医疗质量管理制度与持续改进方案范文（22篇）

质量月是一次集中检视和反思的机会，可以发现和解决存在的问题，防止类似问题再次发生。以下是关于质量月活动的一些成功经验和总结，希望能给大家提供一些启示和思路。

医疗质量管理与持续改进年度总结

20xx年，为深入贯彻落实《20xx年新津县卫生系统“三好一满意”活动方案》和《2010年医疗质量万里行》活动标准，我院以“仁爱、关怀、健康”为院训，以“服务好、质量好、医德好、群众满意”为工作目标，着力改善医院服务态度，优化服务环境，规范服务行为，改进医德医风，全面提升了医疗质量和服务水平，具体工作汇报如下：

医院成立以院长任组长、分管领导任副组长，各职能科室负责人为成员的“医疗质量管理”领导小组；新成立了医务科，具体负责全院医疗质量管理工作。对科室实行目标责任制，签订了目标责任书，建立起逐级责任追究制，做到了全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明。

在医疗质量管理工作中，始终把医务人员的培训放在重要位置，医院采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术水平和能力。

1.组织卫生法律法规、规章制度学习。我们先后开展了《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规，以及《商业贿赂》相关法律法规的培训，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强了依法执业的自觉性。

2.开展多种形式的培训活动。一是在院内组织了业务骨干常规规范培训、病例书写培训、“三基”“三严”培训、护理培训、药品使用培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范、医德医风培训等活动，使医务人员的业务技术、医疗安全意识和医德医风明显提高。二是积极参加上级组织的.培训讲座。20xx年，共选派各科室医务人员50余人参加省、市级组织的各种有关医疗质量管理和业务技术培训讲座16次，学习了医学相关专业的新知识、新技术、新理念、新观点。三是邀请市级、县级专家20余人次到我院进行查房和指导。通过以上举措，显著提高了我院卫生技术队伍的整体水平。

3.组织理论考试和技术比武。我们以培养提高医护人员急救技术、规范和治疗方案的应用为重点，按照由易到难、由浅入深的原则进行培训，积极推广新知识、新技术。病房每月开展病历书写质量评比；药剂科每月开展处方点评工作；5.12护士节，全院护理人员开展了“护理技能大练武”比赛等，切实加强医院医护人员基础知识、基本理论、基本技能训练，提高了医护人员业务素质和专业技术水平。

医疗质量是医院管理的核心，围绕医疗质量管理工作，3月份、7月份全院两次召开全体医、药、护、技人员参加的“医疗安全工作大会”，查摆安全隐患，制订医疗安全整改措施，全面提高了医疗质量。20xx年医院全年无一例医疗纠纷和医疗差错事故发生。

1.医院感染治理。完善了医院感染管理制度，加强了院内感染知识宣教和培训，认真落实消毒隔离制度，严格无菌操作规程。以“治疗室、换药室、病房”为突破口，抓好重点科室的治理，加强了科室、院内院外交接手续，杜绝了医疗废物乱扔乱放。

2.医疗安全治理。全年认真开展了临床医护人员医疗安全知识宣教，组织学习卫生部颁发的《医疗事故处理办法》及《医疗文书书写规范》，严格落实差错事故登记上报。及时完善病历书写和各种医疗文书确实履行各项签字手续。坚持会诊制度，认真组织急危重病症及疑难杂症讨论，切实加强了急危重病人的抢救和监测，努力同病人及其家属沟通思想，避免了医患纠纷。

妇产科医疗质量检查及持续改进方案622

依据医院制定的各项规章制度及管理办法，相应科室及所属职能部门进行自查或督查；对其存在的问题，科室需组织科内人员讨论，有相应整改措施并实施，定期对整改措施进行督查，科室和职能部门对整改措施的实施效果进行评价总结，进一步发现存在问题，开始新一轮的整改，从而达到持续改进的要求。

一、成立“科室质量与安全管理小组”，人员由科主任、副主任，护士长、质控医生、院感医生，护士等人员组成。

二、科室质量与安全管理小组对本科室质量与安全管理负总责，科主任是第一责任人。

三、科室开展的各项诊疗技术项目必须符合医院开设的诊疗项目，开展新技术应申报医院批准。

四、认真执行各项医疗制度尤其是医疗核心制度。

五、诊治流程及要求：

1．新进病人，值班医生或经管医生应及时接诊，询问病史，体格检查，开车辅助检查等，八小时内必须完成首次病程记录，作出初步诊断，制定出治疗方案，24小时内完成入院记录。

2．认真执行三级医生查房制度，诊断不准确，疗效不佳的要及时组织讨论、会诊，需要告知患方用意的要及时告知并签字。

3．各项诊疗活动必须有医疗文书记录，上级医生要认真及时督促，检查下级医生的医疗文书，质控医生、质控护士对住院病历要认真审核，及时归档上级档案室。

4．经管医生要对每一位出院病人进行出院指导及随访工作，并作出登记备查。

六、加强医患交流，及时化解矛盾，防范医疗纠纷。

七、对科室人员进行培训指导，不断提高整体水平，发挥团队作用。

八、每月召开科室质量管理会议，总结经验，发现问题，提出改进意见和措施，医疗质量安全与绩效奖惩挂钩，以更好的保证医疗质量安全，让病人放心、满意。

卫生院持续改进医疗质量实施方案

各县局、市局执法科室、植入性医疗器械经营使用单位：

为全面推进我市医疗器械市场秩序专项整治工作深入开展，进一步加强我市植入性医疗器械经营和使用的管理，有效打击制售、使用假冒伪劣医疗器械产品的违法行为，遏制购销环节中的商业贿赂。我局决定从20xx年4月中旬开始，利用将近4个月的时间，集中力量，上下联动，在全市范围内开展植入性医疗器械专项整治行动，下大力整顿和规范植入性医疗器械的经营和使用行为，确保群众使用植入性医疗器械的安全有效。现将专项检查具体事宜安排如下：

对存在安全隐患的重点品种、突出问题进行集中整治，加大监管和查处力度。严厉打击制售假劣植入性医疗器械违法犯罪行为；严肃查处违法购进或超范围经营植入性医疗器械行为；坚决取缔无证经营植入性医疗器械行为；促进植入性医疗器械经营、使用单位逐步规范，确保植入性医疗器械安全、有效和可追溯。

检查品种：骨科内固定植入器材、人工关节、人工晶体、人工乳房、植入式心脏起搏器、人工心脏瓣膜、血管或腔道内导管支架、介入性治疗导管器材，其他金属或高分子植入器材。检查范围：对辖区内经营和使用植入性医疗器械的单位进行全面检查。重点检查植入性医疗器械销售、购进、使用情况。

2、采购产品是否严格审核供应商及其销售人员资质，验明产品注册证、合格证明和产品标识等；是否按规定建立符合资质的供应商数据库和植入性医疗器械可追溯信息数据库。

3、医疗机构是否成立设备器械管理委员会，负责本院植入性医疗器械采购和使用的管理工作；是否明确一个部门负责植入性医疗器械的统一采购。

4、医疗机构临床使用科室是否对已植入医疗器械产品的包装、标签、说明书进行了认真验证；是否建立健全并留存使用记录，保证产品质量信息跟踪。

5、落实《秦皇岛市食品药品监督管理局关于进一步加强我市植入性医疗器械管理的意见》相关要求情况。

（一）自查阶段：5月10日前。各植入性医疗器械经营、使用单位要对照检查内容和4月6日规范植入性医疗器械监督管理工作会议要求对本单位进行一次全面彻底的清查。5月10日前将自查情况以书面形式报辖区监管部门〔三区内（含开发区）植入性医疗器械经营企业及市直、区以上（含区）医疗机构（含分支机构）报市局器械科；山海关区内（含市开发区东区）区直属以下（不含直属）医疗机构报市局安监科；北戴河区内区直属以下（不含直属）医疗机构报市局市场科；海港区内（含市开发区西区）区直属以下（不含直属）医疗机构报稽查科〕。

（二）辖区监管部门检查阶段：5月11日至6月15日。各县局、市局执法科室按照本通知的要求结合日常监管工作，对本辖区内所有植入性医疗器械经营、使用单位全面开展植入性医疗器械专项检查。

（三）辖区监管部门总结阶段：6月20日前。各县局、市局执法科室要对专项检查工作进行全面总结，总结内容应包括：检查的基本情况、存在的问题、解决问题的具体建议和措施等，并将工作总结、植入性医疗器械专项检查情况统计表及登记表（附表1、附表2），于6月20日前一并上报市局器械科。

（四）市局抽查总结阶段：7月底前。6月21日开始，市局抽调相关人员组成检查组，对各辖区监管部门植入性医疗器械专项检查工作和医疗器械日常监管工作进行抽查检查，检查工作结束后由市局器械科对全市植入性医疗器械专项检查工作进行总结，对各辖区医疗器械日常监管工作进行小结。7月底前市局将检查结果以文字形式进行通报。

（一）加强领导，狠抓落实。各县局、市局执法科室要加强领导，精心组织，统筹安排，统一部署。要把专项检查与日常监督检查有机结合起来，以专项检查促进医疗器械监督管理各项工作有效落实，确保专项检查取得成效。

（二）严格执法、依法检查。各县局、市局执法科室在检查中发现械单位有违法违规行为的，应按规定和以下要求做出处理：

1、对各经营、使用单位在自查中发现并在自查总结中列明的违法违规行为视情节做出给予从轻、减轻或不予处罚的决定。

2、在经营、使用单位发现植入性医疗器械产品说明书、标签和包装标识有违反规定的，应责令其及时与产品的生产企业联系，限期予以纠正。

3、在经营、使用单位检查中发现有违法购进，经营或使用无产品注册证、无合格证明、过期、失效或者淘汰的植入性医疗器械等违法违规行为的，要依法予以查处。

4、对于经营、使用单位不认真落实我局《关于进一步加强我市植入性医疗器械管理的意见》要求且情节严重的，我局将在秦皇岛晚报《药监之窗》栏目进行曝光。各县局、市局执法科室负责曝光材料的初审上报工作。

（三）认真总结，及时上报。各县局、市局执法科室、植入性医疗器械经营使用单位要在规定时间内完成自查和总结上报工作。对于经营、使用单位不认真自查或自查中没有发现而监管部门检查中发现的违法违规行为将按上限进行处罚；对于各县局、市局执法科室在规定时间内没有查到的植入性医疗器械经营企业及医疗机构（以植入性医疗器械专项检查情况登记表为准），由市局检查组统一检查，发现的违法违规行为，统一处理。

总之，要通过专项检查，促进植入性医疗器械经营、使用单位逐步规范，推进植入性医疗器械质量管理和全程可追溯管理工作深入开展。特别要督促经营、使用单位建立健全植入性医疗器械质量管理制度，做好购进使用的相关记录，保证质量信息可追踪，确保群众使用植入性医疗器械安全有效。

医疗质量安全管理持续改进措施

医疗质量管理与持续改进年度总结

2023年医院开展医疗质量万里行活动，医技科遵照医院部署，开展落实对照检查,各种制度是否落实到位，通过学习，,改善提高医疗质量服务，优化管理规范。为人民群众提供安全，有效，方便，价廉的医疗服务，认真讨论，层层落实到岗位。现将工作情况总结如下：

以医疗质量万里行为动力;立足本职工作，积极完成医院各项工作任务；医院的宗旨是以病人为中心服务，优化医疗服务，提高医疗质量安全性，是医院发展的兴旺主要工作，确保医疗安全，是医院管理工作的主体，把日常的医疗行为，以医疗质量万里行年活动内容为标准，以医院规章制度为纲，加强医疗质量管理，强调医务人员劳动纪律的团队合作精神，逐步降低医疗检查成本，实现优质服务，降低消耗，逐步向现代化医院管理目标发展；不断加强学习，开拓创新，把医疗服务质量关，提高法律意识，规范各种工作操作程序，做好本职工作。

各检查科室，在工作中，加深对专业知识学习，提高专业理论知识，把好质量关，ct坚持集体阅片后出报告，急诊及重病号病人检查及时出片及报告，从不怠慢。对疑难病例，集中讨论分析，病例跟综随访，不断总结经验，进一步提高常见病多发病检查诊断的准确率，同时，开展脑血管血管成像检查及腹部血管成像检查以及三维重建等新项目，优化检查方法，开创新技术。彩超，b超建立基本完善各种检查范围流程，规范操作程序，检查认真细致，无出现差错现象。胃镜室做好检查规范操作，规范消毒、灭菌、等工作措施，加强院内感染知识学习，经常注意消毒液配制浓度，有效时间等检查，防止操作过程中出现的院内感染以及意外事故发生。

提高在岗人员安全意识，加强监督，建立完善上下班带电系统检查登记管理制度，消除安全隐患，确保正常工作。

通过学习‘疗质量万里行”活动，提高劳动纪律思想意识，强化劳动纪律思想观念，把劳动纪律考评制度结合起来，作为年终评优的依据。

疗质量万里行”活动开展以来，安全无隐患，服务无门槛，医患无距离，把责任意识最大程度的加强，在百姓心目中树立了良好的`形象。为更好的开展医疗服务工作奠定了基础，今后的工作中，我们会总结经验，认真学习，扎实完善各项管理制度，采取有效措施，建立科室管理的长效机制，规范医疗服务行为，提高和持续改进医疗质量，保障医疗安全。为广大人民群众安全就医，发挥更大力量。

卫生院持续改进医疗质量实施方案

岳阳市医疗保障局围绕巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，强化三重制度综合保障梯次减负功能，坚持高位推动，责任下沉，实现常住人口基本医保参保全覆盖。完善医疗救助制度，厘清职能部门职责，明确医疗救助申请工作流程，确保资助参保、住院救助、门诊救助和再救助政策落地见效。

坚持以人民为中心的发展思想，高度重视医保基金征缴工作。一是领导重视，高位推动。岳阳市委、市政府主要领导专题调度，建立以市、县人民政府为主体的城乡居民医保征收体系，印发《全市基本医疗保险全覆盖工作实施方案》。市政府分管副市长黄伟雄主持召开专题部署和推进会议3次，2次对工作进度靠后的县市区政府进行重点交办。市税务局、市医保局提高站位、层层推进，多次组织召开县市区税务局、医保局主要负责人部署推进会议。各县市区党委、政府主要负责同志亲自调度，分管负责人具体组织，全力推进征缴工作。二是信息支撑，全面摸排。市医保局委托第三方信息公司开发全民参保登记信息数据库，建立多渠道动态更新基础数据机制，摸清参保人员底数，找准工作着力点。各县市区转换工作模式，激励奖惩结合，压实基层责任，组织乡镇（街道）、村组（社区）等基层机构，开展入户调查登记，拉网式摸排，全面掌握辖区内常住人口参保情况。三是加强宣传，应保尽保。充分利用媒体、网络、经办窗口等宣传阵地，采取制作微视频、发放宣传单等多种宣传方式，广泛宣传医保政策，提高政策知晓率,激发群众参保热情。平江县选取身边群众事例以身说法，制作本土方言征缴宣传微视频，在主流媒体重点推荐，综合点击量超过10万，荣获湖南省2022年医保参保缴费宣传视频展播评比一等奖。我市常住人口基本医保参保率连续三年持续稳定在95%以上，2022年度全市常住人口5051922人，参保总人数5113757人，其中职工566516人、居民4547241人，参保率101.22%。医疗救助资助参保人数273687人，资助参保资金5882.4万元，困难群众参保率100%。

一是建好职能部门“协作桥”。联合市财政局、市民政局、市卫健委、市水务局、银保监会、市乡村振兴局印发《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》，将脱贫攻坚期内健康扶贫六重保障措施统一转换为基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障制度。每月定期与部门做好信息对接，动态更新困难群众名单，在医保系统及时做好标识，确保困难群体医保待遇保障到位。二是完善医疗救助“流程图”。落实《湖南省医疗救助办法》，围绕《岳阳市医疗救助实施细则》，开展基层调研和意见征集，组织市民政局、市乡村振兴局、市退役军人事务局、市残疾人联合会就医疗救助申请工作召开协调会，针对医疗救助申请流程中救助对象身份类别认定不清、部门职责不明的情况，联合五部门印发《岳阳市医疗救助申请工作流程》，规范制定7套申请表格，厘清各职能部门职责，加强部门间的沟通协作，将我市医疗救助工作落实落地。三是织密医保内部“管理网”。深入贯彻落实中央、省、市关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴战略有效衔接决策部署，加强医疗保障助力乡村振兴，市医保局成立了以党组书记、局长任组长，党组班子成员任副组长，各科室、二级机构负责人为成员的乡村振兴工作领导小组，强化工作机制，明确职责分工，确保各项工作协调推进、有效开展。

一是医疗保障制度落实到位。强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障梯次减负功能，做实基本医疗保险和生育保险市级统筹，统一全市医保待遇政策和医保经办服务流程，规范进行双向转诊，实施医保差别化支付向基层倾斜，充分发挥医保政策调节作用。扩大城乡居民大病保险筹资标准和保障范围，提高基金补偿限额，落实大病保险对困难群众倾斜支付政策，2022年一季度困难群众大病保险保障2729人次，基本医疗支付2632.45万元，大病保险基金补偿1010.29万元。二是医疗救助托底保障到位。建立因病因伤返贫致贫风险监测预警机制，定期跟踪梳理群众自付医疗费用情况，对参保群众大额自付医疗费用作出预警监测，同步推送乡村振兴、民政部门核查，精准识别确定困难群众身份，及时落实救助措施。统筹部署、一体推进，实现我市辖区内第一、二类救助对象“一站式”结算，有效缓解困难群众垫资压力，提高了医疗救助服务效率和服务满意度。截止2022年6月30日，全市实施住院救助34357人次，资金支出4238.97万元；实施门诊救助13701人次，资金支出426.71万元。加大再救助工作力度，将再救助封顶线提高至10万元。各县市区强力开展再救助工作，屈原管理区第一批申请再救助对象已通过公示审核阶段。三是医疗救助资金执行到位。贯彻落实《湖南省医疗救助补助资金管理办法》，督促各县市区认真清理脱贫攻坚期地方扶贫特惠保、财政兜底等其他医疗保障扶贫措施资金平移并入医疗救助基金。市医保局会同市财政局建立绩效评价机制，对全市医疗救助资金执行情况开展绩效评价，定期调度县市区的中央、省级财政医疗救助补助资金执行情况，我市2020年度医疗救助补助资金管理使用在省级绩效评价中被评定为“优秀”等次。加大县市区地方财政投入力度，2021年度医疗救助资金预算数14260万元，执行数14522万元，执行率101.83%，其中地方财政预算数2298.43万元，执行数2482.01万元，执行率107.99%，2022年度湘阴县级财政追加医疗救助资金预算1483.4万元。

妇产科医疗质量检查及持续改进方案622

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。

一、医疗质量管理组织。

医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。

质控科、医务科、护理部、院感科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

追究制。

二、目标。

不断提高医院的医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务。

三、医疗质量管理的内容。

1．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医患沟通制度、临床用血管理制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

四、医疗质量管理的措施和方法。

（一）医疗技术的管理。

医院实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必。

须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。每年年初由拟开展的科室到医务科申报，医务科初步审核后，报请院学术委员会审定批准后方能实施。医务科应建立新开展的医疗技术档案，以备查。

任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

（二）基础医疗质量管理。

1．医务科、护理部等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。

2．科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。

3．医院对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对不同情况实行反馈制度和督办制度，对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行督办制度，要求科室主任限期整改。

质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。

相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价，医院质量管理委员会每年召开两次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。

一、医院必须把工作质量放在第一位，把医疗质量管理与持续性改进纳入各项工作中。

二、医院成立医疗质量管理委员会，专(兼)职人员负责。

三、医院医疗质量管理委员会根据上级有关要求和医院医疗、护理工作的实际，建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。

四、加强对医院全体人员的质量管理教育，督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程，杜绝差错事故，保证医患权利。

五、医疗质量管理委员会建立定期会议制度，督导质控科、医务科、护理部、院感科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。每季度组织一次全院检查汇总评价。

六、医疗质量管理工作要有文字记录，由质量管理委员会监管下的质控科定期检查，进行讲评，提出改进意见。有利于不断改进医院医疗服务技巧，提高医疗服务质量。

七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩，以促进医疗质量管理与持续性改进工作的真正落实。

医疗质量管理和持续改进实施方案

持续质量改进是一项复杂的系统工程，在这样错综复杂的过程中，我们应该怎么抓，抓什么？国内外的实践证明，只要抓住持续质量改进这个核心，质量就会不断提高，也就会适应和满足顾客需求的不断变化。

持续质量改进已成为现代质量管理的精髓和核心，不论tqm还是iso9000标准，都把持续质量改进作为永恒的目标。

美国企业在实施持续质量改进获得巨大成功之后，于上世纪80年代初，美国组织21家医院开展了一项医疗服务质量改进的国家示教工程，结果取得了疗效提高，费用降低，住院时间缩短的显著效果，因此在全美医院大力推广质量改进这一先进方法。我院为了实现高效率、高质量、低费用的目标，于1995年，选择最能反映医院质量、效率、效益的“平均住院日”指标为突破口，应用持续质量改进的原理和方法，结果使平均住院日由1995年的22.23天缩短到的12.54天，成为上海市三级医院平均住院日最短的单位（其他三级医院在14天以上），因而在获得上海市卫生局医院质量管理奖。

在科学技术飞速发展和医疗市场竞争日益激烈的今天，大力推行持续质量改进有其重要的现实意义和战略意义。现对持续质量改进的特点、措施和方法作一概述：

一、持续质量改进特点。

1.目的性：以病人为中心，满足病人一切必要的合理的需求为目的。

2.持续性：持续质量改进是一种不间断的活动过程，只有起点没有终点，只有不断创新，才能不断满足病人的要求。

3.主动性：质量改进是要在工作中找问题，而不是让问题等改进。

4.全过程性：持续质量改进注重过程管理，环节质量控制，从输入到输出，要全过程满足病人的要求。

5.竞争性：改进就是竞争，只有不断改进，才能保持竞争优势。

6.创新性：改进不等于创新，但改进是创新的基础，iso9000标准提示：持续改进不仅是符合标准要求的改进，还包括创新性改进，也就是从渐进的日常持续改进，直至战略性项目的改进（创新）。

7.效益性：质量改进的最终衡量标准是看效益，看是否实现了高医疗质量、高病人满意率、高经济效益。

(一)持续质量改进对领导的要求：

1.领导重视是关键，院领导要对持续质量改进作承诺，并使持续质量改进成为一种制度。

2.质量改进必须发动全员参与，这是成功的基础。

3.领导要善于组织、策划、指导、协调、及时解决质量改进中的阻力和困难。

4.对员工进行质量改进方法的培训，如统计技术、循征医学等。

5.要为跟踪持续质量改进，规定指导和评审的目标，不断促进质量改进的健康发展。

（二）持续质量改进的组织形式：

1.质量管理小组（qc小组）：这是由本专业的员工组成的质量改进小组，主要进行本专业范围内的质量改进。

2.跨专业研究小组：这是由不同专业组成的专题研究小组，通常是承担突破性项目。

3.网络式管理：持续质量改进建立由管理人员、员工密切配合的交互网络管理模式，工作中人人都觉得自己是系统的主人。管理者更多的是指导、协调，而一改过去那种只管检查的做法。

（三）质量改进的内容：

1.质量体系的改进是重点：要随着客观需求的变化不断健全、完善和改进质量管理体系是质量改进的重点。

2.优质、降耗是核心：如何实现最好的医疗服务，最低的医疗成本，是医院质量改进的核心。

3.医疗安全是关键：医院服务对象是人，医疗安全是第一需要。减少医疗缺陷，杜绝医疗事故的发生，追求医疗零缺陷，确保医疗安全，是医院质量改进的永恒目标。

4.员工职业素质的提高是保证：坚持不断提高员工的.职业道德素质和业务素质，是实现质量改进的保证。

为质量改进提出课题。

2.水平对比：这是最具有挑战性的质量改进方法。它是与具有最佳业绩的或顶尖级的同专业、同行业竞争对手对比，找出自己的差距，实现赶超。

运用适合本行业特点和需要的质量改进技术：

（1）pdca循环法：这是质量改进中最通用、最有效的方法。

（2）作业流程重组：它表现在质量、成本、效率和服务四个方面综合能力，对医疗和服务等过程的改进是持续质量改进的重点。

（3）风险管理和医疗缺陷管理：就是排查风险和缺陷，通过持续质量改进，把医疗风险（潜在的不安全因素）和医疗缺陷降低到最低限度。

（4）临床路径：这是不断改进、优化治疗方案，以达到提高疗效、降低成本的一种方法，这是医生参与质量改进的主要途径。

（5）医疗需求评估与循证医学：它们共同的特点都是重视调查研究，高质量的收集资料，得到准确的数据，对研究资料作出分析评价，在此基础上作出决策，求得改进。

（6）整体护理：整体护理是通过护理程序，对病人评估、诊断、计划、实施、评价、改进来进行的，这既是整体护理模式，也是护理工作持续质量改进的模式。

（7）统计技术：统计技术是质量管理的工具，是促进持续质量改进的有力武器。

（本文作者系上海第二医科大学附属瑞金医院教授通讯地址：上海市合肥路381号1106室邮政编码25联系电话：63286989）。

医疗质量管理和持续改进实施方案

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：

科主任签字：年月日。

年度科室质量控制计划。

一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份：十二月份医疗质量持续改进记录本1：

医疗质量与安全持续改进实施方案

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。

一、实施依据：

1、卫生部《医院管理评价指南（20xx年版）》。

2、卫生厅《山东省综合医院评价标准及实施细则》。

3、卫生部《20xx——20xx年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》。

4、上级医政管理部门管理文件要求。

二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。

1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组,科室设质控员。

有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。

四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。

职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。

建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

六、加强重点部门及重点岗位的管理。

十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。

建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。

八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。

九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。

妇产科医疗质量检查及持续改进方案622

检查部门：绵阳市404医院、绵阳市人民医院（暗访组）。

检查内容：1.医疗、护理质量、院感管理、行政管理、设备保养使用、合理用药等。

存在的问题：

医疗质量：（1）科室治疗室人员进入无严格限制，检查人员随便进入，值班人员未明确阻拦（听说是检查的领导，未验证身份就放行）；（2）电子病历未及时打印及签名，所有住院病人入院记录，病程记录等均存在电脑里，严重违反病历书写规范（未打印及审签的病历视为未书写）；（3）妇科检查室内物品凌乱，检查床上一次性臀垫未丢入垃圾桶内，黑色垃圾袋内见医用棉花签；（4）护士站物品排放不规范。

科室整改集中学习时间：

2011-6-2014:00（医院组织科主任、护士长看暗访照片、听取暗访组意见及建议）。

2011-6-2017:00科室组织全体医护人员就暗访发现的问题进行整改。

1.加强学习科室制度职责，明确责任；按医院要求：所有入院记录按病历书写规范，在病人入院后24小时内完成打印并审签；首次病程记录在病人入院后8小时内完成打印并审签；所有日常病程记录执行满页打印并审签；手术病人所有记录在病人进入手术室前必须完成打印并审签（不满页者术后续打印）。

2.产房、妇科检查室、新生儿沐浴室、治疗室等，每天由晨护人员负责第一次整理，当班医护人员使用后必须保持干净整洁，及时采用规范消毒灭菌，严禁将医疗废物放入生活垃圾袋内，由护士长、质控医护人员负责检查，发现一次扣当事人绩效工资50元。

科室负责人：王绍芳。

全院医疗质量管理和持续改进总体方案

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平不断提高。

1、成立医院医疗质量安全管理委员会，由院长担任主任委员，主管副院长等担任副主任委员，委员由各临床、医技科室主任、医务科、护理部、质控科负责人组成。主要职责：在院长的领导下从医院发展的高度确定医疗质量管理的总体目标和指导思想，并对医院相关医疗质量管理与持续改进方案提出建议和意见；成立医院护理质量管理委员会，由院长担任主任委员，主管副院长等任副主任委员，护理部及质控科负责人任秘书，委员由各护理单元护士长组成。

2、医院医疗质量控制科负责对全院医疗质量的管理，护理部负责对全院护理质量的'管理。具体工作包括质控的目标、标准、内容、方法等的制定，组织每季度的监督、检查、考核和总结工作等。

3、组成科室医疗质量管理控制小组，由临床、医技、门诊科室行政科主任、行政副主任、护士长、质控医师、质控护士组成。主要职责：负责制定本科室医疗质量管理与持续改进方案，规范本科室医务人员的医疗行为和完成医院医疗质量、护理质量、医技及门诊工作质量的自查、互查工作。

医疗质量管理改进方案

为贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，根据安康市卫计局关于《安康市医疗质量提升行动工作方案（20xx—20xx年）》通知总体要求，紫阳医院决定开展医疗质量提升行动，现结合实际制定本方案。

利用3年左右的时间，在全院实施医疗质量提升行动，逐步完善医疗质量管理组织体系，医疗核心制度进一步落实，医疗质量管理措施有效实施，医疗服务监管制度不断健全，医疗质量安全管理水平不断提高，医疗风险防范能力和群众满意度明显提升，人民群众健康权益得到保障。

（一）完善医疗质量管理制度。建立健全医院医疗质量管理相关工作制度、应急预案和工作流程，实现医疗质量管理工作的制度化。重点围绕医务人员、医疗设备设施、医疗技术准入及诊疗服务，突出围手术期、围产期、有创操作、危急值、实验室安全管理、不良事件报告与处置等，健全完善医疗质量安全及医疗风险的管控制度。

（二）进一步健全医疗质量管理组织。落实医疗质量管理院、科两级责任制，由院长、科级负责人作为医院、科室医疗质量管理第一责任人的责任；医疗质量管理科、医疗质量管理委员会，各科室医疗质量管理工作小组，负责各层级质量管理工作的落实。

（三）进一步健全质量控制组织。健全医疗质量管理、护理质量管理、医院感染管理、病案管理、药事质量管理、输血质量设备管理等质控制组织，细化职责分工明确。我院作为县质控中心挂靠单位，极力支持各质控中心开展工作，各质控中心要积极组织辖区医疗机构开展质量控制，发挥县级质控中心作用，督促其开展业务培训、检查指导，不断提升医疗质量。

（四）进一步加强医疗质量管理信息化建设，逐步完善医院感染控制、病历质控、病案信息、药事管理质量监管网络平台建设，实现医疗质量指标及关键数据的实时抓取、网络报告和预警，并将质量监管贯穿整个医疗过程。

（五）强化医疗质量教育培训。各职能部门认真组织和开展医疗质量教育，不断加强相关法律法规及质量标准的宣传教育培训，着力增强医务人员的医疗质量意识。要重点加强新入职、实习进修、返聘、低年资从业人员的质量教育培训及全员“三基三严”和“岗前”训练考核，不断提高医务人员的质量意识及服务能力，进而提升医疗质量，保障安全。

（一）范医疗行为，消除安全隐患。

1、严格落实各项医疗质量和医疗安全制度。认真落实18项核心制度，继续坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等，确保患者安全和同质化医疗管理。

2、认真贯彻执行各种规范、指南、操作规程等，在此基础上制定各科室相关技术的操作规程，并确立实行诊疗过程中的各项评估和再评估办法，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。

3、加强重点环节质量控制。加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。加强医疗技术和人员资格准入，严格对高新技术的准入和临床应用管理，维护患者安全，坚持做到合理检查、合理治疗、合理用药，因病施治。重点是贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。

4、要加强护理质量管理。加强临床护理工作，营造关爱患者的氛围。临床护理工作要将“以病人为中心”的服务理念融入日常护理工作中，倡导微笑服务，努力营造关心病人、爱护病人、尊重病人、帮助病人的氛围。积极开展“护理服务示范病房”创建活动，强化分级护理质量管理，切实落实基础护理和危重症病人的护理质量，确保患者医疗安全和护理工作质量。加强对急危重症患者的护理管理，提高急危重症患者抢救成功率。

5、明确职责、重点监控。明确各岗位人员工作职责和范围，界定各级各类医务人员的资质和病历书写、处方、医嘱、操作、手术、会诊等权限。要规范临床服务行为，对危急值、输血、手术、疑难、急危重症等高危病人或高风险服务要重点管控。

6、强化医疗质量（安全）不良事件信息收集、记录、分析、报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量安全的重要基础工作。要加强病历管理，完善电子病历信息安全保障。

7、开展专项活动。一开展以卫生政策学习考核、医疗护理技术操作演练、医疗文书书写等为内容的岗位练兵活动，真正提升医院和医务人员服务能力和水平。二每月开展医疗质量、护理、院感、病历质量等各专项工作的督导检查工作，及时反馈信息，督促落实整改。

（二）做好环节控制、降低医院感染发生。

1、各科室认真贯落实好医院感染管理相关制度和规范。树立全员全流程医院感染控制理念。在医器械、耗材等招标进购、医疗新技术新项目引进、供应室外包、基建布局等任何可能涉及医院感染管理要求的，建立本机构梁管理部门提前介入机制。

2、建立对医院感染重点部、重点环节，特别是侵入性操作的安全风险控和管理机制，针对发现的问要取积有效的干预措施。加大产房、新生儿室、儿科、手术室、门急诊、重症医学料、血液透析室、口强料、感染性疾病料、消毒供应室等医疗风险高的科室和部门的风险防力度。

（三）加强临床检验和实验室质量管理。

检验科建立完善临床检验项目目录及管理制度，并将临床检验项目纳入统一管理。加强实验室安全管理及质量控制，开展室室内质控，并参与室间质控，保证实验室安全及检验结果的准确可靠。

（四）推进临床路径管理。督促各科室积极开展临床路径开展和管理，并通过信息化手段促进应用，进而提升医疗质量和管理水平。

（一）动员部署阶段（20xx年10月—11月）。组织制定工作方案，召开会议进行广泛宣传动员；按照院级总体安排开展自查自纠，排查医疗质量隐患，针对问题和不足建立台账，制定整改方案，明确整改措施。

（二）全面推进阶段（20xx年12月—20xx年12月）。根据排查发现的问题，紧紧围绕医疗质量管理规章制度建设、人才队伍建设及提高医疗质量科学化管理水平，全面开展医疗质量管理与持续改进工作，尤其要抓好质量环（pdca）品管圈（qcc）等现代医疗质量管理工具的应用。医院要对各科室工作情况进行督导和考核。

（三）巩固提高阶段（20xx年1月—12月）。及时总结、推广医疗质量管理中好的做法及取得的经验，特别要在科室重点技术操作和薄弱环节的质量管理上要认真总结，以巩固活动成果，规范医疗行为，提高质量，建立医疗质量管理长效工作机制。

为顺利推进医疗质量提升行动的开展，成立医疗质量提升行动小组，其组成人员如下：

组长：xx。

副组长：xx。

成员：xx。

下设专项行动小组，办公室设在质控科，由徐任办公室主任，负责日常工作的开展。

（一）切实加强领导。切实加强对医疗服务质量提升活动的组织领导，成立医疗服务质量提升活动领导小组和办公室，负责全院医疗服务质量提升年活动的具体实施、指导、评价和监督检查工作，并定期向县卫生局书面报告活动开展情况。

（二）深化活动内容。认真落实质量提升活动方案，并在此基础上积极拓宽活动内容，丰富活动形式，创新活动举措，使质量提升活动从阶段性逐步转入制度化、规范化的常态管理轨道。

（三）认真总结分析。针对存在问题和薄弱环节，运用pdca循环持续改进工作；要在活动中认真总结经验，强化核心制度建设，加快建立医疗质量持续改进的长效机制。

医院医疗质量管理和持续改进措施

卫生院医疗质量安全改进目标方案

为了激励广大医护人员工作热情，遵循以病人为中心，以医院利益为目标的宗旨，体现分配公平，多劳多得的原则，促进医患关系和谐发展。

考核机构及职责分工：

组长、副组长、办公室。

成员：院办、医务科、护理部、院办、财务科、总务科及各临床医技科室主任、护士长。

行政执行：

由院长牵头，会同副院长、办公室等部门科室考核，由办公室组织；

医疗质量：

主要由业务院长会同医务科、护理部组织考核；

财务指标：

由业务院长会同医务科、护理部、财务部考核，由财务部组织；

科室管理：

主要由业务院长、医务科、护理部、院办考核，由医务科组织；

患者满意度：

主要由医务科、护理部、院办考核，由院办组织。

继续教育：

主要由院办、医务科、护理部等部门科室考核，由医务科组织。

考核依据：

国家政府相关法规；医院各项管理制度和会议精神；各部门岗位职责和工作流程；各部门责任目标和经营任务指标等。

卫生院医疗质量安全改进目标方案

医疗质量安全管理及改进措施今年以来，为进一步加强我院的医疗安全管理，不断提高医疗质量，减少医疗纠纷和事故的发生，我院实际情况，采取以下措施，强化医疗质量。

1.加强医德医风和医疗法规、规章制度教育，使全院医务人员树立全心全意为病人服务的思想，坚持以病人为中心的服务理念，不断提高医疗服务水平，尽量满足病人需求。建立健全医患纠纷预防处置机制，责任到人。加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果。随时告知并签署相关书面材料，做到预防在先，发现在早，处置在小的原则。

2.加强病例文书自查质量管理，严格执行《病历书写基本规范》对病案质量责任落实到个人，强化三基三严训练全面提高医务人员义务素质，切实加强医院基础管理，建立健全医疗安全组织管理，保证医疗安全，避免发生医疗差错和事故。

度，对医学新理论、新技术、新方法进行培训。

2.医患沟通存在矛盾，如沟通不力，沟通不足，沟通不全面，所谈内容不做全面考虑，漏洞较多，为纠纷留下隐患。

3.时有出现拒绝病人情况，私自转走病人，以及不按时上下班，出现工作脱节现象。

4.医院的各项设施设备比较落后，有很多业务无法开展，只能看小病等。

2.严格基础医疗和护理质量管理，强化三基三严训练，提高医师的基本操作机能。

3.合理检查、合理用药，因病施治。重点贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》。

4.自觉维护病人的权利，充分尊重病人的知情权和选择权。

5.改善服务态度，规范服务用语，严禁出现生、冷、硬、顶、推、现象。

医疗质量管理改进方案

医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，将我院打造成“专科、敬业、倾心、卓越”的政府放心、妇女儿童舒心满意的温馨家园，特此制定本方案。

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者就医从入院到出院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。

（三）强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度等医院医疗质量核心制度，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

（一）一级管理部门：医院医疗质量管理委员会，包括：院长和医疗质量控制办公室、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会等组织。

（二）二级管理部门：各分管院长。

（三）三级管理部门：相关职能科室。医务科、护理部、院感科、药剂科、设备科、信息科、综合科。

（四）四级管理部门：各科室负责人及科室医疗质量控制员。

其职责分述如下：

（一）一级管理部门职责：

（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。

（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责：

（1）接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题。

（3）抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

3、医院感染管理委员会职责：

（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

（3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

（4）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

（5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

（6）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

（7）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

（8）其他有关医院感染管理的重要事宜。

（1）根据法律法规修订和完善护理管理的各类规章制度、操作规范。

（2）审核护理部对护理人员继续教育、科研教学规划和实施情况。

（3）审核医院各级护理岗位职责。

（4）确定医院护理质量考核标准及实施方案。

（5）每季度对全院护理质量督导检查，确定护理质量管理中存在的重大问题。

5、药事管理委员会职责：

（2）依据国家基本药品目录结合城镇职工医疗保险药品目录制定医院药品目录，并定期修订目录。

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医疗质量检查及持续改进措施

医疗质量持续改进汇报

医疗质量管理是医院管理永恒的主题，努力提高医疗服务质量水平、确保医院安全有序运行是医务人员共同奋斗的目标，也是医院存在的基础和价值所在，医疗质量持续改进是医院赖以生存的关键，如果没有医疗质量的持续改进，医院全面医疗质量管理就会陷入僵化，不利于医疗管理、医疗技术水平的持续提高。医疗质量的持续改进是医院全面医疗质量管理标准化、科学化、精细化、规范化的实现。2009年依据《医疗质量管理年》、《医院管理评价指南（2008版）》、“江苏省等级医院评审”及“患者安全目标”进行了有针对性的质量改进，现总结如下：

一、经过对临床检查，可以反应出部分医生对自己要求不够严格，对基础理论、基本技能不够重视。为了加强对临床医生基本理论、基本知识、基本技能的培训，培养新医生、年轻医生的严谨态度、严肃作风，提高操作应急等水平，对全院进行统一培训。层层把关，责任落实到人，先后组织了年轻医生的三级培训、模拟操作训练，并对主治医师定期考核。经过统一培训后我们组织三基水平考试及操作技能考试。从考试成绩看，主治医师三基、技能考试均反应出良好的水平。住院医生三基成绩良好，操作考试较主治医师稍差。总体令人满意。但这项工作仍需要持之以恒的进行下去，以确保三基理论及基本技能不滑坡。

二、全面落实患者安全目标考核管理，联合病区科主任、护士长对首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、会诊制度、死亡讨论、分级护理、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血准入制度等进行检查。检查结果显示首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、会诊制度、死亡讨论、分级护理、查对制度、技术准入制度、临床用血准入制度等执行良好。但对科室二次查房检查尚存在一定问题，虽然科室都能保证二次查房，但质量不够，特别是存在跨组查房、低年制住院查房，不能保证查房质量。交接班制度落实不够，主要体现在漏交班情况。给予下发整改通知后，要求科主任、护士长作为第一责任人进行检查，通过改进后，几次抽查结果均良好。

三、在推进临床合理使用抗菌药物，组织全院医师学习抗生素分级使用管。

理办法，学习预防使用抗生素原则。统计每月前十名抗生素名称，进行通报，提醒临床合理分配、合理使用，减少耐药发生。对医院对大处方进行点评，在这个过程中发现许多临床医生仍不能完全按照要求进行。针对出现问题进行整改、定期进行预防性使用抗生素检查，对抗生素种类、应用时间均进行严格控制。对治疗性使用抗生素进行培养检查。对联合使用抗生素进行严格控制。经过抗生素专项整治后抗生素使用基本规范，基本做到合理、有效、经济。这项工作需常抓不懈。

四、对医患交流考核过程中发现问题，部分医生的病情告知、病情评估流于形式，内容过于简单，不能体现疾病的诊疗过程、可能出现的并发症、预后等情况。特别是在跟病人交代病情时虽然提到一些可能发生的情况，但未告知患者对这些问题的处理机转归，没有真正让病人或家属了解整个疾病的治疗问题。对此，我们进行了专项治理，责令科主任、护士长对医生进行培训，规范告知内容，统一告知格式，做到一病一告知，坚决杜绝模板化，形式化。减少医患矛盾，减少不必要的纠纷。

五、针对目前医疗环境变化，舆论导向的误导，导致医疗纠纷增加，特别是无责任的投诉比例很高。医院经过讨论，统一扎口于医务科，依据《医师法》及《医疗纠纷处理办法》制定了投诉、医疗纠纷处理流程，做到每期投诉都有人接待，有记录、有调查、有处理。目前流程改善明显，效率明显提高，经过与患方较好的交流，切实减少医患矛盾，保护医患双方的利益。

六、随访工作进一步细化落实，科室责任到人，有专门调查表格，做到每人登记，对患者进行健康宣教、问题反映及我们的处理意见。满意度调查显示，患者对医院服务基本满意，反应最多的还是看病难看病贵，所以对科室医嘱进行全面检查，要求医生严格控制检查类别、数量，在不影响诊断的前提下能用经济简单的检查就用经济简单的检查，用药同样是能用价廉的就不用贵的，能用国产的就不用进口的，最大程度减轻患者的负担。

化，增设了收费窗口，减少了挂号交费时间。

八、我院为了深入开展学习实践科学发展观，加强依法行医能力，提高医疗水平，构建文明和谐就医环境。我院对执业医师法、传染病防治法、医疗事故处理条例进行了培训讲座。并对此进行全院范围内的综合考试，在全院反应良好，使大家对相关的法律法规再次得到学习，有利于工作的开展。

九、重点检查了科室病历书写，对病历书写规范（第四版）的进行了再学习，结合2009年门诊病历、门急诊处方、急诊留观病历、医技科室申请单及报告单书写、住院病历环节、终末质量控制出现的问题进行了专项改进，重点加强各种讨论记录的内涵质量，手术科室重点是术前讨论记录及疑难危重讨论记录，非手术科室重点是疑难危重讨论记录和死亡讨论记录。同时对护理文件的质量进行管理。日常查房及教学查房的内涵质量，按照查房制度制定相应的考核标准，对重点是异常检查结果的处置、医患沟通、病历完成的及时性等进行了检查，促进大部分科室对病历书写、查房质量进行了改进。

十、加强临床用血的监管，强调安全用血，科学用血，合理用血，提倡成分输血，无特殊情况不适用全血。不可以输血浆作为一种支持治疗方案。对医务人员进行了合理科学用血的相关培训后，每月对临床合理用血及时检查，总体效果明显，以后仍旧需不断更新理念，合理用血。

经过对各科室对质量管理安全管理的检查、整改、再检查，医院管理、医疗秩序均得到明显改善，但还存在较多不足的情况，如：陪送陪检流程尚有待进一步改进、核心制度执行过程中会出现松懈，抗生素使用还存在一定的随意性，门诊在繁忙的情况下，病历质量不能得到保证，输血质量有待于进一步维持与提高等，在新的一年里将存在问题及不足的地方要重点进行改进。以达到提高医疗质量，保障医疗安全，优化服务流程，提高服务水平，达到医疗质量持续改进的目的。

医务科。

2010年元月02日。

护理质量持续改进实施方案

按照20xx年国家卫生计生委办公厅《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》和四川省卫计委《关于进一步改善医疗服务行动实施方案的通知》，深入持续推进优质护理、改善护理服务是“进一步改善医疗服务行动计划”的重要内容，对于提高护理质量、满足人民群众健康需求具有重要意义。为进一步强化护理服务意识，提高护理服务水平，惠及更多患者，特制定本年度我院优质护理服务工作方案。

改善护理服务、提高护理质量，是深化医改、惠民便民的重要举措，是“进一步改善医疗服务行动计划”的重要内容，对于提高护理质量、满足人民群众健康需求具有重要意义。我院始终坚持以人本原理为指导，实施以家庭为中心的护理服务和以护士为中心的人员管理，全面深化以改革护理服务模式、落实责任制整体护理、加强护理内涵建设为核心的优质护理服务，不断优化护理服务流程，提高护理质量，以改善群众就医体验，构建和谐医患关系。

20xx年我院优质护理服务工作方案从实施科学护理管理、改善临床护理服务、持续改进护理质量入手，取得了较好的成效，但在以下方面还存在不足：部分科室未开展电话访谈，或随访率低于30%；具有妇幼专科特色的优质护理还需进一步深化。

（一）实施科学管理，提高护理质量。

2.着力临床能力培训，夯实基础。

在对全院护士进行调查、分层分析基础上，采用workshop等科学有效的培训方法，提高临床护士病情观察、临床思维能力。护理部制定统一的培训方案，并完成对护士长及骨干进行培训方法的培训，各科室设计案例及细化培训方案，6～9月全院完成培训。

（1）在日常护理工作中，坚持使用科学的管理工具和管理方法分析问题、解决问题；倡导自下而上的质量改进，鼓励一线护士及护士长主导和参与护理质量改进。

（2）10月对kpi进行回视与修订，使之始终体现临床护理关键质量。

（3）加强重点项目监测：应用柏拉图对20xx年不良事件进行分析，护理部将继续对重点项目进行每月重点监测。20xx年重点监测项目为：跌倒、用药错误、药物渗出/外渗、压疮。

（4）实施精细化管理，优化流程，为患者提供更便捷的服务。

4.进行优质护理服务自评，以评促改。

于20xx年9月进行全院优质护理服务的自评，形成自评报告。护理部根据自评中发现的问题，制定整改方案，逐一落实，不断推进优质护理服务工作。

（二）提升护理服务，改善就医体验。

1．改善服务意识，提升服务品质。

增强主动服务和人文关怀意识，持续深化“以病人为中心”的理念，加强对患者隐私的保护，加强与患者沟通交流，关注患者的不适和诉求，并及时帮助解决。持续改善护理服务态度，杜绝态度不热情、解释没耐心、服务不到位等现象。

2．借助互联网+，拓展护理服务范围。

互联网+快速发展，健康管理需求日益增加。我院具有优质的健康管理资源，充分应用我院微信客户端、孕宝客户端等新媒体、app等工具，对出院患者及健康人群进行健康管理使孕产妇、患者及健康人群在家即可获取我院优质健康管理资源。

3.凝炼专科护理特色。

（1）各专科在现有的基础上拓宽思路，积极探索新的护理专科特色项目，使各专科各有特色。6月前各科室将准备建设的专科特色报护理部，护理部将遴选出3～5个项目，重点辅导、帮助和支持，争取在5年内成为行业领跑者。

（2）拓宽护理门诊范围，并向纵深发展，在患者和同行业中形成相当的影响力。借助电视、网络及新媒体等平台，推出一批临床护理专家，扩大专家和华西妇幼护理的知名度和影响力。4月开始，与宣传部合作，通过华西论健、微信等多媒体平台，对现有的成熟的护理专科门诊及专家进行宣传。

（3）3月开始在妇科、产科、普儿二参考美国病房的管理模式进行病房管理改革试点，积累经验后逐步在全院推广。

4.创新门急诊健康教育模式。

妇产科门诊开展内分泌疾病健康教育的集体讲座和个性化健康教育模式，并继续将健康教育内容进行数字化传播，将健康教育内容通过微信推送，例如pac、羊穿、ogtt、产科超声、建卡流程、母乳喂养、宫颈方面等。急诊科拟将常见的护理服务或操作进行梳理，并拍摄成宣教视频供病人观看。

5.推进“数字病房”建设。

数字病房建设开展两年以来，取得了较好的效果。今年继续推进“数字病房”建设，组织各护理单元将健康教育资料制作成图文并茂的数字资料，挂到我院官微上，方便患者获取。

（三）深化岗位管理，体现优绩优酬。

今年，护理部将按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则规范各层级岗位工作职责，进行层级管理，真正实现护理从身份管理向岗位管理的转变。4月，护理部将对全院护士层级、职称、工作年限和现任岗位进行调查，收集护士岗位管理相关数据。

（四）扩展延伸服务，丰富服务内涵。

继续开展延伸护理服务，与社区、学校、电视台合作，延伸护理服务至家庭和社区，为慢性病患儿提供出院后用药指导等慢病管理、为老年妇科肿瘤患者和孕妈妈提供专业的健康教育和护理服务，并在社区、学校开展专题讲座，满足民生需求。

（五）以查促改，提升护理质量。

今年我院将接受卫生部大型医院巡查，护理部组织标准解读，深入一线督导检查强化。通过学习标准、对照标准、找出不足、及时整改，提高护理质量、保障患者安全，推进优质护理；对检查中存在的问题，限期整改，形成长效机制，持续改进。

（六）持续开展满意度调查。

科室每月开展患者满意度调查，将调查结果、存在问题以及患者建议每月反馈护理部，护理部汇总后每月将调查情况发给科护士长进行质控及整改；护理部层面，每季度面向全院各护理单元开展一次患者满意度调查，汇总每季度存在问题，分析原因、提出整改措施，在下一季度反馈上一季度的整改结果，追踪整改效果；护理部每年面对全院护士、医生开展护士工作满意度调查，以了解开展“优质护理服务示范工程活动“以来护理人员工作满意度情况，提升护士满意度。根据调查结果进行整改，持续改进患者体验、工作体验。

1．国家和医院的高度重视、全院联动的协调机制。

自20xx年卫生部开展“优质护理服务示范工程”活动以来，国家、卫生部和医院高度重视护理工作，医院领导在人力、财力和物力上为优质护理服务工作的开展提供了强有力的保障。医院院长、主管院长经常到临床指导优质护理工作的开展，护理人员逐渐增加，后勤设备部门主动为临床一线护理工作服务，三年来我院全院联动，已经形成一套良好的协调、保障机制。

2．有一支积极向上、结构良好的护理队伍。

受百年华西文化的熏陶，我院护理人有一种积极向上努力拼搏的精神。目前，我院本科学历占全院护士72.2％；研究生学历共21人，占全院护士3.2％；在读研究生27人。大部分护理管理人员到国外、境外接受过学习和培训，人才的优势能保证我院优质护理服务工作更好地落实和通过科研持续改进。

3．具有良好的前期工作基础。

我院自20xx年10月即在全院100%的病房开展了优质护理服务工作，责任制整体护理工作模式已深入人心，连续、全程、全面的服务已得到患者和家属的一致好评，患者满意度逐年提高。我院产科一区为全国唯一一个妇产科/儿童医院获得“优质护理服务示范病房”称号的病房，在过去两年卫生部、卫生厅对我院进行的“医疗质量万里行”和“优质护理服务”专项检查中均取得良好成绩。

医疗质量管理改进方案

为贯彻党的十八大和十八届三中、四中全会精神，坚持“以人为本”的科学发展观，促进医院端正办院方向，牢固树立“以病人为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨，加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，着力解决人民群众反映强烈的热点和难点问题，根据全国卫生工作会议精神，卫生部和国家中医药管理局决定，在全国开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年（以下简称“医院管理年”）活动，以推进医院管理的科学化、规范化和标准化建设。

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，树立和落实科学发展观，“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，坚持把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，健全医院的“质量、安全、服务、费用”等项管理制度，探索建立医院科学管理的长效机制，不断提高医疗服务质量和水平，使医疗服务更加贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众日益增长的.医疗服务需求。

全国各级各类公立医院按照属地化管理原则，全部参加“医院管理年”活动，同时，指导各类民营医疗机构参加“医院管理年”活动。

（一）提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。

重点要求：

1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。

2、健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

3、严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练。

4、合理检查、合理用药、因病施治。重点是贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。

5、加强急诊科（室）能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好。急诊科（室）医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。实现急诊会诊迅速到位，急诊科（室）入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。

6、加强临床实验室室内质量控制和室间质量评价工作。

7、加强科学合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液。

8、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。

9、医院领导定期专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作。

（二）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。

重点要求：

1、优化流程，简化环节，布局合理并增加服务窗口，缩短病人等候时间。

2、为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施，做到有导诊咨询台、有候诊椅，大中型医院要有饮水设施、有轮椅、有电话等。

3、缩短各种等候和各项检查预约、报告时间。创造条件，开展预约挂号服务。

4、提供私密性良好的诊疗环境。

（三）提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通，转变服务作风，注重诚信服务，构建和谐的医患关系，为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的服务。

重点要求：

1、自觉维护病人的权利，充分尊重病人的知情权和选择权。

2、服务态度良好，服务用语规范，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。

3、建立、完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，耐心向病人交待或解释病情，并使用通俗易懂的语言。

4、建立、完善病人投诉处理制度，公布投诉电话号码，及时受理、处理病人投诉。

5、定期收集病人对医院服务中的意见，并及时改进。

（四）加强财务管理、依法规范经济活动，完善经济核算与分配办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用。

重点要求：

1、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。严禁医院的部门、科室设立账外账、“小金库”。

2、建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目集体讨论后按规定程序报批，分清级次，责任到人。

3、加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院内部成本核算制度，加强管理、堵塞漏洞，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。

4、完善收入分配办法，既要打破平均主义，又要防止收入过分悬殊。严禁将医疗服务收入直接与个人收入挂钩，严禁科室承包。

（五）严格医药费用管理，杜绝不合理收费。

重点要求：

1、严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，严格执行药品收支两条线。禁止在国家规定之外擅自设立新的收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。

2、向社会公开收费项目和标准。完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度。及时向患者提供费用查询服务，及时处理患者对违规收费的投诉。

3、主动接受社会和病人对医疗费用的监督，减少医疗收费投诉。

4、及时向社会公示医疗机构的单病种费用、单病种平均住院日。

（六）大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立良好医德医风，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统。

重点要求：

1、树立全心全意为人民服务的宗旨，在工作中坚持发扬救死扶伤的人道主义精神，并在医务人员中开展评优、学习活动。

2、加强医德医风教育和制度教育，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚，并与执业医师考核、护士执业证书再次注册相结合。

3、严禁医务人员收受、索要病人及其家属的“红包”和其他馈赠；严禁医务人员接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种名义给予的回扣、提成和其他不正当利益。

4、严禁对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单提成”等办法，严禁医院向科室或个人下达创收指标。

5、严禁医疗机构使用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽病人。

6、严禁发布虚假医疗广告误导患者，欺骗群众。

对违反上述规定者，卫生行政部门和医院要坚决追查严肃处理。

（一）动员部署阶段（20xx年4月）。

完成“医院管理年”活动的准备、动员和组织发动工作，主要开展以下工作：

1、下发本方案，对“医院管理年”活动进行全面部署；同时下发《医院管理评价指南（试行）》和《中医医院管理评价指南（试行）》，作为卫生、中医行政部门加强医院管理和评价工作的依据。

2、召开全国医院管理工作会议，对开展“医院管理年”活动的背景、意义和总体要求进行部署。

（二）组织实施阶段（20xx年5月—12月）。

1、医院自查与改进工作。医院要以贯彻方案为重点，根据“医院管理年”工作目标和重点要求，进行全面自查，同时推动《医院管理评价指南（试行）》、《中医医院管理评价指南（试行）》的落实，要结合医院实际，提出各项改进措施，并狠抓落实。医院在自查与改进工作阶段，要注重发挥医务人员的积极性和创造性，学习先进做法和经验，通过自查和改进工作，逐步实现“医院管理年”活动目标。

2、省级卫生、中医行政部门按照职能进行指导、评价和监督检查。在医院全面自查和改进工作的基础上，省级卫生、中医行政部门要对医院开展“医院管理年”活动进行指导，对工作要求的落实情况进行评价和监督检查。卫生、中医行政部门要注意收集和总结“医院管理年”活动中的好经验、好做法和好典型，及时推广。各级卫生、中医行政部门要建立、完善信息公示制度，定期将社会关注的`医院服务信息向社会公示。

各省级卫生、中医行政部门要将本省开展“医院管理年”活动的进展情况和检查结果分别上报卫生部和国家中医药管理局。

3、卫生部、国家中医药管理局组织抽查。在医院自查和省级卫生、中医行政部门指导、评价、监督检查的基础上，卫生部、国家中医药管理局将围绕“医院管理年”活动的工作目标和重点要求进行抽查，并通报抽查结果。

（三）总结阶段（20xx年1—3月）。

召开全国医院管理经验交流会议，交流各地开展“医院管理年”活动，加强医院制度建设，提高医疗质量，保证医疗安全，改进医疗服务的经验。同时，总结和树立一批管理好、服务好、社会反映好、效益好的先进典型，进行宣传报导。同时，研究部署下一年推动医院管理深入开展的有关工作。

（一）提高认识，加强领导。开展“医院管理年”活动是医疗卫生系统贯彻“以人为本”，坚持科学发展观，切实维护广大人民群众的健康权益的一项重大措施。各级卫生、中医行政部门和各级各类医院要高度重视，统一思想，明确目标，加强组织领导。要切实抓好医院领导班子建设，明确院长为“医院管理年”的第一责任人。要将“医院管理年”活动与保持共产党员先进性教育活动紧密结合起来，充分发挥共产党员的先锋模范作用，坚持先进性教育和“医院管理年”活动两不误，两促进。

（二）地方负责，分级指导。省级卫生、中医行政部门在“医院管理年”活动中要充分发挥对辖区内医院的管理、指导与监督作用，并负责组织实施。按照分级指导的原则，省级卫生、中医行政部门重点负责三级医院的“医院管理年”活动，市、县（区）级卫生、中医行政部门分别负责二级和一级医院的“医院管理年”活动。省级卫生、中医行政部门要加强对下级卫生、中医行政部门工作的指导和监督检查，在“医院管理年”活动中充分发挥中介组织作用。卫生部和国家中医药管理局对全国“医院管理年”活动进行总体部署、指导并进行必要的检查。卫生部部属、部管医院参加所在地省级卫生行政部门组织的“医院管理年”活动；国家中医药管理局局属、局管医院参加所在地省级中医行政部门组织的“医院管理年”活动。

（三）突出重点，结合实际。本方案提出的重点要求是对医院在“医院管理年”活动中的基本要求，各地、各医院要结合实际确定本地、本医院的具体要求和工作措施。工作中要以方案为重点，同时推动《医院管理评价指南（试行）》和《中医医院管理评价指南（试行）》的落实，尽可能制订一些操作性强的量化管理指标。卫生和中医行政部门不仅要抓好对综合医院的指导、监督和检查，还要加强对专科医院的检查指导，促进医院管理水平的整体提高。

（四）深入宣传，广泛动员。要加强舆论宣传，营造注重患者、注重管理、注重质量、注重安全的。舆论氛围。健康报、中国中医药报、医院报、《中国医院》等媒体要开辟专栏或专版充分报道，卫生部和国家中医药管理局分别在各自网站开辟专栏，对“医院管理年”活动进行动态报导和评论。卫生部和国家中医药管理局定期协调中央各主要媒体报导各地开展“医院管理年”活动的动态信息，交流各地在“医院管理年”活动中的做法和经验。

（五）发现问题，严肃处理。各级卫生、中医行政部门在“医院管理年”活动中要加强对医疗机构和医务人员的监督管理，对发现的违法违纪行为，要及时严肃处理，并予以通报和曝光。

（六）总结经验，巩固成果。“医院管理年”活动结束后，各级卫生、中医行政部门和各级各类医院要对全年工作进行认真总结，省级卫生行政部门可组织开展医院间的横向交流，医院要进行自身改进情况的总结，建立机制，健全制度，为今后继续加强医院管理奠定基础。

卫生院医疗质量安全改进目标方案

为加强xx县级公立医院绩效考核，提高医疗服务质量和效率，增进县级公立医院活力，维护县级公立医院公益性，根据《广西壮族自治区政府办公厅关于全面推进县级公立医院综合改革的实施意见》（桂政办发〔20xx〕61号）精神，制定本办法。

在县政府领导下，由卫生计生行政部门牵头组织相关部门对我县三家县级公立医院实行绩效考核。

县级公立医院绩效考核内容应与我县年度工作目标紧密结合，互相衔接。包括以下基本内容。

（一）综合管理：完成政府指令性任务、实施药品零加成和降低医药费用、推行便民利民措施、实施医院精细化管理、承担基层医疗机构人员培训任务、加强医德医风建设和人才队伍建设、强化财务和价格管理、依法执业等。

（二）医疗质量管理：医疗核心制度执行情况、服务数量、服务质量、医疗费用和基本药物制度执行情况、医疗安全管理等。

（三）群众评价与监督：院务公开、病人满意度调查、社会监督评价、医院职工满意度调查等。

具体考核指标详见《武宣县县级公立医院绩效考核基本指标及分值表》（附件1）和《武宣县县级公立医院满意度调查表》（附件2）。

（一）成立考核小组。在县政府领导下，由县卫生计生行政部门牵头，与财政、人社等部门成立考核小组，对县级公立医院进行绩效考核。

（二）建立考核专家库。由考核小组根据绩效考核涉及的专业，聘请相关业务技术与管理专家建立考核专家库。每次考核时，随机抽取一定数额的专家参加绩效考核。

（三）考核主体。考核小组及其考核专家组依据《武宣县县级公立医院绩效考核基本指标及分值表》，对县级三家公立医院进行考核。

（四）考核方法与周期。通过查阅文件资料、现场检查、问卷调查、机构负责人述职、单位职工和群众访谈等多种方法进行考核。

考核小组依据本办法不定期进行检查，每年10月中旬进行1次集中考核。

（五）公示与复核。考核结果要在县级公立医院进行公示，公示时间不少于5个工作日。对考核结果有异议的，可由县级考核小组或来宾市卫生计生行政部门组织复核。

（六）结果上报与反馈。考核小组要于每年11月底前将考核结果进行汇总，逐级报至市级、自治区级卫生计生行政部门，并及时反馈我县三家公立医院。

（一）绩效值计算。定量指标绩效值计算方法为两种：凡要求有所增长的正向控制指标，如年住院人次等，指标绩效值按此公式计算：绩效值=实际完成值/目标值×标准分值；凡要求有所下降的反向控制指标，如次均门诊费用增长率，指标绩效值按此公式计算：绩效值=目标值/实际完成值×标准分值。

定性指标按照考核项目的具体评分办法扣减相应的标准分，得出实际绩效值。

各单项扣分最多扣完本项分，不累及其它项得分。各单项工作绩效值之和为被考核单位的总绩效值。

（二）考核评价。考核实行百分制，县级公立医院考核结果分为三个等次：分值85分以上为优秀，60—85分为合格，60分以下为不合格。

（三）考核结果运用。考核结果作为县级财政安排补助资金的依据。考核合格的，拨付当年全额补助资金；考核不合格的，扣减补助资金，并通报批评，限期整改，连续两年考核不合格的，免去负责人职务。具体办法另行制定。

县级卫生计生行政部门细化三家县级公立医院绩效考核指标体系，完善考核办法，创新考核方式，增强操作性，提高考核质量。三家县级公立医院在县级卫生计生行政部门的指导下，依据相关制度抓紧制定内部岗位绩效考核标准及内部分配管理办法，建立按岗付酬、按工作业绩取酬的内部分配激励机制，医院定期对科室、科室定期对职工进行绩效考核，考核结果与职工个人收入挂钩，实现多劳多得、优绩优酬，适当拉开医务人员间的收入差距，重点向关键岗位、业务骨干和做出突出贡献的人员倾斜，调动医务人员积极性。

各部门要严肃考核纪律，严禁编造、篡改考核资料，严禁利用考核谋取个人利益，严肃查处弄虚作假行为，确保考核客观公正。对弄虚作假、截留、挪用、套取资金的单位和个人，一经发现，将予以通报，追缴经费，并依法追究责任。