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档案查询申请书
××人民检察院：
我单位为(单位性质)，现参与沈阳市××项目的投标。根据工作需要，特向你院申请查询×××是否有行贿犯罪记录。×××的全称是——(或身份证号码是——)。
特此申请。
此致
敬礼!
20xx年x月x日
档案留校申请书
注：若户口已迁至学校的学生户口随档案一起保留在学校，无需另外申请。
由于原因，届（系）。
专业学号为的同学申请将档案留校代管半年。
留校期间，毕业生必须注意以下事宜：
1、档案留校代管期限为半年，自毕业算起，半年内免费存放。档案留校代管期内学生本人不再具有本校学籍，不能享受在校生的待遇。
2、档案在半年存放期内，学校继续为毕业生提供就业服务，为毕业生办理就业手续，办理派遣，也可随时申请转回原籍，亦可到有关市县人才市场办理人事代理申请（先落户，后就业）。毕业生档案留校代管期间，不受理除就业、升学以外的任何与人事档案有关的事宜（如办理就业证、购房、出国、结婚、生育等证明）。如预计在此期间需办理与就业无关手续的，请毕业生提前将人事档案转回生源所在地或具有人事关系代理权的县以上人才流动机构，以免给自己造成不必要的麻烦。
3、户口随档案在半年存放期内，除补办居民身份证能领取《常住人口登记表》复印件外需出具户籍证明者，可凭居民身份证复印件到方山派出所盖章。
4、档案存放期满，毕业生应及时到系办理档案转出手续。否则，学校有权将毕业生户档关系转至相应的部门（生源地的市、县级人才中心）。届时，毕业生仍需凭身份证等相关证明到系领取报到证。
办理派遣手续时，须提前1周向系提出申请或将有关材料送至系。系审核后转交校就业指导中心，根据材料，制作数据库，整理档案，统一到江苏省教育厅办理报到证，到机要局寄出档案。学校办理好相关材料后立即发放给系。请毕业生在4周内，到系领取全国统一的《毕业生就业报到证》，（如果户口迁至学校的学生还要领取“户口迁移证”）。
申请人（毕业生）签字：
申请日期：
系（盖章或签字）：（是否已备案）。
托管申请书
学校：
我是年级班学生的家长，经了解，学校将实施学生课后免费托管服务，相关的政策文件及《学生托管协议书》经贵校释明后，作为学生家长，已明确清楚托管不是学校教学活动的延续。学生在课后参与托管的过程中，可以开展体育锻炼、完成家庭作业等；同时，还可以照顾到家长上下班的'时间，让家长接送学生更加方便，使学生在上下学途中更加安全。对托管过程中学校、家长、托管人员和学生的权利义务及责任界定已经清楚并同意。
因此，作为学生家长，现就（学生）课后免费托管服务一事向学校提出申请，申请托管时段为：全天（）中午（）下午（），望学校准许！
申请人：
档案申请书
党员的档案中没有入党志愿书，要区别情况，分别对待。建国前入党的同志，因受当时环境条件限制，档案中没有入党志愿书，只要组织关系一直没有中断，就不需要再补填入党志愿书或补办手续。
建国后入党的同志，如果档案中没有入党志愿书，要积极设法查找，并查清原因。可由所在单位党组织与发展这些同志入党的单位党组织以及他们工作过的单位党组织联系。党员本人应该积极配合，如实向党组织汇报自己入党的经过，主动提供有关线索。如果确实无法找到入党志愿书，必须由该党员入党时所在单位的党组织开具组织证明，填写党员登记表，存入本人档案，一般不要补填入党志愿书。
如经调查，确系假党员，应按有关规定严肃处理。
党员的档案中没有入党志愿书，要区别情况，分别对待。建国前入党的同志，因受当时环境条件限制，档案中没有入党志愿书，只要组织关系一直没有中断，就不需要再补填入党志愿书或补办手续。
建国后入党的同志，如果档案中没有入党志愿书，要积极设法查找，并查清原因。可由所在单位党组织与发展这些同志入党的单位党组织以及他们工作过的单位党组织联系。党员本人应该积极配合，如实向党组织汇报自己入党的经过，主动提供有关线索。如果确实无法找到入党志愿书，必须由该党员入党时所在单位的党组织开具组织证明，填写党员登记表，存入本人档案，一般不要补填入党志愿书。
如经调查，确系假党员，应按有关规定严肃处理。
党员的档案中没有入党志愿书，要区别情况，分别对待。建国前入党的同志，因受当时环境条件限制，档案中没有入党志愿书，只要组织关系一直没有中断，就不需要再补填入党志愿书或补办手续。
入党志愿书。
如经调查，确系假党员，应按有关规定严肃处理。
档案留校申请书
尊敬的学校领导：
您好！
我叫xxx，来自xxx级xx一班，后转入xxx级环艺三班，2010年作为散招人员参加学校的招生工作，招得人数1人，2011年，阳光助学1人，至此，实际招得2人。2010年在学校的号召下作为学生干部的我义不容辞的加入到招生的队伍中，跟随领导老师作为一线人员在大邑悦来参加招生工作，在10天的招生工作中我学到了很多东西，受到了很大教育，xxx学校是一所充满朝气的学校，在校生活的每一天我都能感受到这样的氛围。无论从教学管理，课余生活，后勤保障和涉外活动等各个方面都日臻完善。这是每一位指南针学子都愿意看到的事情。
我出生在一个很普通的农村家庭，家里3个人，父亲48岁，常年在外打工，母亲积劳称疾，现在只能做一些简单的农活，家庭收入很微薄，所以我从小就养成了吃苦耐劳的习惯，由于家庭经济不是很宽余，所以我在校的几年时间里，暑假都选择留校参加新生接待工作，那些刚刚进入校园的学弟，学妹们，人生地不熟，我主动去接待他们，帮他们拿行李，引他们报名、找寝室、带他们熟悉学校环境，学弟、学妹们都觉得我是个心地善良、待人真诚的好学长，受到他们的爱戴。在踏入校门的第一天开始，我就决心按照“知行合一”的要求自己，时刻不忘以“忠诚，守信,精进”的标准去锻炼和发展自我。
致赞同。2011年经过自己的努力被竞选为接待组组长，2012年继任，同时成为生活部部长，协助老师管理日常工作，在工作中时，时时刻刻严格要求自己认真对待每一件事情，做好新生的思想教育工作，让他们安心的在学校生活，学习。
学习上，我刻苦努力，完成了学校开设的的课程，每科成绩都达到合格标准，可以说对从事本专业必须掌握的相关知识有了相当程度的理解和掌握。
工作上，在领导的培养、老师的教育、同学的帮助下，培养了我拼搏，努力的工作精神，使我由一个懵懵无知的毛头小子，成长为一个有知识、有能力的指南针学子，我从一个班级的卫生委员、校护卫队成员，学习部成员，生活部成员，生活部部长，接待组组长，维护中心成员到校饮水办公室负责人，付出了很多很多，同时也学到了很多很多，学到了课本上永远学不到的东西，这是我在指南针生活中收获的一份不平凡的果实。
在三年中，我曾荣获：“劳动模范”，“优秀干部奖”，“爱校奖”等各种殊荣。这些奖励是对我最大的安慰，证明了我的努力，我的付出，更是领导和学校对我的肯定。
三年过去了，学校的领导、老师、同学、一草一木都给我留下了深刻的印象、学校的严格校训、校规、优良的校风、教风、学风更是给了我巨大的力量。在我即将踏入社会之前，我希望能留在母校为母校服务。我正处于人生中精力充沛的时期，并且热爱教育事业，再加上我本来亲和力较强，所以我决定做一位好教师。同时，我也深深地知道，我离做一个标准教师还有差距，但是我相信，万丈高楼平地起，我一定会在以后的工作中学习，学习中进步，成为一名优秀教师。希望母校能提供一个让我发挥专长的平台，我定会竭尽全力在工作中取得好成绩。校园生活，对于每一个和我有相同经历的学子来说，都是一笔不可多得的财富。我很热爱我的学校，并为其投入了巨大的热情和精力。我认真学习各科知识，扎实基础，对办公软件、学生管理，硬件维护更是刻苦用心，深钻细研，并将以往工作中遇到的问题加以研究，又将一些理论用于实践工作中，用实践来验证强化理论知识。此外，我更要求自身修养的提高，在学习生活中，养成遵守纪律、有责任心、有原则、尊师重道、礼貌待人、稳重大方、脚踏实地的好习惯，并在课余时间广泛阅览有关书籍，每日关注时事要闻、积极参加学校的各种活动、增长见识、提高组织协调能力，演讲应变等能力，为成为教师队伍中的一员做了充分的准备。
非常感谢学校三年以来对我的栽培和关爱。学校不仅授予我知识和技能，而且教我以踏实做人的态度，是我从一个个懵懂无知的初中生成为一个知书达理的具有专业技能的指南针学子，这是我人生的一次重大的飞跃和升华。
学校对我的精心培养让我对她产生了无限的眷恋之情，良好的基础使我对这项事业产生了无比的信任，在“宽容，严谨，勤奋，创新”大旗的指引下，我将保持高昂，进取的精神风貌，积极参与到学校的教育工作中，为学校的明日辉煌贡献出全部的聪明才智，在写留校申请书之前，我斟酌再三，最终决定留在学校维护中心工作。一则可以满足我对学校的依恋情节，让我为学校的发展尽一份绵薄之力，二则可以辅助学弟学妹们顺利完成学业，为他们树立良好的学习榜样并且与他们建立良好的互助友爱关系，三则可以缓解我涉世不深的压力，为自己积累一些社会经验，以便以后再社会上更好地表现自我展现风采。这样才能更好的为学校增光添彩。
才兼备的好老师。
特此申请，恳请领导予以批准！此致
敬礼！
申请人：xxx。
2013年x月xx日。
档案查询申请书
广州市天河区人民检察院：
我单位于年月日在省市参加事项所需，根据《最高人民检察院行贿犯罪档案查询工作规定》，特向贵院申请查询(单位或个人)年月日年月日期间有无行贿犯罪记录，并出具有关书面查询结果告知函。
特此申请。
此致
敬礼!
20xx年x月x日。
档案申请书
敬爱的学校领导：
您好!
本人是20x级机制本科三班学生x，因家庭经济困难，特申请贫困补助。
我来自贵州的一个偏僻山区。那是一个生活简单中小农村，从我懂事开始就知道父母都是认为只有凭读书跳出山区，跳出农村。所以爸妈不尽辛苦的让我跟妹妹上学，在农村来讲，有两个儿女可以读书的真的是件很惊奇的事情，同龄的孩子都羡慕我们，可是又有谁知道背后的父母是多么的辛苦与劳累，尤其是交通不怎么方便的农村。妈妈是一个文盲，什么都不懂，就只会在家里种田，种一些可以换钱的农作物。由于山路不方便，有东西爸妈都得提前一天准备马车，将货物托运到市场。
爸爸是一个给别人修房屋的建筑工，考的是苦力，每当我小的时候放学回家在路上看到爸爸在给别人拌水泥浆，那汗水直往下流的时候，我那幼小的心灵就告诉我一定不要辜负爸妈的期望。爸虽然是做建筑，但收入很不稳定。在我大一的时候，更是雪上加霜，爸爸在一外地修建筑，在送水泥浆的时候升的木架子突然断掉，爸就摔了下来，从此脚就开始行动不便，也就不能再去工作，但是他却还是要我坚持读书，不要就这样放弃。否则就浪费了他的一条腿。从此家里就只有妈妈了，妈妈比往常更累，而现在我妹妹正在处于高考阶段，营养是最重要的，而我在学校里也是时常做兼职，赚取生活费。村子里看到我家这样的环境，都让我和妹妹不要读书了，我爸爸却是死都不同意。就这样村里没有办法，也只能每年补助一些口粮。
在校期间：我始终以“奉献学院，服务同学”为宗旨，真正做到为同学服务，代表同学们行使合法权益，为校园建设尽心尽力，工作中大胆创新，锐意进取，虚心向别人学习，做到有错就改，有好的意见就接受，同时坚持自己的原则;在学生利益的面前，我坚持以学校、大多数同学的利益为重，决不以公谋私。在班级，积极参与院里的各项活动。最终，我连续两年被授予“优秀团干部”荣誉称号，所在支部连续两年被授予“校先进团支部”荣誉称号。
我们班的贫困生是比较多的，我想有贫困生也不是什么坏事，贫困能更磨练我们的意志。我是一名贫困生，我有我自己的经历，我的经历使我认识到，贫困不能给我们带来什么阻碍，我们最大的阻碍在我们心中，只有你克服了自己的贫困心理，你才能做的更好，”人穷志不穷”，“穷且益坚”，这么一句古语已经告诉我们了，我想我自己不会被贫困击倒。而且会更加努力。来改变我们的现状，因为只有这样我们才能摆脱贫困，否则我们会一直贫困下去。贫困不是我们的绊脚石，相反塌实我们的动力。我会更努力!
因此希望能够得到学院的补助，缓解一点父母的经济压力。
此致
敬礼!
申请人：
__年__月__日。
档案托管协议书
甲乙双方经协商达成如下：
一、甲方同意保管乙方委托的人事档案。
二、协议有效期为_________年，自_________年_________月_________日起，至_________年_________月_________日止。
三、乙方每年应向甲方缴交管理费_________元人民币，协议期内档案转至其他单位，其管理费不予退还。
四、甲方仅为乙方托管人事档案，双方不存在劳动关系及任何行政上的隶属关系，乙方的就业、工资、福利、医疗、人身意外、缴交社会保险费、退休申请及退休养老金的领取等均为自理。乙方在托管期间，其本人发生因病及伤亡事故导致的一切责任均由乙方本人自负，与甲方无关。
五、乙方在托管期间，应自觉遵守国家的有关法律、法规，不得以甲方之名义从事任何违法违纪活动，不得违反计划生育。否则，一经发现，甲方立即单方终止协议，脱离托管关系，托管费不予退回。
六、在托管期间，如乙方由于调动原因需要调阅档案或转至其他单位，需由接收单位出具证明，甲方才给予办理阅档或转档的有关手续。
七、本协议期内，甲方按国家有关规定管理乙方的人事档案，为乙方出具与档案有关的证明、材料。
八、本协议期满后，乙方如不及时交纳托管费除按规定交纳托管费外，每人每日加收滞纳金_________元。
九、乙方如变更地址及联系电话应及时通知甲方，以便联系。如不及时，由此造成的责任概由乙方承担。
十、本协议单方或自动终止时，托管关系自然解除。
十一、本协议未尽事宜，甲、乙双方应友好协商解决。
十二、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等效力。自签字盖章之日起生效。
甲方(盖章)：_________。
乙方(签字)：_________。
代表人(签字)：_________。
_________年____月____日。
_________年____月____日。
家长托管申请书
尊敬的各位家长：
为全面贯彻党的教育方针，落实省教育厅、市教育局“双减”工作精神，根据《关于全面推进中小学课后服务进一步提升课后服务水平的实施意见》，以服务家长、培养学生为宗旨，强化学校教育主阵地作用，全面提高服务质量，有效缓解家长接送难的焦虑情绪，有力促进学生的全面发展与健康成长，结合我校实际，现就做好本校课后服务工作的有关事项告知大家。
一、服务对象。
本校有需求的所有学生。
二、服务原则。
以家长自愿报名、学生自主参加为原则。确因家长无法在课后及时接送的情况下，请于xx月xx日前在线填写意向表，向班主任提出报名申请。
三、服务时间。
每周一至周五学习日（法定节假日、寒暑假除外）。
1、中午课后服务时间及安排。
上午放学后至11：40（课后服务半小时），拟采取“指导作业+自主阅读”形式进行。
2、下午课后服务时间及安排。
注：一二年级周一课后延时至18：15，周二至周五17：35；
（2）三至六年级：下午放学后至18：15（具体时间将根据夏冬时令进行调整），拟采取“作业+学校少年宫、社团活动+体育锻炼”形式进行。
四、课程安排。
学校结合自身实际情况，开展多样化的课后服务工作模式，遵循教育规律和学生成长规律，积极开辟“针对焦点重点、易落地、效果好”的服务形式，帮助学生培养兴趣、发展特长、开拓视野、增强实践，促进学生全面发展。主要内容有：
1、作业辅导服务。
以班级为单位，安排教师组织学生在本班教室集中完成作业，针对个别学生的个别问题进行个别答疑和帮助。
2、学校少年宫、社团活动。
立足学校特色课程建设，开设丰富多彩少年宫社团活动，发展学生兴趣特长。
3、体育锻炼。
立足学校实际，合理安排学生参加体育锻炼，提高身体素质。
五、工作专班。
1、带班辅导人员。
学校根据办学特色，结合乡村学校少年宫，开设服务项目，原则上以本校教职工志愿报名参与为主，聘请部分具有艺术、体育、科技专长的、具备专业资质的.社会培训机构人员参与为辅，由学校统筹安排工作。
2、巡视管理人员。
每日安排学校行政人员对课后延时服务工作进行巡视管理，协调妥善处理相关问题，确保服务质量。
六、收费标准。
课后服务属于社会服务行为，不属于免费义务教育范畴。开展课后服务所需费用，按照“成本核算，家长为主，政府补助”的原则组织实施，以非营利性的原则向家长收取服务性费用，具体费用将根据上级统一制定收费标准执行。
七、参加流程。
按照“政策告知——调查摸底——自愿选择——签订协议”的流程有序开展。
1、政策告知。学校通过学校公众号、班级微信群等渠道向家长宣传上级有关课后延时服务工作通知精神。
2、调查摸底。家长线上填写《xx市xx中心小学课后延时服务意向表》（文章底部扫描二维码即可在线填写），学校通过数据汇总统计调查学生参加课后延时意愿。
3、自愿选择。家长根据实际需要，自愿选择是否参加课后延时服务及具体时段，自行打印填写《xx市xx中心小学课后延时服务申请表》，xx月xx日交给班主任，班级审核后统一报学校汇总，经学校同意并公示后，确定全校参加课后服务学生名单。
4、签订协议。学校根据家长的申请进行审核，认为属实后与家长签订《xx市xx中心小学课后延时托管服务协议书》，明确看护的时间、形式、管理要求、双方权利和义务等。
xx托管。
20xx年x月x日。
家长托管申请书
各位家长：
大家好！或许我们是多年相识的老朋友，或许我们即将成为相知的新朋友。
托管教育是近年来新兴的一个教育服务项目，它是集学校教育和家庭教育为一体的一种教育形式，同时兼有学、教、管、养等多种职能，帮助家长培养好自己的子女，使学生成为更加凸显个性适应社会的新人。“优贝思特”通过三年的精心耕耘，在实践中不断探索和研究，总结出了具有优贝思特独特的教育理念，公司以“关注孩子考分，更注重孩子素质培养”为服务宗旨，老师不但重视孩子的学习辅导和营养搭配，而且更加重视孩子的行为习惯培养和心理品质的健康成长。
我国著名教育家叶圣陶曾说过：“教育就是培养习惯”。一旦学生养成了良好的学习习惯，好的学习方法和效果就自然成于其中。外国著名教育家乌申斯基说过：“良好的习惯是人在神经系统中存放的道德资本，这个资本会不断的增值，而人在其整个一生中就享用着它的利息”。可见，良好的习惯对人一生的影响，所以我们应该重视。作为家长，更要帮助孩子养成良好的写字、作业、阅读、作文、学法、记忆、思维等学习习惯和饮食生活习惯，习惯的养成要抓准时机，用对方法，最后良好的习惯定内化为素质。
昨日的习惯，已经造就了今日的我们；今日的习惯决定着明天的我们。让我们从现在做起，从今天做起，养成良好的行为习惯，做一个好学生、好孩子、好公民，共同创造辉煌的.未来。
等问题，缓解您因繁忙工作带来的生活压力，使孩子感受到另一个“家”的温馨。安全、卫生、轻松、快乐。
如果您想给自己松绑，专心致力于工作和事业的发展，如果您想自己的孩子凸显个性，追求完美，成龙成凤，就请马上让您的孩子加入“xx托管教育一族”吧！让我们携起手来，以责任和爱心为孩子共同撑起一个幸福的家园！
此致
敬礼！
20xx年xx月xx日。
家长托管申请书
各位家长：
您还在为每次接孩子上下学感到烦恼吗？您还在为孩子功课发愁吗？没关系，xx托管来帮您！
xx托管中心是一家高品质、专业化的学生托管及课程培训效劳机构。本托管中心距xx较近。托管中心环境温馨舒适，宽敞明亮，安静优雅，整洁干净。同时，托管中心还配置了完善的教学设备，使孩子能够沉浸在自主自觉的学习气氛之中。饮食方面我们托管中心也为学生考虑周到，托管中心有专门的厨师为学生一日三餐两点效劳。伙食荤素搭配，营养丰富，每餐保证“四菜一汤〞。并有专业的生活老师全身心照顾学生的生活起居。我们中心的.辅导老师具有丰富的辅导经验，专业的教学方案以及较强责任感，能够耐心细心地催促学生完成家庭作业，有效地提高学习成绩，为迈进高等学府打好稳定的根底！
xx托管中心以“培养习惯〞和“提高能力〞为两大托管目标；以“平安、健康、益智、快乐〞为四大托管宗旨；开辟了“专人接送、数学天地、语文部落、英语沙龙、营养餐饮、自由空间〞等托管效劳。
xx托管中心致力于“效劳家庭，造福社会，让学生舒心，家长放心！〞，愿与家长、学生、老师们一起，倾力打造xx市小学生托管效劳的一流品牌！
招生对象：x至x年级学生。
学生托管效劳内容：
1、放学接送，家长们不需要在上班时心急孩子没人接。
2、享用餐点，孩子们能及时的、有规律的吃到营养饭菜。
3、学习辅导，有专门的辅导老师催促孩子完成当天的家庭作业，并给予纠正。
备注：我们有多款效劳，任您选择。
课程培训效劳内容：我们的优秀教师针对学生学习的薄弱方向进行单科辅导，高效地提高学生学习成绩。
我们的环境：安静舒适，宽敞明亮，功能齐全。
我们的老师：师范类本科在校大学生或英语专业毕业生，朝气蓬勃、有爱心，有责任感。既能为孩子们的放学后生活和家庭作业做好安排，又能跟孩子们成为朋友，还会设计健康活动调节孩子们的学习压力，让孩子们不觉得孤独枯燥。
此致
敬礼！
写信人：xxx。
20xx年xx月xx日。
家长托管申请书
尊敬的学校领导、全体老师：
你们好!我是贵校____班___的家长，我的小孩即将参加____，回顾三年来儿子在学校的成长历程，我们由衷地感谢老师对小孩的培养和教育，给学校和老师的感谢信。
三年前，小孩刚到学校，生活自理能力较差，基础知识薄弱，学习成绩比较落后，是学校各个科任老师凭着他们严谨的工作态度、丰富的教学经验以及在孩子身上倾注了大量的心血使小孩的学习成绩及生活自理能力有了一个很大的提高。
三年来小孩的成长几乎交给了学校、交给了老师。孩子的不断进步，离不开学校老师的教育和帮助，多亏你们学校有一支高素质的教师队伍和特别负责任的班主任，感谢信。我们为了了解小孩在校的学习、生活情况经常给老师打电话，这样一来就占用了老师许多的休息时间，但孩子的班主任和老师们总是不厌其烦地接听电话并详细反映小孩在学校的生活、学习情况，在老师的话语中我真切地感受到老师对小孩的关爱，也让我非常感动!正是有这些老师对我儿子以及其他孩子真诚无私的付出，换来的是孩子们的健康快乐，换来了我们这些做家长的安心和放心，换来的是我们家长由衷的感动与敬佩。让孩子就读贵校是我们无悔的选择。
贵校不是将教学目的局限于分数之上，而是将提升学生的综合素质放在首位，关注学生成长的点点滴滴，关心他们思想上的进步。几年来学校开展多种多样的课外活动，特别是学农活动更是磨炼了他们的意志，培养了他们的吃苦精神，使他们受益匪浅!
孩子的每一次进步每一分成绩都凝聚着老师们的心血，你们的言行是留给孩子宝贵的精神财富，你们的无私奉献使更多学生成为栋梁之材。作为即将毕业的孩子的家长我再一次衷心感谢学校领导和教师们，在这里我们向那些辛勤工作的老师们深深地鞠一躬道一声：老师辛苦了，谢谢你们!
最后把我们全家最真挚的祝福献给贵校的全体领导以及陈艳玲老师，管亚楠老师,吴双老师,曹振老师,韩红玲老师,魏敏华老师.祝贵校的明天会更好，一步一层楼，桃李满天下!
此致
敬礼!
学生家长：
20__年_月_日。
补办档案申请书
理局制：自行办理企业登记授权委托书。
兹委托（单位）（先生、女士）为注册登记申请人。其权限为：全权办理企业（公司）的名称预核、设立（开业）变更、备案、注销等登记事宜。有效期自年月日至年月日。
委托人：（签字、盖章）。