合同协议是商业活动中确立权益关系、明确责任分工的基础文件。以下是一些常见的合同协议写作要素，供大家参考和借鉴。
仲裁协议书及仲裁协议效力
甲方:xx省xx市贸易公司。
地址:xx省xx市xx路xx号。
法定代表人:王xx职务:经理。
乙方:xx省xx县xx路xx号。
法定代表人:于xx职务:经理。
当事人双方自愿提请xx市仲裁委员会按照《中华人民共和国仲裁法》规定,仲裁如下争议:。
双方于1999年3月签定购销鲜蘑合同。在合同履行中,因买方对卖方提供的鲜蘑质量等级提出异议,导致双方发生争议,经协商不成。双方一致同意选择xx市仲裁委员会依据《中华人民共和国仲裁法》及该会仲裁规则对双方合同中涉及蘑菇的质量等级和双方如何继续履行合同作出裁断。
甲方:xx贸易公司(盖章)乙方:xx县xx公司(盖章)。
法定代表人:王xx法定代表人:于xx。
一、何为仲裁协议。
仲裁协议(arbitrationagreement)是指在经济商事交往中，双方当事人对他们之间将来可能发生或者已经发生的争议交付仲裁解决的一种书面协议。没有仲裁协议则无法通过仲裁解决争议，仲裁机构也无法受理没仲裁协议的任何争议。
我国《仲裁法》第十六条规定，仲裁协议包括合同中订立的仲裁条款和以其他书面方式在纠纷发生前或发生后达成的请求仲裁的协议。
1、仲裁条款。
仲裁条款是双方在签订经济贸易、海运合同时，在合同中制订的将有关争议交付仲裁的条款。仲裁条款与合同其他条款一道，在争议发生前制订，因此，仲裁条款是合同的组成部分。在海运方面，仲裁条款一般在洽商租约fixture时由双方直接或通过代理商定。而在一些著名的标准租约中，都有印备的仲裁条款，当事人可以直接使用，也可以适当修改。gencon1994版本第十九条列出3种仲裁条款，中国海事仲裁委员会也于1994年推荐了仲裁示范条款，供当事人选择。
仲裁协议书独立于合同之外，是双方就解决争议专门订立的仲裁协议。仲裁协议书可以在争议发生前订立，但更多是在争议发生后，双方订立专门的仲裁协议书。在海事涨商方面，有的`当事人没人使用标准格式租约，合同又未约定仲裁条款，于是另行单独商定仲裁协议。在侵权案件中，如碰撞案件发生后，双方达成仲裁协议。中国海事仲裁委员会1994年制定了船舶碰撞仲裁协议标准格式，供当事人选用。
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内容不明确的仲裁协议的处理。
尽管仲裁协议中有当事人请求仲裁的一致意思表示条款，但由于种种原因出现了仲裁内容不确的情形，需要加以处理，实践中，有当事人自行完善和仲裁机构、人民法院依法处理三种方式：
1、当事人自行补充完善仲裁协议。对当事人来讲，出现了内容不明确的仲裁协议后，最佳式是双方对该协议加以补充完善，使其成为一个明确、完整的仲裁协议，从而使选定的仲裁机构能够及时顺利地受理该案。但是，在合同发生争议后，一方面双方的对抗情绪较强，另一方面有过错方尽量逃避法律对其违约责任的追究，所以在此基础上达成一致的补充协议较难，因此，尽量争取在争议公开前将协议协商补充完善。
2、仲裁机构补充完善仲裁协议。仲裁委员会收到当事人申请仲裁的申请书及递交的仲裁协后，发现仲裁协议欠缺必要条款，需要加以补充完善的，可以要求当事人补充该协议中不明确不完善的地方，也可以征得当事人同意后，仲裁委员会自己补充完善。为避免可能造成的纠纷和执行中的异议，仲裁机构不宜受理仲裁协议内容不明确的仲裁案件。
3、人民法院补充完善仲裁协议。对内容不明确的仲裁协议，人民法院可以受理该案，也可绝受理该案，还可以要求或帮助当事人完善仲裁协议。我国法律虽然没有规定人民法院可以通过一定方式要求或帮助当事人完善仲裁协议，但依据法律的基本精神，在人民法院审查仲裁协议时，完全可以尽量帮助当事人补充完善仲裁协议。
补充完善后的仲裁协议是有效的，当事人可以请求开始仲裁程序。但是如果当事人无法完成裁协议的补充完善的，仲裁协议无效，当事人之间的合同争议就只能通过诉讼的方式解决。
文档为doc格式。
仲裁协议
甲方________(姓名或者名称、住址)。
乙方________(姓名或者名称、住址)。
甲乙双方就________(写明仲裁的事由)达成仲裁协议如下：
如果双方在履行______合同过程中发生纠纷，双方自愿将此纠纷提交______仲裁委员会仲裁，其仲裁裁决对双方有约束力。
本协议一式三份，甲乙双方各执一份，______仲裁委员会一份。
本协议自双方签字之日起生效。
甲方：___________(签字、盖章)。
乙方：___________(签字、盖章)。
_______年______月______日。
附：
仲裁协议
申请人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，__(写明工作单位和职务或者职业)，住__。联系方式：___________________。
法定代理人/指定代理人：______________，__。
委托诉讼代理人：______________，__。
被申请人_______________，__。
__。
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)。
请求事项：_________________。
确认申请人_______________与被申请人_______________的仲裁协议有效/无效。
事实和理由：_________________。
_____________年__________月__________日，申请人_______________与申请人_______________以__方式订立仲裁协议，内容为：___________________(写明协议内容)。
__(写明申请确认仲裁协议有效/无效的事实和理由)。
此致
_____________人民法院。
申请人(签名或者盖章)。
_____________年__________月__________日。
仲裁协议的表现形式
仲裁协议(arbitrationagreement)，是双方当事人根据意思自治的原则，表示愿意将他们之间已经发生的或可能发生的争议提交仲裁解决的一种协议。
仲裁协议可以是书面的，可以是口头的，各国仲裁立法对此规定不同。
但是解决国际商事争议的仲裁协议必须是书面的。
这种书面仲裁协议，包括当事人通过互换信函、电传、电报、传真或有记录的其他通讯方式所达成的同意将争议提交仲裁的约定。
从书面仲裁协议的存在形式看，仲裁协议有三种类型:1.合同中约定的“仲裁条款”(arbitrationclause);2.单独的.仲裁协议书(submissiontoarbitration);3.其他文件中包含的仲裁协议。
1.仲裁条款。
所谓仲裁条款，是指双方当事人在合同中订立的，将今后可能因该合同所发生的争议提交仲裁的条款。
这种仲裁协议的特点是当事人就他们将来可能发生的争议约定提交仲裁解决，而且是在合同中用一个条款来约定。
该条款作为合同的一项内容订立于合同中，是合同的组成部分。
仲裁协议书是指当事人之间订立的，一致表示愿意将他们之间已经发生或可能发生的争议提交仲裁解决的单独的协议。
这种仲裁协议的特点是它是单独的仲裁协议，是在合同中没有规定仲裁条款的情况下，双方当事人为了专门约定仲裁内容而单独订立的一种协议。
而且，当事人可以在争议发生之前，也可以在争议发生之后订立。
3.其他文件中包含的仲裁协议。
当事人除了订立合同之外，还可能在相互之间有信函、电报、电传、传真、电子数据交换、电子邮件或其他书面材料的往来。
这些往来文件中如果包含有双方当事人同意将他们之间已经发生或可能发生的争议提交仲裁的内容，那么，有关文件即是仲裁协议。
这种类型的仲裁协议与前两种类型的仲裁协议的不同之处在于，仲裁的意思表示一般不集中表现于某法律文件中，而往往分散在当事人之间彼此多次往来的不同文件中。
随着通讯方式的快速发展，这种形式的仲裁协议也较为常见。
仲裁协议的内容一般包括:提交仲裁的事项、仲裁地点、仲裁机构、仲裁程序规则以及仲裁裁决的效力，有的还包括仲裁员人数及指定办法、仲裁适用的法律、仲裁费用的承担及仲裁使用的语言等。
有效的仲裁协议是仲裁机构受理双方当事人争议的依据，排除法院的诉讼管辖，即任何一方当事人不得向法院提起诉讼。
仲裁协议一经合法成立，非经一方当事人同意，另一方当事人不得随意变再协议的内容，对双方当事人具有约束力。
仲裁协议
__________代表________号船舶（船旗国：__________船籍港：__________）（地址：__________电话：__________电传：__________传真：__________编码：__________）同__________代表__________号船舶（船旗国：__________船籍港：__________）（地址：__________电话：__________电传：__________传真：__________编码：__________）（或者）__________代表__________的财产所有人（地址：__________电话：__________电传：__________传真：__________编码：__________）达成协议如下：
第一条?双方当事人同意将__________号船舶同__________号船舶于____年__月__日____时（格林尼治时间或北京时间）在__________地方发生碰撞而产生的一切争议包括当事人应负的责任和有关赔偿损失的金额，提交中国海事_____委员会裁决。
第二条?为请求赔偿的损失进行财产保全，双方同意由__________于____年__月__日前向__________提交_________保证金或担保；由__________于____年__月__日前向_________提交__________保证金或担保。
当事人按照本条第一款规定向对方提供担保并不视为已承认碰撞责任。
如果当事人提供了完全符合第一款规定的担保，另一方不得向法院申请扣押对方所拥有的船舶和财产。
第三条?如果双方对本协议第二条第一款没有达成协议，或者虽然双方达成协议，但一方没有收到对方提供的担保，或者担保逾期失效，本协议第二条第三款将不适用。
第四条?双方同意对方当事人对本方的碰撞损害进行检验并给予方便。
第五条?_____程序应当依照中国海事_____委员会_____规则的规定进行，_____委员会的裁决是终局的，对各方均有约束力。
第六条?除另有明确约定外，本协议和根据本协议进行的_____适用中华人民共和国法律。
第七条?本协议前言中所列名称、地址、传真号、电传号或邮或编码如有变更，应立即通知中国海事_____委员会和对方。否则，一切按该地址邮寄的信件、文件等及按该号码传送的传真和电传，_____委员会或_____庭认为已经超过合理的时间即视为已经送达。
签字：_____________?签字：_____________。
仲裁协议
_____协议(样式一)甲方：_________（姓名或者名称、住址）。
乙方：_________（姓名或者名称、住址）。
甲乙双方就_________（写明_____的事由）达成_____协议如下：
如果双方在履行_________合同过程中发生纠纷，双方自愿将此纠纷提交______________委员会_____，其_____裁决对双方有约束力。
本协议一式三份，甲乙双方各执一份，______________委员会一份。
本协议自双方签字之日起生效。
甲方：_________（签字、盖章）。
乙方：_________（签字、盖章）。
2.说明。
_____是指由_____机关对当事人之间的合同和其他财产权益纠纷进行公断，它是处理这类纠纷的途径之一。我国《_____法》规定，对婚姻、_____、监护、扶养、继承、纠纷和依法应当由_____处理的行政争议不能_____。根据《_____法》的规定，_____必须经当事人双方的意思表示一致，而且要有书面的_____协议，明确的_____组织，_____机构才能受理。因此，_____协议必须具备三个方面的内容才是合法有效的。一是当事人双方必须有_____的意思表示；二是必须明确_____的事项；三是应有明确的_____机构。如果协议中明确两个_____机构，则该协议是无效的，当事人应重新约定；如果协议中未明确具体的_____组织，则该_____协议也是无效的。因此，_____协议作为_____的前提，应当由当事人双方提供。否则_____委员会不得接受_____。当事人在合同中增加_____条款，依据_____条款，_____委员会也可以受理。
仲裁协议
申请人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，__(写明工作单位和职务或者职业)，住__。联系方式：___________________。
法定代理人/指定代理人：______________，
委托诉讼代理人：______________，
被申请人_______________，
请求事项：
确认申请人_______________与被申请人_______________的仲裁协议有效/无效。
事实和理由：_________________。
_____________年__________月__________日，申请人_______________与申请人_______________以__方式订立仲裁协议，内容为：
此致
_____________人民法院。
申请人：__________________。
_____________年__________月__________日。
仲裁协议书
申请人:
住址:
委托代理人:
被申请人:
住所:
法定代表人(主要负责人): 职务:
委托代理人:
案由及处理过程
申请人诉称:
被申请人辩称:
本委查明:
在本委主持下，当事人达成如下调解协议:
本调解书经双方当事人签收后发生法律效力。
仲裁员:
书记员:
年 月 日
仲裁协议书
甲 方：
住 所：____省____市____区____路____号
法定代表人：______ 董事长
委托代理人：__________市____律师事务所律师
__________建筑工程公司项目经理
乙 方：____机械总公司
住 所：____市____区____街____号
法定代表人：______ 总经理
委托代理人：______ 该公司总经理办公室主任
上述双方当事人曾于________年____月____日就综合楼工程签订了《____市建设工程施工合同》(合同编号为：________)。现双方一致确认凡因该施工合同所引起的或与该合同有关的任何争议，均提请____仲裁委员会按照该支仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。
上述合同中对争议解决方式的约定如与本协议有不一致之处，以本协议为准。
本协议签订地点为____省__市。
本协议自双方委托代理人签字并加盖公章之日起生效。
甲 方：____建筑工程公司(加盖公章)
委托代理人：______(签字)
________年____月____日
乙 方：____机械总公司(加盖公章)
委托代理人：______(签字)
________年____月____日
仲裁协议书
兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。
一、对于xxx之违纪事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。
二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币两万元整；乙方支付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的实际情况，并且本着以人为本的原则，充分体现乙方对甲方的人文关怀，而做出的一次性补助。
三、本协议书签订后，甲方须在三日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并且向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。
四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用，将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折，甲方或其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。
五、甲方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。
六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项，乙方应按约定向甲方或经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲方（或特别授权代理人）收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。
七、本协议自双方代理人签字之日起生效。
八、本协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。
甲方：xxxx有限公司
20xx年xx月xx日
乙方：xxx
20xx年xx月xx日
仲裁协议书
我们同意仲裁裁决是终局的，对双方均具有约束力。
当事人名称、地址 当事人名称、地址
签字 签字
一九××年××月××日
北京仲裁委员会推荐的仲裁协议如下：
当事人双方愿意提请北京仲裁委员会根据其规则，仲裁如下争议：
3．_____________________(争议的事项)
当事人名称、地址当事人名称、地址
签字签字
××年××月××日于北京
仲裁协议书
当事人：
当事人双方愿意提请仲裁委员会按照其《中华人民共和国仲裁法》的规定，仲裁如下争议：
（争议的事项）
（1）……
（2）……
（3）……
当事人名称：当事人名称：
地址： 地址：
签字（盖章）： 签字（盖章）：
（注意：仲裁机构的名称一定要准确。）当事人：
仲裁协议书
兹因乙方同意为甲方报告订立保险契约之机会，双方依诚实信用原则订立居间合约如下：
第一条合意事项
双方依本合约之约定成立居间关系，不适用其它劳务关系相关约定或规定，乙方同意为甲方寻觅及指示可与其签订保险契约之相对人，而提供签约之机会。
第二条居间报酬
保险契约因乙方之居间而成立生效，并逾期契约撤销期限确定生效后，乙方始得按甲方之相关报酬标准支领报酬。
第三条合约期间
本合约自甲方完成相关程序并核定生效日起生效，乙方无异议同意以甲方核定之生效日为准。本合约以个__________月为一期，每期届满后一个月内如乙方无异议则视同续约。
第四条权利义务
双方同意遵守本合约之规定，乙方倘有违反本合约及其它相关办法之约定，__________或为本合约约定范围外之行为，致损及甲方或第三人权益时，应负损害赔偿责任。
第五条合同争议的解决方式
凡因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，均应提交惠州仲裁委员会进行仲裁，仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。
第六条其它约定
本合约之条款及甲方所订其它相关办法均为本居间合约之构成部份。
本合约未尽事宜，悉依中华民国相关法令规章办理。
甲方：__________保险代理人股份有限公司
代表人：__________
地址：__________
通讯地址：__________
乙方：__________（业务居间人）
身份证字号：__________
户籍地址：__________
通讯地址：__________
仲裁协议书
甲方：(姓名或者名称、住址)
乙方：(姓名或者名称、住址)
甲、乙双方就(写明仲裁的事由)达成仲裁协议如下：如果双方在履行一合同过程中发生纠纷，双方自愿将此纠纷提交仲裁委员会仲裁，其仲裁裁决对双方有约束力。
本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，仲裁委员会一份。本协议自双方签字之日起生效。
甲方：(签字、盖章)
乙方：(签字、盖章)
__年__月__日
注：仲裁是指由仲裁机关对当事人之间的合同和其他财产权益纠纷进行公断，它是处理这类纠纷的途径之一。我国《仲裁法》规定，对婚姻、收养、监护、扶养、继承、纠纷和依法应当由行政机关处理的行政争议不能仲裁。根据《仲裁法》的规定，仲裁必须经当事人双方的意思表示-致，而且要有书面的仲裁协议，明确的仲裁组织，仲裁机构才能受理。因此，仲裁协议必须具备三个方面的内容才是台法有效的。一是当事人双方必须有仲裁的意思表示;二是必须明确仲裁的事项;=是应有明确的仲裁机构。如果协议中明确两个仲裁机构，则该协议是无效的，当事人应重新约定;如果协议中未明确具体的仲裁组织，则该仲裁协议也是无效的。因此，仲裁协义作为仲裁的前提，应当由当事人双方提供。否则仲裁委员会不得接受仲裁。当事人在合同中增加仲裁条款，依据仲裁条款，仲裁委员会也可以受理。
仲裁协议书
甲方因与乙方劳动人事争议纠纷一案，现双方经友好协商，在平等自愿的情况下，达成如下和解协议：
一、对于xxxx劳动人事争议仲裁委员会仲裁裁决书（xxx仲字【20xx】xx号）裁决的事项不再履行。
二、双方确认乙方与甲方解除劳动合同关系。
三、甲方在签订本协议后向乙方一次性支付所有款项，合计人民币----元，大写----万元整。前款约定款项，包括但不限于法律所规定的甲方承担的工伤待遇、解除劳动合同关系的一次性经济补偿金、甲方应承担的各项社保费用，乙方工资及其他各项费用。
四、乙方承诺：本协议为甲、乙双方解决双方劳动人事争议纠纷所产生的法律后果的一次性终局处理协议。双方之间基于劳动关系产生的权利义务消灭，乙方不得再以任何方式向甲方主张权利（包括但不限于申请劳动仲裁、诉讼等方式），双方的劳动争议纠纷一次性了结，再无任何争议。
五、双方在签订本协调协议后，不得向第三方泄露本调解协议的内容，否则由责任方承担由此给对方造成的一切损失。
六、本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，自双方签字或盖章起生效。
委托代理人：__________________
（签字或盖章）
签订日期：__________________
年月日__________________
是仲裁协议与仲裁协议书
1.提交仲裁的争议事项。《仲裁法司法解释》第2条规定，当事人概括约定仲裁事项为合同争议的，基于合同成立、效力、变更、转让、履行、违约责任、解释、解除等产生的纠纷都可以认定为仲裁事项。
2.仲裁地点。仲裁地点的选择对仲裁程序的进行至关重要。双方当事人选择在哪一个国家或地区仲裁就要受该国或地区法律的制约，特别是该国强制性法律的制约。我国当事人在涉外合同中订立仲裁条款时，在仲裁地点的选择上可考虑：(1)在中国仲裁。对于中国当事人来说，这是最理想的仲裁地点。(2)在第三国仲裁。如果当事人不愿意到对方所在国仲裁时，可以共同选择在第三国或地区的仲裁机构仲裁。另外，在以前的实践中也有些当事人喜欢采用在被诉人所在国仲裁的条款，即如果双方不能就在中国进行仲裁达成协议，仲裁条款规定在被诉人一方所在国的仲裁机构仲裁。但特别应注意的是，由于仲裁法颁布实施后，我国境内已设立了为数众多的地方仲裁委员会，如果再如此规定，事后如需在中国仲裁就很容易因仲裁地点或仲裁机构不明而发生争执，最后有可能导致根本无法执行原来的仲裁协议。如果双方当事人就仲裁机构达不成补充协议的，依据仲裁法第18条的`规定，所涉仲裁协议将会被认定为无效，所以就目前我国的状况而言，不宜再作此种规定。
3.仲裁庭的组成或仲裁机构。如双方同意由临时仲裁庭进行仲裁，应在仲裁协议中写明仲裁庭的组成;如同意提交某一常设仲裁机构进行仲裁，应写明仲裁机构的名称。
4.仲裁程序规则。除上述内容外，当事人在仲裁协议中还可以约定其他与仲裁有关的事项，如仲裁裁决的效力、仲裁费用的分摊、放弃对裁决的上诉、仲裁适用的法律、仲裁使用的语言等项内容。当然如果是选择在常设仲裁机构进行仲裁，这些内容可省略，因为常设仲裁机构的仲裁规则中对这些内容一般都有明确规定，当事人只需在合同中写明仲裁机构的名称与仲裁适用的规则就可以了。我国仲裁法第16条第2款规定：“仲裁协议应当具有下列内容：(一)请求仲裁的意思表示;(二)仲裁事项;(三)选定的仲裁委员会。”
中国国际经济贸易仲裁委员会推荐的示范仲裁条款为：“凡因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，均应提交中国国际经济贸易仲裁委员会，按照申请仲裁时该会现行有效的仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有拘束力。”
当事人：
当事人：
当事人双方愿意提请仲裁委员会按照其《中华人民共和国仲裁法》的规定，仲裁如下争议：
(争议的事项)。
(1)……。
(2)……。
(3)……。
当事人名称：当事人名称：
地址：地址：
签字(盖章)：签字(盖章)：
年月日年月日。
(注意：仲裁机构的名称一定要准确。)。
格式二。
仲裁《中华人民共和国仲裁法》，我们经过协商，愿就年月日签定的合同第条约定的仲裁事项，达成如下补充协议：
凡因执行本合同或与本合同有关的一切争议，申请仲裁委员会仲裁，并适用《仲裁委员会仲裁规则》。仲裁委员会的裁决是终局的，对双方都有约束力。
当事人：当事人：
签名(盖章)：签名(盖章)：
日期：日期：
仲裁协议书
根据《中华人民共和国仲裁法》，我们经过协商，愿就年月日签订的合同第条约定的仲裁事项，达成如下补充协议:。
凡因执行本合同或与本合同有关的一切争议，申请仲裁委员会仲裁，并适用《仲。
裁委员会仲裁规则》。仲裁委员会的裁决是终局的，对双方都有约束力。
当事人名称(姓名):当事人名称(姓名):。
法定代表人:法定代表人:。
签字(盖章):签名(盖章):。
年月日年月日。
仲裁协议书
申请人： ，男，汉族，年 月 日出生，住 省 县 镇 村 号，系死者 之子。
被申请人： 公司。
法定代表人： ，职务： 经理。
申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认 与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：
一、申请人亲属 与被申请人存在劳动关系；
三、被申请人向申请人一次性支付人民币元（大写柒万伍仟元整），作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
申请人保证 其他亲属同意该协议书，否则由 承担责任。
本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份， 市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
申请人： 年 月 日
被申请人： 年 月 日