劳动者申请劳动仲裁申请书
申请人：
被申请人：
法定代表人：
申请事项：
一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资3x234元（自20__年x月至20__年3月止）。
二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金3__元。
三、请求裁决被申请人支付加班工资共计__26元。
四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20__年x月至20__年3月的社会保险。
事实与理由：
__年x月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为16__元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面劳动合同，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，20__年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。
综上，被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定，特依法提起劳动仲裁，请予支持！
申请人：
日期：
劳动仲裁申请书劳动者申请
你申请人：________________，女，汉族，出生日期_______________，住址：______________。电话：______________。
法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。
仲裁请求：
1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系；
2.请求裁决被申请人向申请人支付___个月经济补偿金__________元；
3.请求裁决被申请人为申诉人补缴_____年_____月至_____年_____月社会保险费。
事实与理由：
申请人：
日期：
劳动仲裁申请书劳动者申请
请求事项：
1、依法裁决被申请人向申请人支付延长工作时间的工资报酬40234.80元。
2、依法裁决被申请人向申请人支付所欠加班工资25%的补偿金10068.70元。
3、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金12084元。
4、依法裁决被申请人向申请人支付北京市最低工资标准的差额部分70元及所欠差额工资25%的补偿金17.50元。
事实和理由：
20xx年2月23日申请人与被申请人建立劳动关系，20xx年2月26日双方续签劳动合同，合同约定劳动期限至20xx年2月22日终止，其中20xx年2月23日至20xx年3月5日申请人担任实验员岗位，实行标准工时制度，20xx年3月6日至今申请人担任现场调度岗位，实行综合计算工时制度，每天工作12小时。
20xx年8月15日至20xx年3月5日申请人担任实验员期间，被申请人要求申请人每天加班，一天工作12小时，被申请人未向申请人支付加班工资，在申请人的强烈要求下，被申请人于20xx年3月6日调换申请人工作岗位，转为现场调度，实行综合计算工时制度，但被申请人要求申请人一周工作六天，每天工作12小时的综合计算工时制度，严重违反劳动法的规定，总工作时间远远超过法定工作时间，且不支付加班工资，侵犯了申请人的合法权益。
20xx年x月x日被申请人违反法律规定与申请人解除劳动，严重侵犯了申请人的合法权益，应向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金。
基于以上事实，被申请人的行为严重违反了法律规定，并给申请人工作、生活造成严重影响，为维护申请人的合法权益，特提出申诉，请依法裁决。
申请人：xxx。
xx年x月x日。
劳动者申请劳动仲裁申请书
申请人：
被申请人：
法定代表人：
仲裁请求。
1、依法裁决申请人和被申请人解除劳动合同合法。
2、裁决被申请人支付未签订书面劳动合同双倍工资28764元。
3、裁决被申请人支付经济补偿金2997.3元。
事实和理由：
申请人于__年2月7日到被申请人上班，在职期间尽职尽责，但被申请人一直没有与申请人签订书面劳动合同，也没有依法为申请人缴纳社会保险。__年11月份，申请人根据劳动合同法等规定，依法与被申请人解除了劳动关系。
被申请人不与申请人签订书面劳动合同，没有依法为申请人交纳社会保险等行为，严重侵害了申请人的合法权益。特提请仲裁，请求依法维护劳动者的合法权益。
申请人：
日期：
劳动仲裁申请书劳动者申请
身份证号：
住住址：
通讯方式：
代理人；xx，xx律师事务所律师。
电话：
被诉人：四川建设劳务有限公司（劳务派遣单位）。
法定代表人：xx职务：总经理。
住所地：
通讯方式：
被诉人：四川xx建设工程有限公司（用工单位）。
法定代表人：xx职务：总经理。
住所地：
电话：
申请事项：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元（司法鉴定书确认）。
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于2015年2月26日开始参保至今的社会保险费（包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险）。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元（解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充）。
事实与理由：
2015年2月xx应聘到四川xx建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为2000元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。2015年3月xx被四川xx建设劳务有限公司劳务派遣到四川xx建设工程有限公司的项目工地上工作，2015年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，2015年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会（成劳鉴字[2015]2457号）评定为工伤伤残9级。2015年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人xx后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：
1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金（其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月）。
2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得22000元的赔偿（即11月的工资赔偿）。
3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。
为了维护-法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
此致
成都市劳动仲裁委员会。
申诉人：
2015年7月26日。
案由：工伤待遇争议。
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人医疗费4962.1元；
3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金6031元；
4、请求裁决被申请人支付申请人护理费1400元；
5、请求裁决被申请人支付申请人交通费2272元；
6、请求裁决被申请人承担申请人申请仲裁的一切费用包括误工费、交通费；
7、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
事实与理由:。
申诉人于2003年1月10日参加被申请人组织的篮球赛致膝关节严重受伤。2003年8月1日至14日在北医三院住院治疗，2003年11月22日由tt区劳动和社会保障局认定为工伤，2003年12月29日经tt区劳动鉴定委员会鉴定为伤残六级。由于被申请人未能及时为申请人申报工伤，致使申请人在工伤认定前被-迫自费承担了医疗费4962.1元（见医疗保险手册及有关的医药****）。《工伤保险条例》第十七条明确规定，"用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。"。申请人工伤治疗期间，被申请人于2003年3月扣发了申请人工资564.42元（税后）、2003年8至11月份扣发了申请人工资5335.41元，合计5899.83元（见本人的工资存折本）。在劳动保障部门作出工伤认定结论后，被申请人迟迟不予补发，拖欠申请人工资至今。根据《xx市工资支付规定》的有关规定，被申请人应当向申诉人支付所欠工资25%的补偿金。根据《工伤保险条例》第三十四条的规定，"职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇:从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为:五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资"。按照《工伤保险条例》第六十一条的规定，申请人受伤前的平均工资为3907，本人应该获得的一次性伤残补助金为56977元。由于被申诉人未给申请人足额缴纳工伤保险费，致使申诉人仅获得一次性伤残补助金50946元，相差6031元。根据《xx市实施工伤保险条例办法》第十三条规定:"用人单位少报职工工资，未足额缴纳工伤保险费，造成工伤职工享受的工伤保险待遇降低的，差额部分由用人单位补足。用人单位足额缴纳工伤保险费后，重新核定工伤保险待遇。重新核定前工伤保险待遇的差额，工伤保险基金不予补支。"因此，被申请人还应支付申请人一次性伤残补助金6031元。
申请人在2003年8月6日住院治疗治疗手术后的两个多月的时间内，生活不能自理，需要生活护理（见邻居肖某的书面证实）。其中，从8月6日至9月中旬的一个多月时间内，生活大部分不能自理（翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动方面均需要护理）；从9月中旬到10月中旬生活部分不能自理（穿衣、自我移动方面需要护理）。《工伤保险条例》第三十一条的规定，"生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。"《工伤保险条例》第三十二条规定:"生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50、40或者30."北京市2003年度职工月平均工资为24045元/12个月=2003.75元。因此，被申请人须向申诉人支付护理费1400元。
申请人治疗工伤期间共花费交通费2272元（见相关车票），应由被申诉人承担。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的。工伤保险待遇，给申请人带来极大的伤害。为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求！
此致
北京市tt区劳动争议仲裁委员会。
申请人（签名）:。
200x年3月23日。
附件:。
1、申请书副本1份。
2、身份证复印证一份。
3、劳动合同一份。
4、医疗证实材料及相关医药****。
5、正常上班的工资条与受伤治疗期间的工资条。
6、单位实发的伤残补助金财务凭证。
7、交通费****。
8、工伤认定书一份。
9、工伤伤残鉴定书复印件。
10、邻居肖某的证言。
说明:。
1、劳动争议仲裁申诉申请书所依据的法律法规主要有：《中华人民共和国劳动法》、劳动部《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》、《劳动仲裁委员会组织规则》以及各省市贯彻劳动法、工伤保险条例、劳动合同法等的意见。
2、能够提起劳动争议的事项主要有:(1)因确认劳动关系发生的争议；(2)因订立、履行、变更、解除和终止劳动合同发生的争议；(3)因除名、辞退和辞职、离职发生的争议；(4)因工作时间、休息休假、社会保险、福利、培训以及劳动保护发生的争议；(5)因劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金等发生的争议；(6)法律、法规规定的其他劳动争议。
3、假如发生劳动争议的一方当事人在3人以上，并且有共同理由的，应当推荐代表人进行劳动调解或者仲裁活动。同时，劳动争议发生后，当事人既可以协商解决，也可以直接申请仲裁。
4、当事人向劳动争议仲裁委员会提起仲裁，必须在法律规定的期限内提出。即：申请劳动仲裁，须自知道或者应当知道其权利被侵害之日起一年内到劳动仲裁部门申请。
5、当事人必须向有管辖权的仲裁委员会提起申请。根据《劳动争议处理条例》的规定，县、市、市辖区仲裁区仲裁委员会负责本行政区域内发生的劳动争议。因此，当事人应当向劳动争议发生地的仲裁委员会提交申请书。假如发生劳动争议的企业与职工不在同一个仲裁委员会辖区的，由职工当事人工资关系所在地的仲裁委员会处理。
6、争议当事人向仲裁委员会提出申请书时，应当有正本和副本两份，正本提交给劳动争议仲裁委员会，副本发送给被申请人，当事人应当按照被申请人的人数提交申诉书副本由劳动争议仲裁委员会送达被申请人。
发生工伤劳动争议不能协议好的，可以进行仲裁申请，下面是小编给大家整理的工伤劳动仲裁申请书范本，供大家阅读与参考。
劳动者申请劳动仲裁申请书
申请人：
被申请人：
法定代表人：
仲裁请求：
1、依法裁决被申请人办理移转申请人的人事档案、社会保险关系（养老保险、医疗保险、失业保险等）手续至__市某建筑设计院，并赔偿申请人经济损失一万元。
2、依法裁决被申请人承担本案的仲裁费用和律师代理费用。
事实与理由：
申请人原系被申请人员工，__年大学毕业分配至被申请人处，工作兢兢业业。__年4月，申请人因事请假外出，正值非典高发期，被申请人在没有任何事实依据的情况下，违反法定程序将申请人除名，致使申请人无法上班。至今该除名决定申请人也从未见过。由于申请人无除名决定，导致申请人的权利无法行使。申请人在外漂泊，由于没有人事档案、社会保险，无单位接收，工作没有着落，给申请人造成了巨大的经济损失。申请人多次要求被申请人办理人事档案、社会保险关系的移转手续，但是被申请人却提出种。种无理条件，甚至提出数万的高价作为交换条件，无理扣押申请人的人事档案。
现申请人已在__市某建筑设计院找到工作，急需办理人事档案及社会保险的移转手续。根据劳动法及最高人民法院的相关司法解释，被申请人解除与申请人的劳动关系，理应及时办理人事档案、社会保险关系的移转手续，给申请人造成经济损失，也应当依法予以赔偿。为此，特提出劳动仲裁申请，请贵委裁决被申请人办理移转申请人的人事档案、社会保险关系手续至__市建筑设计院，并赔偿申请人经济损失一万元，以保护劳动者的合法权益。
申请人：
日期：
劳动仲裁申请书劳动者申请
住住址：xxx。
通讯方式：xxx。
代理人；xx，xx律师事务所律师。
电话：xxx。
被诉人：xx建设劳务有限公司（劳务派遣单位）。
法定代表人：xx职务：总经理。
住所地：xxx。
通讯方式：xxx。
被诉人：xx建设工程有限公司（用工单位）。
法定代表人：xx职务：总经理。
住所地：xxx。
电话：xxx。
申请事项：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元（司法鉴定书确认）。
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于20xx年2月26日开始参保至今的社会保险费（包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险）。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元（解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充）。
6、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年2月致20xx年11月的加班工资24000元。
事实与理由：
20xx年2月xx应聘到四川xx建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为xx元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20xx年3月xx被四川xx建设劳务有限公司劳务派遣到四川xx建设工程有限公司的项目工地上工作，20xx年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20xx年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会（成劳鉴字[20xx]2457号）评定为工伤伤残9级。20xx年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人xx后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：
1、依据第十七条、第三十五条和的实施意见的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金（其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月）。
2、依据第八十二条的规定和第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得22000元的赔偿（即11月的工资赔偿）。
3、依据第三十八条、第四十六条和第四十七条的'规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。
为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
此致
敬礼！
申请人：xx。
xx年xx月xx日。
仲裁申请书
申请人：郝__。
被申请人：四川__制药有限公司。
地址：四川______107国道东侧。
法定代表人：李__。
一、请求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。
二、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金16008元,一次性伤残就业补助金320__元。
三、请求裁决被申请人为申请人补缴____年3月至____年2月期间的社会保险;不能补缴的，赔偿损失。
四、请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金18585元。
五、请求裁决被申请人向申请人支付加班费42990元。
六、请求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资4500元。
申请人郝__于____年3月入职被申请人四川__制药有限公司工作。____年2月11号凌晨3时许，申请人在工作过程中，开包装机时，不慎被机器夹伤左手无名指，经郑州市劳动能力鉴定委员会评定为玖级伤残。根据《工伤保险条例》及《河南省工伤保险条例》的规定，申请人依法应当享有相关工伤保险待遇。另外，被申请人并未依照《劳动法》等规定，为申请人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保险;每天工作12个小时，也从未支付过加班费;每年也没有给予申请人休带薪年休假。被申请人的上述违法行为严重侵犯了申请人作为一名劳动者的合法权益。申请人已于____年2月份与被申请人解除劳动合同。现为维护申请人的合法权益，特提出仲裁申请，望裁如所请!
此致
四川__劳动争议仲裁委员会。
申请人：
日期：
仲裁申请书
申请人____对____年___月___日向广东省劳动人事争议调解仲裁院提出的仲裁申请，现提出撤回。
撤回仲裁申请理由：______________________________________________________________。
附注：
写明名称，并加盖公章。
____年___月___日。
仲裁申请书
申请人：
住所：
法定代表人：
住所：
法定代表人：
请求事项。
1、裁决解除《合作经营协议书》；
2、被申请人返还申请人支付的全部股权转让款项，合计人民币3000万元及利息。
事实和理由。
20xx年10月8日，申请人与被申请人签订了《x房地产开发有限公司股权转让合同》（以下称“股权转让合同”），申请人受让__公司100%的股权，根据被申请人提供的__公司20xx年度审计报告，双方约定股权转让款为8000万元，其中被申请人实际投资5500万元，股本溢价2500万元。
20xx年10月12日，被申请人向申请人出具了一份《关于公司往来款的确认书》，告知申请人其已通过向山西h建筑工程有限公司__分公司支付工程款的形式抽逃出资万元，由于双方订立合同时被申请人隐瞒了其抽逃出资的事实，而依合同约定申请人受让的是合法完整的100%股权，因此，被申请人负有补足出资的法定义务，此后，申请人也多次要求被申请人返还抽逃的出资，但被申请人一直未予以补足。
__公司因为资金短缺，曾多次要求股东追加投资，本着精诚合作的精神，申请人均作出积极回应，截止至20xx年1月15日，申请人累计已向被申请人及__公司流入万元。经双方多次协商，20xx年3月28日名为《b房地产开发有限公司股东会纪要》的文件确认了申请人总计支付的3000万元股权转让款折抵__公司40%的股权，而被申请人剩余的股权转让款确认为4500万元（计算标准为：原股权转让合同约定的8000万元转让款扣减申请人已支付的3000万元及预估的__公司万元亏损），之后，双方于20xx年4月7日签订了《合作经营协议书》，再次确认申请人受让100%股权变更为受让40%股权。需要强调的是，无论是100%受让股权还是部分受让股权，被申请人的股权转让款中均包含其已抽逃的万元出资，申请人始终负有补足出资的法定义务，申请人也从未放弃要求被申请人充实资本，且屡次催告，年月日申请人再次函告被申请人日内返还抽逃的出资，但时至今日，被申请人仍未返还。
由于工程项目急需支付工程款，__公司已多次发函股东要求增加投资，但被申请人经申请人多次催告后其仍不履行返还出资的义务，严重影响了公司的正常运作，该行为已构成了根本性违约，违背了诚实信用原则，损害了申请人合法权益。基于以上事实和理由，申请人依据相关法律法规，请求仲裁庭保护申请人的合法权益，裁决如申请。
此致
申请人：___房地产开发有限公司。
仲裁申请书
申请人：
住址地：
法定代表人：
被申请人：
住址地：
法定代表人：
请求事项：
请求确认申请人与被申请人于xxx0年12月3日签订的《甲醇合成塔订货合同》中约定的仲裁协议无效。
事实与理由：
xxx0年12月3日，申请人与被申请人签订了《甲醇合成塔订货合同》，该合同第12条合同争议的解决约定为“12.1凡与本合同有关而引起的一切争议，双方应首先通过友好协商解决，如经协商后仍不能达成协议时，双方同意任何一方可以申请仲裁委员会按该委员会当时有效的仲裁程序/规则进行仲裁。
12.2仲裁地点为合同签订地(古县)。”
申请人认为，申请人与被申请人签订的合同中对具体的仲裁委员会约定不明，双方在签订合同后也未达成补充协议，根据法律规定，合同约定的仲裁协议属于无效。
为此，请求贵院确认仲裁协议无效。
此致
xx市中级人民法院
申请人：xxx
xxx5年2月20日
仲裁申请书
申诉人：
申诉人名称：_地址：__。
法定代表人：姓名：______职务：
住址：__电话：____。
委托代理人：姓名：______性别：_____年龄：____。
工作单位：职务：____。
住址：__电话：____。
被诉人：
被诉人名称：_地址：__。
法定代表人：姓名：______职务：__。
案由：_。
申请理由和要求：__。
为此，特向你会申请仲裁。
_经济合同仲裁委员会。
申诉人：(盖章)。
法定代表人：______(签章)。
____年__月__日。
附：本申请书副本____份。
合同副本______份。
其它有关文件____份。
仲裁申请书
申请人：
所在地址：
邮政编码：
电话：
传真：
法定代表人：
职务：
所在地址：
邮政编码：
电话：
传真：
案由：（写明争议案件的起因经过以及请求仲裁的.事由。）。
请求事项：（要求仲裁解决的具体问题及相关依据。）。
事实与理由：（具体说明当事人之间争议的由来、发生、发展的经过。权益争议的具体内容和焦点，依据事实和法律说明被申请人应承担的责任。）。
此致
附：1、证据。
申请人：