破产法和解协议（通用18篇）

和解协议可以减少法律纠纷的成本和时间，使双方都能得到一定的满足。以下是一些成功解决案例的和解协议，可以帮助大家更好地理解和运用。

和解协议书

甲方：

乙方：

根据《刑事诉讼法》等法律的相关规定，现就甲方乙方的犯罪行为，达成如下和解协议，以供双方共同信守。

一、因甲方的j行为给乙方精神上造成了永久无法消失的`痛苦，给乙方生活上造成巨大的阴影，甲方答应向乙方赔偿人民币x元（大写：人民币伍万元整）。

二、乙方在收到上述赔偿款后，乙方及其家属不再向法院提起刑事附带民事诉讼，以及向甲方出具谅解书。

三、甲方应向乙方赔礼道歉，甲方出狱后，不得对乙方及其家属进行打击报复，否则乙方将采取法律手段维护自身的权益。

四、甲方应于本协议签订时，即向乙方支付人民币x万元，逾期未支付的，此协议作废，乙方及其家属仍可法院提起刑事附带民事诉讼以维护自身的权益。

甲方（签字） 乙方（签字）

年 月 日 年 月 日

和解协议书

甲方：***，男，汉族，*年*月*日生,户籍地及现住址***，居民身份证号码******。

乙方：***，男，汉族，*年*月*月生,户籍地及现住址***,居民身份证号码******。

简要案情：

*年*月*日*时左右，在*地因琐事甲方与乙方发生争执和厮打，乙方将甲方打伤，经法医鉴定甲方身上伤已构成轻伤。

因双方当事人请求和解，根据《刑事诉讼法》第二百七十八条规定，公安机关（或检察院、法院）认真听取了甲、乙双方的意见，对双方和解的自愿性、合法性进行审查，证明和解系双方自愿并合法，公安机关（或检察院、法院）依法主持了和解。

甲、乙双方在自愿、合法的前提下经充分协商达成和解协议如下：

一、乙方深感歉意，向甲方赔礼道歉，请求甲方予以谅解。

二、乙方于本协议签订后一次性赔偿甲方医疗费、误工费、护理费、交通费、精神损害赔偿金等损失费用共计人民币大写***元整（小写***元）。

三、乙方向甲方切实履行本协议一次性支付上述全部赔偿费用以后，甲方不再追究乙方的刑事责任和民事责任，甲方希望公安机关或人民检察院或人民法院对乙方从宽处理。

四、本协议自甲乙双方签字并经公安机关办案部门盖章后生效，一式三份，甲、乙双方各执一份，主持调解公安机关（或检察院、法院）一份，三份具有同等法律效力。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

主持调解公安机关（或检察院、法院）（印）

年 月 日

和解协议书

甲方：刘 ，男，汉族， 年 月 日出生，住mm市dd区ff镇yy村94号。

乙方：许 ，男，汉族， 年 月 号出生，住mm市hh县jj镇cc村35号。

甲乙双方就甲方受伤一事，双方本着自愿、公平、友好的原则，达成如下协议：

一、甲方的______年 月 日在工地因受伤遭受的损失，经双方核算，共计70000元(柒万元整)，该损失包括医疗费、伤残赔偿金、误工费等费用。

二、乙方自愿向甲方支付70000元，其中______年 月 日付款______年 月 付款___元，______年 月 日付款___元，______年 月 日付款 元。

三、乙方向甲方支付赔偿款后，甲乙双方不得再有任何纠纷，甲方不得再找乙方提出赔偿。

四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有相同的法律效力。

五、本协议自甲乙双方签字或按捺手印后即生效，双方不得反悔。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

和解协议书

甲方：_________公司地址：_________法定代表人：_________职务：_________乙方：_________公司破产案债权人会议。

甲方：_________公司

地址：_________

法定代表人：_________

职务：_________

乙方：_________公司破产案债权人会议

地址：_________

会议主席：_________

为了切实保障债权人的利益，给债务人_________公司重振的机会，共谋发展。甲乙双方经过反复协商就_________公司整顿和解的有关事宜达成如下协议：

1．_________公司将以公司近_________年的盈利作为偿还债务的主要来源。另外，还包括近期从其债务人处追讨来的欠款。

2．清偿债务的办法。每季度_________公司与债权人会议结算一次，清偿的债款由债权人会议按比例分配给债权人。

3．清偿债务的期限。近_________年内必须偿还债权总额的_________％，剩余款项必须在_________年内还清。

4．关于债务的减免数额。全体债权人一致同意免除债款利息部分。

5．在整个整顿期间，债务人将接受债权人会议的监督。_________公司一切重大经营决策的变化必须征求债权人会议的意见，并按月呈报企业财务状况的有关会计报表，不得有任何损害债权人利益的行为发生。

以上各项经人民法院许可生效后，对债权人、债务人均有约束力。和解协议对该协议产生法律效力以后成立的债权人不发生效力。

法定代表人（签字）：_________会议

议主席（签字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

签订地点：_________签订地点：_________

和解协议

和解协议书

乙方：_____(受害方)，委托代理人：_____。

_____年_____月_____日_____时左右，甲方驾驶_____号_____车，在_________________________处发生道路交通事故，导致_____不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属(乙方)经友好协商，本着平等、自愿、公平的原则，达成如下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币(大写)：_____圆整(_____元整)。

二、死者_____的尸体由其家属自行安葬。

三、上述款项支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

四、乙方收到上述款项后，向甲方出具收据，并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后，本次事故为一次性全部处理终结，甲乙双方永不纠缠。

五、根据甲方的真诚表示，乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致，主观恶意小，社会危害轻，按照构建和谐社会的原则，本着治病救人的精神，乙方对甲方的行为给予谅解，不再追究甲方的一切责任，并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。

六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意，决不反悔。

七、本协议一式份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方签字和按指印后生效。

甲方：_____乙方：_____见证方：_____。

签约日期：xx年xx月xx日

和解协议

法定代理人:田_____，董事长。

被申请人:___有限责任公司。

地址:___省___市_____路___号。

法定代表人:周___，总经理。

申请人和被申请人本着互谅互让的原则，自愿达成如下和解协议:。

五、本协议书自双方当事人签字之日起生效，一式三份，双方各执一份，由被申请人送仲裁庭一份。申请人在本协议书生效后的三日内撤回仲裁申请。

申请人:_____有限责任公司。

法定代理人:田_______________。

被申请人:_______有限责任公司。

法定代表人:周_______________。

200_____年_______月_______日。

协议书是社会生活中，协作的双方或数方，为保障各自的合法权益，经双方或数方共同协商达成一致意见后，签定的书面材料，是契约文书的一种。下面是小编带来的和解协议书范本，欢迎阅读参考。

和解协议书

甲方（赔偿人）：

乙方（被赔偿人）：

丙方（被赔偿人）：

______年3月22日，甲方驾驶小轿车与乙方驾驶的摩托车相撞，致使乙丙两人受伤。乙丙被撞伤后被立即送往 住院治疗。经检查，丙方有八级残疾可能。现乙丙经过 天住院治疗，伤情恢复良好。乙丙方欲放弃对甲方的追诉，现甲乙丙三方经过友好协商，自愿达成如下赔偿协议，以备共同遵守。

一、由甲方赔偿乙丙方医疗费（包括前期住院及二次手术费用）、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神损害抚慰金、被抚养人生活费、鉴定费、残疾辅助器具费、交通费等各项费用总计 元。

二、以上款项先由甲方在保险理赔款不足限额范围内先行支付乙丙余下款项待保险公司理赔后直接打入乙丙提供的银行账号上： 。

三、该赔偿协议为一次性终结协议。

1、赔偿的各项费用为一次性赔偿限额，乙丙双方不得就后期治疗产生的费用另行起诉。

2、如乙丙后期残疾程度增加，甲方不再负担乙丙因残疾程度增加产生的一切费用，乙丙也不得就因残疾程度增加另行起诉甲方。

3、乙丙有义务并应协助甲方办理理赔事项，全面及时提供理赔所需的全部材料。如不提供，须支付甲方因理赔不能造成的各项损失及违约金 元。

4、双方签订此协议后，再无其他争议事项。

四、本《机动车道路交通事故损害赔偿协议书》一式三份，甲乙丙三方各执一份，留存

五、本协议书甲乙丙三方签字纳印生效。

甲方（签章）：

代表人（签字）：

______年______月______日

乙方（签章）：

代表人（签字）：

______年______月______日

丙方（签章）：

代表人（签字）：

______年______月______日

和解协议

甲、乙双方在平等、自愿的基础上，经友好协商，对乙方施工的.工程量及结算事宜达成如下协议：

一、甲方一次性支付乙方工程款____________元，乙方为甲方施工的防水工程面积共计____________平方米，乙方同意施工的防水工程按______元/平方米进行结算。

二、乙方于本协议签订后三日内将其留在施工现场的防水材料、升降架一台搬离，甲方予以配合。

三、本协议签订后三日内，甲方一次性向乙方或者其代理人支付全部工程款。

四、乙方或者其代理人收到本协议全部工程款后，不得以任何理由向甲方主张权利。

七、本协议签订后，乙方保证不再向甲方主张任何权利，甲方保证也不得向乙方主张任何权利。

八、甲、乙双方任何一方违反本协议，应向守约方支付违约金____________元。

九、本协议一式两份，双方各执一份，具有同等的法律效力。

乙方：____________。

______年______月______日。

______年______月______日。

和解协议书

甲方： 公民身份号码：

乙方： 公民身份号码：

鉴于：

2、甲方的过错行为，已经给乙方造成了身体上的创伤及财产损失，对此，甲方深表歉意并决心悔改。

有鉴于此，现甲方与乙方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以兹双方共同信守履行：

1、甲方对自己的违法行为给乙方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求乙方予以宽恕。

2、甲方一次性赔偿乙方财产损失（包括但不限于医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等）合计人民币万元（大写： 整）。

3、甲方应在本协议经公证处公证并取得公证书之日付清上述赔偿款项。甲方付清上述赔偿款项后，甲方与乙方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止。乙方也不再追究甲方的任何民事责任。乙方在此之后发生的任何后果（包括但不限于日后因此出现的后遗症、复查等）均与甲方无关，由乙方自行负责。

4、上述款项支付后，乙方不再要求 。

5、乙方本着化解矛盾的态度，对甲方的行为给予谅解，并同意请求公安机关对本案作调解处理，不再请求公安机关追究甲方的刑事责任。

6、若甲方支付上述款项后，乙方不履行本协议相关之规定（包括继续要求对伤情进行鉴定、以任何方式主动要求公安机关追究甲方的刑事责任等情况），乙方应将上述款项退还甲方。

7、本协议自双方当事人签字之日起生效。本协议一式四份具有同等法律效力，由双方各执一份，公证处留存一份、呈交 区公安局存档一份。

（以下无正文）

甲方：

乙方：

和解协议

劳动仲裁申请书【范文一】：

纠纷，申请_____________劳动争议调解委员会调解，经审查，该案符合劳动争议调解委员会受理条件。在调解员___________________主持调解下，双方达成本协议。基本案情：

_____________________________________________________________________。

3.______________________________________________________________;______________________________________________________________。

本调解协议由双方当事人签名或者盖章，经调解员签名并加盖调解组织印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。

本协议一式_____份，由双方当事人各持一份，本调解委员会保留一份，具有同等效力。

申请人：×××(签名或盖章)。

被申请人：×××(签名或盖章)。

调解员：×××(签名)×××(签名)。

劳动争议调解委员会：(盖章)。

签订日期：年月日年月日

劳动仲裁申请书【范文二】：

甲方：

乙方：(身份证号码：)。

乙方于年月到甲方处工作，至部门工作，年离开工作岗位至今。

所手续。在乙方办理完上述手续后，甲方为乙方开具《解除劳动关系证明书》，并根据乙方的需要协助乙方向社保局申办失业保险金待遇。

式予以确认。

甲乙双方在履行完毕上述约定的各项权利义务后，双方之间不再存在任何权利义务关系。任何一方有违反本协议规定的，另一方有权按照国家相关规定处理。

协议一式三份，甲、乙、劳动争议仲裁委各保留一份。

甲方(盖章)：乙方(签名)：

年月日年月日。

和解协议

乙方：

共六人。

甲、乙双方就甲方解除乙方的劳动关系，甲方与乙方协商劳动关系解除与补偿的相关法律事宜，自愿达成如下和解协议，以共同遵守执行。

一、自本协议生效之日起，甲、乙双方之间的劳动关系即时解除，甲方对乙方之义务，不超出本协议之约定范围。

二、自本协议生效后，甲方一次性补偿乙方人民币万元（包含甲方收取乙方的工作押金1.3万元），该经济补偿由甲方与乙方签字时，由甲方及时一次性支付给乙方。

三、前款约定的一次性经济补偿金，包括但不限于《劳动法》、《劳动合同法》等所规定的甲方承担的双倍工资、解除劳动合同关系的一次性经济补偿金、赔偿金、甲方应承担之各项社保费用、乙方工资及其他各项费用在内，包含所有法律、法规所约定的补偿金。

四、乙方承诺，甲方依本协议第二条之约定向乙方一次性支付的经济补偿金，由乙方自愿、共同选举的委托的代理人代表乙方一次性到甲方处领取，并由乙方内部自行协商、分配、处理，乙方内部自行协商、分配、处理的结果和后果，均与甲方无涉，乙方均不得以其内部协商、分配、处理的结果或后果之任何异议向甲方提出任何权利或要求或者是任何超出本协议约定范围之外的任何权利和要求。

五、乙方承诺，乙方共同与甲方签署本协议时，对本协议之内容已无任何异议，也不存在对甲方任何超出本协议约定范围之外的任何权利或要求。

六、乙方承诺，本协议为甲、乙双方解决双方劳动关系及解除劳动关系所产生的法律后果之最终的一次性终局处理协议。自本协议生效后，乙方均自愿放弃且不得再以任何形式或方式向任何机关、组织、部门提出任何与本协议不符的任何形式的.权利或要求，也自愿放弃且不得再以任何形式或方式向甲方提出任何超出本协议约定范围之外的任何权利或要求。

七、任何一方违反本协议之约定的，均应无条件向对方支付本协议第二条约定之经济补偿金的双倍即人民币万元的违约金。

八、本协议之各条款内容及法律关系、后果，已经为本协议签约各方明知且自愿承受，本协议各方在签署本协议之时，均为自愿，且明了所可能产生或涉及的法律责任或后果。九、本协议一式二份，每份均具同等法律效力，均自甲、乙方签字、盖章之日起生效。

甲方：xxx。

乙方：xxx。

签约日期：年月日

和解协议书

甲方：

乙方：

事发经过：20xx年5月7日21时10分，黄x驾驶xx市xx针织制衣厂所有的牌号为赣a2xx78号小客车在解放东路xx镇xx村段由西向东行驶至道路左侧，与代xx无证驾驶（后载秦xx、戴xx）的由东向西行驶的无牌二轮摩托车发生碰撞，造成代xx、秦xx、戴xx倒地受伤、车辆受损的交通事故。该起事故后经xx区交警大队认定，黄x负本次事故全部责任（详见《湖公交认字[20xx]第0xx号道路交通事故认定书》）。

今甲乙双方经过平等协商，自愿达成如下和解协议：

一、甲方在其前期已支付乙方生活费1000元、市二院医药费41383.87元、南大一附院医疗费7034.8元（共计49418.67元）之外，另行一次性赔偿乙方医药费、后续治疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、摩托车修理费、鉴定费等各项费用合计人民币捌万元整（80000.00元）。

二、本协议签订之后，乙方不得再就本次交通事故所导致的.损害（包括因此可能导致的后遗症）向甲方主张任何权利或要求，此事再与甲方无关。

三、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方交付如下诊疗资料原件及医药费票据原件：

（1）代xx的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

（2）秦xx的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

（3）戴xx的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

（4）乙方的所有医疗费收据（共计xx张，金额为xx元）。

四、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方提供身份证及户口本复印件。

五、甲方在交警大队将一次性赔偿金人民币捌万元付给乙方，乙方均应在收条上签字并按手印，戴xx由其法定监护人代xx或者秦xx代签。

六、本协议自双方签字之日起生效。

七、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交警部门留一份存档。三份协议书具有同等法律效力。

甲方签字（工厂盖章）：乙方签字（按手印）：

签订时间：

和解协议

在执行案件中，案件的双方当事人一旦达成了执行和解协议，法院的执行工作实际上就处于一种暂停的状态。待双方当事人根据执行和解协议履行完毕，法院就进行结案处理。对此，实践中没有争议。还有一种情况，就是当事人并没有严格按照执行和解协议确定的履行期限履行，而是在履行期限之后才履行完毕。由于其内容完全按照执行和解协议的内容履行，所以，法院仍以当事人达成执行和解并履行完毕结案。这种情况实践中争议也不大。

当事人达成了执行和解协议，但没有完全按照执行和解协议规定的时间、期限、内容履行，或是根本就不履行。对于这种情况，中国法律及相关的司法解释也作了一些规定。中国民事诉讼法规定，一方当事人不履行和解协议的，法院可以根据对方当事人的申请，恢复对原生效法律文书的执行。依法，是否恢复对原审生效法文书的执行，需全部满足以下条件：一方当事人不履行执行和解协议；根据对方当事人申请；不超过申请执行期限。

如果在执行中，当事人达成执行和解协议后，却没有按照执行和解协议履行，而且在超过执行和解协议确定的履行期限后，申请执行人也没有向法院申请恢复对原生效法律文书的执行，对这种情况如何处理，理论界存在争议。

设立履行债务鼓励制度在执行当中，追加第三人作为被执行人的效果并执行和解不理想，特别是在异地执行中。第三人提早代为履行义务肯定会受到一定的“损失”，其无利益可得，当然缺乏履行义务的积极性，而往往逃避、甚至抗拒执行。设立第三人代为履行债务鼓励制度。在被执行人向法院隐瞒对第三人享有债权（到期或未到期）的情况下，第三人经得法院的同意，以少于本应给付被执行人的金额替被执行人向申请执行人履行债务。...

法院对执行和解协议进行审查有以下几个方面：

一是审查执行和解协议是否违背法律规定和社会公共道德。经审查执行和解协议违背法律规定和社会公共道德，要向当事人说明和解协议无效，案件执行程序继续进行。

二是审查被执行人是否具备履行和解协议的条件，是否存在被执行人利用执行和解拖延执行逃避执行的可能。

具体做法是在双方达成和解协议后，执行法官要责令被执行人说明履行和解协议的能力和条件。被执行人不能说明其有履行义务的能力和条件，又不能提供执行担保的，法院不认可和解协议的效力，执行程序不停止。法院审查执行和解协议的情况要记入笔录。

为保证执行和解协议的落实，还要加大对被执行人不履行和解协议的制裁措施。双方当事人达成和解协议后，被执行人无正当理由不履行和解协议甚至转移财产逃避执行的，恢复执行后要要严肃追究被执行人拒不履行的法律责任，采取罚款、拘留等制裁措施。情节严重的，要移送公安机关追究其拒不执行的刑事责任。双方当事人达成和解协议后，执行法官要告知被执行人拒不履行和解协议的法律后果并记入笔录。

适用条件执行和解适用的条件以下几条：程序执行和解只能在执行程序中适用；执行主体执行和解的主体在通常情况下是申请执行人和被执行人，在和解协议变更履行义务主体和情况下还包括第三人；自愿执行和解必须出自双方当事人的自愿；合法和解协议的内容必须符合法律规定；诉讼行为能力参加和解协议的当事人必须具有诉讼行为能力，当事人如果没有诉讼行为能力应由其法定代理人或委托代理人参加。执行实践中出现的和而不解的情况，其主要原因，一是执行法官为了结案避免案件超期限促成双方当事人达成和解协议而不审查和解协议是否能够落实，造成和而不解。二是被执行人为了拖延时间，转移财产，逃避执行，往往主动找申请执行人达成和解协议，而在协议约定的期限内被执行人不履行，造成和而不解。解决这一问题，主要是加强法院对执行和解协议进行全面审查的责任。

和解协议

甲方：(赔偿方)。

乙方：(受赔偿方)。

在20x年八月位于青松苑小区五号楼402室被502室水淹一事，所造成的财产损害赔偿。现经过甲乙双方充分协商，在平等自愿的基础上，现达成如下赔偿协议：

一、甲方由于未尽到安全义务，而将乙方的.房屋所造成的损害，进行经济赔偿，由甲方一次性赔付乙方(元)大写贰仟元。

二、本次损害当中由于502室的承租人，未尽到安全义务，也应当承担赔偿责任，在赔偿的经济损失中，承担总赔偿额的(1000元)壹仟元。房主承担(1000元)壹仟元。房主与承租人共承担贰仟元正。

三、本次处理属一次性处理，在本协议签订后乙方不得就本次财产损害，再次向甲方要求赔偿。

四、本协议签字履行后便生效，望双方相互遵守并履行本协议。

五、本协议一式四份，双方当事人每人各持一份。

甲方：

乙方：

20xx年10月14日。

和解协议

和解协议

丁方：_________。

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就_________年_________月_________日发生在工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：

四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币元整（大写：_________万元）；方支付方垫付甲方的各种费用元（大写：_________万元），甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

甲方（签字）：

乙方（签字）：

丙方：

丁方：

见证人（签字）：

签约日期：年月日

签约地点：

和解协议

甲方：

身份证号：

乙方：

身份证号：

经双方协商一致，甲方于乙方就__年5月30日晚，甲方等人砸毁乙方别克轿车一辆，致乙方经济受损赔偿事宜，本着平等、自愿、公平的原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方等人一次性包赔乙方车辆维修费共计人民币陆仟元整。

二、甲方等人履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何理由和任何形式向甲方提出任何赔偿费用要求。

三、甲方等人履行赔偿义务后，乙方不再要求公安机关追究甲方等人的法律责任。

四、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

六、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠。

甲方代理人：乙方：

时间：20__年__月__日时间：20__年__月__日。

证明人：

时间：20__年__月__日。