劳动争议调解申请书范文
近几年来，随着国有企业的重组、改制和社会主义市场经济体制改革的不断深入，以及社会各界对《劳动法》的宣传、贯彻，使劳动法律法规不断深入人心，劳动者的维权意识明显增强，企业与劳动者的关系本质上表现为经济利益关系，在这种社会关系中由于企业与劳动者的地位不同、经济取向不同，经常会出现劳动争议。为了解掌握宣化区工会系统劳动争议调解组织及参与处理劳动争议的情况，总结经验，发现不足，研究下一步工作重点，切实发挥工会在劳动争议调处中的作用，我会以召开座谈会、实地走访等形式开展调研，并积极和区人力与社会保障局、区人民法院等有关单位联系，掌握了宣化区总体情况。现将调研的情况报告如下：
一、我区劳动争议的现状。
(一)总体情况和发展趋势。
近年来，随着劳动保障法律法规宣传力度不断加大，特别是《劳动合同法》、《就业促进法》、《劳动争议调解仲裁法》等劳动保障法律法规的相继实施，以及和谐劳动关系模范企业创建活动的开展，劳动者维权意识不断增强，劳动用工逐步规范，劳动关系总体和谐，职工队伍基本稳定，但劳动用工不够规范现象时有发生，劳动争议逐年增多。
(二)基本特征。
1、从劳动争议的内容来看：劳动报酬、保险、福利、工伤待遇等经济利益争议案件为多数，少数的是为确认劳动关系、劳动合同的。就近三年来我会解决劳动争议136件案件来看，其中农民工讨薪、工伤案件44件，企业与职工劳动纠纷案件92件。这些数字都表明劳动争议的焦点都集中到劳动者维护自己的切身利益上，有些已严重侵犯了劳动者的基本权利。
2、从劳动者对劳动争议的态度来看：劳动者大多都更具理性化，有的已经能够通过法律咨询，走调解、仲裁、诉讼的路子，能够运用法律武器来保护自己。
3、从处理结果来看：劳动者胜诉率高于用工单位。
(三)劳动争议产生的主要原因。
1、用人单位违反法规制度。农民工劳动争议多发的原因主要是建筑市场不规范，违法承包、非法分包现象长期存在造成。企业与职工劳动纠纷主要发生在私企、民营企业、宣钢附企，用人单位劳动法律法规落实不到位，劳动者一旦发生工伤、或用人单位恶意辞退劳动者等情况，职工的合法权益很难得到有效保护，是此类案件多发的主要原因。
2、劳动者的维权意识不断增强。随着全民法律意识的不断提高和《劳动法》的贯彻执行，劳动者能够拿起法律的武器来保护自己，遇到问题他们能够通过法定渠道来为自己讨个公道，给个说法，而不是莽撞地进行越级上访。
3、企业工会干部不得力。由于企业工会的作用不能充分发挥，本来是能够由企业工会协助解决的事情，由于机制不完善，工作不到位等因素从而致使劳动争议形成。
二、工会参与劳动争议处理工作的典型经验。
2、组建高素质有特色的职工维权队伍。目前，我会有一支汇聚了2名具有律师资格的律师，3名大学法学教师，及工会、残联、民政局、司法局、企业法律顾问等10名工作人员。他们以过硬的素质和无私奉献的精神，奋战在维护职工权益、为弱势群体排忧解难的一线。
在法律援助特别是为农民工讨薪的工作中，我会干部和维权中心的调解员不辞劳苦，多次往返当事人双方，费尽周折，直到双方当事人满意为止。为了说清一个细节，他们有时要跑20多趟，他们的执着也让一些欠薪的老板深受感动，大家表示“为了你们的那份认真，就是砸锅卖铁也要把欠发工人的工资补发了。”面对部分欠薪老板“门难进、脸难看、话难听”的态度，甚至是威逼恐吓，我会干部和维权中心的调解员不但没有退缩，而是挺直腰板、理直气壮地为农民工维权，正是靠着“不达目的誓不休”的执着精神，通过有理、有据的“辩争”，共为上千名农民工拿到了自己用汗水换来的薪水。
3、通过不断探索、创新维权方法。针对拖欠农民工工资案件通过法律程序解决时间长、成本高的特点，在维护农民工权益的过程中不断创新工作思路，探索出向相关责任单位发“协调函”的案件调解方法。即：向相关责任单位说明事实经过及相关法律规定，指出他们的违法侵权行为，要求他们站在讲政治、讲大局的高度妥善处理好农民工工资问题，并要求他们在规定期限内给予答复。“协调函”发出后均收到了很好的效果，使问题在最短的时间内得到有效解决。以“协调函”调解案件的方法已被作为典型经验在张家口市工会系统全面推广，目前又被部分省、市工会引入推广。
在调解职工与用人单位发生的劳动争议时，我会尝试各种方式，总结经验，从中找到利于争议双方的简单易懂的沟通方式，设计、印制了“劳动争议调解申请表”，“劳动争议调解通知书”等，简明扼要的表达引起争议的事项。设立了劳动争议调解室，将《劳动合同法》、《劳动争议调解仲裁法》的相关内容以“用人单位须知”、“劳动者须知”等形式分类制作图板悬挂在调解室墙上。同时设计绘制了劳动争议调解、仲裁、诉讼、执行程序图，为劳动纠纷调解的顺利进行创造了必要的条件。
4、扩大工资集体协商覆盖面。我会开展的工资集体协商活动，督促企业和职工履行责任、承担义务、践行承诺，实现企业发展、职工受益、社会和谐的目标。企业工会将向企业发出工资集体协商要约，并借助职代会特别是区域性行业性职代会平台，向中小型非公企业延伸，向劳动密集型非公企业地域拓展，扩大工作集体协商覆盖面，充分利用厂务公开、民主管理工作载体，对涉及职工切身利益的问题实行公开，以此可以降低劳动争议发生的几率。
三、工会参与劳动争议处理工作存在的主要问题。
1、劳动争议基层调解组织机构不健全。一些乡镇和行业适应实际需要设立的区域性、行业性劳动争议调解组织，则因法律规定不明确，工作开展缺乏保障，因此劳动争议案件的处理往往没有得到有效地解决，劳动争议基层调解职能弱化。
2、企业工会在调解中的职能有所弱化，作用难以发挥到位。企业劳动争议调解委员会工作受制于企业行政，工作处于被动。加之一些用人单位领导对劳动争议调解工作缺乏正确认识，不重视，不支持，这使得企业劳动争议调解委员会中的工会代表难以或无法居中调解用人单位和自己所代表的劳动者之间的劳动争议。
3、企业劳动争议调解人员的调解能力有待提高。影响劳动争议调解组织作用发挥的原因有许多种，如工会在单位的地位不独立，调解人员兼职多、单位的行政部门对调解委员会调解工作干预过多等，还有一个原因就是调解人员的调解水平。
四、加强工会参与劳动争议处理工作的对策和建议。
2、要加强对调解人员的培训，提高相关人员对调解工作的认识和调解能力。相关部门定期对劳动争议调解员进行《工会法》、《劳动法》、《劳动争议调解仲裁法》的定期培训，提高其调解工作能力。其次，对企业负责人进行必要的培训，使其对劳动争议调解工作有正确的认识，要让他们明白劳动争议调解真正的目的不是工会代表职工与企业作对，而是为了化解企业和职工之间的矛盾，从而达到职工理解企业，企业关爱职工的彼此信任、互利双赢的和谐企业良好氛围。
3、要尽快建立健全劳动关系预警机制，构筑劳动争议预防体系。第一，企业工会在依法建立劳动争议调解委员会的同时，要大力推动完善劳动合同和工资集体协商制度，职代会和厂务公开制度，从源头维护职工权益，预防劳动争议的发生。第二，在企业内部以工会小组为单位成立预警工作组，各工段、班组设立预警员。对处在萌芽状态的争议案件、可能引发矛盾激化的事件进行疏导，提出解决办法。
劳动争议调解申请书个人
住址：_________________。
法定代表人：_________________。
调解请求：_________________。
按规定足额发放申请人产假期间工资共计人民币__________元。
事实与理由：_________________。
此致
______________调解委员会。
_________年____月____日。
劳动争议调解申请书
申请人：
被申请人：
住址：
法定代表人：
调解请求：按规定足额发放申请人产假期间工资共计人民币1xx元。
事实与理由：申请人自年月入职被申请人处，担任一职，月薪6000元。工作一直至今，今年月，申请人因怀孕待产获批三个月的产假，但申请人产假只休了二个月就被被申请人要求去上班。因此实际只休产假2个月。被申请人虽为申请人购买了部分社会保险，但并未购买生育保险。因此根据法律规定，产假期间的待遇由被申请人负担。产假后，申请人一直向被申请人要求支付产假期间的工资，但被申请人一直不予答复。直至今年10月9日才收到人事部经理口头通知。通知说工厂所有产假均只发两个月工资，而且工资标准是月薪1130元。这明显是违反我国法律规定的。
1我国法律明文规定，女职工产假在90天以上。而被申请人规定只发两个月的工资。
2、根据《广东省职工生育保险规定》第十五条第一款第二项规定：“女职工产假期间享受生育津贴。生育津贴以所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资为基数，按规定的产假期计发。生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足。”被申请人故意规避本条“生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足”的规定，一律按东莞市10年度在岗职工月平均工资1130为基数是明显违法的。按本人每月工资6000元计算，生育津贴远远低于本人工资标准，因此被申请人应按6000元的标准支付。
为保护申请人的合法权益，维护我国和谐的劳动关系，特向贵委提出调解申请，请依法调解。
此致
xxx调解委员会。
申请人：
如何写劳动争议调解申请书
第一，根据《中华人民共和国企业劳动争议处理条例》第6条的规定，劳动争议发生后，当事人应当协商解决;不愿协商或者协商不成的，可以向本企业劳动争议调解委员会申请调解;调解不成的，可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。当事人也可以直接向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。对仲裁决定不服的，可以向人民法院起诉。由此可见，我国解决劳动争议的方式有三种:企业调解委员会调解、劳动争议仲裁委员会仲裁、向人民法院起诉。一般而言，在仲裁程序和起诉程序中往往有调解程序，但是，企业调解委员会的调解、仲裁程序中的调解以及诉讼程序中的调解有着本质的区别:首先是主持调解的主体不同。前者由企业劳动争议调解委员会主持，后者由仲裁委员会和人民法院主持。其次是性质的不同。前者属于非诉讼行为，而后者属于诉讼行为。再次是表现在是否受法定程序的约束上。前者不受程序的约束，后者则必须严格依照法定程序进行。最后是发生的法律后果不同。前者达成的调解协议不具有强制执行效力，后者形成的调解文书具有法律上的强制执行效力。
第二，明确企业调解的适用范围是写好劳动争议调解申请书的前提。根据有关规定，下列四种原因申请人可以向企业劳动争议调解委员会申请调解:一是因企业开除、除名、辞退职工和职工辞职、自动离职发生的争议;二是因执行国家有关工资、保险、福利、培训、劳动保护的规定发生的争议;三是因履行劳动合同发生的争议;四是法律、法规规定的其他争议。
第三，申请人可以以口头或者书面形式提出调解申请。以书面形式提出的，应填写劳动争议调解申请书，申请书中要详细载明申请人、被申请人的姓名等自然情况，单位名称、其法定代表人的姓名、职务、单位地址等情况。同时应当详尽写明争议发生的原因、争议的焦点、请求的具体事项，以及所依据的证据(包括证人姓名、住处、证据来源等)。
第四，关于时限的问题。根据有关规定，当事人申请调解，应当从知道或者应当知道其权利被侵犯之日起30日内以口头或者书面形式向调解委员会提出。
第五，调解委员会接到申请书后，应当征询对方当事人的意见，对方当事人不愿调解的，应当做好记录，在3日内以书面形式通知申请人。调解委员会应当在4日内作出受理或者是不予受理的决定。对于不予受理的，应当向申请人说明理由，并告知其可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。
第六，调解委员会调解劳动争议，应当自当事人申请调解之日起30日内审结，到期未结束的，视为调解不成，当事人可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。
劳动争议调解仲裁申请书
格式：
1.首部。
(2)当事人的基本情况。分别写明申请人、被申请人的姓名、性别、出生年月日、民族、职业、工作单位和职务、住址等。如果申请人、被申请人是法人、其他组织的，应写明其名称和住所以及其法定代表人(或主要负责人)的姓名和职务。如果申请人、被申请人委托代理人的，应在其项后写明委托代理人的情况。
(3)事由。
2.正文。
(1)调解请求。简要写明申请人提出调解的目的和具体请求事项。如有多项请求，应分项列出。
(2)事实部分。应写明申请人、被申请人劳动法律关系存在的事实，以及双方发生劳动争议的时间、地点、原因、经过、情节和后果。
(3)理由部分。要根据劳动纠纷和有关法律、法规和政策阐明申请人对纠纷的性质、被申请人的责任以及如何解决纠纷的看法。
(4)证据。要尽可能列举足以证明纠纷事实的证据名称、件数或证据线索，并写明证据来源。有证人的，应写明证人的姓名和住址。
3.尾部。
(2)申请人签名或盖章。如果是法人应加盖公章。
(3)申请时间。
范文。
申请人：××，女，汉族，出生年月日，住址：。。。
被申请人：×××公司。
地址：××。
法定代表人：××，电话：×××。
申请事项：
一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币.
二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计xxx00元。
三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元(xxx8年1月至今)。
事实与理由：
申请人于xxx5年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的.劳动合同。
申请人认为,根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险,而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳,致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金,同时,根据劳动合同法的规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资.为维护申请人的合法利益,现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。
此致
申请人：
附：证据：
1.申请人身份证和被申请人营业执照;。
2.劳动合同;。
3.工资条复印件。
劳动争议调解申请书个人
________________申请人：________________被申请人：________________住址：________________法定代表人：________________调解请求：________________按规定足额发放申请人产假期间工资共计人民币1_______________元事实与理由：________________申请人自年月入职被申请人处，担任一职，月薪6000元。工作一直至今，今年月，申请人因怀孕待产获批三个月的产假，但申请人产假只休了二个月就被被申请人要求去上班。因此实际只休产假2个月。被申请人虽为申请人购买了部分社会保险，但并未购买生育保险。因此根据法律规定，产假期间的待遇由被申请人负担。产假后，申请人一直向被申请人要求支付产假期间的工资，但被申请人一直不予答复。直至今年10月9日才收到人事部经理口头通知。通知说工厂所有产假均只发两个月工资，而且工资标准是月薪1130元。这明显是违反我国法律规定的。
1、我国法律明文规定，女职工产假在90天以上。而被申请人规定只发两个月的工资。
2、根据《广东省职工生育保险规定》第十五条第一款第二项规定：________________“女职工产假期间享受生育津贴。生育津贴以所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资为基数，按规定的产假期计发。生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足。”被申请人故意规避本条“生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足”的规定，一律按东莞市10年度在岗职工月平均工资1130为基数是明显违法的。按本人每月工资6000元计算，生育津贴远远低于本人工资标准，因此被申请人应按6000元的标准支付。为保护申请人的合法权益，维护我国和谐的劳动关系，特向贵委提出调解申请，请依法调解。
此致调解委员会
申请人：________________。
________年____月____日。
劳动争议调解协议
1、兹就甲方与乙方有关劳动合同等劳动纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。
（1）对于未能及时签订劳动合同的事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实存在一定问题，并给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意。
（2）因某某原因，用工岗位进行调整，因此从年甲方不再继续聘用乙方，并与乙方解除劳动关系。
（3）补偿办法。
2、考虑到乙方在甲方工作期间的实际情况，甲方经研究决定向乙方按在甲方工作的实际年限，每满一年支付乙方最近一个月的工资的标准（六个月以上的按一年计算；不满六个月的支付半个月的工资），一次性向乙方支付经济补偿金。
3、乙方于_______年_______月进入甲方工作，工作年限为_______年_______月，最近一月工资额为_______元整。因此，甲方向乙方一次性支付经济补偿金人民币_______元（大写：_______整）。
5、本协议书签订后，乙方须在_______日内向劳动监察部门对双方的劳动争议提出撤回投诉，并向甲方提供撤回投诉申请的相应证明文书，甲方在收到乙方提供的该文书后于_______个工作日内支付一次性补偿费用。
6、甲方将以现金形式支付乙方一次性补偿费用，乙方或者其代理人签收领取该款项后即视为甲方已经履行完毕支付义务。
7、乙方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，乙方承诺不得再以任何理由向甲方主张任何其他民事权利。
8、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第二、三、四条约定的事项，甲方应按约定向乙方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，乙方（或者特别授权代理人）收到后应签署收款凭据。如果甲方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。
9、本协议自双方代理人签字之日起生效。
10、本协议一式肆份，甲方叁份，乙方壹份。
劳动争议调解协议
甲方：
乙方：
按照《劳动法》、《劳动合同法》以及相干劳动法律法规规定，甲乙单方本着平等、自愿的'准则，通过协商分歧，单方就解除劳动关系、未签订劳动合同、加班、社保等所产生的劳动争议达成如下和解协定：
一、甲乙单方协商分歧，赞同自____年____月____日起解除单方的劳动关系。
二、甲方一次性向乙方领取经济补偿金、未签订劳动合同双倍工资、加班费等与劳动关系无关的一切款项共计人民币__元，其余款项和权利乙方自愿放弃，前述款项甲方于本协定签订之日起__日内领取给乙方，乙方承诺不再要求甲方另行领取其它任何款项。
三、乙方确认：收到本协定第二条商定的款项后，单方劳动争议一次性了结，各类款项全部结清，无其它任何未了的劳动争议和事宜。
四、乙方已清楚了解本协定一切条款的含义，无异议和不明确之处，情愿按协定商定严厉执行。
五、本协定自单方签字并加盖甲方公章后生效，协定一式两份，单方各执一份，具有同等法律效能。
甲方(公章)：乙方(签名)：
代表签字：
____年____月____日。
劳动争议调解协议
甲方：_________，女，28岁，_________年_________月_________日生。
法定代表人：_________，总经理，电话_________。
甲方于____年11月进入乙方单位工作，于_________年11月至_________年3月期间担任客户经理工作，月薪_________元并按合同款3%提成。_________年3月至_________年9月期间担任演艺督导工作，月薪3000元并按合同款3%提成。甲方工作期间，从未享受过年休假和法定休假日。至今乙方没有为甲方人购买过社保、没有支付过合同提成款、也未签订过书面劳动合同。_________年9月14日，甲方诉乙方劳动争议一案被蜀山区劳动争议仲裁委员会受理蜀劳仲案字第236号。现甲方张三与乙方文化传播有限公司经过友好协商，依据相关法律法规，达成协议如下：
2、甲方张三自愿放弃其他仲裁请求，以后不再提起与本案有关的其他仲裁请求；
3、双方之间就本案无其他争议；
4、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，仲裁委一份，双方共同遵守执行，本协议自双方、授权代表签字或盖章之日起生效。
劳动争议申请书
申请人：xxx，男，汉族，20xx年4月5日生，住合肥市庐阳区路19号。
被申请人：合肥有限责任公司住所地：合肥xx开发区工业园路号。
法定代表人：xxx，该公司董事长。电话：xxxxx。仲裁请求：
二、裁令被申请人支付申请人20xx年度第一、二季度奖金2万元；
四、裁令被申请人为申请人办理社保转移、失业等手续。
事实和理由：
申请20xx年6月进入被申请人公司从事财务工作，20xx年5月调入公司销售管理部任经理助理职务，20xx年1月任商务主管工作，20xx年7月之后任营销部副经理职务。申请人的工资为月基本工资+季度奖金+加年终奖。20xx年度的申请人的月基本工资为5000元，四季度奖金为4万元，年终奖为5万元，平均每月工资为12500元。20xx年6月申请人因事向被申请人请假，获得被申请人的.同意，请假期间申请人仍严格按照被申请人公司的要求进行审核业务报表等工作。20xx年1月1日带薪年休假制度施实以来，被申请人一直未安排申请人休年休假，也未支付申请人未休年休假工资。20xx年7月23日被申请人莫名在合肥晚报上刊登了一个《公告》以申请人请假期间未来公司上班为由解除了与被申请人的劳动合同。申请人很是不解多次找被申请人理论，被申请人对此未作解释。另被申请人扣发了申请人20xx年第1、2季度的奖金2万元。
申请人认为：被申请人系违法解除劳动合同，应支付赔偿金；被申请人应支付申请人带薪年休假工资；被申请人应支付申请人第一、二季度的奖金。为维护申请人合法权益，申请人特向贵委申请劳动仲裁，恳求裁如所请为感！
此致
申请人：xxx。
20xx年xx月xx日。
劳动争议调解书
性别：_____________。
年龄：_____________。
被诉人：_________________。
法定代表人：_________________。
地址：_________________。
请求事项：_________________。
申诉人(单位)：________________(签名或盖章)。
2.物证_________________份。
3.书证_____________份。
(2)说明。
劳动争议仲裁申诉申请书是当事人向劳动争议仲裁委员会申请仲裁时提交的法律文书。填写此类法律文书时所依据的法律法规主要有：_________________《中华人民共和国劳动法》、劳动部《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》、《中华人民共和国企业劳动争议处理条例》、《劳动仲裁委员会组织规则》等。
劳动争议申请书
申请人：赵利平，男，汉族，生于20xx年6月28日，家住贵州省习水县隆兴镇马临居1号。
被申请人：习水县经济贸易局（习水县东皇镇府西路原粮食局办公大楼五楼），法定代表人：黄微、习水县经济贸易局局长。
一、20xx年解除劳动关系时领取一次性补偿金不符合当年社平工资标准（当年社平工资为1309元）。
二、要求补偿医疗费（按20xx年买断要求补偿）三、要求补偿改制期间生活费7200元（按20xx年买断要求补偿）。
四、要求补偿社会福利费660元（按20xx年买断要求补偿）。
五、要求补偿20xx年到20xx年期间最低保障生活费用600元/月。
六、要求补偿20xx年到20xx年养老保险金。七、要求补偿未算的两年费用（我工作十七年只算了十五年）。
申请事实和理由。
合同，根据劳动法律有关规定，用人单位与劳动者之间解除劳动合同应协商取得双方自愿。但未协商一致，隆兴粮管所单方将本人解除劳动合同，是违背《劳动法》有关规定的，又由于本人长期从事收购保管粮食工作，为防止粮油霉变生虫，一直与有害药物打交道，有无被药物造成身体危害无法知情，用人单位未按《劳动法》第五十四条规定“定期给员工进行身体检查，擅自将我解除劳动合同。时至今一家三口无职、无业、上无片瓦，下无寸地，生活无着落，为此，特书面申请，并以和谐稳定为重，又盼以人为本，敬请劳动人事争议仲裁甚谢。
申请人：赵利平。
20xx年11月21日。
劳动争议调解书
no:。
申请人姓名：性别：工作部门与工种:。
身份证号码：家庭住址:。
被诉人姓名：性别：工作部门与工种:。
身份证号码：与申请人关系：
委托代理人：
申请人于年月日就其申请事项向我委提出调解申请。申请人、委托代理人、本单位的委托代理人参加了调解。我委在查明事实的基础上，经调解，本单位与申请人达成一致协议。本起劳动纠纷调解结束。
本调解书一经签字即生效，双方当事人应当认真履行。本调解书一式三份，申请人、本单位和我委各持一份。
劳动争议调解书
1.________________。
2.________________。
3.________________。
双方当事人____________________________(签名)。
调解委员会主任_____________(签名)。