告错过了最佳的治疗时机和治疗方案,其病情日益恶化。原告没有经济来源,难以垫付此笔费用。若被告不予支付,原告将不能进行有效的治疗和康复,这违背了工伤保险条例的基本原则。

3.裁决书没有支持原告的合理诉求,不合法律规定。

《中华人民共和国安全生产法》第48条规定:“因生产安全事故受到损害的从业人员,除依法享有工伤社会保险外,依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的,有权向本单位提出赔偿要求。”当初被告购买不合格的设备,致使操作过程中发生事故,原告身体受到严重伤害,成为二级残疾,生活大部分无法自理,更无法履行赡养老人、抚养后代的义务。被告对此次事故的发生具有不可推卸的管理责任。原告的父母都已年过六旬,且身体残疾,没有经济来源,没有生活能力。原告的妻子受原告病情的打击,也患上重度精神抑郁症。原告被烧伤之际,其子刚刚3个月,急需父母关爱和抚养。原告是家庭中唯一的经济来源。为了全家能得以生存,原告要求被告支付基本的赡养费和抚养费,合情合理合法。但裁定没有支持原告的这一基本诉求,于法无据,不合情理。

相关信息表明,被告正在做企业破产的前期准备,私下处置和变卖了绝大部分资产。如果被告将企业资产全部转移,原告将失去唯一的经济来源。所以,原告提出的后期必要的治疗费用,应该得到支持。但裁决书没有予以支持,明显于理不公。

鉴于此,原告依法提起诉讼,请求人民法院依法保护原告的合法权益。

此致

廊坊经济技术开发区人民法院。

具状人:xxx。

代理人:王国军。

2012年12月14日。

工伤赔偿起诉书

原告×××(自然情况略)。

被告兰州市××人民医院。

法定代表人×××,系该院院长。

诉讼请求:

1、判令被告赔偿原告医疗费88.8元,交通费1400元,住宿费628元,通讯复印费84.1元,误工工资15840元,住院伙食补助费2145元,陪护费4862元,医疗技术鉴定服务费3000元,精神抚慰金83916元,合计111963.9元。

2、本案诉讼费用全部由被告承担。

事实和理由:

2006年7月22日,原告抬圆钢时不慎扭伤腰部到被告单位骨伤科就诊,当时行走正常。

骨伤科的×××医生说是椎间盘脱位,打一针封闭就好了。

×医生为原告腰部局部封闭注射治疗后,原告感觉下肢麻木、失去知觉,到2006年7月24日早8点左右,就连小便也解不出来了。

被告单位于当日用救护车把原告转送到兰州大学第一院进行治疗。

经该院诊断,原告所受医疗损害为脊髓、神经根损害(药源性)。

经治疗并与被告单位协商一致,原告于2006年10月11日转出兰州大学第一院,转入被告单位继续治疗,于2006年12月20日好转出院。

两次住院,原告的住院医疗费用均由被告单位支付。

原告住院期间及出院后,与被告单位协商赔偿事宜,被告要求原告进行医疗技术鉴定。

原告遂于2007年4月16日向兰州市医疗技术鉴定委员会提出鉴定申请。

经鉴定,结论为:无法得出是否属于医疗事故的鉴定结论。

2007年9月,被告、原告先后收到鉴定单位邮寄的《医疗技术鉴定鉴定书》。

原告收到鉴定书后,又于当月向被告单位提出赔偿事宜,被告让原告等候通知解决,但原告一直没有接到被告的任何通知。

原告为维护其合法权益,特向你院起诉,请你院依法支持其诉讼主张。

此致

市xxx××区人民法院。

具状人:×××。

2009年××月××日。

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交通事故赔偿起诉书

原告:王×,女,汉族,生于1xxx年3月25日,兰州××有限公司职工。

住址:兰州市××路××号101室,电话:×××××。

被告:胡×,男,汉族,甘肃××有限公司驾驶员。

住址:兰州市××路××号672室,

被告:甘肃××有限公司。

法定代表人:李×。

住所:兰州市××路××号。

邮编:xxxxxx电话:××××。

诉讼请求:

一、判令被告向原告支付人身损害赔偿金80000元(具体详见清单);。

二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费10000元;。

三、赔偿原告助动车损失费6000元;。

四、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由:

20xx年4月1日下午一时许,当原告在上班途中,骑助动车正常行经兰州市××路与××路交叉路口时,遭遇被告胡×驾驶的`小客车(牌号为甘a×××××)右转弯撞击,致使原告头部直接坠地及身体多处受伤,并致使原告的助动车严重损坏。事故发生后原告被送往兰州市第二人民医院治疗,经门诊诊断,造成原告头部颅底骨折,左颞顶头皮下血肿、压痛、耳聋等。后经××公安分局交巡警支队认定,被告对上述事故承担全部责任,原告无责任(见证据1)。原告又于20xx年6月18日,经甘肃××鉴定中心伤残评定,确认“路交通事故致颅底骨折,遗留头痛、头晕,左耳伟导功能障碍,属十级伤残”(见证据2)。又于20xx年7月30日,双方不能达成一致意见,交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。

原告胪脑受伤,兰州市第二人民医院于20xx年5月9日出曾出具入院通知书,要求原告应住院手术检查,但由于住院手术检查费用高达1万余元,且当时原告经济窘迫而被告拒绝作任何赔偿的情况下,原告不得不放弃了住院手术治疗的机会(见证据4)。现已造成原告留有后遗症,经常头痛、头晕、耳鸣等,不得不被原单位解雇,至今不能正常上班。

另外,由于事故原因,原告助动车损坏严重,至今仍在被告处。且由于被告未履行修缮和归还义务,现已造成助动车报废,使原告经济损失6000元。

综上所述,原告认为:被告的行为显然构成对原告的侵权,并且直接给原告造成了人身损害和经济损失,据此,原告为维护自身合法权益,依法提起诉讼,恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致

兰州市××区人民法院。

具状人(签名):

20xx年×月×日。

附件:1、本诉状副本2份。

2、证据10份,共13页。

3、原告的身份证复印件。

4、被告的信息资料。

相关阅读:

如果当事人另委托代理人进行诉讼的,应将代理人的基本情况写明。按照规定,当事人可以委托1一2名代理人参加诉讼。

交通事故赔偿案件的被告如果是法人,应写明法人的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务。如果对这些情况不了解,可以通过查询工商档案的途径确定,被告的姓名或者名称一定要写准确。

诉讼请求写明要求被告承担什么责任。要将自己的各项请求分别列清。我们说,交通事故赔偿中,一般存在较多的赔偿项目,原告不应仅仅将所有赔偿项目的总金额列出,而是应将每一项诉讼请求的赔偿金额予以明确。即要求被告赔偿医疗费1000元、住院伙食补助费300元、交通费200元、误工费3250元、护理费800元、伤残赔偿金59,740元以及精神损害抚慰金20,000元。

事实与理由这部分主要分为两个层级。第一层级是陈述事实,即叙述发生交通事故的经过。即发生交通事故的时间、地点,因交通事故造成的损失。第二层级是讲明要求赔偿的理由、法律依据。交通事故赔偿纠纷要求赔偿的法律依据主要是《中华人民共和国民法通则》第117条和第119条。

证据材料对于事实的认定和判决结果具有至关重要的作用。所以要求在起诉书中列明证据及其来源,证人的基本情况,并应当按照对方当事人数量提供副本。

民事起诉状应当按照被告人数提供副本。

交通事故赔偿起诉书

原告:姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(原告如为单位,应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)。

被告:姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(被告如为单位,应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)。

请求事项:(写明向法院起诉所要达到的目的)。

1、

2、

……。

事实和理由:(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据,包括证据情况和证人姓名及联系地址)。

此致

______人民法院。

原告:(签名或盖章)。

__年__月___日。

附:一、本诉状副本份(按被告人数确定份数);。

二、证据份;。

三、其他材料份。

范文:

原告:某某,男\\女,年月日出生,族,住市区路号,电话:邮编:。

被告:某某,男\\女,年月日出生,族,住市区路号,电话:邮编:。

(如果是雇佣行为或者职务行为,可以将雇主,车辆所有人,司机单位列为共同被告)。

诉讼请求:。

1.判决被告赔偿原告各项损失共计元;。

(包括:医疗费元;住院伙食补助费元;交通费元;护理费元;误工费元;残疾/死亡赔偿金元;被抚养人生活费元;鉴定费元;营养费元;精神损害抚慰金元)。

2.判决被告承担本案诉讼费用。

事实与理由:。

某年某月某日,原告(驾驶号车)行至某某地,遇被告驾驶号车,由于被告驾驶不当,将原告撞伤(导致发生两车相撞事故)。

本次事故经某某市公安局交通管理局某某队认定,被告对本次事故承担全部/同等/次要责任,原告对本次事故不承担/承担同等/承担主要责任。

本次事故给原告造成了重大损失,经过多次协商未果,不得已为维护自身合法权益,特诉至贵院,恳请贵院依法裁判。

此致

某某人民法院。

起诉人:。

财产赔偿心得体会

第一段:引言(建立背景)。

财产赔偿是一种司法程序,通过追究责任人的法律责任,使受损失者得到经济赔偿。无论是车祸、意外损害还是其他形式的财产损失,赔偿都是恢复受害者经济利益的一种方式。与此同时,作为受损者,亦需在这一过程中学习与积累经验,以便更好地维护自身权益。

第二段:不畏艰难,寻求正义。

在财产损失发生后,作为受害者,审慎权衡利弊,积极寻求合适的解决方案,体现了维护自身权益的决心。在我所遭遇的一次车祸中,对方司机的保险公司试图拖延并限制赔偿数额,但我并没有妥协。经过多次协商和法律援助,我最终告诉自己,不论结果如何,我要追求公正和合理的赔偿。逆境中坚定不移,正义终将到来。这一次的经历让我意识到,不畏艰难的态度将帮助我们在财产赔偿中取得更好的结果。

第三段:善用法律工具,保护自身权益。

在进行财产赔偿过程中,法律是我们最重要的武器之一。了解相关法律法规、判例和维权渠道,是保护自身权益的基础。我在进行财产赔偿时,仔细研究了相关法律条款,并参考了类似案例的处理方式。同时,我积极寻求法律援助,并咨询专业律师的意见。这些举措有效地保护了我的权益,让我更加有信心地应对诸多挑战。善用法律手段,是在财产赔偿中保护自身权益的重要策略。

第四段:妥善维护证据,增加胜诉几率。

财产赔偿的性质要求我们及时妥善地保留相关证据。无论是车祸现场、医疗记录还是财务报表,都可能成为辩护的有效依据。我在追求赔偿时,切实留存了众多的证据,包括现场照片、事故报告和医生诊断等。这些证据的完整性和真实性,为我在诉讼过程中提供了坚实的保证。妥善维护证据不仅能增加胜诉的几率,还可以有效防止对方的抵赖和修改证言。维护证据的重要性在财产赔偿中不可忽视。

第五段:自身修养与优质律师的合作。

财产赔偿中,自身修养和律师的合作是取得胜诉的关键。自身修养涵盖着平和的心态、良好的沟通能力和合作意识。在我进行财产赔偿时,我与律师保持良好的合作关系,积极配合律师的调查和准备工作。同时,我始终保持冷静和理智,注重与保险公司、对方当事人保持较好的沟通。通过主动与相关方建立良好的合作关系,我得到了更多的信息和支持。与此同时,我也深刻体会到了优秀律师在财产赔偿中的重要性,他们的专业知识和经验,为我们提供了宝贵的帮助和指导。

结尾段:总结全文,展望未来。

在财产赔偿心得体会中,我们意识到作为受损者,不畏艰难,追求正义是我们的初心。善用法律工具、妥善保留证据、与律师合作,是我们保护自身权益的行动方针。财产赔偿的过程是艰辛的,然而通过不懈努力和付出,我们可以维护自身的正当权益。展望未来,我们憧憬着一个更加公正与法治的社会,相信在自身的努力下,财产赔偿将变得更加顺利和公平。

交通事故赔偿起诉书

请求事项:

1、判令被告支付医疗费元;。

2、判令被告支付残疾赔偿金元;。

3、判令被告支付护理费元;。

4、判令被告支付住院伙食补助费元;。

5、判令被告支付必要的营养费元;。

6、判令被告支付后续治疗费元;。

7、判令被告支付住宿费元;。

8、判令被告支付交通费元;。

9、判令被告赔偿原告精神损失费元;。

11、判令由被告承担本案诉讼费。

事实与理由:

200x年x月x日17时06分许,被告一驾驭被告二粤b、xxxxx号货车沿xxx路东往西行驶至xxxx路段时,遇原告人骑自行车横过公路,被告一避让不及发生碰撞,造成原告受伤。200x年x月xx日,深圳市交警局宝安大队作出交通事故认定书认定:被告一承担此事故的主要责任,原告承担此事故的次要责任。在该交通事故中,由于被告一的过错,造成原告重度颅脑损伤,右额颞部急性硬膜下血肿、右额颞叶脑挫裂伤、颅骨骨折、脑疝、左枕部硬膜外血肿,外伤性癫痫。经深圳市康宁医院精神病司法鉴定所鉴定,原告癫痫发作程度应属于三级伤残,精神障碍属于轻度范围,构成八级伤残,构音障碍应为十级伤残;对原告精神伤残的护理依赖等级为部分护理依赖,护理人数估计为0。5,后期医疗费用总计应为12元。被告的交通肇事造成原告方的经济损失费达元,根据《中华人民共和国道路交通安全法》及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》之相关规定,被告对原告的一切损失应承担赔偿之责任。被告二于20xx年2月21日向被告三中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司司购置了“第三者责任险”等车辆保险,根据双方签订的《保险合同》规定,被告三应对被告一、被告二所负的责任承担相应的赔偿责任。但是,责任认定书下达后,三被告却不履行赔付之义务。

综上所述,原告认为:三被告的行为显然构成对原告的侵权,并且直接给原告造成了人身损害和经济损失,据此,原告为维护自身合法权益,依法提起诉讼,恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致

xx市xx区人民法院。

具状人:

xx年x月x日。

延展阅读:

交通事故赔偿民事起诉书

下面是小编为大家整理的,供大家参考。

 

 

住址:

被告:

诉讼请求:

一、赔偿原告医疗费、交通费共计______元;

二、赔偿原告车辆损失费______元;

三、判令被告向原告支付精神损害赔偿费_____元;

四、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由:

_____年____月____日下午____时,当原告在上班途中,骑车正常行经_____路、________路路口时,遭遇被告____驾驶的车(牌号为____)右转弯撞击,致使原告头部直接坠地及身体多处受伤,并致使原告的自行车严重损坏。事故发生后原告被送往市________医院,经门诊诊断,造成原告头部-底骨折,左颞顶头皮下血肿等。后经________公安分局交巡警支队认定,被告对上述事故承担全部责任,原告无责任(见证据____)。原告又于____年____月____日,经____市道路交通事故鉴定中心伤残评定,确认“__________________,属____级伤残”(见证据____)。双方就赔偿事宜不能达成一致意见,交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。

原告认为:被告的行为显然构成对原告的侵权,并且直接给原告造成了人身损害和经济损失,据此,原告为维护自身合法权益,依法提起诉讼,恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致

________人民法院。

原告:______________年____月____日。

附:

起诉状副本____份;

证据材料副本____份。

交通赔偿起诉书【精选】

原告:_________________姓名,户籍地址,证件号码,联系地址,联系方式。

委托代理人:_________________姓名,证件号码,工作单位,联系地址,联系方式。(无委托代理人可以不写)。

被告:_________________姓名,户籍地址,证件号码,联系地址,联系方式。

因交通事故。交警部门在年月日队该事故作出号事故责任认定(裁定书)不服向本院起诉。

诉讼请求:

1.请求撤消交警部门在年月日队该事故作出号事故责任认定(裁定书)(部分或全部认定或裁定)。

2.判决原告赔偿相关费用元(医疗费,护理费,误工费,伙食费营养费残疾/死亡赔偿金元;被抚养人生活费元;鉴定费元;营养费元;精神损害抚慰金元)(注有财产损失也可列明)。

事实理由:

具体事发经过。

此致

______人民法院。

起诉人_____。

起诉日期_____

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