最新物流外包合同(精选5篇)

时间:2023-09-11 21:03:20 作者:飞雪

在人民愈发重视法律的社会中,越来越多事情需要用到合同,它也是实现专业化合作的纽带。相信很多朋友都对拟合同感到非常苦恼吧。下面我给大家整理了一些优秀的合同范文,希望能够帮助到大家,我们一起来看一看吧。

物流外包合同篇一

承包方:_________,以下简称乙方

一、承包经营授权范围

1。甲方授权乙方在_________区(包含_________区各乡镇,市区除外)开展危险品运输业务洽谈工作。

2。甲方授权乙方在_________区(包含_________区各乡镇,市区除外)开展普通货物运输业务。

3。甲方授权乙方使用甲方的标志标识。

4。分理处承包利润分配方式采取保证基数,确保上交,超收多留,歉收自补的原则。

二、优惠条款

1。甲方批准给乙方_________元每月的专业物流交易网会员资格(在甲方与物流交易网合作期内)。

2。乙方分理处一年内完成业务量达成_________万以上并且安全无事故或纠纷的,甲方在乙方的上交管理费中提取20%作为对乙方的奖励。

三、甲乙双方的权利和义务

1。甲方为乙方提供公司宣传资料。

2。甲方有义务为乙方在分理处的前期业务开展进行全面的指导并给以大力的支持。

3。乙方积极宣传推广甲方分理处业务,维护甲方的企业形象和服务品质。

4。乙方必须服从甲方的管理,遵守甲方的各项规章制度,业务接洽时必须以甲方分理处员工身份来进行交流。

5。在乙方接到长期运输业务或批量的运输业务后,由乙方起草合同,甲方给予审核,签定合同时加盖甲方合同章。具体的运输由乙方实施,责任亦由乙方承担。

6。分理处在招聘员工时必须经过甲方审核同意后方可任用。

7。合同期内分理处的各项支出费用均由乙方承担。

8。乙方为经营者也是_________分理处的负责人。

9。乙方有权根据企业的经营管理需要设置分理处的内部机构。

10。乙方有权按规定任免分理处中层干部。

11。乙方有权决定企业工人工资的分配方式。

12。乙方不得私自承接零散业务或单次运输业务,乙方所承接的业务必须以甲方分理处名义。

13。所有承运乙方业务的危险品车辆,必须经过甲方审核并与其签定承运合同和责任状,同时按照甲方规定办理各种保险。乙方不得私自寻找车源,由此造成的后果全部由乙方承担。

14。分理处办公场地的先期开办费用。人员工资及水电费等一切费用由乙方承担。

四、资金结算方式

1。甲方依据运输合同和派车单与乙方结算。

2。乙方按照运费总额的7%上交利润给甲方。

3。结算时间按月计算,每月的3号前结清上月费用。

五、违约责任

1。甲方必须全力支持乙方的合法工作,全力协调所需危险品车辆,如因甲方故意行为有损乙方利益的,甲承担赔偿责任。

2。甲方在接到乙方业务报审申请时,必须在一周内作出审核意见,如因甲故意拖延造成的损失由甲方承担责任。

3。客户运费采取汇至甲方账户的,甲方必须按时按标准支付给乙方,不得无故截留或挪用,否则,甲方承担10%赔偿。

4。如乙方私自承接单次运输业务,甲方有权追究乙方责任,并要求乙方给予本次运输费用的10倍赔偿。

5。乙方不得擅自超出授权范围开展业务,确因特殊情况的,乙方可在征得甲方许可的情况下方可开展。否则,乙方承担预接洽业务总额的5%的罚款。

6。乙方必须加强人员及车辆的管理,确保安全规范操作,因违法违规造成的一切责任均由乙方承担。

7。乙方第一年的业务基数为_________万元,如未完成,上交部分由乙方补足,如连续两年无法完成的当年基数的,甲有权利单方面终止本协议。

8。乙方必须对甲的各种资料及数据保密,否则甲方有权追偿乙主的损失。

9。在合同期内乙方不得或变象以分理处员工以外的身份承接业务,本协议因任何原因未能履行到合同约定期限而终止后,乙方在三年内不得从事与甲方业务同样或类似的经营活动。

10。在协议执行期间,如果双方或一方认为需要终止,应提前一个月通知对方,在双方认可的前提下,在双方财务结算完毕。各自责任明确履行之后,可终止协议。因一方违反本协议的约定擅自终止本协议,给对方造成损失的,应赔偿对方损失。在本协议期满时,如双方同意,可续签本协议。

11。经双方协商达成一致,可以对本协议有关条款进行变更,但应当以书面形式确认。

12。乙方必须因乙方原因导致

六、争议解决

在本协议执行期间如果双方发生争议,双方应友好协商解决。如果协商不成,向本合同签订地人民法院起诉。

七、协议有效期

本协议自双方签定之日起生效。有效期_________年。

八、本协议一式两份,双方各执一份。

甲方:_________(盖章)身份证号:_________

地址:_________电话:_________

______年____月____日

物流外包合同篇二

乙方:__________________

依照《中华人民共和国合同法》及国家相关法律、法规和公司文件相关规定,遵循平等、自愿、公平和诚信的原则,甲、乙双方就_______(工程)劳力施工承包事宜协商达成一致。订立本合同。

第一条 工程概况

工程名称:______________

工程地点:______________

第二条 工程承包范围

第三条 工程工期

3.乙方应无条件执行甲方的进度计划安排(包括新调整的进度计划)。

第四条 工程质量标准

第五条 组成合同文件及解释顺序

组成本合同的文件及优先解释顺序如下:

1.本合同;

2.本合同附件;

3.招投标文件;

4.本工程施工图纸及国家现行或行业标准规范;

注:上述文件应互为补充,在合同中出现含糊不清或不相一致时,按上述顺序解释,不能清楚解释时,在不影响工程正常施工进度的情况下由双方协商解决。

第六条 标准规范

第七条 甲方责任和义务

1.负责统一制定各项管理目标,组织编制施工计划、物资需用量计划表,实施对工程质量、工期、安全生产、文明施工、计量检测、实验化验的控制、监督、检查和验收。

2.负责与业主、监理、设计及有关部门工作联系,协调现场工作关系。

3.根据工程情况要求乙方增减施工人数,满足施工生产需要。对施工质量底劣、技术差、不服从指挥、有违法乱纪行为的人员予以清退。

4.及时提供由甲方供应的施工机械设备、周转材料。

5.按本合同约定,向乙方支付劳动报酬。

7.协助乙方办理现场施工人员出入证件,其费用由乙方自理。

第八条 乙方责任和义务

1.遵守国家政策和法律法规;遵守业主和甲方企业的相关规章制度,做好安全、文明施工、环境和职业健康安全、劳动保护等工作。

2.严格按照设计图纸、施工验收规范、有关技术要求及施工组织设计精心组织施工,确保工程质量达到约定的标准,对本合同劳务承包范围内的工程质量向甲方负责;根据业主或甲方的计划要求(包括调整后的计划),合理组织,科学安排作业计划,投入足够的人力、物物力、保证工期;承担由于自身责任造成的质量返修、工期拖延损失及各种罚款。

9.进场施工人员要求具备思想素质好、身体健康、技术熟练等条件;禁止18岁以下的未成年人和55岁以上的老人及体弱病残人员;禁止使用不法人员,乙方应承担因使用以上不合格人员而引起的责任和后果。

10.甲方在资金暂时不到位,业主未能按时拔付工程款的情况下,乙方不得因此而影响正常施工,不得聚众闹事,做到对甲方的谅解。

第九条 环境保护、安全生产和文明施工

1.甲方应集中组织对乙方进场施工人员进行安全生产、文明施工、环境保护以及公司相关制度等方面的教育;依据国家法律法规及公司相关规章制度、监督、监控乙方的相关工作实施情况,使其体系有效运行。

2.乙方应遵守工程建设安全生产有关管理规定,严格按安全施工标准进行施工;加强对现场操作工人的安全教育;认真落实安全措施,采取必要的安全防护措施,消除事故隐患,确保安全生产;随时接受安全检查人员依法实施的监督检查。由于自身安全措施不力及违章操作造成事故,承担一切责任后果和经济费用。

发生安全事故,乙方应按有关规定立即上报甲方有关部门,同时按国家有关法律规定对事故进行处理。

3.乙方就严格执行建设主管部门及环保、消防、环卫等到有关部门对施工现场的管理规定,做到文明施工;保证施工现场整洁有序,符合文明施工的有关规定和要求,维护甲方良好的企业形象,并承担因违反有关规定造成的损失和罚款。

加强现场管理,采取一切适当的措施,保护现场内外环境,限制由施工作业引起的噪音或其它污染;避免对公众和第三方财产造成损害和妨碍。

物流外包合同篇三

仓储物流,就是利用自建或租赁库房、场地,储存、保管、 装卸搬运、配送货物。传统的仓储定义是从 物资储备的角度给出的。仓储物流合同怎么写呢?以下是在本站小编为大家整理的仓储物流合同范文,感谢您的欣赏。

存货方: 合同编号:

签订地点:

保管方: 签订时间: 年 月 日

根据《中华人民共和国经济合同法》和《仓储保管合同实施细则》的有关规定,存货方和保管方根据委托储存计划和仓储容量,经双方协商一致,签订本合同。

第一条 储存货物的品名、品种、规格、数量、质量、包装。

1.货物品名:

2.品种规格:

3.数量:

4.质量:

5.货物包装:

第二条 货物验收的内容、标准、方法、时间、资料。

第三条 货物保管条件和保管要求。

第四条 货物入库、出库手续、时间、地点、运输方式。

第五条 货物的损耗标准和损耗处理。

第六条 计费项目、标准和结算方式。

第七条 违约责任。

1.保管方的责任

(1)在货物保管期间,未按合同规定的储存条件和保管要求保管货物,造成货物灭失、短少、变质、污染、损坏的,应承担赔偿责任。

(2)对于危险物品和易腐物品等未按国家和合同规定的要求操作、储存,造成毁损的,应承担赔偿责任。

(3)由于保管方的责任,造成退仓不能入库时,应按合同规定赔偿存货方运费和支付违约金__元。

(4)由保管方负责发运的货物,不能按期发货,应赔偿存货方逾期交货的损失;错发到货地点,除按合同规定无偿运到规定的到货地点外,并赔偿存货方因此而造成的实际损失。

(5)其它约定责任。

2.存货方的责任

(1)由于存货方的责任造成退仓不能入库时,存货方应偿付相当于相应保管费__%(或__%)的违约金。超议定储存量储存的,存货方除交纳保管费外,还应向保管方偿付违约金__元,或按双方协议办。

(2)易燃、易爆、易渗漏、有毒等危险货物以及易腐、超限等特殊货物,必须在合同中注明,并向保管方提供必要的保管运输技术资料,否则造成的货物毁损、仓库毁损或人身伤亡,由存货方承担赔偿责任直至刑事责任。

(3)货物临近失效期或有异状的,在保管方通知后不及时处理,造成的损失由存货方承担。

(4)未按国家或合同规定的标准和要求对储存货物进行必要的包装,造成货物损坏、变质的,由存货方负责。

(5)存货方已通知出库或合同期已到,由于存货方(含用户)的原因致使货物不能如期出库,存货方除按合同的规定交付保管费外,并应偿付违约金____元。由于出库凭证或调拨凭证上的差错所造成的损失,由存货方负责。

(6)按合同规定由保管方代运的货物,存货方未按合同规定及时提供包装材料或未按规定期限变更货物的运输方式、到站、接货人,应承担延期的责任和增加的有关费用。

(7)其它约定责任。

第八条 保管期限

从__年__月 至__年__月__日止。

第九条 变更和解除合同的期限

由于不可抗力事故,致使直接影响合同的履行或者不能按约定的条件履行时,遇有不可抗力事故的一方,应立即将事故情况电报通知对方,并应在__天内,提供事故详情及合同不能履行、或者部分不能履行、或者需要延期履行的理由的有效证明文件,此项证明文件应由事故发生地区的__机构出具。按照事故对履行合同影响的程度,由双方协商解决是否解除合同,或者部分免除履行合同的责任,或者延期履行合同。

第十条 解决合同纠纷的方式:执行本合同发生争议,由当事人双方协商解决。协商不成,双方同意由____仲裁委员会仲裁(当事人双方不在本合同中约定仲裁机构,事后又没有达成书面仲裁协议的,可向人民法院起诉)。

第十一条 货物商检、验收、包装、保险、运输等其它约定事项。

第十二条 本合同未尽事宜,一律按《中华人民共和国经济合同法》和《仓储保管合同实施细则》执行。

存货方(章):地 址:法定代表人 :委托代理人 :电 话:

保管方(章): 地 址: 法定代表人 : 委托代理人 : 电 话:

甲方:____________________________(盖章生效)

乙方:____________________________(盖章生效)

一、合作期限:

自 年 月 日至 年 月 日。有效期_____年。

二、业务范围及价格

1、运输范围及价格表

(1)对甲方储运在乙方物流仓库内的所有物品进行发货业务。

(2)甲方租用乙方库房_________平方米,每平方米______元/天。

(3)发货价格(另见附表)

2、价格调整约定

(1)当市场价格下调时,乙方给予甲方的合作价格也应做到相应的下调。

(2)乙方应承诺给甲方的合作价应低于同范围的市场价或给其他公司的价格。

(3)当乙方价格高收市场价格,核实后,乙方应退还给甲方当次运费的差价。

(4)如涉及故意违反价格约定,应赔偿当次运费的50%给甲方作为违约金。

(5)装卸过程中货物丢失、短少、损坏,装卸方应赔偿委托方实际经济损失。

三、甲乙双方权利与义务

1、甲方需发送快递或设备运输时,乙方应按甲方提出的时间,准确、快速地送达目的地。

2、甲方交付给乙方储运货物后,乙方有义务在运送期间保管好甲方的物品,如出现损坏、丢失等情况,乙方应赔偿相应经济损失。

3、甲方应按照与乙方约定的结算方式,按时予以结算。

四、付款方式:

1、根据甲方货运单及仓储费累计,采取月结方式进行结算。

为转帐支付或现金支付。

五、合作约定:

1、甲乙双方应共同遵守本协议中规定的条款,甲乙双方若发现对方的行为严重违反本协议条款,严重违背商业道德或损害对方利益,违约方应承担给另一方所带来的一切损失。

2、甲乙双方在履行协议过程中,对本协议有关事宜发生争执,双方应友好协商解决。协商不成应通过当地仲裁委员会仲裁或诉讼解决,对双方均有约束力。仲裁费用,除另有规定外,由败诉一方负担。

3、本协议一式两份,甲乙双方各执壹份,具有同等法律效力。

4、本协议双方签字盖章之日起生效。

5、本协议有效期为一年,期满后,在同等条件下,甲方有优先续签权和弃签权。

六、信息资料

1、甲方

公司名称:

公司地址:

电话:

2、乙方

公司名称:

公司地址:

电话:

甲方 乙方

公司代表(签字): 公司代表(签字):

年 月 日 年 月 日

委托方: (以下称“甲方”)

法定代表人:

地址:

电话:

受托方: (以下称“乙方”)

法定代表人:

地址:

电话:

第一条 业务合作范围

1. 甲方租用乙方提供的仓库;

二次包装、销毁等服务时,应在合理时间内提前告知乙方,并在双方对服务标准及价格达成一致的情况下,由乙方提供上述服务。

第二条 甲、乙双方义务

1. 甲方义务:

1) 甲方保证具备履行本合同项下义务的权力能力及主体资格;

2) 甲方保证遵守国家相关法律、法规及本合同的约定,合法经营;

3) 甲方应遵守乙方执行仓储管理的各项管理制度和安全制度;

5) 甲方保证按照本合同约定时间支付各项费用;

2. 乙方义务:

1) 乙方保证具备履行本合同项下义务的权利能力和主体资格;

2) 乙方遵守国家相关法律、法规及本合同的约定,合法经营;

3) 乙方负责仓库的安全保卫工作,按照甲、乙双方确认的货物存储标准对货物进行保管。根据甲方要求,乙方可代甲方为其存储在乙方仓库内的货物购买保险,相关费用由甲方承担。

4) 因乙方原因造成甲方委托货物的货损,乙方根据甲方提供的《产品货值表》进行相应赔偿,但最高赔偿数额不超过甲方产品的销售价格。

5) 因自然灾害或其他不可抗力原因,甲方货物遭受损失的,乙方不承担责任。“不可抗力”取自《中华人民共和国合同法》的有关定义,包括:战争、动乱、飞行物体坠落、商品自身问题或温湿度引起的变质、变色、发霉等非甲乙双方的原因造成的爆炸、火灾、风、雨、洪水、雪、地震等。

第三条 服务费用及标准

1. 本业务的具体费用标准详见《物流服务收费标准》。

2. 本业务费用决定的前提条件

1) 本业务相关的报价(以下称“本报价”)表示的前提条件是《仓配物流收费标准》中指定的服务内容,如果超出指定的服务内容之外,报价另行商定。

第四条 结算及付款方式

1. 结算方式:

双方每月结算一次。即:乙方每月5日前(如遇节假日顺延)将上月发生的《物流费用结算表》以邮件的形式发送给甲方,甲方应在乙方邮件发出后5个工作日内予以确认并通知乙方开立发票,逾期不确认的视为甲方无异议。如果甲方对乙方提供的上月《物流费用结算表》存在异议,其应在收到上述结算表后5个工作日内提出并与乙方核对,双方确认无误后,甲方通知乙方开立发票, 甲方应在收到乙方发票后的30日内付款; 2. 付款方式:甲方以银行转帐形式汇至乙方指定的以下帐户。

开户名称:

开户银行:

银行帐号:

3. 逾期付款违约金:若甲方逾期支付支付乙方本合同项下物流服务费用的,则须向乙方支付逾期付款违约金。违约金的计算公式:违约金总金额=甲方应付当期物流服务费总金额×0.5%×逾期天数。

此给乙方造成的一切损失;

第五条 协议有效期及终止

1. 本合同自甲、乙双方盖章之日起生效,有效期至 年 月 日。

2. 甲、乙任何一方违反本协议时,对方可立即停止履行本协议;

3. 在甲、乙任何一方未违反本合同的情况下,如合同任何一方在本合同期限届满前3个月未书面通知对方对方本合同结束后不再续约,,则本合同自动延续一年,以此类推。

4. 本合同之终止并不影响本合同协议项下未完成之结算或任何一方付款义务以及其他在终止前已产生的权利和义务。

第六条 保密条款

甲乙双方在本合同履行期间,所了解的对方企业信息,即使本合同终止后,在事先没有得到对方的书面同意的情况下,不能向任何第三方透露。

第七条 适用法律及争议处理

1. 本合同适用中华人民共和国法律;

3. 如双方协商不成,交由乙方所在地法院裁决。

第八条 其他

1. 本合同的附件与本合同一样具有法律效力。

2. 本合同未尽事宜,由甲乙双方另行商定。对本合同任何变更、补充均须双方协商一致并签署书面文件确认。

3. 本合同一式二份,双方各执一份,具有同等法律效力。

4. 本合同自双方代表签字并加盖公章之日起正式生效。

甲方(盖章):

甲方法定代表人或授权代表:

乙方法定代表人或授权代表: 乙方(盖章):

签字日期: 签字日期:

物流外包合同篇四

承运方(乙):

一、甲方的权利和义务:

(一)根据客户送货的需要甲方应及时将装货地址、联系人、联系电话等转告乙方,让乙方准时派车到达指定地点装货。

(二)甲方应将客户货物的送货单交给乙方,配合乙方根据送货单的货物名称、规格、数量以及附件等进行点收装车。在督促乙方对货物做好防碰、防损的同时还要做好货物的交收复核工作。乙方只清点总件数,具体明细甲方同客户自己交接,乙方不予清点。

二、乙方的权利和义务:

(一)乙方保证安全、平稳、完整、准时地承运甲方客户的所有货物。

(二)乙方承诺接到甲方的通知后,在规定的时间内将所需车辆开抵装货地点。

(三)乙方根据甲方的要求提供运货司机的身份证、驾驶证以及车辆的行驶证给甲方核对,同时提供司机的联系电话,并向甲方保证其真实性。

保护措施。甲方货物必须包装完好,因包装不好导致货物损坏由甲方承担责任,与乙方无关。

(五) 乙方自愿承担整个运输过程的货物保险。货物在装车后至收货单位收货前货物由乙方承担。

(六)乙方按照甲方的要求在规定的时间内将货物运抵目的地,做好货物的交接签收工作。

三、运费结算:

(一)乙方将货物交清给甲方后,甲方应把本次运费完结,乙方如有给甲方垫付的费用及代收的费用,乙方应在交接完货物时付清垫付及代收费用。

(三)如果甲方未按规定时间将应该结算的且符合本合同规定的运费及时支付给乙方的,每推迟一日,甲方应赔偿乙方结算总运费的50%作为违约金。

四、送货单回单处理:

(一)送货单必须在卸货后 天之内交给甲方,逾期未交每迟到一天扣罚xx年 月 日。

六、运输价格 吨。

以上协议双方共同遵守,相互守约,未尽事宜双方协商解决,订补

协议同等生效,协商解决不了的问题,双方向上级有关部门申诉调解、仲裁或人民法院裁判。

法定代表人(签字): 法定代表人(签字):

联系电话: 联系电话:

签订时间: 签订时间:

物流外包合同篇五

签订地点:

保管方: 签订时间: 年 月 日

根据《中华人民共和国经济合同法》和《仓储保管合同实施细则》的有关规定,存货方和保管方根据委托储存计划和仓储容量,经双方协商一致,签订本合同。

第一条 储存货物的品名、品种、规格、数量、质量、包装。

1.货物品名:

2.品种规格:

3.数量:

4.质量:

5.货物包装:

第二条 货物验收的内容、标准、方法、时间、资料。

第三条 货物保管条件和保管要求。

第四条 货物入库、出库手续、时间、地点、运输方式。

第五条 货物的损耗标准和损耗处理。

第六条 计费项目、标准和结算方式。

第七条 违约责任。

1.保管方的责任

(1)在货物保管期间,未按合同规定的储存条件和保管要求保管货物,造成货物灭失、短少、变质、污染、损坏的,应承担赔偿责任。

(2)对于危险物品和易腐物品等未按国家和合同规定的要求操作、储存,造成毁损的,应承担赔偿责任。

(3)由于保管方的责任,造成退仓不能入库时,应按合同规定赔偿存货方运费和支付违约金__元。

(4)由保管方负责发运的货物,不能按期发货,应赔偿存货方逾期交货的损失;错发到货地点,除按合同规定无偿运到规定的到货地点外,并赔偿存货方因此而造成的实际损失。

(5)其它约定责任。

2.存货方的责任

(1)由于存货方的责任造成退仓不能入库时,存货方应偿付相当于相应保管费__%(或__%)的违约金。超议定储存量储存的,存货方除交纳保管费外,还应向保管方偿付违约金__元,或按双方协议办。

(2)易燃、易爆、易渗漏、有毒等危险货物以及易腐、超限等特殊货物,必须在合同中注明,并向保管方提供必要的保管运输技术资料,否则造成的货物毁损、仓库毁损或人身伤亡,由存货方承担赔偿责任直至刑事责任。

(3)货物临近失效期或有异状的,在保管方通知后不及时处理,造成的损失由存货方承担。

(4)未按国家或合同规定的标准和要求对储存货物进行必要的包装,造成货物损坏、变质的,由存货方负责。

(5)存货方已通知出库或合同期已到,由于存货方(含用户)的原因致使货物不能如期出库,存货方除按合同的规定交付保管费外,并应偿付违约金____元。由于出库凭证或调拨凭证上的差错所造成的损失,由存货方负责。

(6)按合同规定由保管方代运的货物,存货方未按合同规定及时提供包装材料或未按规定期限变更货物的运输方式、到站、接货人,应承担延期的责任和增加的有关费用。

(7)其它约定责任。

第八条 保管期限

从__年__月 至__年__月__日止。

第九条 变更和解除合同的期限

由于不可抗力事故,致使直接影响合同的履行或者不能按约定的条件履行时,遇有不可抗力事故的一方,应立即将事故情况电报通知对方,并应在__天内,提供事故详情及合同不能履行、或者部分不能履行、或者需要延期履行的理由的有效证明文件,此项证明文件应由事故发生地区的__机构出具。按照事故对履行合同影响的程度,由双方协商解决是否解除合同,或者部分免除履行合同的责任,或者延期履行合同。

第十条 解决合同纠纷的方式:执行本合同发生争议,由当事人双方协商解决。协商不成,双方同意由____仲裁委员会仲裁(当事人双方不在本合同中约定仲裁机构,事后又没有达成书面仲裁协议的,可向人民法院起诉)。

第十一条 货物商检、验收、包装、保险、运输等其它约定事项。

第十二条 本合同未尽事宜,一律按《中华人民共和国经济合同法》和《仓储保管合同实施细则》执行。

存货方(章):

保管方(章):

年月日:

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