新年即将到来,是时候进行一次全面的年终总结,以回顾过去一年的努力和成就。为了给大家提供更多的学习参考,小编整理了一些精选的年终总结范文,请大家共同学习和分享。
医疗质量与安全管理制度条例
医疗器械是用于人体疾病诊断、治疗中不可缺少的工具或材料,特别是高风险医疗器械更是用于支持、维持生命的,在使用中对人体存在着潜在危险性,为了确保医疗器械使用中的安全、有效,特订以下制度:
(一)对购入医疗器械产品有关证件的查验:要求实物与证件相符,具体要求查验的证件有:
1.医疗器械产品注册证;
2.医疗器械经营企业许可证或医疗器械生产企业许可证;
3.工商营业执照;
4.商检证、商检标志及商检报告(心脏起搏器等进口产品);
5.3c认证证书;
6.制造计量器具许可证(计量器具);
7.产品合格证;
8.所有提供的证件复印件均要加盖单位红章。
(二)对购入产品包装、标识、标签的查验
1.包装应当完好。
若小包装已破损、标识不清的无菌器械,应立即停止使用、封存,并及时与生产厂家联系,予以更换,情况严重的应报药监部门备案。
若外包装破损,确认此破损不会影响产品质量,并经设备科长签字后方可验收入库。
2.包装标识应包括:产品注册证号、生产企业许可证号、执行标准编号、制造计量器具许可证号(计量器具)、生产企业名称、地址、联系电话、生产批号、灭菌批号(无菌产品)等。
3.进口产品的外包装应有中文标识。
4.包装标识的有关证件编号应与实物相符。
(三)验收记录
1.对购进的医疗器械产品应做好验收记录。
2.验收记录应包括:产品名称、型号规格、产品批号(生产日期)、产品合格证、生产厂商、供货单位、购货数量、购货价格、购货日期、验收日期、验收结论。验收人员签字等内容。有灭菌批号和有效期的,应当记录灭菌批号、有效期;有商检报告要求的,要查验商检报告;有编号的植入器械还应记录产品编号,按照记录能追溯到每批器械的进货来源。
3.验收记录保存期:验收记录以及相关证件至少保存三年,有产品有效期的应当保存至产品有效期满后一年,无有效期的,应保存至不少于医疗器械终止使用后一年。
(四)对紧急使用或必须在手术现场选择的产品验收
手术后必须及时填写植入性医疗器械使用登记表(即验收及跟踪单)一式两份,一份存病历档案,一份与进货发票一起作为验收入库的凭据。
(五)入库:验收合格的医疗器械可以做财务入库。
医疗质量安全管理工作总结
非常荣幸能够在此与大家共聚一堂,互相交流。青岛伊美尔在市、区卫生局、卫生监督局、医学会等各部门的领导下,在5年的快速发展中,积累了一定的经验,今天借此机会与大家进行一些交流,权当抛砖引玉,如有不足之处,还请各位领导、各位专家及时斧正。
1、严格在执业范围内行医,杜绝超范围经营。
青岛伊美尔由市卫生局审批,设有整形外科专业、皮肤病专业、美容外科、美容皮肤科、美容医疗应用技术、口腔科、麻醉科、医学检验、医学影像等科室。医院严格按卫生局批示的执业范围进行规范经营,在相关法律法规的框架下开展合乎规定的整形美容项目,始终把消费者的生命安全放在首位。
2、严格执行医务人员注册登记制度,杜绝非法行医。
伊美尔坚持聘用专业能力优秀,人品人格令人信服,德才兼备的专业医务人员,同时定期做好医疗人员的医德医风的培训与考核。伊美尔的在职医生,全部为在本市^v^门注册的执业医师,决不雇用无资质的医疗人员。
3、加强与顾客沟通,尊重顾客的知情权和选择权。
伊美尔非常重视与顾客的沟通交流,充分尊重客人的知情权、选择权,把术中、术后可能出现的问题,一一告知消费者,并签订知情同意书,绝不受利益驱使,抱着侥幸的心理,诱导客人进行存在潜在医疗安全风险的手术项目。
4、严格执行术前检查制度,防患于未然。
伊美尔制定了详尽而规范的术前检查制度,确保术前检查的规范性。如局麻手术要进行血、尿、传染病、乙肝五项及丙肝在内的12项以上的术前检查,全麻手术要进行18项以上术前检查。对于45岁以上客人或有慢性疾病者应作相关检查,如血脂,甘油三脂,肝功能等。颌面外科客人应作头面部x光检查,头颅正侧位片及下颌骨ct检查,需对鼻骨进行截骨的手术应作鼻骨正侧位x光检查。4个部位(含4个部位)以上吸脂手术客人应作腹壁,大腿,臀部脂肪厚度的b超检查。隆胸客人加做乳腺b超。另外,伊美尔还对不同的手术的麻醉方式进行了明确规定,以避免麻醉意外的发生。
5、制定完善的诊疗流程,保证手术操作的顺利进行。
对于门诊手术和住院手术,伊美尔分别拟定了相应的流程安排,做到专人专项、各司其职,负责到底。如住院手术,客人在住院前一天,咨询师要确定客人并准备好病历首页,请主刀医师决定手术方案并指定助手,协助客人交费并做化验。住院医师写病历做术前谈话,签手术同意书。化验结果出来后请主刀医师审查检查结果并确定有无手术禁忌症,麻醉师与病人进行术前谈话,签字。助理医师提写手术通知书。手术日,在手术通知单指定的时间由病房护士检查客人病历内容是否完整,确定后,由病房护士送客人进手术室进行手术。每例全麻手术都必须由业务院长或医务部主任审批,进入手术室时实行三级核查制度,由麻醉师、主刀医生、配台护士进行核查,确保手术安全。
6、强化专业的硬件设施与流程,保证医疗安全。
医院非常重视硬件设施的建设,建有万级层流洁净手术室,配有先进的全自动麻醉呼吸机、心电监护仪、除颤仪;病房配抢救设备、急救车。09年对消毒供应室进行了重新改造升级,重新更换了高压消毒锅,配备了超声波清洁机、高压水枪等专业清洗工具,达到无菌消毒目的。集团公司成立院感委员会,医院成立了院感领导小组,定期检查落实院感工作。医院配备二氧化氯发生器,对污水进行处理。为确保手术麻醉的安全,伊美尔集团医务部专门设立了麻醉委员会,定期开展相关业务知识方面的全方位管理培训和督导。
7、严控进货渠道,保证产品质量。
伊美尔集团公司对各种医疗器械、产品及材料,采用集中采购,公司技术部负责审查,所有产品必须均经正规渠道采购,三证齐全,做到货真价实。医院所使用的各种注射产品如双美、瑞兰都有fda、sfda认证。曾经风靡一时的注射填充产品奥美定,在伊美尔从未打过一支。伊美尔所使用的隆胸假体,每一个产品都有唯一的编号,并贴病例中,供客人查询和验证,相关产品质量由保险公司承保。
8、严格遵守毒麻药品管理制度。
伊美尔制定了严格的毒麻药品管理制度,在产品的进货渠道、药品的出入登记、毒麻药品的处方权及开出量、毒麻药品的保存时间等各方面都制定了相应的制度和流程,五专管理,三查七对,安瓿回收。健全了保管、验收、领发、核对等规章制度。
9、设立麻醉监护室,加强术后监护。
伊美尔在术后的护理上,一直坚持人性化关怀、专业化服务。全麻患者手术后必须进入麻醉监护室,麻醉师必须向监护室护士交代病情,包括术中情况、生命体征、神智是否清醒、治疗管道是否通畅等,待监护仪显示血氧饱和度、生命体征显示后并在交接本上签字后方能离开病人。监护护士4小时内不得离开客人。医院还设有应急抢救小组,备有突发事件应激预案,得到紧急通知后的人员须在一分钟内赶到现场,以保证患者得到及时抢救。集团公司医务部曾多次暗访抽查,督导医院进行应激演经练。
10、建立三级回访体系,帮助顾客尽快恢复。
伊美尔建立了完善的顾客三级回访制度,医生、咨询师及客服人员分别在相应的时间进行回访,随时进行专业解答,一旦客人有不适的情况,第一时间建议来院,并提供相应的检查与康复建议。同时,为每一位客人准备了术后恢复卡,提供了详尽的术后注意事项,并把主刀医生、咨询师及医院的客服电话一一明示。
以上简单介绍了伊美尔在依法执业、规范经营方面的一些做法。希望,在座的各位领导、各位专家能够给我们更多宝贵意见,帮助我们不断改进,不断提高。同时希望业内各位同仁,能够把更多、更好的经验拿出来分享,便于大家共同进步。
我们相信,在市、区卫生局、卫生监督局的正确领导下,青岛的整形美容行业将会更加规范,更加专业,更好的为广大求美者服务!
医疗质量与安全管理制度条例
一、把医疗质量放在首位,把质量管理纳入医院的各项工作中。
二、建立健全质量保障体系,建立质量管理组织,配备专兼职人员,负责质量管理工作。
三、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际,建立切实可行的质量管理方案。
四、质量管理方案的主要内容包括:建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。
五、加强对全体人员进行质量管理教育,组织其参加质量管理活动。
六、质量管理工作应用文字纪录,并由质量管理组织形成报告,定期逐级上报。
七、每季进行一次质量大检查,科室每月进行一次质量检查,质量检查的结果与评优奖罚结合与岗贴挂钩,并纳入评审。
医疗质量与安全管理
20xx年医疗质量管理委员会以等级医院评审为契机,以《医院管理评价指南20xx版》、《20xx年度患者安全目标》、《浙江省三级综合医院评审标准》、《20xx医院管理年活动实施方案》为基准,实施医疗质量的持续改进,提升技术水平,保障医疗质量和医疗安全。
督促职能科以卫生部颁布的各专科的建设指南为标准,加强相关学科建设,提升学科水平。
卫生部已颁布7个学科建设和管理指南,它们是《重症医学科建设与管理指南(试行)》、《临床营养科建设与管理指南(试行)》、《病理科建设与管理指南(试行)》、《医院手术部(室)管理规范(试行)》、《血液透析室建设与管理指南(征求意见稿)》、《新生儿病室建设与管理指南(征求意见稿)》、《急诊科建设与管理指南(试行)》,今后一段时间内还将有一批指南出台。
要认真学习相关指南内容,并在此基础上结合我省有关文件精神细化相关内容,指导我院的相关学科建设,从人才、技术、设备、制度等各方面提升学科水平。
对优势学科要保持其先进性,使相对落后的学科,要借此机会创造条件迎头赶上。
强化组织机构建设、强化规章制度建设、强化科室文化建设。
加强学科群建设。
根据医学发展需要及学科发展现状,重新对有关学科进行梳理,建立相应的.学科群,确定责任人,明确相应职责,合理、有序地开展工作。
相关职能科加强监督和管理。
在20xx年初步开展临床路径基础上全面开展临床路径工作,力争每个科室均有相关病种实行临床路径。
相关重点科室按卫生局要求实施3条临床路径,合理确定病种,制定标准化医嘱,对各部门进行培训和宣传,合理推行临床路径。
通过实施临床路径进一步落实相关制度,避免诊治随意性,防止漏诊和误诊发生,规范围手术期用药,降低药品比例,减少住院天数,降低医疗费用的支出。
对实施结果进行评估和评价,并进行修正和改良。
构建和谐的医患关系。
各科室应按卫生部的要求做好临床路径工作和单病种质量管理,认真、及时准确地做好上报工作,医务处做好督促工作和质控处履行检查职能。
认真落实卫生部《医疗技术临床应用管理办法》相关内容,严格落实技术准入制度以及手术分级制度。
在实行手术分级管理及手术准入的基础上,进一步落实相关具体措施,依法行医、依法执业,杜绝超范围,超专业执业。
加强会诊管理,完善种类会诊制度,严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》。
还将对全院的各项诊疗技术进行一次梳理,引进新技术,淘汰相对落后的技术,保证医疗质量。
认真准备迎接省厅的二类技术、三类技术的审核工作,力争全部通过。
并借此机会加强对二、三类技术的管理,加强准入管理,完善准入档案,保障医疗质量和医疗安全。
卫生部20xx年发布了一批疾病的诊疗规范,今年将继续发布一批临床诊疗常规和技术操作规范。
我们要建立和完善完整的临床技术诊疗常规和技术操作规范,使每个专科,每种疾病均有诊疗常规和操作规范。
关键还需认真落实。
对临床诊疗常规和技术操作规范进行动态管理,更加附合临床需求。
在20xx年及20xx年全面开展临床临床技能培训与考核的基础上巩固考核成绩,拓展考核内容。
加强临床思维的培训与考核。
不定期对有关项目进行抽查,使考核更加合理,确保培训效果,保持相应水平。
要求住院医师“三基”理论考试和体格检查、心肺复苏、换药、洗手等技能考核合格率达到100%,公示考评结果。
继续举办临床医师操作技能和病历书写等竞赛。
加强医技人员上岗培训与定期考核。
完善中、高级人员继续医学教育管理。
今年开始临床技能培训与考核由科教科负责。
医疗质量与安全管理工作总结
20xx年是我们xx市xxxx医院创建三级甲等医院重要的一年。一年中,我们对于医疗质量与安全的认识与体会有了一个全面、崭新,更加深刻的领会,总结神经内科在20xx年医疗质量与安全方面的工作如下:
对20xx年1月至12月的工作重点有统筹安排具体工作落实到人、责任到人对执行各项核心制度的落实情况进行定期或不定期检查提出相应整改措施。在医院各相关职能部门的领导下在工作中不断学习完善了医患沟通制度(包括入院后首次沟通、出院前医患沟通、病情变化随时沟通)对住院超过30天的患者进行病情评估制定神经内科临床诊疗指南、操作规范、操作流程完善科内药事管理(尤其对抗菌素的管理)多重耐药的监管单病种及临床路径管理及流程建立及完善科内投诉机制顺利通过优质护理服务的验收工作。
在20xx年以前,我科医疗病例质量的监管主要为定期或不定期抽查病历,在架病历为主,检查结果记录在病历质量自查登记本上,发现问题在晨会上提出,以达到共同改进及提高20xx年以后,我们根据医务科分别下发的新的住院病历质量评分标准,为科内病例质量进行评分一年中,共抽查在架病历100余份,无乙级及丙级病历的出现共检查20xx年1月至6月归档病历577份,发现三级医师查房制度有落实,但落实不到位,病历中存在涂改,医患沟通未签字,病程记录书写质量不高如对病情发展变化、预后、鉴别诊断过少等共性问题,并在20xx年7月以后逐步整改。
根据我科情况,为达到医院下达的相关目标,我们严格执行抗菌药物的分级管理,多次组织科内学习考核,严格执行抗菌素的使用适用症,我科圆满完成医院下达的目标即抗菌素使用强度在20ddd以下一年来在,我科的抗菌素使用强度在9-12ddd值,严格执行限制级使用抗菌素的规范及流程使用特殊级抗菌素都根据药敏结果选择用药,并在使用前申请药剂科组织会诊但因对该项工作理解不到位,有一例病例未申请会诊,仅根据药敏结果选择用药在一年中,神经内科住院部均对出院患者使用抗菌药物进行登记(包括剂量、剂型、用法)对门诊使用抗菌药物进行每日统计总人数,门诊使用抗菌药物患者少于20%。
以上工作中存在在抗菌药物使用前未能及时送微生物检查,分析原因主要在于入院后患者即存在感染,送检可能影响及延误患者诊治时机。
自20xx年7月以来制定了三基三严培训计划,制定培训标准,并在科内培训了徒手心肺复苏流程、腰穿流程、体格检查的评分标准。
至目前为止我科共有急性脑梗塞、病毒性脑炎、癫痫持续状态三个病种纳入单病种与临床路径的管理总结20xx年,我科共有91例急性脑梗塞,入组单病种管理,平均住院费用14100元,平均住院天数14.2天病毒性脑炎7例患者入组临床路径管理,癫痫持续状态0例总结以上数据,癫痫持续状态、病毒性脑炎入组少单病种网络直报数量少,与我科电脑安装仅三月且我科医师对网络直报重视不够所导致。
20xx年我科共接收实习医生72人,其中全科医师转岗培训4人,xx医专2人,xx医学院1人,xx中医学院34人,xx医专31人共组织科内授课16次,内容为神经系统体格检查、神经系统解剖,脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、癫痫的诊断治疗。
20xx年6月以来,科内开展及参与院内关于手卫生、院感、多重耐药的相关知识培训多次,目前为止已在科内自查一次,手卫生及相关知识、多重耐药的考核已达标。
20xx年我科认真组织参与院内输血知识培训一次,科内共同学习近10次,认真学习输血适应症,认真完成输血申请单的填写,输血前后评估及输血医嘱的执行20xx年我科共有两名患者输自体血,经自查输血病历评分在90分以上。
我科一直坚持疑难病历讨论、危重病例讨论、死亡病例讨论,今年建立和完善住院超过30天评估及讨论制度20xx年我科共有死亡病例1人,科内组织讨论并记录疑难病例讨论五次,危重病例讨论1例,住院超过30天患者70人,严格按照病例讨论制度及时书写并进行记录其中填写住院超过30天上报表10份。
自20xx年5月以来,共接危急值报告36次,经医院及科室自查,20xx年7月22日漏登记一次,该危急值为患者李花相(236417)血培养检出g+阳性菌,已在科内进行学习,并对当事人进行处罚,已制定整改措施。
住院患者移交登记本共转入患者51名(自20xx年6月21日开始登记起)20xx年我科共报告多重耐药菌(二类)1例,为痰培养检出克雷柏菌,已采取床旁隔离,仪器专用,严格手卫生等相应措施目前该患者好转入院。
自20xx年5月以来,共有2例非计划重返,赵国书(245318)诊断脑梗塞恢复期,出院8天后重返,重返的原因为患者希望肢体功能恢复更好一些,血管疾病未再发肖怀学诊断颅内多发占位性病变(脑转移瘤?),患者到xx诊治,但上级部门无病床故而重返。
其中由护理人员随访70余例,由医生随访患者15例,目前我科医师随访例数较少,分析原因主要是:随访意识缺乏,部分随访患者有漏登记情况目前我科已配置一台公用手机,要进一步加强和落实出院患者随访制度。
20xx年我科共上报不良事件14例,其中水电不良事件1例,墙体污染1例,护理不良事件3例,药品不良事件9例,分析原因主要有:高危患者发生坠床、跌倒事件。药品不良事件涉及到的药品有:卡马西平、氨必仙、阿莫西林氟氯西林、头孢美唑等,分析主要为药品的副作用,发生的主要症状有:皮疹、皮肤发痒、消化道不良反应,停药后给予抗过敏治疗均痊愈。
20xx年我科共有2例患者投诉,20xx年9月4日患者xxx家属投诉出院所带针水错误,我科采取自查落实情况,上报至护理部及医务科落实情况后对当事人进行批评教育及处罚20xx年10月7日患者xxx投诉血压控制不满意、脑梗塞病灶未消失、咳嗽未好转,科内组织全组医师查房,分析原因,调整治疗方案,并向患者解释梗塞病灶不可能消失,请呼吸科xxx主任会诊,协助诊治呼吸系统病变,以后患者好转出院。
总结以上情况,我们在20xx年工作中,病床数量明显增多,工作量增加的情况下,医疗质量控制方面在院领导及相关科室的领导下,通过全体医护人员的共同努力,做了大量的工作。但总结起来,有许多方面落实不到位,细节方面还有很多欠缺,比如核心制度的知晓率及相关制度落实仍需进一步努力,下一年争取在出院患者随访单病种管理、手卫生、医嘱点评、病例质量监管方面做更多的工作,力争使我科医疗质量更上一个台阶。
医疗质量与安全管理工作总结
20xx年,根据医院医疗质量及医疗安全管理委员会工作计划,制定了多项目标,并一一执行。但仍存在许多不足之处,在今后工作中仍需不断改进和完善,现将20xx年医疗质量和医疗安全管理工作总结如下:
为进一步加强依法执业的执行与落实,保障医疗安全,医务科加强对全院的依法执业进行检查、督导、落实、反馈、组织学习与落实。加强执业准入管理,要求各科主任严把入关,无执业资格人员必须在执业医师指导下进行执业。
在执行各项医疗规章及操作规范的同时,医院修订了医、药、技管理规范及各临床专业诊疗规范。
:医务科对全院各临床科室进行质量检查。严格按照《病历书写基本规范》的要求,每月组织至少进行一次病历质量督导检查。
日常病程记录书写不及时,手术安全核查及手术风险评估不完整等等。
(2)部分科室抗生素使用不规范。
1、加强法律法规的学习,加强督查力度,严格把好执业准入关,使各级医务人员自觉依法行医,依法执业。
2、加强各类质量管理制度的学习,提高医疗质量,做到诊断有标准,治疗有依据。
3、做好《病历书写基本规范》(20xx年版)的培训工作,提高病历书写质量。强化“三基三严”,不断提高医务人员业务素质和执业水平,持续改进医疗服务质量。
4、完善和统一医院医疗质量评价的各项标准。
5、进一步完善院科两级管理组织,落实院科两级医疗质量管理制度和责任。
6、现运行病历由医务科定期组织检查;归档病例由医务科及病案室组织相关科室主任或质控医师定期或不定期进行病历督导检查,至少每月一次。
医疗质量安全管理年终工作总结
20xx年我院认真学习以“主动作为创一流〞活动为契机,以创立“二级甲等〞中医医院为目标,紧紧围绕“以病人为中心,以质量为核心〞的宗旨,发挥中医药特色优势,提高医疗质量。同时不断加强医疗安全管理,排查医疗安全隐患,保障医疗质量和医疗安全,努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗效劳。
〔一〕严格落实医疗核心制度,强化医疗业务管理。
医院建立了医疗质量管理委员会,院长是第一责任人。建立了院科两级医疗质量管理组织的质量保障体系,科主任负责本科医疗质量管理工作,医务科组织实施全面医疗质量管理,指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作,定期进行医疗质量和安全教育,提出医疗质量管理与持续改良方案,并建立质量管理目标、指标、方案、措施、效果评价及信息反应等。
医院建立完善了医疗质量管理责任追究制度,加强根底质量、环节质量、终末质量管理,用《诊疗常规》、《临床路径》标准诊疗行为。严格执行每周一次的业务大查房、每月一次的行政大查房和节假日院长、职能科室、科主任巡查制度,及时发现问题解决问题。全年实现医疗业务量:门急诊人次,同比增长%,住院人次,同比增长%,床位使用率%,各类手术台次,同比增长%。住院治愈好转率%,抢救各类危重病人人次,抢救成功率%。全年完成局部县级领导干部和局部单位企业职工的体检工作,共计人次。全县慢性病体检人次,残疾人体检人次。
〔二〕优化医疗效劳流程,提高医疗效劳质量。
我院坚持以“病人为中心〞的效劳理念,以“三好一满意〞为目标,完善了医疗效劳的各项措施,做到安排合理、效劳热情、流程顺畅,加强医患沟通,促进医患关系和谐,提高了病人满意度;积极改善就医环境,保持医院整洁有序。扎实开展“优质护理效劳示范工程〞活动,切实加强护理管理,标准执业行为,夯实根底护理效劳,充分调动广阔护理工作者的`积极性,努力为患者提供安全、优质、满意的护理效劳。
〔三〕开展了病历书写质量评比活动。
按照国家中医药管理局《中医病历书写根本标准》和《医疗机构病历管理规定》,进一步标准了病历管理。建立考核机制,每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动,加强病历书写考核。住院病历甲级病历率%,无丙级病历。
〔四〕强化了医院感染管理。
按照《医院感染管理方法》和二级中医医院评审标准〔20xx年版〕相关要求,制定了各种应急预案,对口腔科、手术室、急诊科、内镜室和检验科等感染管理重点部门的加强管理和监控。制定了《医院感染管理手册》、《科室医院感染质量自查本》,成立了院感质控委员会,加强院感防控染管理工作,在生物监测、消毒、医疗废物回收、销毁等方面严格落实有关制度,医疗废物处理率为%,医院感染率为%,全年开展现患率次,实查率为%,开展生物监测份,合格率%,每季度进行院感相关知识培训次,参学率%,全年次院感理论知识考试,合格率%,全年无大型院内感染发生。
〔五〕加强急诊、急救工作。
成立了以中医药人员为主的急救队伍,强化医务人员急救根本技能训练,医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备,掌握各种急救技术。加强我院科室间协调能力,以适应复杂情况下应急抢救工作需要。
〔六〕加强临床输血管理工作。
加强输血管理工作,严格执行了《临床输血技术标准》及《医疗用血管理方法》等制度,严格执行输血技术操作规程,掌握输血适应症,科学合理用血,制定实施了控制输血感染方案。全年输血人次,输血量毫升,成份输血100%,无违规用血和输血过失事故发生。
〔七〕加强了临床检验质量控制工作。
根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《科室临床实验室管理方法》等有关规定,全面加强了实验室生物安全、质量控制和管理工作;提供了24小时急诊检验效劳,满足了临床需要;对开展的临床检验工程进行了室内质量控制和室间质量评价。
〔八〕传染病管理工作。
按相关要求、规定及时上报各类传染病,全年共上报各类传染病例,死亡病例例,无漏报、迟报和谎报病例。疫情信息网络运行正常。
〔九〕加强医师定期考核。
按卫生部规定,每两年对医师定期考核一次,对医师建立不良行医行为、污点记录档案,要求医师有良好的职业道德、医德医风。继续教育学分达标。20xx年对名执业医师、助理医师进行考核,全部合格。
〔十〕临床路径管理。
针对医院实际,医务科制定了医院的中医临床路径管理规定,并牵头制定了个试点专业,个试点病种的临床路径实施方案,全年进入路径例,入组率%,变异例,退出路径数例,临床路径例数占全部出院病例数比例%。平均住院日天。
〔十一〕中医药指导工作。
在县医学会的协助下,举办了次全县乡镇卫生院及乡村医生中医药适宜技术培训会,培训乡村医生共计人,教学学时,不仅使乡村医生能够熟练掌握并应用中医药适宜技术,而且农民群众对于中医药适宜技术也能够有深刻的认识和了解,充分享受到“少花钱,治好病〞的实惠。
护理工作以病人为中心,提高护理质量,深化优质护理效劳,确保护理安全为目标。认真落实各项规章制度并严格执行。通过质量控制阻断和改变某些不良状态,使护理质量始终处于符合质量标准要求的状态。坚持每月护士长例会;每季度护理质量管理会议;护理不良事件分析讨论专题会;护理、医疗、后勤多部门协调会等,严格按工作方案完成重点工作,总结上月工作中存在的优缺点,并提出相应的整改措施。认真落实护理核心制度,坚持每季度查房和疑难病例讨论工作。
继续在住院部开展“优质护理效劳示范病区〞活动,住院病人满意度为%。全年完成业务指标:抢救危重病人人次,抢救成功率%,住院病人数人次,门诊观察病人人次,静脉输液人次,输血人次,静脉推注人次,肌肉注射及各类皮试人次,导尿人次,口腔护理人次,洗胃人次,氧气吸入人次,超声雾化人次,手术台次台次,中医护理〔拔火罐、艾灸条、中药外敷、中药熏蒸、功能锻炼、骨折愈合仪、耳穴埋豆、tdp等〕人次。护理文书书写合格率%,急救物品完好率%,常规器械消毒灭菌合格率%,褥疮发生次数为,病人满意率为%。
以坚持“强化素质、完善管理、物尽其用、效劳临床〞的原则,保障后勤供给。加强了医疗设备、器械、水、电、车辆、和院内消防设施、通道管理,为医院各项工作的开展提供保障。
开展全员医疗质量安全教育,提高了医疗安全意识。认真执行《医疗质量安全事件报告暂行规定》,《医疗质量安全告诫谈话制度暂行方法》,我院制定了重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序。进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准,明确人员配置要求,措施落实到位;对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施。医院定期上报医疗质量安全事件,全年共上报件。全年无医疗事故发生。全年无医疗纠纷。
医疗质量与安全管理
主持人:蔡忠雄副院长。
记录:王惠萌(医务科科长)。
参会人员:全体委员会成员。
会议内容:
为了进一步加强医疗安全管理工作,持续提高医疗服务水平,迎接新一轮等级医院的评审,我们完善了院、科两级医疗安全管理组织,围绕基础质量、环节质量、终末质量全面加强了医疗安全工作监管,定期召开相关医疗安全的各专业委员会会议。
议程:
1、各位科主任结合等级医院的评审准备,简要汇报一下第三季度科室工作,针对科室在等级医院评审准备方面、医疗安全、医疗质量方面以及病历质量监控方面存在的问题和整改措施,作一个交流性的发言。
2、医务科科长作医疗安全管理工作的总结,主要从各科按等级医院要求安全开展医疗技术的情况、医疗安全核心制度落实情况、处方与病历质量、抗菌药物合理应用、投诉处理等方面进行总结,提出具体的整改意见及建议。
3、医院管理委员会成员相继发言,医院管理委员会主任陈院长总结:
刚才,各位科主任对本科室的医疗安全工作作了很好的发言,医务科对第三季度的医疗安全管理工作作了总结。在大家的共同努力下,20xx年医疗纠纷明显减少,医疗安全管理里工作有所提高,医疗安全方面做得较好,这些成绩,和大家的努力是分不开的。医疗安全管理与持续改进是医院管理的永恒主题。今年,我们在医疗安全常规管理的基础上,结合等级医院的评审,加强了病历点评制度,强化了“三基”培训与考核,注重有技术含量的医疗技术的开展,加大了抗菌药物专项整治的力度,进一步加强医患沟通和投诉接待工作,进一步加强医院安全管理工作,确保医疗安全和安全生产,创建平安、稳定、和谐的医院环境。
并对20xx年第四季度各科室关于医疗安全的相关工作做了布署:
三、医院“二甲”评审工作迫在眉睫,由医务科科长主抓医疗安全工作的开展;
五、加强对临床一线医务人员的业务培训,提高医务人员整体素质;质量就是稳定,管理就是沟通,希望各科室在工作中要注意沟通,提高工作效率。
六、医疗安全贯穿在我们整个的医疗工作之中,卫生部“医疗质量万里行”的主题就是“持续改进质量,保障医疗安全”,科主任要进一步提升自己的医疗质量意识和风险防范意识,承担起管理的职责,从管理的概念上来提高我们的管理水平和风险防范能力。科室管理不能是粗放型的,要精细化管理。作为科主任,对科内哪些病人会有风险要做到心中有数,对危重病人、有基础性疾病的病人、老幼病人、有过敏史的病人等要加倍警惕。要健全预警机制,对存在的问题要敏感,发现问题必须及时报告,决不可隐瞒。
医疗质量安全管理工作总结
在我医学院读书的时候,老师曾说,你选择了医院这一行,就选择了奉献。假如我当时还不太明白这“奉献”二字的深刻含义的话,那么,从我第一次进病房起,听诊器一拿,白大褂一穿,我才明白在这特殊岗位的背后有多少人在无私的奉献;从我的亲身经历中,我才真切地感到我们的医护工作中是多么的苦和累!打针、发药、铺床、输液,在苦中感受着呵护生命的快乐;听诊、问诊关注每一个细节;交班、接班、白天、黑夜,在累中把握着生命的航舵。我们用一颗真诚的心来丈量无数个夜晚的漫长;在亲人的期待和焦怨声中,把自己奉献给了一个个身患疾苦的病人……目的是迎来患者的微笑,为了患者的安全。
由于我们长期从事临床工作的关系,认真细仔的职业态度,让我们深深高觉到:“生命相托、健康所系”的责任重大,这是患者和医务人员之间关系的写照,也体现医疗行业每一个岗位的神圣天职。我们的工作关系到患者的安危,关系到社会的稳定。保障医疗安全的核心在于每个医务人员是否能做到安全三步曲,做到了我们的患者就会安全,社会就会和谐。
其一是服务:
半个多世纪的时空跨度是巨大的,白求恩的精神魅力、人格魅力是不变的,是不朽的,更是时尚的!生命虽然不能重生,但高贵的灵魂可以复活、崇高精神可以永恒!但作为医疗主体的医务人员,怎样提高服务能力,提高病人满意度。
其实服务就是沟通,沟通就是尊重,我们多给患者沟通,保持谦虚平和的态度,一切摩擦将会降低到零。我身边有这样个例子,因为平时注重服务,做了一些极其平凡的事情,而得到社会的高度评价,让大家感动:有一位内科孙大夫,常年工作在临床一线,根本不知道什么是假日,什么是休息?年复一年,日复一日,一晃就是26年。如今已是四十多岁的人了,10年前就发现子宫肌瘤,想着吃点药就会慢慢会消失,结果肌瘤一年比一年大。妇科医生3年前就劝她手术切除掉,可她总是说班上人手少,工作忙,一拖就是10年,直到今年初超声检查发现肌瘤已明显增大并速度加快、数目由单发增加为7~8个。好在这次下定决心休息几天一做了之。
20xx年5月25日,下决心做了子宫切除。实际上病道不是什么大病,一周就可以拆线出院。而在这一周内发生了许多感人的故事,让我印象很深。我粗略的统计了一下,住院一周大约有近百人来看望孙大夫,这里面有一些亲戚、朋友、同事外,特别是还有正在住院的病人、有远道专程而来的病人、坐着轮椅来的病人……。
20xx年5月26日,手术后的第一天,她接到一个电话,是一个经常找她看病的老病人,今年75岁,打电话是想让孙大夫给他看病,孙大夫告诉他这两天我不在医院,我给你打电话安排好住院,当这位老先生办理完住院手续后得知孙大夫住院手术了,这时他马上再次打电话,老人哽咽着哭出声来:“孙大夫,你住院我不知道,你病了我心里很难受……”。此时孙大夫也哭了。
20xx年5月27日,手术后的第二天,一个曾经她成功抢救两次夺回生命的一位住院老人,儿女们知道孙大夫手术后已经先后多次看望了孙大夫,这一天他的大女儿又亲自将老人用轮椅推到孙大夫的病房,因脑出血丧失语言功能的老人见到孙大夫后不断点头、艰难的竖起大拇指以表达内心的感激,这一刻又让她深深感到来自病人的尊重!她再一次落下了泪,顿时在场的人也感动得落泪啦……。
正在住院的病人来啦,正在找她看病的病人也来啦,以前曾经看过病的人也来啦,只要知道的都要来看一看孙大夫,短短的一周时间,很多病人反复重复最多的一句话:孙大夫你对我们太好了,今天你有病,我们知道了怎么会不来?过去你无论什么时间,只要我们找到你,你没有二话给我们看好病,你是我们最感激的医生。
一位曾经因为反复头晕,先后去过包括省级医院在内的十几家医院,挂了无数个专家号,最多诊断的就是美尼耳氏症。耗费了几万元医药费,始终没有解决问题,但找到孙大夫后,最后确诊为:高血压病。仅仅吃了二天降压药,症状就消失了,从此按照高血压病治疗再也没有复发过。当他得知孙大夫手术后,专程从百里之外的叶县赶到病房看望孙大夫。
其二是技术:
技术是安全的基础,需要依靠娴熟的本领,选择成熟的技术。我们选择了这个职业,意识到就是一个终身的学习职业,医疗技术是医生的生命元素。高超的医疗技术,让病人能得到最合适的治疗,是每一位优秀医护人员所必须的,就如乘飞机要保证安全到达目的地一样重要。
作为一名医护人员就必须多读书,才会有广阔的思路。多看新发表的文献,了解别人的最新研究成果。很多疾病都需要抢时间,而医技水平高的医生就能在短时间内作出准确判断,从而为病人赢得宝贵的治疗机会。比如,一些急性心脏疾病往往需要在1~2分钟就做出反应,错过这个时间段,可能就很难取得令人满意的效果。还有些颅内出血或内脏出血的病症,也同样需要医生在短时间内准确判断做出诊疗反应。所以只有临床经验丰富、娴熟的技术,才能保障医疗的安全。
其三责任心:
责任心是医务人员的良心,是职业道德。我认为对职业本身的热爱是做好医疗安全的基础。做为医生面对的是生命,责任非常重大,除了职业本身的要求,还得对它热爱,只有这样,才能成为一个好的医护人员。有了责任心才会用心落实规章制度,执行合理、科学的流程,降低并发症;才能提高医务人员的自控能力。才能真正严格执行各项制度。作为医院制定的各项制度和操作规程,也是长期以来积累的预防医疗事故的有效措施。只有严格执行,才能保证医疗过程中的安全。比如一个病人需要挂水,从发药、配药、取药到注射,四个过程中都要求医务人员对医嘱进行核对检查,看药与药之间是否会发生化学反应。如果不按规程操作,就可能出现问题。细分每一起纠纷,我们总是在环节执行中出现了故障,核心问题就是责任心不到位。
是呀,我们的工作繁琐又平凡,每天从病人来时的愁容满脸,走时的眉开笑意中,我找到了自己的价值,我看到了医护人员的价值,我们在所做的每件件小事,都必须坚持安全三步曲,每一步都要踏踏实实,有我们用心的努力,才能换取病人的安全,这就是我们的不懈追求,我们深深体会到了平凡中的伟大,选择了这一行,我们无怨无悔!
医疗质量安全管理责任书
一、班组人员安全生产职责:
1、严格遵守国家及各级政府、主管部门制定的安全生产法律、法规并自觉接受监督;。
2、认真贯彻"安全第一,预防为主"的安全生产方针,深化安全生产的"双基"工作;。
4、正确佩带劳保用品,正确使用消防器材;。
5、加强对特种设备、特种作业人员的管理,确保安全生产;。
6、认真开展岗位自查、自纠工作,发现问题及时解决;。
7、积极参加公司组织的各类安全培训、教育活动;。
8、在工作过程中注意向相关方施加安全生产方面的影响;。
9、积极协助安全管理部做好安全、环保、职业健康工作;。
10、积极参加班组安全活动;。
11、努力学习专业知识,精通业务,钻研技术,不断提高工作水平;。
12、工作过程中相互配合,相互提醒,发现问题及时处理、汇报;。
13、作为事故应急小组成员的,应明确职责,切实履行。
二、目标:
1、质量、安全、环保、职业健康安全零事故。
2、按计划参加培训率达90%。
3、按计划参加班组活动率达90%。
4、劳保用品正确配戴率达100%。
5、有效执行操作规程率100%。
三、奖惩办法:
1、年内公司将对以上目标进行考核,达到目标要求的,进行表彰奖励,达不到目标要求的,公司视情节给予处罚。
2、自觉履行法定义务,完成年度目标,可评为安全生产工作先进个人。
3、对未达标的个人,实行一票否决,公司给予取消其评比先进的资格。
4、对于玩忽职守,工作不负责任造成一定后果的人员,公司将根据情节轻重严肃处理,直至追究刑事责任。
5、因管理不力致使区域内存在的重大安全隐患不能及时整改或造成重大安全事故的,对有关责任人员按照国务院《关于特大安全事故行政责任追究的规定》给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
责任人签字:日期:
医疗质量与安全管理工作计划
医院管理与人民群众的利益密切相关,是社会高度关注的热点问题之一。改革开放以来,各医疗机构坚持以病人为中心、以质量为核心的服务理念,不断深化改革,加强管理,改善服务态度,优化服务环境,简化服务流程,提高服务质量,满足群众基本医疗需求,切实保障了人民群众的身体健康和生命安全。但是,随着经济社会发展,人民群众的医疗服务需求越来越高。同时,卫生改革不到位、卫生事业发展相对滞后、医疗卫生资源总量不足和结构不合理的双重矛盾逐步凸现,医患矛盾愈演愈烈,医疗纠纷事件时有发生,给医患双方造成了巨大的社会和经济损失,严重干扰了医疗机构的正常工作秩序,损坏了卫生系统的整体形象,给社会造成不稳定因素。为了切实解决这些热点、难点问题,进一步提高人民群众对医疗服务工作的满意度,我院从××年起,把医疗质量管理摆在了重要议事日程,贯穿于卫生工作的全过程,坚持每年组织开展医疗质量管理活动。为加强对活动的领导,我院专门成立了医疗质量管理活动领导小组,具体负责医疗质量管理活动的督导,定期检查、考核和调度活动开展情况,及时发现和纠正存在的问题。要求建立健全院、科两级医疗质量管理组织,明确主要领导负总责,分管领导具体抓;各职能科室分工明确,精心组织,认真履行职责,加强对活动开展情况的督导检查,确保了活动顺利实施。
××年以来,我市以党和国家的方针、路线、政策为指针,以整顿医疗秩序、保证医疗安全、强化内涵建设、杜绝医疗差错事故为目的;以加强思想教育、转变工作作风、强化法制意识为重点;以完善规章制度、落实岗位职责、严格诊疗护理常规和各项技术操作规程为主要措施,每年明确主题开展医疗质量管理活动,引导、带领各医疗机构抓质量、抓管理、抓发展,使医疗质量管理逐步推向深入,努力塑造卫生行业良好的社会形象,满足人民群众不断提高的医疗服务和质量安全要求。
三、强化培训,努力提升医务人员的业务技术能力和水平。
医务人员只有通过不断地培训学习,专业技术知识和水平才能得到更新和提高,医疗机构的服务能力才能不断增强。为此,在每年组织的医疗质量管理活动中,我们始终把医务人员的培训放在重要位置,采取多种形式,全面开展业务技术人员培训,努力提升医务人员的业务技术能力和水平。具体做法是:
一是组织卫生法律法规、规章制度、职责规程、常规规范的学习。我们编印《医疗质量管理相关法律文件汇编》、《医院管理制度和人员岗位职责》,要求各医疗机构所有人员人手一册,通过聘请专家讲座、单位集中学习、医务人员自学、专题讲座、典型案例分析讨论等形式,使各医疗机构所有人员了解掌握卫生法律法规、规章制度、职责规程、常规规范,强化其法律意识,增强依法执业的自觉性。
医疗质量安全管理自查报告
一、医务人员在医疗活动中,严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,恪守医疗服务职业道德。
二、按照《医疗事故处理条例》、《江西省病历书写规范》、《处方管理办法(试行)》及各级卫生行政部门规定和要求,书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。
三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度。
四、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量,保障医疗安全。
五、按照卫生部、河北省卫生厅、保定市卫生局关于医疗技术准入有关规定,规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为,执行医院有关规定。
六、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言,将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属,及时解答其咨询;并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特殊检查(治疗)同意书条款,新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚,并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。
七、按照《医疗事故处理条例》要求,做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料,严格遵守病历回收和病历借阅制度。
八、按照《医疗事故处理条例》要求,做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的,应在患者死亡后48小时内进行尸检,冷冻的尸体可延长到7天,并有死者亲属同意签字。
九、发生或者发现医疗过失行为,当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施,避免或者减轻对患者身体健康的.损害,防止损害扩大。
十、发生或者发现医疗事故,可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时,应当立即向科室负责人报告,科室负责人及时向医院相关职能部门报告,职能部门接报后,应立即进行调查、核实,将有关情况如实向主管院长报告,并按规定向市卫生局报告。
十一、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释,化解矛盾,并主动配合医院处理善后工作。
医疗质量安全管理自查报告
根据白水县卫生局关于医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求的要求,我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下:
(一)我院有健全的安全管理体系,职责明确,责任到人。
我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准,健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求,定期深入科室进行监督检查,督促核心制度的落实,检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩,有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。
(二)加强了医疗质量和医疗安全教育,医务人员的安全意识不断提高。
我们通过安全大会的形式,对全员进行质量安全教育,并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后,院质量控制科召开会议,认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患,找出核心问题和整改措施,然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评,有效促进了医疗质量的提高。
加强三基、三严的培训与考核,按照年初三基培训考核计划,各科室每季度必须考核一次,医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核,参考率、合格率务必达95%以上。
(三)健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案,建立了医疗纠纷防范和处理机制。
(四)护理管理方面。
(1)护理管理组织。
能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作,组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》,确保做到知法、守法、依法执业。
(2)护理人力资源管理。
每年制定护士在职培训计划,包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。
(3)临床护理管理。
树立人性化服务理念,确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访,设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作,制定了健康教育内容。
(五)、医院感染管理。
(1)建立健全了医院感染管理组织。
(2)医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实。
我院根据实际情况和任务要求,每年制定医院感染管理工作计划,做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议,总结近期医院感染管理工作情况,解决日常工作中发现的带有普遍性的问题,布置下一时期的工作重点。
(4)认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作,降低了医院感染率,从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”,一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放,“三证”齐全。各科室按需领取,做到先领先用,有效期内使用。一次性使用用品用后,由专人集中回收,禁止重复使用和回流市场。
二、存在问题:
(一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高,对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实,病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全,对手术病人的风险评估,仅限于术前讨论或术前小结中,还没建立起书面的风险评估制度。
(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理,普通感冒也使用抗生素;外科围手术期预防用药不合理,抗生素应用档次过高,时间过长。
(三)住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析,查房内容分析少,有的象记流水帐。
2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。
三、整改措施:
(一)进一步加强质量安全教育,提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习,质量管理知识缺乏,质量意识不强,这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中,就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科,要想提高医疗质量,不但要学习医学理论、医疗技术,还要学习质量管理的基本知识,不断更新质量管理理念,适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识,掌握质量管理方法,才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此,培训全体医务人员质量管理知识,增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设,汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》,医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责,5月份组织一次全员法规、制度、职责等有关知识的考核,成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习,提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
(二)加大监督检查力度,保证核心制度的落实。
1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作,这项工作对于提高医疗质量是很好的措施,但是要注重实效,不能流于形式,对查到的问题除了当面讲解以外,对屡犯的一定要通过经济处罚,给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核,要不断完善考核办法,严肃考核纪律,注重考核的实效,不能流于形式。科室负责人要重视三基训练,要经常对医务人员讲三基学习的重要性,保证每月进行一次科内考核,这对提高医务人员的技术水平至关重要。4月底,医务科要组织一次技能考核,提高医务人员的操作水平。
要进一步健全相关制度及病历检查标准,要制定奖惩办法,保证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强医院感染的监控。
要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫,严格执行各项医院感染管理制度,要将工作做细,不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度,让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性,自觉遵守无菌操作技术,做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责,配合院感办积极开展工作,杜绝医院感染事件的漏报。
5、进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神,制定我院具体实施办法及奖惩制度,注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度,在门诊工作站设置处方权限,保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率,保证合理使用抗菌药。
(三)进一步加强职业道德教育,切实提高医务人员的服务水平。
1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求,对医务人员进行医德教育。让医务人员明确:“医家首在立品”,医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念,培养谦虚谨慎,不骄不傲的工作作风,立志做一个医德高尚,受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》,要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念,要真正做到将病人当成自己的亲人,不谋私利。
2、院办要制定奖惩措施,保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切,只有端正态度,才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人,病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候,什么场合,不管什么情况下,发生什么事情,都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我,始终保持良好精神状态上岗,把自己阳光的一面充分地展现给患者。
(四)满足患者心理需要,密切医患关系,减少纠纷发生,营造和谐就诊环境。
患者在医院内的心理是十分复杂的,他们需要被关怀,被尊重,被接纳,需要了解他的诊断、治疗信息,需要安全感并渴望早日康复,同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解,予以解决或满足。首先,医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛,主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士,使患者得到一个良好的印象,对医护人员产生信任感和有所依托感,使患者情绪稳定,家属满意放心,在诊治过程中才能主动配合,建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中,可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息,这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通,征求他们的意见,使患者及家属能主动配合,达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划,对他们需要了解的不能满足,也会造成误解甚至引起医疗纠纷。
医疗质量安全管理制度
1.根据医疗废物的类别,将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内。
2.在盛装医疗废物前,应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查,确保无破损、渗漏和其它缺陷。
3.对感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物,但应当在标签上注明。
4.废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理,在医务部、医院感染管理办公室指导下,依照有关法律、法规和国家有关规定、标准执行。
5.化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂的处置同(4)。
6.批量的含汞体温计、血压计等医疗器具报废时,处置同(4)。
7.隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的标本及排泄物,应当按照国家规定严格消毒,达到国家规定的排放标准后,方可排入污水处理系统。
8.隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物,并及时密封。
9.放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。
1.科室应当设立固定的医疗废物暂时存放或交接地点,医疗废物分类收集方法的示意图及文字说明(附2)。
2.严格区分一般废弃物、生活垃圾(黑色塑料袋)、医用固体废弃物(黄色塑料袋)及医用锐利废弃物(防水、耐刺坚固容器),分别放置,严格管理。
3.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时,应当使用有效的封口方式,使包装物或者容器的封口紧实、严密。
4.包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时,应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。
5.盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识,在每个包装物、容器上应当系中文标签,中文标签的内容应当包括:医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。
6.医疗废物运出后,及时对暂存地点及工具进行清洁和消毒。
7.禁止在非收集、非暂存地点倾倒、堆放医疗废物,禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。
1.依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。
2.对医疗废物进行登记(包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向及经办人签名),登记资料保存3年。
3.对交接医疗废物过程中出现的问题及时向主管领导汇报,以求尽快解决。
4.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。
5.病理科工作人员应有接触有害品职务补贴,并定期做职业病体检。
医疗质量与安全管理制度条例
第一条 为规范医疗卫生机构对医疗废物的管理,有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生危害,根据《医疗废物管理条例》,制定本办法。
第二条 各级各类医疗卫生机构应当按照《医疗废物管理条例》和本办法的规定对医疗废物进行管理。
第三条 卫生部对全国医疗卫生机构的医疗废物管理工作实施监督。
县级以上地方人民政府卫生行政主管部门对本行政区域医疗卫生机构的医疗废物管理工作实施监督。
第四条 医疗卫生机构应当建立、健全医疗废物管理责任制,其法定代表人或者主要负责人为第一责任人,切实履行职责,确保医疗废物的安全管理。
第五条 医疗卫生机构应当依据国家有关法律、行政法规、部门规章和规范性文件的规定,制定并落实医疗废物管理的规章制度、工作流程和要求、有关人员的工作职责及发生医疗卫生机构内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。内容包括:
(一)医疗卫生机构内医疗废物各产生地点对医疗废物分类收集方法和工作要求;
(五)医疗废物分类收集、运送、暂时贮存过程中有关工作人员的职业卫生安全防护。
第六条 医疗卫生机构应当设置负责医疗废物管理的监控部门或者专(兼)职人员,履行以下职责:
(三)负责组织医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作;
(四)负责组织有关医疗废物管理的培训工作;
(五)负责有关医疗废物登记和档案资料的管理;
(六)负责及时分析和处理医疗废物管理中的其他问题。
第七条 医疗卫生机构发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时,应当按照《医疗废物管理条例》和本办法的规定采取相应紧急处理措施,并在48小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告。调查处理工作结束后,医疗卫生机构应当将调查处理结果向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告。
县级人民政府卫生行政主管部门每月汇总逐级上报至当地省级人民政府卫生行政主管部门。
省级人民政府卫生行政主管部门每半年汇总后报卫生部。
第八条 医疗卫生机构发生因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害,需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时,应当在12小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门报告,并按照《医疗废物管理条例》和本办法的规定,采取相应紧急处理措施。
县级人民政府卫生行政主管部门接到报告后,应当在12小时内逐级向省级人民政府卫生行政主管部门报告。
医疗卫生机构发生因医疗废物管理不当导致3人以上死亡或者10人以上健康损害,需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时,应当在2小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门报告,并按照《医疗废物管理条例》和本办法的规定,采取相应紧急处理措施。
县级人民政府卫生行政主管部门接到报告后,应当在6小时内逐级向省级人民政府卫生行政主管部门报告。
省级人民政府卫生行政主管部门接到报告后,应当在6小时内向卫生部报告。
发生医疗废物管理不当导致传染病传播事故,或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时,应当按照《传染病防治法》及有关规定报告,并采取相应措施。
第九条 医疗卫生机构应当根据医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中所需要的专业技术、职业卫生安全防护和紧急处理知识等,制订相关工作人员的培训计划并组织实施。
第十条 医疗卫生机构应当根据《医疗废物分类目录》,对医疗废物实施分类管理。
第十一条 医疗卫生机构应当按照以下要求,及时分类收集医疗废物:
(五)化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置;
(六)批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时,应当交由专门机构处置;
(十)放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。
第十二条 医疗卫生机构内医疗废物产生地点应当有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明。
第十三条 盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时,应当使用有效的封口方式,使包装物或者容器的封口紧实、严密。
第十四条 包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时,应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。
第十五条 盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识,在每个包装物、容器上应当系中文标签,中文标签的内容应当包括:医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。
第十六条 运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至内部指定的暂时贮存地点。
第十七条 运送人员在运送医疗废物前,应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求,不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存地点。
第十八条 运送人员在运送医疗废物时,应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散,并防止医疗废物直接接触身体。
第十九条 运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具。
每天运送工作结束后,应当对运送工具及时进行清洁和消毒。
第二十条 医疗卫生机构应当建立医疗废物暂时贮存设施、设备,不得露天存放医疗废物;医疗废物暂时贮存的`时间不得超过2天。
第二十一条 医疗卫生机构建立的医疗废物暂时贮存设施、设备应当达到以下要求:
(二)有严密的封闭措施,设专(兼)职人员管理,防止非工作人员接触医疗废物;
(三)有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施;
(四)防止渗漏和雨水冲刷;
(五)易于清洁和消毒;
(六)避免阳光直射;
(七)设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。
第二十二条 暂时贮存病理性废物,应当具备低温贮存或者防腐条件。
第二十三条 医疗卫生机构应当将医疗废物交由取得县级以上人民政府环境保护行政主管部门许可的医疗废物集中处置单位处置,依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。
第二十四条 医疗卫生机构应当对医疗废物进行登记,登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。
第二十五条 医疗废物转交出去后,应当对暂时贮存地点、设施及时进行清洁和消毒处理。
第二十六条 禁止医疗卫生机构及其工作人员转让、买卖医疗废物。
禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物,禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。
第二十七条 不具备集中处置医疗废物条件的农村地区,医疗卫生机构应当按照当地卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门的要求,自行就地处置其产生的医疗废物。自行处置医疗废物的,应当符合以下基本要求:
(一)使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物应当消毒并作毁形处理;
(二)能够焚烧的,应当及时焚烧;
(三)不能焚烧的,应当消毒后集中填埋。
第二十八条 医疗卫生机构发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时,应当按照以下要求及时采取紧急处理措施:
(一)确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度;
(二)组织有关人员尽快按照应急方案,对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理;
(六)工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。
处理工作结束后,医疗卫生机构应当对事件的起因进行调查,并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。
第二十九条 医疗卫生机构应当对本机构工作人员进行培训,提高全体工作人员对医疗废物管理工作的认识。对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员和管理人员,进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。
第三十条 医疗废物相关工作人员和管理人员应当达到以下要求:
(二)掌握医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序;
(三)掌握医疗废物分类中的安全知识、专业技术、职业卫生安全防护等知识;
(五)掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况时的紧急处理措施。
第三十一条 医疗卫生机构应当根据接触医疗废物种类及风险大小的不同,采取适宜、有效的职业卫生防护措施,为机构内从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存和处置等工作的人员和管理人员配备必要的防护用品,定期进行健康检查,必要时,对有关人员进行免疫接种,防止其受到健康损害。
第三十二条 医疗卫生机构的工作人员在工作中发生被医疗废物刺伤、擦伤等伤害时,应当采取相应的处理措施,并及时报告机构内的相关部门。
第三十三条 县级以上地方人民政府卫生行政主管部门应当依照《医疗废物管理条例》和本办法的规定,对所辖区域的医疗卫生机构进行定期监督检查和不定期抽查。
第三十四条 对医疗卫生机构监督检查和抽查的主要内容是:
(一)医疗废物管理的规章制度及落实情况;
(二)医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置的工作状况;
(三)有关医疗废物管理的登记资料和记录;
(四)医疗废物管理工作中,相关人员的安全防护工作;
(五)发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的上报及调查处理情况;
(六)进行现场卫生学监测。
第三十五条 卫生行政主管部门在监督检查或者抽查中发现医疗卫生机构存在隐患时,应当责令立即消除隐患。
第三十六条 县级以上卫生行政主管部门应当对医疗卫生机构发生违反《医疗废物管理条例》和本办法规定的行为依法进行查处。
第三十七条 发生因医疗废物管理不当导致传染病传播事故,或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时,卫生行政主管部门应当按照《医疗废物管理条例》第四十条的规定及时采取相应措施。
第三十八条 医疗卫生机构对卫生行政主管部门的检查、监测、调查取证等工作,应当予以配合,不得拒绝和阻碍,不得提供虚假材料。
第三十九条 医疗卫生机构违反《医疗废物管理条例》及本办法规定,有下列情形之一的,由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令限期改正、给予警告;逾期不改正的,处以2000元以上5000元以下的罚款:
(一)未建立、健全医疗废物管理制度,或者未设置监控部门或者专(兼)职人员的;
(二)未对有关人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训的;
(三)未对医疗废物进行登记或者未保存登记资料的;
(五)未对使用后的医疗废物运送工具及时进行清洁和消毒的;
(六)自行建有医疗废物处置设施的医疗卫生机构,未定期对医疗废物处置设施的卫生学效果进行检测、评价,或者未将检测、评价效果存档、报告的。
第四十条 医疗卫生机构违反《医疗废物管理条例》及本办法规定,有下列情形之一的,由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令限期改正、给予警告,可以并处5000元以下的罚款;逾期不改正的,处5000元以上3万元以下的罚款:
(一)医疗废物暂时贮存地点、设施或者设备不符合卫生要求的;
(二)未将医疗废物按类别分置于专用包装物或者容器的;
(三)使用的医疗废物运送工具不符合要求的。
第四十一条 医疗卫生机构违反《医疗废物管理条例》及本办法规定,有下列情形之一的,由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令限期改正,给予警告,并处5000元以上1万以下的罚款;逾期不改正的,处1万元以上3万元以下的罚款;造成传染病传播的,由原发证部门暂扣或者吊销医疗卫生机构执业许可证件;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
(二)将医疗废物交给未取得经营许可证的单位或者个人的;
(四)对收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾,未按照医疗废物进行管理和处置的。
第四十二条 医疗卫生机构转让、买卖医疗废物的,依照《医疗废物管理条例》第五十三条处罚。
第四十三条 医疗卫生机构发生医疗废物流失、泄漏、扩散时,未采取紧急处理措施,或者未及时向卫生行政主管部门报告的,由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令改正,给予警告,并处1万元以上3万元以下的罚款;造成传染病传播的,由原发证部门暂扣或者吊销医疗卫生机构执业许可证件;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第四十四条 医疗卫生机构无正当理由,阻碍卫生行政主管部门执法人员执行职务,拒绝执法人员进入现场,或者不配合执法部门的检查、监测、调查取证的,由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令改正,给予警告;拒不改正的,由原发证部门暂扣或者吊销医疗卫生机构执业许可证件;触犯《中华人民共和国治安管理处罚条例》,构成违反治安管理行为的,由公安机关依法予以处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第四十五条 不具备集中处置医疗废物条件的农村,医疗卫生机构未按照《医疗废物管理条例》和本办法的要求处置医疗废物的,由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令限期改正,给予警告;逾期不改的,处1000元以上5000元以下的罚款;造成传染病传播的,由原发证部门暂扣或者吊销医疗卫生机构执业许可证件;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第四十六条 医疗卫生机构违反《医疗废物管理条例》及本办法规定,导致传染病传播,给他人造成损害的,依法承担民事赔偿责任。
第四十七条 本办法所称医疗卫生机构指依照《医疗机构管理条例》的规定取得《医疗机构执业许可证》的机构及疾病预防控制机构、采供血机构。
第四十八条 本办法自公布之日(2003年10月15日)起施行。
医疗质量安全管理监督制度
为进一步提高我院的诊疗质量,持续改进住院诊疗工作,落实院科两级质量管理与质量控制,确保医疗质量与安全,特制定本制度。
一、健全院科两级质量管理组织
(一)医院成立医疗质量管理委员会,由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成,其职责为:
1、在院长领导下,对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。
2、委员会依据有关法律、法规、标准,结合本院实际,修订和完善医院质量标准,并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价,促进医疗质量持续提高。
3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案,落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。
4、开展医务人员质量意识教育,负责对新职工和进修、实习人员进行岗前培训,进行质量管理教育。
议,提出修订和完善管理规定的意见。
6、召开委员会全体会议,每季度召开一次,遇有特殊殊情况随时召开,研究问题,总结工作。
7、委员会办公室设在医务部,负责执行委员会议定事项,承办委员会日常事务工作。
(二)成立科室质量管理小组,由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成,其职责为:
1、在医疗质量管理委员会指导下,对本科室医疗质量进行经常性检查。
2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。
3、依据检查情况提出奖惩意见,与目标管理考评挂钩。 4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。
5、每月至少召开一次科室质控小组会议,分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施,做好会议记录。
二、诊疗质量监督管理的主要方式
(一)科级监控:即定点监控,每月进行一次,由各科室自我进行检查监控,发现问题及时改进。
(二)院级监控
1、每周监控:每周两次,由医务部、质管部、感染管理科等科室进行监控,监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等;对科级监控情况进行汇总、评价;同时对住院病历进行抽查;对单病种质量及医疗缺陷进行监控;不定期对重点问题进行督查。
2、每季监控:每季度进行一次,由院长对全院医疗质量进行考核与综合评价,提出处理意见;并对科级监控情况进行评价;同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。
3、环节监控:各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。
4、终末监控:每个病人诊疗活动完毕的.医疗质量总评监控。
三、诊疗质量监督管理的具体措施 针对医院制定的各项制度进行医疗质量管理的科级监控及院级监控,持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。
1、落实和检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《病历讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《交接-班制度》、《病人入、出院制度》、《病人转科、转院制度》、《临床用血制度》等。
2、对病历进行环节监控和终末监控,落实和检查有关病案各项制度,如《病历书写基本规范》、《病历管理办法》等。
3、合理用药情况:《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级使用制度》及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等。
4、落实和检查《单病种质量管理方案》。
5、落实和检查《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况。
6、有效防范、控制医疗风险,及时发现医疗质量和安全。
一、各科室医疗质量控制小组,每周定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制,环节控制和终末控制,定期对本科的医疗护理质量进行评估,发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真,按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。
二、院级医疗质量检查小组每月定期或不定期组织科室交叉质量检查,负责对全院各科室各专业进行质量检查。根据出现问题对所在科室提出整改建议,在下一期检查中督察整改是否落实。若科室对整改意见提出异议,则由医务科协调解决。
三、每周院长行政查房对全院各专业医疗质量进行不定期监控。
四、医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性,并提出整改和惩罚意见交院领导讨论。
医疗质量安全管理责任书
2、认真贯彻"安全第一,预防为主"的安全生产方针,深化安全生产的"双基"工作;。
4、正确佩带劳保用品,正确使用消防器材;。
5、加强对特种设备、特种作业人员的管理,确保安全生产;。
6、认真开展岗位自查、自纠工作,发现问题及时解决;。
7、积极参加公司组织的各类安全培训、教育活动;。
8、在工作过程中注意向相关方施加安全生产方面的影响;。
9、积极协助安全管理部做好安全、环保、职业健康工作;。
10、积极参加班组安全活动;。
11、努力学习专业知识,精通业务,钻研技术,不断提高工作水平;。
12、工作过程中相互配合,相互提醒,发现问题及时处理、汇报;。
13、作为事故应急小组成员的,应明确职责,切实履行。
1、质量、安全、环保、职业健康安全零事故。
2、按计划参加培训率达90%。
3、按计划参加班组活动率达90%。
4、劳保用品正确配戴率达100%。
5、有效执行操作规程率100%。
1、年内公司将对以上目标进行考核,达到目标要求的,进行表彰奖励,达不到目标要求的,公司视情节给予处罚。
2、自觉履行法定义务,完成年度目标,可评为安全生产工作先进个人。
3、对未达标的个人,实行一票否决,公司给予取消其评比先进的资格。
4、对于玩忽职守,工作不负责任造成一定后果的`人员,公司将根据情节轻重严肃处理,直至追究刑事责任。
5、因管理不力致使区域内存在的重大安全隐患不能及时整改或造成重大安全事故的,对有关责任人员按照国务院《关于特大安全事故行政责任追究的规定》给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
责任人签字:xxx。
日期:20xx年xx月xx日
医疗质量与安全管理工作制度
为了更好地提高医疗质量,减少医疗纠纷、杜绝医疗事故的发生。增强广大医务人员安全意识,使我院早日步入先进医院的行列,特制定此制度。
一、 认真执行《首诊负责制》
(一)急、危、重患者的处理
1.凡急、危、重患者来院就诊,接诊医师必须积极认真负责地进行诊治或抢救。本人不能胜任抢救工作时,应及时请上级医师或科主任会诊。需住院的由首诊医师收入病房,交给住院部接诊医师。违反上述规定的,给予责任人经济处罚;科主任负管理责任;未及时请上级医师或科主任会诊,需住院而未收入院,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由医疗组及责任人承担。
2.对不属于本专业诊治范围的患者,首诊医师将问诊、查体、相关检查或处理后的情况记录在门诊病历中,请相关科室会诊,会诊医师将会诊情况记录门诊病历中;需住院时由首诊医师协助相应科室收入病房,交给住院部接诊医师。违反上述规定的,责任人给予经济处罚;科主任负管理责任;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。
3.涉及两个科室以上患者,首诊医师必须积极、认真、负责地进行诊治或抢救,并根据病情请相关科室会诊,视患者病情判断患者归属,根据病情需要必要时请科主任会诊。需要住院的患者,病房不得借故拒收。违反上述规定的,责任人给予经济处罚;科主任负管理责任;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。
4.对于发生严重推诿患者的医师,聘任制人员给予辞退;本院医务人员发生一次,责任人给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由责任人承担。
(二)慢诊患者的处理
1.患者来院就诊,接诊医师应根据此次就诊的主要病情来进行诊治,不能明确诊断及治疗的应请本科上级医师会诊。违反上述规定的,责任人给予经济处罚;科主任负管理责任。不能明确诊断及治疗的如果未请本科上级医师会诊,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由医疗组及责任人承担。
2.接诊医师经过问诊、查体及辅助检查结果认为不属本科疾病时,如患者一般状况欠佳,接诊医师负责组织送往相关科室并落实接诊。违反上述规定的,责任人给予经济处罚;科主任负管理责任。
二、认真执行《三级医师查房制度》
(一)经治医师查房
1.每天对所管患者最少2次(晨间、午后)查房,违反规定一次,给予经济处罚,主诊教授、主治医师也承担责任。
2.对急、危、重患者和新入院及术后患者,随时查房,及时发现和掌握病情变化,及时采取有效诊疗措施,违反规定一次,给予经济处罚,主诊教授、主治医师也承担责任。
3.节假日、双休日必须做到巡视性查房,违反规定一次,给予经济处罚,主诊教授、主治医师也承担责任。
4.夜间值班,要对病区所有患者进行经常巡视性查房,发现和掌握病情变化,及时采取紧急有效的诊疗措施;疑难急重患者请上级医师会诊。违反规定一次,给予经济处罚,主治医师、主诊教授也承担责任。
5.上级医师查房前,整理病历,病程记录最少记录到查房前一天,各种检查结果置于病历中。违反规定一次,给予经济处罚,主治医师、主诊教授也承担责任。
6.主治医师、主诊教授及科主任查房记录,经治医师于12小时完成,并于当日遵照上级医师查房指示完成医嘱的更改和执行。因客观原因不能执行上级医师医嘱时,必须向上级医师汇报,并在病程记录中记载。违反规定一次,给予经济处罚,主治医师、主诊教授也承担责任。
7.由于违反上述规定的,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由医疗组及当事人承担。
(二)主治医师查房
1.新入院患者,必须在48小时内完成首次查房。违反规定一次,给予经济处罚,主诊教授也承担责任。
2.每周至少带医疗组查房2次。违反规定一次,给予经济处罚,主诊教授也承担责任。
3.节假日、双休日必须做到巡视性查房,违反规定一次,给予经济处罚,主诊教授也承担责任。
4.于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况,并签字认可。违反规定一次,给予经济处罚,主诊教授也承担责任。
5.由于违反上述规定的,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由医疗组及当事人承担。
(三)主诊教授查房
1.对医疗组所管患者每周至少查房一次,固定时间,按时进行,对急、危、重患者,可随时查房。违反规定一次,给予经济处罚。
2.于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况,并签字认可。违反规定一次,给予经济处罚。
3.由于违反上述规定的,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由医疗组及当事人承担。
三、认真执行《临床医师值班、交接-班制度》
(一)设有病房的临床科室,每天24小时(包括双休日、节假日)设有白班和夜班值班医师,每班至少分2级(经治医师和主治医师)值班,也可由主治医师以上人员值班(坐班),经治医师、研究生、进修生无权坐班。对违反规定的科室,发生一次,科主任给予经济处罚。
(二)值班医师要做到按时交接-班。接-班医师未到岗,值班医师不允许下班;接-班医师因故未按时(迟到)接-班,应提前30分钟电话告知值班医师;接-班医师未到岗﹙已电话告知值班医师﹚,值班医师离岗﹙下班﹚,值班医师按脱岗给予经济处罚;接-班医师未到岗﹙未电话告知值班医师﹚,值班医师离岗﹙下班﹚,值班医师、接-班医师均按脱岗给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。
(三)值班医师必须坚守岗位。对擅离职守者,比照本制度第三十三条“急诊工作制度”“(二)”处罚。
(四)双休日、节假日及夜班值班医师除负责本科患者的医疗工作外,还承担相关科室的会诊工作(指主治医师以上人员)。如违反会诊制度,比照本制度第七条“会诊制度”“(四)”处罚。
(五)值班医师在值班时(包括双休日、节假日、夜班),患者出现病情变化,要及时给予处置,经治医师解决不了的要做到逐级请示,并把病情变化及处置情况详细地记录在交-班本上,还要记录到病程记录中,同时注明“白班值班” 或“夜班值班”。 值班医师对患者病情变化处置有困难,不请示、不汇报或处置不及时的,发生一次,值班医师给予经济处罚,并全院通报批评;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及当事人承担,并按照《吉林大学第一医院医疗纠纷(事故)处理暂行规定》加重处罚。
(六)值班医师接-班后,在上级医师带领下,对全科住院患者进行查房。对危重患者要不定期查看,及时发现病情变化,及时处置。未能及时发现患者病情变化,经治医师、主治医师以上值班人员给予经济处罚,并全院通报批评;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。
(七)值班医师向接-班医师交-班时,对危重及病情出现变化的患者做到床头交-班,并书写交接-班记录﹙包括值班病程记录﹚,交接-班医师签字。未按时写交接-班记录或无医师签字,视为未交接-班,发现一次,值班医师、接-班医师给予经济处罚,并全院通报批评;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。
(八)交-班记录本要求书写内容:住院患者总数、出入院人数、死亡人数、转科人数、手术人数、病危人数及新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化等,要认真、全面、详实地书写,项目及数字要填写清晰。检查发现少填写一项内容,值班医师给予经济处罚。
四、认真执行《术前讨论制度》
术前讨论制度中“术前讨论的形式”第二条中九种情况需要进行术前讨论,结束后按照要求向患者及家属交待,填写医患沟通单。术前讨论至少应于患者手术前一天完成,多科室术前讨论一般应于术前二天完成。没有完成术前讨论的病例,检查发现一份,主诊教授给予经济处罚,科主任负管理责任;向患方交待的会诊意见未填写在医患沟通单上的,主诊教授、主治医师给予经济处罚,科主任负管理责任;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。
五、认真执行《死亡病例讨论制度》
(一)患者正常死亡后,于1周内由主诊教授主持本组医师参加,也可邀请其他组医师参加讨论;对死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗殴、医疗纠纷等“非正常死亡” 患者,由科主任主持,于1周内完成死亡讨论。未按时完成死亡讨论,科主任、主诊教授给予经济处罚。
(二)凡死亡病例,医疗组医师或值班医师要征求(动员)家属意见,是否同意进行尸检。尤其是对死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗殴等非正常死亡的和家属对医疗及死亡原因持有疑义的,坚决动员进行尸检。家属同意或不同意进行尸检,都应在病历首页“是否同意尸检” 栏内进行签字,而且要在病程记录中体现,同时要在医患沟通单上签字、印手印。违反上述规定的,节假日、双休日、夜班时对值班医疗组给予经济处罚;正常工作日对医疗组人员给予经济处罚。
(三)死亡病例讨论内容要记录在病历中,同时也要及时、详实地记录在《死亡病例讨论记录本》中。死亡病例无死亡讨论,发现一份,主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚;科主任负管理责任。死亡病例讨论内容未及时、详实地记录在《死亡病例讨论记录本》中,发现一次,主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚;科主任负管理责任。
六、认真执行《危重患者抢救制度》
(一)医护人员无论是本人发现或接到患者家属呼救信息及其他医护人员发出协助抢救的信息后,应迅速到达现场,如医护人员态度冷漠,“见死不救”,一经查实,聘任制人员立即开除,本院医务人员给予经济处罚,并给予全院通报批评;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由当事人承担。
(二)抢救记录要及时、详实,并简明扼要地将抢救经过手写记载于《危重患者抢救记录本》中,违反上述规定的,记录人、主治医师、主诊教授给予经济处罚,科主任负管理责任。
七、认真执行《会诊制度》
(一)要求会诊医师必须是主治医师以上人员来完成,违反规定的,对当天负责会诊的主治医师给予经济处罚。
(二)聘任制医师违反会诊规定的,给予辞退;会诊医师是主治医师以下人员,会诊医师给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由医疗组及当日负责会诊的主治医师和会诊医师承担。
(三)各科室白班(周一至周五)会诊主治医师不能由白班值班主治医师兼任。违反规定的,发现一次,对科主任给予经济处罚。
(四)急诊会诊(急诊科会诊)要求接到电话后10分钟之内到达请会诊科室,会诊后认真书写会诊记录。未在规定的时间内到达会诊科室﹙现场﹚和会诊后不写会诊记录的,责任人给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。
(五)普通会诊,申请会诊科室要认真填写会诊申请单;被邀请会诊医师要亲自检查患者、阅读病历,不要只听病情汇报;会诊后要认真填写会诊意见。申请会诊科室,会诊申请单填写不符合规定的,填写会诊申请单的医师、主治医师、主诊教授给予经济处罚;会诊医师违反上述规定的,给予经济处罚。发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。
八、认真执行《医师手术分级制度》
外科系统医师要严格执行各级医师手术权限、手术审批程序、手术审批权限、特殊手术审批权限,严禁越级(包括跨科、跨组)手术。对于越级(包括跨科、跨组)手术的医师,发现一次,给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由医疗组及当事人承担,并按照《吉林大学第一医院医疗纠纷(事故)处理暂行规定》加重处罚。
九、认真执行《临床用血审核制度》
(一)严格掌握输血适应症,对不应该输血的患者进行输血或应该输血的而没进行输血的,查实一次,经治医师、主治医师、主诊教授给予经济处罚,科主任负管理责任。
(二)输血科发错血﹙血型﹚,发生一次,发放血液人员给予经济处罚,并给予全院通报批评;错误血液已经给患者输入,发血员停止工作6个月-1年,并加重经济处罚;科主任负管理责任;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室及当事人承担。
(三)临床科室(手术室)必须有专职人员领取血液,不得由家属到输血科领取。发现家属领取血液,科主任负管理责任,指派人员给予经济处罚;专职人员领取血液出现差错(取错、丢失、破埙等),如果是聘任制人员给予辞退,本院医务人员,除赔偿血液款外,给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室及当事人承担。护士发生错误输血,责任人处罚同上,护士长负管理责任。
(四)出现输血反应,临床科室第一时间报告输血科,并填写“输血不良反应回报单”,上交输血科保存,输血科每月统计后上报医务部备案。违反上述规定的,临床科主任、护士长、输血科主任负管理责任。
十、认真执行《病历书写基本规范》实施要点
(一)没有在规定的时间内完成病程记录的,发现一次,医疗组经治医师、主治医师、主诊教授给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。
(二)手术记录原则上由术者在24小时内完成书写;特殊情况下由第一助手书写时,术者应签名认可。违反上述规定的,责任人给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由医疗组及当事人承担。
(三)病历严禁使用刮、粘、涂等方法改动病历内容;需要改动的,应当用双横线划在须要改动的文字上,修改人在改动处下方填写修改时间并签名;同一页病历记录修改不得超过三处。违反上述规定的,主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。
(四)患者及家属(律师、公安局、法院、卫生行政部门等)复印过的病历(包括护理文献)不允许改动。如发现改动,主诊教授、主治医师和经治医师(护士)给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组﹙护理组﹚及当事人承担。
十一、认真执行《医师外出会诊管理制度》
(一)具备一定的专业水平和技能的副主任医师以上的医师,在不影响本科室﹙医疗组﹚工作并保证医疗安全的前提下可以外出会诊。违反上述规定的,责任人给予经济处罚;发生医疗纠纷﹙事故﹚赔偿的,赔偿款由责任人承担。
(二)邀请会诊的医疗机构﹙不接受民营医院邀请﹚向被邀请会诊的医疗机构的医务部发出书面邀请函,无书面邀请函,被邀请会诊的医疗机构的医务部有权拒绝派人会诊。
(三)医师擅自外出会诊,给予经济处罚,并全院通报批评;发生医疗纠纷的,医院不负责接待;发生医疗纠纷﹙事故﹚赔偿的`,医院不承担赔偿责任。
(四)被医院派出会诊的医师应于会诊前到医务部领取《医师外出会诊反馈表》,会诊后由邀请会诊的医疗机构填写并盖公章,由会诊医师带回并于2日内上交医务部备案。违反上述规定的,责任人给予经济处罚。
(五) 医师外出会诊时,不得收受患者或家属的钱物和牟取其他不正当利益。违反上述规定的,责任人给予经济处罚,并给予行政或纪律处分。
(六)医师外出会诊时,如违反《执业医师法》有关规定的,按照《执业医师法》的相关条款处理。
十二、认真执行《进修生管理制度》
(一)进修人员必须严格遵守医院的各项规章制度、操作规程,服从医院和所在科室的领导和工作安排,尊重老师、团结同志、虚心学习、认真工作、坚守职业道德,对患者热情、负责,遵纪守法,廉洁行医。如违反上述一项规定的,将进修人员退回原单位。
(二)进修医师不能独立值班;不能自行决定患者会诊或承担会诊;不能开毒麻药、剧毒药、贵重药及诊断书。违反上述规定之一的,将进修医师退回原单位;造成不良后果﹙纠纷、事故﹚赔偿的,医院将事件经过送达进修医师所在单位及卫生行政部门,带教医师及科室﹙医疗组﹚按照专家讨论结果承担经济赔偿。
十三、认真执行《医务人员三基训练制度》
(一)根椐实际情况由医务部、护理部制定培训计划,并组织全院医务人员进行三基培训。有计划未组织实施或无计划也未组织实施,医务部、护理部主任给予经济处罚。
(二)医务人员无故不参加培训,给予经济处罚。
(三)不参加考试者,给予经济处罚。
(四)对考试不合格﹙不参加考试﹚者,不授予处方权,同时取消医师晋升主治医师或主治医师晋升副主任医师报名一次,并给予经济处罚。
十四、认真执行《医嘱制度》
(一)长期及临时医嘱要求在接诊后1.5小时以内开出。违反此规定的,主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由医疗组及责任人承担。
(二)长期医嘱单一页超过6项停止医嘱,应重新整理医嘱,即在最后一项医嘱下格线上划一道蓝线,重新整理的医嘱另起一页,用红笔写上“重整医嘱” ,重整医嘱的时间应按重整当日时间填写;凡转科、手术、分娩后也要重整医嘱,即在最后一项医嘱下格线上划一道红线,在红线下面用红笔写上“转入医嘱” 或“术后医嘱” 或“分娩后医嘱”。毎份病历出院时应有“今日出院” 医嘱,死亡时应有“尸体料理”医嘱。每项医嘱均需签名。违反上述任何一项规定的,医疗组带组教授、主治医师、经治医师给予经济处罚。
(三)除急诊抢救和手术中,医师不得下达口头医嘱。如有违反者,责任人给予经济处罚。
(四)医师在诊疗过程中的各种医嘱,必须与病情和病程记录一致。违反此规定的,由医疗质量专家组考核、处理。
十五、认真执行《医疗工作请示报吿制度》
新技术、新疗法、新手术、重大手术、重要脏器切除、截肢;高级干部、高级知识分子、市级以上劳动模范、港澳台胞及外宾手术或重症抢救;出现大批中毒、重大交通事故及重大火灾致人员伤亡而急需抢救;出现甲类传染病、医院感染暴发及其他需抢救的突发事件;发生医疗纠纷﹙事故﹚;住院病历丢失等情况之一的,节假日及夜间向医院总值班报吿,其他时间直接向医务部报告。违反上述规定的,医疗组人员给予经济处罚。
十六、认真执行《手术知情同意制度》
(一) 向患方交待手术知情同意书内容必须是医疗组主治医师以上人员,同时术者也要签名。如发现主治医师以下人员向患方交待手术知情同意书内容或没有术者签名,发生一次,主治医师、主诊教授、术者给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由医疗组及主治医师、主诊教授、术者承担。
(二)手术知情同意书决不允许事后填写或增加内容。患者由于病情等原因不能亲自签字者,要委托(写委托书)其代理人签字。患者及家属在告知书上必须写明“知晓以上n项风险内容,愿意承担(不承担)手术风险,同意(不同意)手术”。如需增加内容,主治医师以上人员必须在有患者或家属在场的情况下书写増加的内容,患者或家属在增加内容上面印手印并签写“知晓增加的n项风险内容,愿意承担(不承担)手术风险,同意(不同意)手术” ,医师在增加内容下边签名。 需要患方填写的年、月、日、时、分,医师不能代替填写。患者有多个子女的,医师在向家属交待病情时,原则上所有子女必须在场并签字、印手印。违反上述规定的,主治医师、主诊教授给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。如医师私自改动或增加内容,责任人触犯《执业医师法》第37条,给予警吿或者责令暂停6个月以上1年以下执业活动,情节严重的,吊销其执业证书,构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任,同时给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由当事人承担。
(三)手术知情同意书填写内容要详实、全面(术中、术后及不行手术治疗可能出现的情况),语言通俗易懂,并按上一条款要求办理。由于术前告知不详实、不全面而引发医疗纠纷的,主治医师、主诊教授给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。
十七、认真执行《医疗证眀管理制度》
(一)医疗证明包括疾病证明(门诊患者诊断书、出院患者诊断书、病情介绍等)和死亡证明。
(二)开具证明的医师,必须是本院主治医师以上(具有执业证书,并在本院注册)人员。本院主治医师以下人员开具证明者,责任人给予经济处罚;发医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款全部由当事人承担;触犯法律的,当事人承担法律责任。聘任制人员开具证明,给予辞退;进修人员开具证眀,退回原单位,并将违规情况以书面形式反馈给对方单位所在地的卫生行政部门。聘任制人员、进修人员发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室及医疗组承担。
(三)医师不得开具非本专科疾病的医疗证眀书,违反者,当事人给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款全部由当事人承担;触犯法律的,当事人承担法律责任。聘任制人员、进修人员的处罚比照本制度“(二)”执行。
(四)开具假医疗证明者,发生一次,给予当事人加重经济处罚,并全院通报批批评;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款全部由当事人承担;触犯法律的,当事人承担法律责任。聘任制人员、进修人员处罚比照本制度“(二)”执行。
(五)门诊患者休息诊断证明的休息时间不得超过一个月,住院患者出院诊断证明的休息时间不得到超过三个月。违反此规定的,主诊教授、主治医师给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及当事人承担;触犯法律的,当事人承担法律责任。聘任制人员、进修人员处罚比照本制度“(二)”执行。
(六)临床科室开具的其它证明(如病情介绍等)必须由主治医师以上人员开具、签名,经科主任签名后医务部方可盖公章。无医务部公章,此证眀无效,按开具假证明处罚。
十八、认真执行《围手术期关键环节管理制度》
(一)术前应做好风险评估,必要时请相关科室会诊,及时纠正不良情况。风险评估要有记录。违反上述规定的,经治医师、主治医师、主诊教授给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。
(二) 麻醉医师要亲自对每位需要麻醉手术的患者做好术前会诊,并认真书写会诊记录,违反上述规定的,麻醉医师给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室及当事人承担。研究生、进修生等不能独自进行术前麻醉会诊,违反上述规定的,进修生辞退,研究生延期一年毕业,带教老师给予经济处罚;发现二次以上﹙包括二次﹚,进修生辞退,研究生延期二年毕业,带教老师加重经济处罚。发生医疗纠纷(事故)赔偿的,研究生除名,赔偿款由带教老师及科室承担;进修生给予辞退,医院将医疗纠纷(事故)赔偿的情况以文字形式向进修生单位所在地卫生行政部门汇报,赔偿款由带教老师及科室承担。
(三)对全麻术后患者,麻醉医师要亲自护送患者到病房,并做好定时术后随访,认真书写随访记录。违反上述一项,麻醉医师给予经济处罚;如果指派研究生、进修生自护送患者或进行术后随访,按本制度“(二)” 处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款按本制度“(二)”执行。
(四)严格按照三级甲等医院的要求,做好各类手术的审批工作。重大特类、危重患者、毁损性手术,应在术前讨论后,由术者拟定手术方案,填写《重大手术审批单》,经科主任签字后,报请医务部及分管院长审批。违反此规定的,主诊教授、主治医师给予经济处罚,科主任负管理责任;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由医疗组和当事人承担。
(五)外请专家来院手术,须由相关科室填写“邀请外院医师手术会诊申请单”,由科主任审核、签字,报医务部审批后方可参加手术。如违反上述规定的,邀请人给予经济处罚;科主任负管理责任,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款全部由当事科室承担。
(六)遇涉及刑事、纠纷或暂无经济支付能力而急需手术的患者,有关科室应在积极抢救、手术的同时,立即向医务部或总值班报告,但不允许以任何理由拒绝抢救或手术。如违反上述规定的,主诊教授、主治医师给予经济处罚;科主任负管理责任;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款全部由医疗组和当事人承担。
(七)手术前必须由巡回护士和器械护士共同认真清点、核对、检查手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量和质量,并逐项、准确地记录;对术中追加的器械、敷料应及时记录;手术临近结束时,再次清点、核对、检查手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量,确定无误,告知手术医师,并做好记录。如违反上述规定的,巡回护士、器械护士给予经济处罚,护士长负管理责任。由于玩忽职守,发生手术器械、敷料等物品遗留在患者体内,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款全部由当事人承担。
(八)术中切除的组织、器官标本按要求固定后,及时送检。医师认真、详实地填写病理申请单。手术室人员与病理科人员做好交接记录。由于病理申请单书写不规范,术者、助手给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由医疗组及当事人承担;发生标本丢失或“张冠李戴”的,责任人给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室及当事人承担。
(九)术者在手术未结束离开手术室的,给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由术者承担。
(十) 术中植入性器材的合格条码要认真、及时地粘贴在病历中,如发生条码与植入性器材不符或条码、植入性器材与病历记载不符,责任人给予经济处罚,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由责任人承担。
(十一)术后患者,根据病情需要监护的,应送重症监护室(icu)进行监护。认真及时地做好记录,发现病情变化,及时沟通、及时处理。违反此规定的,主诊教授、主治医师(值班医师)、经治医师给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由医疗组及责任人承担。当班或值班护士违反上述规定的给予经济处罚,护士长负管理责任,发生医疗纠纷(事故)赔款的,赔偿款由护理组及责任人承担。
十九、认真执行《科室病案质量管理小组工作制度》
(一)结合本科室实际情况,制定科室病案质量管理小组工作细则及奖惩规定。无工作细则或无奖惩规定的,科主任给予经济处罚。
(二)根据工作细则,进行自检、自查。将自检自查情况在每月一次例会上进行讨论,总结经验教训,落实责任,奖惩到人,制定整改措施,将会议内容详实地记录在《科室病历检查记录本》中。检查中如果发现科室未按时召开病案质量管理小组会议或会议内容记录不及时、不全面的,科主任给予经济处罚。
(三)除每月一次正式例会外,每季度要召开全科医务人员大会,广泛听取对病案管理的意见和建议,并记录在《科室病历检查记录本》中。未完成上述要求,发现一次,科主任给予经济处罚。
二十、认真执行《临床科室输血管理小组工作制度》
严格掌握输血适应症,按照规定科学合理用血;输血前与患者及家属沟通,并认真、详实地填写“输血治疗同意书”;输血治疗过程要认真记录;医护人员定期培训,知晓并掌握输血质量核对制度及输血技术全过程;每月召开一次输血工作会议(会议要有记录),发现问题及时处理;年终总结上报医院输血管理委员会。未按上述要求执行的科室,科主任、护士长给予经济处罚。
二十一、 认真执行《临床科室药事管理小组工作制度》
(一)指导本科室医务人员科学管理药品和合理用药。通过病例讨论、处方分析,监督、检查、分析药品使用动态,促进合理用药,防止药物滥用和不合理使用。检查中发现医师滥用和不合理使用药物,主诊教授、主治医师给予经济处罚。
(二)每月检查一次医用毒性药品、麻-醉-药品、精神药品等的使用和管理情况和急救药品储备及管理情况,并有检查记录。无检查记录视为未检查,科室药事管理小组组长给予经济处罚。
二十二、认真执行《合理使用抗生素制度》
(一)外科系统术前预防感染使用抗生素,要严格掌握适应症及使用时间,如出现使用不规范,发现一例,科主任负管理责任;主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。
(二)对于发热原因不明的患者,在没弄清病原学诊断前,不得使用抗生素;对于感染症状明显,感染部位明确的患者,可试选用抗生素,待细菌培养和药物敏感试验结果出来后,有的放矢地使用抗生素;违反上述规定的,主诊教授、主治医师、经冶医师给予经济处罚;科主任负管理责任;由于抗生素使用不合理引发的医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。
二十三、认真执行《临床科室医院感染管理小组工作制度》
(一)各科室要设兼职医师和兼职护士负责本科室的医院感染工作。对未设兼职医师和兼职护士的科室,科主任、护士长给予经济处罚。
(二)根据本科室医院感染特点制定管理制度,并组织实施。无科室管理制度或有科室管理制度未组织实施,科主任、护士长给予经济处罚。
(三)对疑似和确诊的医院感染患者要及时进行细菌培养和药敏试验,判断可疑传播途径,采取措施控制医院感染的续发和蔓延。违反上述规定的,发生一次,责任人给予经济处罚。
(四)一旦发生医院感染暴发和流行,应立即通知科主任和医院感染控制办公室,组织专职人员开展流行病学调查和落实控制措施。对于隐满不报或不及时上报的科室,责任人及科主任、护士长给予经济处罚。医院感染控制办公室接到报告后不及时组织相关人员到现场开展流行病学调查和落实控制措施的,医院感染管理部门负责人给予经济处罚。
(五)各科室的兼职医师和兼职护士,要督促科室医师将疑似和确诊医院感染病例及时地向医院感染控制办公室报告,并留取标本进行细菌培养和药敏试验。违反上述规定的,兼职医师和兼职护士给予经济处罚。
二十四、认真执行《新技术审批、备案制度》
新技术范围指比较前沿的新技术、新项目、新方法、新标准。各科室必须按照要求,经过申请、论证、评审、备案。如擅自开展,直接责任人给予经济处罚,科主任负管理责任,发生医疗纠纷(事故)赔款的,赔偿款由科室及直接责任人承担。
二十五、认真执行《处方权审批制度》
申请处方权的医师,必须是取得执业医师资格证并在我院注册,否则视为非法行医。处方权的申核、办理部门为医务部。没有处方权的医师(研究生、进修生)不能独立从事医疗活动。如发现没有处方权的医师独立从事医疗活动,对其本人的处罚:进修生辞退;研究生延迟毕业二年;发生医疗事故时,对进修生的处理是将医疗事故的鉴定文书及处理结论,通过卫生行政部门送达进修生工作单位及所在地的卫生行政部门;触犯法律的(非法行医罪),个人承担法律责任。对带教医师的处罚:发现没有处方权的医师(研究生、进修生)独立从事医疗活动,带教医师给予经济处罚;科主任负管理责任;发生医疗事故(纠纷)赔偿的,全部由带教医师承担,并按照《吉林大学第一医院医疗纠纷(事故)处理暂行规定》,加重处罚。医务部对处方权审核不严格,当事人给予经济处罚,发生医疗事故(纠纷)赔偿的,罚款数额,遵照医院医疗安全管理委员讨论结果执行。护士执业参照执行。
二十六、认真执行《重大手术报吿、审批制度》
按照医院的规定,重大手术执行报告、审批程序。要求术者将选择的手术治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等提交全科会诊,必要时全院会诊。根据会诊意见,确定最终手术治疗方案,并告知患者及家属治疗方案及术中、术后可能出现的风险及并发症。是否同意手术,都要签字并印手印。如果同意手术,填写《重大手术审批单》,科主任签名后上报医务部审批。如违反上述规定的,主治医师、主诊教授、科主任给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。
二十七、认真执行《植入性医疗器材、高值耗材使用管理制度》
(一)植入性医疗器材、高值耗材全部由物资采购供应部统一购买。全院临床科室、医技科室禁止使用未经医院招标购入的植入性医疗器材、高值耗材产品。违反规定的科室,给予经济处罚,并全院通报批评;发生医疗纠纷,医院不负责接待处理,并由医院纪委对责任人进行查处;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款全部由科室承担。
(二)临床操作或手术置入的内置物,医师术前必须同患者或家属进行详实的沟通,并将沟通内容全部记录在《植入器材使用同意书》上。无论患者或家属是否同意,均应在《植入器材使用同意书》上签字、印手印。违反者参照《医患沟通制度》处罚。
(三)术中所用植入性医疗器材的产品合格证及时、准确地粘贴在病历中。违反此规定的,参照十八条“(十)”处罚。
(四)物资采购供应部提供使用的植入性医疗器材应建立出库登记、使用登记,登记本保存期限10年以上,以备产品质量追溯。违反此规定的,责任人给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款全部由科室及责任人承担。
二十八、认真执行《医疗机构间医学检验、影像检查亙认制度》
(一)吉林大学白求恩第二医院、吉林大学白求恩中日联谊医院、吉林省人民医院、吉林省肿瘤医院、吉林省中医院、延边大学附属医院、北华大学附属医院、吉林市中心医院、通化市中心医院的医学检验互认。违反此规定一次,责任人给予经济处罚。
(二)吉林大学白求恩第二医院、吉林大学白求恩中日联谊医院、吉林省肿瘤医院的医学影像检查互认。违反此规定一次,责任人给予经济处罚。
二十九、认真执行《病历质量管理制度》
(一)住院病历环节质量管理
1.医务部每月1—2次对运行病历进行抽查,对抽查中发现的病历缺陷按照相关规定处罚。
2.医疗质量专家委员会对运行病历进行抽查,对抽查中发现的病历缺陷按照相关规定处罚。
(二) 住院病历终未质量管理
1.医疗质量专家委员会对病历进行抽查,对抽查中发现的病历缺陷按照相关规定处罚。
2.病案室负责病历终未质量检查,发现缺陷按照相关规定处罚。
三十、认真执行《病历复印、封存和启封的管理制度》
(一)《医疗事故处理条例》第十条规定“患者有权复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料”。运行中的病历患者也有权复印。患者及家属(包括律师、公安局、法院、卫生行政部门等)持有效证件要求复印运行中的病历,医疗组医师携带病历,陪同复印;出院病历持有效证件到病案室复印。有效证件的复印件存放在病历中。如医师拒绝复印运行中的病历,责任人给予经济处罚;如发现患者或家属(包括律师、公安局、法院、卫生行政部门等)自行携带病历复印,主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚;如发生病历丢失,医疗组医师给予加重处罚,发生医疗纠纷(事故)赔款的,赔偿款由医疗组承担。
(二)《医疗事故处理条例》第十六条规定“发生医疗事故争议时,死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封”。运行中的病历,可封存复印件,由医务部负责保管。出院病历,封存原件或复印件,由医务部或病案室保管。节假日、双休日、夜晚,总值班人员有权封存运行病历的复印件,上班后交医务部保存。医师、医务部、总值班及病案室工作人员不得以任何理由拒绝封存病历,违反此规定的,责任人给予经济处罚。
三十一、认真执行《急诊危重患者抢救记录书写规范》
急诊危重患者来院后,当日值班医师负责接诊、抢救,将接诊、抢救记录按要求及时地记录在门诊病历中。记录不及时﹙包括危重患者护理记录单﹚,发生一次,责任人给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由责任人承担。
三十二、认真执行《门诊工作制度》
(一)各临床科室于每月25日前将下个月出门诊的各级医师上报门诊部。过期不报的,门诊部负责考核、处理。
(二)更换出诊医师的原则应为同等技术职称的医师,并提前向门诊部报告。违反此规定一次的,门诊部负责考核、处理。
(三) 门诊医师必须认真执行首诊负责制。有违反者参照第“一” 条处罚。
(四)做好医患沟通。有违反者参照第“三十九” 条规定处罚。
(五)按时开诊;不允许提前关闭诊室。如有违反规定的,门诊部负责考核、处理。
(六) 门诊医师对患者或家属提出的问题要耐心给予回答,做到礼貌待人,热情服务。因为服务存在缺陷,对责任人按照相关规定进行处罚。
三十三、认真执行《急诊工作制度》
(一)急诊科实行24小时值班出诊制度,未经主管部门批准,不得随意停诊。如发生某科随意停诊,该科主任负管理责任,当日出诊医师给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室及当日出诊医师承担。
(二)值班人员必须坚守岗位,如确需暂时离开工作岗位或串班,必须经科主任批准。对擅离职守者,聘任制人员辞退,本院医务人员给予经济处罚,科主任负管理责任;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。擅自串班者,聘任制人员辞退,本院医务人员给予经济处罚,科主任负管理责任;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。
(三)各临床科室要选派有经验的医师(工作二年以上的医师,取得法定的急诊执业资格或取得法定执业资格,并经医务部同意)参加急诊工作。临床科室选派低年资医师、研究生、进修生、实习生、不足一年的护士、实习及进修护士到急诊科独立值班,发现一人次,所在科室科主任、护士长给予经济处罚,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室及当事人承担。
三十四、认真执行《急诊值班医师资格审核制度》
(一)急诊值班医师必须是取得执业医师资格证书,并在本院注册,具有本专业二年以上临床工作经验,能够胜任疑难、危重患者的诊治及急诊抢救工作的医师。如违反上述规,当事医师、指派者给予经济处罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由指派者和当事人承担。
医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题,科室必须把医疗质量放在首位,质量管理是不断完善、持续改进的过程,要纳入科室的各项工作。
并应当具备相应的质量管理与分析技能。
科室质量管理组织要根据医院有关要求和科室医疗工作的实际,建立切实可行的质量管理方案。医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工作,能监督日常医疗质量管理及质量的危机管理。质量管理方案的主要内容包括:建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈,加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。
健全医院规章制度和人员岗位责任制度,严格落实医疗质量和医疗核心制度。核心制度包括:首诊负责制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、病例讨论制度、查对制度、报告书写基本规范与管理制度、交接-班制度、技术准入制度、医患沟通制度。
加强科室人员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高科室人员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规。
科室人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
质量管理工作有文字记录,并由质量管理组织形成报告,定期逐级上报。
通过检查、分析、评价、反馈等措施‘持续改进医疗质量,将质量与安全的评价结果纳入对员工的绩效评价。
建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度,
形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行制度。
加强基础质量、环节质量、和终末质量管理。
针对质量管理持续改进为目标的不良事件报告系统,