月工作总结是在一个月的时间内对自己的工作表现进行评估和总结的一份材料。这份月工作总结范文通过具体的案例和数据,展现了作者在工作中的成绩和成长。
医疗保障局妇委会工作总结及工作计划
2022年是新时代新征程中具有特殊重要性的一年,我们党将召开第二十次全国代表大会,推进理论武装、加强领导干部理论学习至关重要。为深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想,落实《中国共产党党委(党组)理论学习中心组学习规则》,根据中共xx市委宣传部、中共xx市委组织部《关于2022年全市理论学习的通知》(x宣通〔2022〕3号)要求,结合我局实际,特制定本方案。
县医疗保障局年度上半年工作总结和下半年工作计划
2021年,隆安县医疗保障局在县委、县政府的领导和上级主管部门的业务指导下,坚持以人民为中心的发展思想,充分发挥医疗保险保障民生和稳定大局的作用,强化服务,狠抓落实,扎实推进各项工作。现将2021年工作总结和2022年工作计划汇报如下:
(一)全面加强思想政治建设。
我局始终坚持把思想政治建设摆在首位,牢固树立“四个意识”,坚定“四个自信”,做到“两个维护”,全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神,深入贯彻落实习近平总书记视察广西“4·27”重要讲话精神和对广西工作系列重要指示要求,贯彻落实中央、自治区、南宁市各项决策部署,并坚持把政治标准和政治要求贯穿到各项事业之中,切实把理论学习体现到完善发展思路、破解发展难题、解决实际问题上来。
1.积极开展党史学习教育。
一是积极开展党史专题学习。在干部自学的基础上,通过理论学习中心组、“三会一课”等多种形式专题学习“四史”,局党组理论学习中心组结合全年的理论学习计划,2021年共召开理论学习中心组学习会10次学习十个主题,其中专题学习4次;局支部通过支委会12次、主题党日12次、专题党课11次等“三会一课”形式学习“四史”。
二是开展支部党员专题培训。充分发挥线上学习培训优势,运用“学习强国”等平台开展学习,参加党史知识问答,学习党史知识,对支部党员进行全员培训。2021年,党员通过微信平台在线微党课学习3次,10月22日专门组织党员观看“十场名家云直播”微党课。
三是开展多种形式党性教育活动。按照上级安排,我局积极落实,派出一名党员参加县里开展的“红色歌曲大家唱”拉歌活动;6月2日,开展“庆六一· 童心向党”主题活动,干部职工携未成年子女开展党的故事宣讲,引导他们听党话、感党恩、跟党走;6月4日,赴马山县医保局党史学习教育经验;6月19日,前往位于崇左市龙州起义纪念馆、小连城、红八军军部旧址,开展红色教育活动;6月21日,组织全体党员开展“红色歌曲大家唱”卡拉ok比赛;6月21日,开展“党史故事大家讲”和“党员心声大家谈”活动,党员轮流讲一则有关党史故事,并结合入党以来的经历,谈学习党史的感受;7月7日,到隆安县农民工创业园脱贫攻坚展厅开展“脱贫感党恩 奋进新征程”主题党日活动;10月22日,组织集中观看红色影视作品《红色传奇》第1集《星火初照》。通过形式多样的活动,凝心聚力、鼓舞士气,既活跃了学习氛围,又达到了学习目的。
四是开展“我为群众办实事”实践活动。切实将党史学习教育成效转化为履职担当的动力,提高为民服务的水平。一是多形式、广覆盖推广医保电子凭证激活应用,纵深打造医保便民,2021年,全县61家定点医药机构均已实现医保电子凭证结算工作,参保人可通过医保电子凭证享受各类高效、便捷、规范的医保服务;二是加强与各部门信息共享和数据比对,确保脱贫人员应保尽保,落实参保资助政策;三是推动门诊跨省结算率先落地,解决群众就医难题,三家二级医保定点医疗机构(隆安县人民医院、隆安县中医医院、隆安县妇幼保健院)均已实现开通普通门诊费用跨省直接结算,进一步方便了群众就医。
2.严格落实意识形态工作责任制。
一是加强组织领导,落实主体责任。我局党组高度重视意识形态工作,认真履行意识形态工作主体责任,把意识形态工作作为党支部建设的重要工作,纳入重要议事日程,纳入党建工作职责,切实把意识形态工作抓在手上、把职责扛在肩上,积极推动意识形态工作落地见效。
二是注重理论学习,提高思想认识。按照《中共隆安县委宣传部中共隆安县委组织部关于2021年全县理论学习的通知》(隆宣发〔2021〕3号)精神,组织局党组理论学习中心组持续深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想,学习贯彻党的十九大和十九届历次全会精神,学习贯彻习近平总书记视察广西“4·27”重要讲话精神和对广西工作系列重要指示要求,学习贯彻习近平总书记“七一”重要讲话精神,学习贯彻中央、自治区、南宁市各项决策部署,较好完成2021年县委要求的阶段性理论学习任务。2021年,我局召开意识形态专题研究会议2次、组织生活会2次,党组理论学习中心组理论学习10次,按照县委宣传部的理论学习主题进行了安排。
三是强化舆情管控,加强阵地建设。结合《医疗保障基金使用监督管理条例》的宣传工作,全面落实网络意识形态工作责任制,加强网络信息管控,做好负面信息的调查核实,对重大事件、重要情况、重要社情民意倾向苗头性问题,定期开展分析研判,有针对性地进行引导,牢牢把握话语权。加强对干部职工的意识形态工作阵地建设和管理,确保系统内宣传栏、广告牌、电子显示屏、文化活动场地等意识形态阵地内容及时更新,始终坚持正确方向和导向,弘扬主旋律,传播正能量。
3.贯彻落实党风廉政建设主体责任。
一是加强组织领导,压实主体责任。我局始终把党风廉政建设工作摆在全局工作重要位置,坚决贯彻落实上级党组织关于党风廉政建设的部署要求,切实加强组织领导,压实主体责任。强化“一把手”主体责任,坚持重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调;明确其他班子成员履行“一岗双责”,对分管股室的党风廉政建设负领导责任,推动班子成员既抓好业务工作,又抓好党风廉政建设,真正把党风廉政建设融入到日常业务工作中。
二是加强教育引导,提高党性修养。我局始终坚持严肃党内政治生活,净化党内政治生态,抓好日常教育引导和监督管理,切实提高全体党员党性修养。落实理论学习中心组学习会、“三会一课”等多种形式,将廉政责任纳入会议内容,将党风廉政建设工作同业务工作同部署、同落实、同检查,督促全体党员举一反三、警钟长鸣、清正勤廉;不定期开展谈心谈话活动,对党员干部苗头性、倾向性问题,及时提醒并引导纠正;围绕整治领导干部配偶、子女及其配偶违规经商办企业问题,全面排查,同时引导领导干部要自觉带头培育良好家风,既廉洁修身,又廉洁齐家,时刻保持头脑清醒,挺纪在前,筑牢拒腐防变思想防线,严守底线。
三是持续正风肃纪,推进廉政建设。我局始终坚持加强医保廉洁自律规范,确保医保队伍纯洁性,做到用制度管人,用纪律约束人。制定印发了《隆安县医疗保障局单位支出管理制度》、《隆安县医疗保障局固定资产管理制度》、《隆安县医疗保障局经费支出管理制度》、《隆安县医疗保障局收入管理制度》、《隆安县医疗保障局预算管理制度》、《隆安县医疗保障局政府采购管理制度》等并严格执行,完善了管理体系,规范了采购行为,提高了采购效率,促使资金支出合法合规,专款专用,厉行节约,预算科学合理严肃,从严杜绝腐败现象;规范执行“三重一大”集体决策制度,围绕管人、管事、管财、管物等重要事项,由班子集体研究决定;持续正风肃纪,主要做好以案促改警示教育工作,认真做好案件查办“后半篇文章”工作,经过一系列整改,我局被曝光违反工作纪律的4位同志都能深刻认识到自己的错误,并愿意接受组织的问责和处分,我局全体干部职工均表态,要举一反三,深刻剖析自己和检讨自己,在行动上拿出切实有效的措施,保持好干部的良好形象。
(二)主要业务工作开展情况。
1.巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作。
(1)落实资助参保政策,确保农村低收入人口应保尽保。
一是抓好脱贫人口及困难特殊人群城乡居民基本医疗保险参保缴费工作。2021年,我局严格落实参保动员主体责任,与各职能部门加强信息共享和数据比对,做好人员身份标识,及时掌握动态调整人员,跟踪参保情况,重点做好脱贫人口及特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象、认定有效期内的低收入对象、残疾人、农村计划生育家庭等困难特殊人群参保缴费动员工作,确保农村低收入人口应保尽保。截至2021年12月底,我县脱贫户103463人,核减63人,应参保103400人,已参保103400人,参保率100%;农村低收入人口30806人(其中民政部门认定的对象27538人,乡村振兴部门认定的监测对象3268人),已全部参加基本医疗保险。
二是落实分类资助参保政策。2021年度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为280元/人·年,我县继续按照原医保扶贫政策资助原建档立卡贫困人口参加2021年度城乡居民医保。其中,全额代缴人员:低保对象、特困人员、孤儿、持二代残疾证残疾人、农村落实计划生育政策的独生子女户和双女结扎户的父母及其子女和脱贫人口(指2019年脱贫户、2020年脱贫户)参加2021年城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予全额代缴,即280元/人;差额代缴人员:脱贫人口,即2014、2015年退出户、2016、2017、2018年脱贫户参加2021年城乡居民基本医疗保险个人缴费部分实行差异化补助,2014、2015年退出户补84元/人,2016、2017、2018年脱贫户补168元/人。
(2)执行上级文件精神,抓好医疗保障待遇政策落地。
过去5年脱贫攻坚期间,我县执行医疗保障待遇倾斜政策,对两年扶持期内脱贫人口以及监测户、边缘户的住院、门慢实际医疗费用,兜底报销比例达到90%和80%。2021年,我县严格落实自治区及南宁市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴相关文件精神,8月1日之前,继续执行脱贫攻坚期间的医疗保障待遇倾斜政策,对两年扶持期内脱贫人口以及监测户、边缘户的住院、门慢实际医疗费用,兜底报销比例达到90%和80%;8月1日之后,按照国家和自治区的统一部署,全面清理存量过度保障政策,取消不可持续的过度保障政策,确保政策有效衔接、待遇平稳过渡、制度可持续。
增强基本医疗保险保障功能。基本医疗保险实施公平普惠保障政策,全面取消脱贫人口在脱贫攻坚期内门诊特殊慢性病和住院治疗城乡居民基本医疗保险倾斜政策,转为按规定享受基本医疗保险有关待遇。完善大病专项救治政策。
提高大病保险保障能力。在全面落实大病保险普惠待遇政策基础上,继续对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象和认定有效期内的低收入对象实施起付线降低50%、报销比例提高10%、取消封顶线的倾斜保障政策。对乡村振兴部门认定的返贫致贫人口在规定的5年过渡期内,实施起付线降低50%、报销比例提高5%、取消封顶线的倾斜保障政策。未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口,不再享受大病保险倾斜政策。
夯实医疗救助托底保障。进一步夯实医疗救助托底保障,属于我县救助对象的特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象和认定有效期内的低收入对象,以及属于乡村振兴部门认定的返贫致贫人口,在规定的5年过渡期内,按应计入住院医疗救助费用的70%以上给予救助。未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口,不再享受医疗救助政策。
建立依申请医疗救助机制。对参加当年基本医疗保险发生高额医疗费用的易返贫致贫人口,以及因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者,家庭收入低于我县最低生活保障标准的2倍的,对其经基本医疗保险、大病保险及其他补充医疗保险报销后,政策范围内个人自付医疗费用累计在1万元以上的部分采取依申请救助的方式予以救助。
2021年,全县脱贫人口普通住院25736人次,医疗总费用15536.09万元,基本医疗统筹基金支付10561.32万元,大病医疗保险赔付9077人次,赔付金额1172.22万元,医疗救助基金支付7862人次,报销金额808.21万元。全县脱贫人口门诊特殊慢性病就诊34498人次,医疗总费用1325.41万元,基本医疗统筹基金支付789.85万元,大病医疗保险赔付3989人次,赔付金额207.96万元,医疗救助14347人次,报销金额151.45万元。
(3)建立健全预警监测长效机制,防止因病致贫返贫。
一是定期监测脱贫人口及监测对象参加城乡居民基本医疗保险情况。通过部门信息比对,及时筛查未参保人员信息反馈给乡镇,由乡镇做好参保动员工作;二是定期监测脱贫人口及监测对象享受医疗费用报销政策情况。每个月定期比对数据,将经基本医疗保险、大病保险、医疗救助等报销后,脱贫人口及监测对象年内医疗费用个人负担累计5000元以上以及普通农户累计10000元以上的人员名单提供给乡村振兴局,由乡村振兴局组织研判并采取相应措施。2021年,我县年内医疗费用个人负担在5000元以上的脱贫人口和监测对象1502人,已全部按政策规定落实基本医保、大病保险、医疗救助政策,确保待遇应享尽享。
(4)落实“一站式”直接结算服务,减轻患者费用负担。
2.窗口公共服务工作。
职工基本医疗保险业务受理情况:2021年,职工基本医疗保险线下受理业务共计3782项,其中机关企事业参保登记106项,单位参保信息变更登记124项,参保人员增员申报业务1348项,在职参保人员减员申报1161人,参保人员基本信息变更97项,医疗保险费补缴手续办理356项,医疗保险缴费基数申报319项,基本医疗保险关系转移172项,医疗保险退费申请46项。其他业务53项。
长期护理保险参保及业务受理情况:从2021年3月1日起,长护险制度启动实施,与职工基本医疗保险保费同步征收,与此同时,长护险的相关申请业务正式开展办理。2021年,我县参加长护险职工人数28934人,有63人提交申请,44人评估通过(其中8人已在南宁市各护理机构享受待遇)。11月8日,隆安县中医医院被正式纳入隆安县长期护理保险协议定点护理服务机构,并授予牌匾。该机构提供服务类型为入住机构。
职工基本医疗保险降费减征情况:根据《南宁市人民政府关于阶段性降低南宁市职工基本医疗保险和生育保险费率的通知》(南府规〔2020〕36号)文件,一是阶段性降低职工基本医疗保险费率,机关事业单位缴费比例由8.0%降至6.0%,企业单位缴费比例继续按6.0%执行,灵活就业人员整体缴费比例从10.0%降至8.0%。二是阶段性降低生育保险费率,用人单位缴费比例由1.3%降至0.8%,其中国家机关、属财政拨款的事业单位缴费比例由0.65%降至0.4%。2021年,全县机关企事业单位减征基本医疗保险保费2232.278万元,减征生育保险保费415.864万元,灵活就业人员共减征基本医疗保险保费31.863万元。贯彻落实了习近平总书记关于新冠肺炎疫情防控工作的重要指示精神,切实减轻企业负担,支持企业复工复产。
医疗保险待遇工作开展情况:2021年,完成职工医疗中心端零星住院报销55人次,医疗总费用79.72万元,统筹基金支付44.93万元,大额医疗统筹支付8.50万元;门慢报销12人次,医疗总费用32325元,统筹基金支付23142元。完成居民医疗中心端零星住院报销1101人次,医疗总费用1359.72万元,统筹基金支付711.23万元,大病保险支付216.27万元;门慢报销56人次,医疗总费用20.56万元,统筹基金支付15.00万元,大病保险支付30400元。慢性病审批4158人次,特药审批333人次,异地备案审批565人次,办理转诊转院378人次,接待现场及电话咨询约5832人次,解决院端报销问题约646人次。截至12月31日,共完成医疗在职转退休受理328人,已办结297人。
2021年,共完成职工生育待遇审核193人次,基金支付229.7万元,接待现场及电话咨询约270人次。
2021年,异地就医院端直接结算2873人次,医疗总费用2574.24万元,基金支付1489.53万元。
3.医疗救助工作。
我局在医疗救助工作上注重强化服务,狠抓工作落实,确保救助对象享受待遇不受影响。2021年,全县享受医疗救助待遇33024人次,救助金额1554.94万元。其中,定点医疗机构医疗救助“一站式”救助32882人次,救助金额1486.21万元;异地区外就医救助135人次,救助金额38.22万元;申请医疗救助手工结算933人次,救助金额116.65万元。
4.基金监管工作。
我局以零容忍态度依法依规加强对医保基金的监督管理检查,严厉打击欺诈骗保行为。
一是开展自查自纠,边查边改。2021年,我局督促指导各定点医药机构认真按照检查清单开展自查自纠,收到自查自纠报告77份。其中隆安县人民医院、隆安县妇幼保健院、隆安桂晟精神病医院自查发现存在多收费、不合理收费的违规行为,涉及违规金额167709.07元,已全部清退至医保基金账户。
二是开展医保定点医疗机构专项治理“回头看”工作。2021年,全县共派出三个工作组分别开展医疗机构现场核查、病历审查和入户走访调查工作,共现场核查17家定点医疗机构,病历审查557份,入户走访调查10个乡镇26个行政村69人。对涉及违规行为的16家定点医疗机构,按违规金额3倍拒付医疗费用,即共拒付城乡居民医保基金违规金额共1799768.58元。
三是部门协作,联合现场检查。我局联合纪委、财政、卫健、公安、市场监督等部门,共派出三个工作组分别对全县定点医药机构开展现场检查,检查定点医疗机构19家,定点零售药店42家,已完成全覆盖检查。通过现场检查,发现我县定点医疗机构部分病历存在不合理检查、无指征用药、轻症入院、串换收费、多收费等问题,按违规金额3倍拒付医疗费用,即医保违规费用共计114324.69元。
四是配合做好上级部门检查工作。南宁市组织县际交叉和聘请第三方到我县开展医保基金使用监督管理检查,我局积极配合做好相关工作。2021年9月,检查发现隆安县人民医院存在多收费、串换收费、超医保限制范围用药、进销存不符的违规行为,涉及违规金额492228.65元,于2021年9月28日将违规款按险种分别清退至医保基金账户;检查发现隆安桂晟精神病医院存在多收费、不合理检查的违规行为,涉及违规金额292282.6元,于2021年10月8日将违规款按险种分别清退至医保基金账户。2021年12月13—14日,检查发现隆安县都结乡中心卫生院存在多计费、过度检查、超医保限定用药等违规行为,涉及违规金额为121524.53元;检查发现隆安县古潭乡卫生院存在多计费、过度检查、超医保限定用药等违规行为,涉及违规金额为88579.27元。我局于12月24日对该两家医院下达违规行为处理决定书。
5.基金运行情况。
职工基本医疗保险基金运行情况:2021年1-12月总收入17901.95万元。其中,上级补助收入7065.00万元,社会保险费收入10465.79万元(单位缴纳7690.30万元,个人缴纳2775.49万元),利息收入36.96万元,其他收入310.70万元,转移收入23.50万元。总支出16954.06万元。其中,上解上级支出11111.45万元,社会保险待遇支出5253.67万元(住院支出2064.91万元,生育支出329.38万元,门诊及定点药店支出2859.38万元),新冠疫苗接种费支出561.52万元,转移支出27.42万元。
城乡居民基本医疗基金运行情况:2021年城乡居民基本医疗保险各级财政人均补助标准为580元,其中:中央财政补助464元/人·年、自治区财政对我县补助87元/人·年,中央和自治区对城乡居民基本医疗保险的财政补助资金直接拨入市级财政专户;县级财政补助标准为29元/人·年,县本级补助资金1051.91万元,我局向县政府请文后,县政府于2021年11月29日批复,由县财政于2021年12月20日将资金上解到市级财政专户。
城乡居民医疗救助资金运行情况:2021年1-12月,城乡医疗救助资金全年累计收入666.66万元,其中,中央资金276万元,省级财政补助12万元,市级资金44万元,县级财政补助(健康扶贫兜底资金322.48万元),利息收入12.18万元。累计支出1958.89万元,其中,资助参加基本医疗保险缴费支出54.46万元,医疗救助门诊支出238.78万元,医疗救助住院支出1665.65万元,滚存结余63万元。
6.信息档案工作。
一是组织做好国家医疗保障信息平台(南宁市)切换上线、技术保障与设备管理、培训与测试等工作;二是有序开展医保电子凭证推广应用工作,组织医院、药店、机关事业单位、各乡镇村干参与推广医保电子凭证激活培训工作;三是做好档案整理工作,共整理完成:2019年住院报销核定案卷102卷,2020年生育核定11卷,2019年慢性病申请审核案卷13卷(部分),2020年住院报销核定案卷61卷,民政救助22卷;2021年年底绩效考评文书档案10盒(共335件)。特药购药4卷,2021年住院核定案卷27卷(至3月份),全宗卷1盒,光盘档案1盒,照片档案1盒。
(一)一些用人单位法律观念淡薄,长期欠缴等现象依然存在,劳动者的合法权益得不到保障。同时,职工基本医疗保险费清缴工作情况复杂,工作开展难度较大。
(二)电子医保凭证激活推广工作需进一步加强,加强和市级层面沟通对接,加大工作力度,争取进一步提高激活推广率。
(三)长护险工作开展过程中对失能人群的信息掌握和对医疗机构的沟通协调需进一步加强。
(一)继续积极稳妥推进各项医疗保障业务工作,不断优化医保公共服务效能,努力提升人民群众的医保获得感、幸福感和安全感,推动全县医保事业取得新成效、跃上新台阶。
(二)切实加强医保队伍建设,把学习习近平总书记的重要讲话精神落实到提高干部职工的“精气神”上来,加大干部队伍学习培训力度,提高干部队伍的政治素质和业务水平。
(三)以做好国家医疗保障信息平台(南宁市)系统切换工作为契机,规范各项业务管理,提升经办服务水平。
(四)抓好职工基本医疗保险费清欠、药品价格管理等工作。
(五)做好政务服务中心窗口服务工作,不断深化医疗保险领域“放管服”改革,优化营商环境。
今年以来,濉溪县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导下,在省、市局的精心指导下,坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,认真贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神,全面落实上级的决策部署,按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求,锐意改革、勇于创新,精准施策、精细管理,充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障功能,着力完善医保管理体制和运行机制,努力实现全县医疗保障事业高质量高水平发展。
(一)基金整体运行情况。
1.参保资金筹集及参保率情况。2021年度,全县城乡居民医保参保人数943259人,参保率99.52%。全县居民医保筹资人均860元(个人缴费280元),共筹集资金81120.27万元。截至2021年11月底,全县城镇职工医保参保人数57273人,基金累计征收26775万元;生育保险参保人数40168人次。
2.基金支出情况(截至11月25日)。全县城乡居民基本医保基金补偿支出51393.64万元,全县城乡医保受益826496人次。参保患者政策范围内住院费用报销比例为75%,普通门诊政策内报销比例为55%。城乡居民大病保险补偿27246人次,补偿金额4629.23万元,大病保险政策内报销比例达到62.10%。城乡医疗救助补偿55287人次,补偿金额1511.31万元。城镇职工医疗保险累计支出15240万元,统筹支出6822万元、个人支出6789万元、大病救助支出576万元、转移支出2万元、公务员医疗补助支出1051万元。生育保险累计支出619万元。
(二)重点工作推进情况。
1.扎实推进民生工程。县医保局与财政局、民政局、扶贫局等部门联合制定了《濉溪县2021年城乡居民基本医疗保险实施办法》、《濉溪县2021年城乡居民大病保险实施办法》、《濉溪县2021年城乡医疗救助实施办法》,确保民生工程资金安全、有效使用。严格按照工作要求,加强工作调度,强化措施落实,保证序时进度,圆满完成三项民生工程任务。连续多年荣获全县民生工程目标管理先进单位。
2.强化脱贫攻坚工作。认真巩固医保脱贫成果,做好与乡村振兴有效衔接。落实参保资助政策,2021年分类资助脱贫人口、最低生活保障对象、特困供养人员56974人,代缴参保费用1437.25万元,34500名脱贫人口实现了在医保信息系统的精准标识,确保应保尽保。积极开展防返贫动态监测,做好4类农村低收入人口动态监测工作及风险预警,筛查大额医疗自付风险预警信息4次。分二批对边缘易致贫户进行临时救助,第一批救助3人,财政支出6.41万元,第二批救助年底进行。认真做好省巩固拓展脱贫攻坚成果督查反馈问题整改和第三方评估考核迎评工作,在访谈中被评为优秀。
3.协同推进医共体建设。与县卫健委密切配合,发挥医保协同作用,扎实推进全省紧密型县域医共体试点工作。按照县政府统一部署和要求,认真做好医共体2020年运行情况考核,落实结余资金分配。强化2021年医共体医保包干基金预算管理,落实向县域医共体派驻医保基金监管督导员制度。以开展城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病保险创新试点工作为契机,配合卫健部门着力推进医防融合服务模式,医共体发展步入良性发展轨道。2021年8月31日,《人民日报》刊登文章“县内看病、省时省钱”,对我县医共体和医保工作做法予以肯定。
4.认真开展慢病试点。按照省局要求,我县认真组织开展城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病保障创新试点工作。在深入调研、精准测算的基础上,制定了试点方案,并召开专门会议进行动员部署和人员培训。在医共体按人头总额预付的基础上,实行城乡居民门诊特殊疾病医保支付费用由乡镇卫生院按人头包干使用,结余留用,合理超支分担。向医共体和乡镇卫生院下达了本年度门诊和住院预算指标。取消了门诊统筹20元和慢性病报销300元门槛费,提高了城乡居民保障待遇。切实规范慢性病病种认定流程,将慢性病病种认定由原来的一年办两次,改成每月办一次。把试点工作与推进分级诊疗制度相结合,与完善家庭医生签约服务相结合,提高了慢性病规范管理率。近期,落实了国谈药品“双通道”管理机制,惠及了特殊慢病患者。今年上半年,全县城乡居民医保常见慢性病门诊就诊91751人次,就诊率218.78%,较去年同期提高49.89个百分点;住院9616人次,住院率22.93%,较去年同期下降5.46个百分点,试点成效逐步显现,初步实现了“两升两降”目标。
5.严厉打击欺诈骗保。按照省、市局统一部署和要求,开展医保违规违法行为专项治理,加强组织领导,制定工作方案,强化联合执法,落实清单管理,确保处理到位。在6月底前完成了存量问题清零任务,7月底前完成了现场检查全覆盖,11月底前完成了检查处理工作,共检查285家定点医药机构,解除协议10家,约谈整改76家,移交案件20家,追回医保资金192.01万元。开展县域外医保协议定点医疗机构检查工作,利用大数据筛查的方式,追回15家县外定点医疗机构违规结报医保资金180.12万元。11月份,开展欺诈骗取城乡居民门诊统筹医保资金专项治理检查工作,追回18家卫生院和27家卫生室违规结报医保资金36727.7元。
6.推进医保信息化建设。认真落实国家医保编码贯标工作,医保药品、医保医用耗材、医疗服务项目、医保门诊慢特病病种、医保按病种结算病种5项编码已完成数据治理、政策标识。医保系统机构、定点医药机构与其工作人员信息编码已全量维护并动态维护,7项业务编码标准已贯入本地信息系统。医保基金结算清单在前14项业务编码完成贯标基础上全面推行使用,应用场景同步提供,各项数据真实、准确、完整,助推全市统一的医疗保障信息平台如期建成。加快推进医保电子凭证推广和应用工作,切实提高医保电子凭证结算水平。抓住长三角区域医保一体化契机,开展长三角区域普通门诊就医费用直接结算和省内慢性病门诊就医费用直接结算。
7.优化医保经办服务。根据全省医疗保障经办服务“六统一”和“四最”要求,加强县政务服务中心医疗保障办事大厅标准化规范化建设,完善“一站式”服务,开展节假日和日间不间断服务。以开展党史学习教育为契机,切实为群众办实事,积极探索医保经办服务向基层下沉,在镇卫生院设置医保服务站,将县级医保经办机构的医疗保险登记、异地就医备案、医疗费用手工报销等经办事项下放到基层医保服务站,打通服务群众“最后一公里”,切实让参保群众在“家门口”就能体验到优质、高效、便捷的医保经办服务,受到国家和省、市多家媒体关注。此外,加快医保经办机构整合进程,近日,县编委已研究决定调整县医保局下属事业单位机构编制问题,在原有机构数不变基础上更名设立县医疗保险管理服务中心、县医疗保险征缴稽核中心,共增加编制8名,塑造了我县医疗保障服务(征缴服务、经办服务、基金监管)三方分工协作新格局。
2022年全县医保工作总体思路是:以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神,按照上级关于医疗保障的决策部署,立足濉溪实际,坚持以人民健康为中心,深入实施健康濉溪战略,深化医疗保障制度改革,创新医保管理体制和运行机制,努力建设“五大”医保,推动我县医疗保障事业高质量发展,切实提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。
(一)依法依规分类参保,实施精准参保扩面,优化参保缴费服务,切实提升基本医保参保质量。
(二)落实全市统一的医疗保障待遇保障政策,强基本医保、大病保障、医疗救助三重保障,有效衔接乡村振兴战略,做好重大疫情医疗保障工作。
(三)推进“三医联动”改革,协同做好县域医共体建设,发挥医保支付、价格管理、基金监管综合功能,促进医疗保障与医疗服务体系良性互动,使人民群众享有优质便捷的医药服务和医疗保障。
(四)继续做好居民医保门诊特殊疾病保障创新试点工作,加强部门协调,结合国家基层卫生综合改革试点,以门诊高血压、糖尿病为突破口,启动“两病”全周期健康管理,建立起医防融合、连续服务和分级诊疗协同机制,引导“两病”患者在基层就诊和管理。
(五)深化医保支付方式改革,完善县域医共体按人头总额预付等医保支付政策,实施按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,探索符合中医药特点的医保支付方式,将中医适宜技术和优势病种纳入按病种付费,引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务。
(六)推进国家和省集中采购药品、高值耗材政策落地,做好医疗机构集采报量、采购使用工作。探索有利于县域医共体发展的国家和省集采药品医保资金结余留用管理机制。
(七)加强医保定点管理,认真落实医疗保障定点医疗机构、定点零售药店管理办法,优化管理流程,加强考核监督,建立定点医药机构绩效考核机制,推动定点管理与医疗质量、协议履行相挂钩。
(八)加大基金监管力度,建立健全监督检查制度,完善“双随机、一公开”检查机制,强化部门联动机制,引入第三方力量参与医保基金监管,提升监管水平。加强医保智能监管能力建设,实现智能审核全覆盖。
(九)加强医保治理能力建设,加快信息化建设步伐。完善经办服务体系,抓好县级经办机构整合,理顺职能,充实人员,提高效能;强化镇医保服务站规范化管理,做实经办服务下沉,并向村级延伸。加强经办机构内控机制建设,提高经办管理服务能力和效率。
(十)加强行业作风建设,坚持传统服务方式和新型服务方式“两条腿”走路,推进医保服务事项网上办理,健全政务服务“好差评”制度,为参保群众提供优质服务。
医疗保障局年工作总结及工作计划范文
今年以来,濉溪县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导下,在省、市局的精心指导下,坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,认真贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神,全面落实上级的决策部署,按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求,锐意改革、勇于创新,精准施策、精细管理,充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障功能,着力完善医保管理体制和运行机制,努力实现全县医疗保障事业高质量高水平发展。
(一)基金整体运行情况。
1.参保资金筹集及参保率情况。2021年度,全县城乡居民医保参保人数943259人,参保率99.52%。全县居民医保筹资人均860元(个人缴费280元),共筹集资金81120.27万元。截至2021年11月底,全县城镇职工医保参保人数57273人,基金累计征收26775万元;生育保险参保人数40168人次。
2.基金支出情况(截至11月25日)。全县城乡居民基本医保基金补偿支出51393.64万元,全县城乡医保受益826496人次。参保患者政策范围内住院费用报销比例为75%,普通门诊政策内报销比例为55%。城乡居民大病保险补偿27246人次,补偿金额4629.23万元,大病保险政策内报销比例达到62.10%。城乡医疗救助补偿55287人次,补偿金额1511.31万元。城镇职工医疗保险累计支出15240万元,统筹支出6822万元、个人支出6789万元、大病救助支出576万元、转移支出2万元、公务员医疗补助支出1051万元。生育保险累计支出619万元。
(二)重点工作推进情况。
1.扎实推进民生工程。县医保局与财政局、民政局、扶贫局等部门联合制定了《濉溪县2021年城乡居民基本医疗保险实施办法》、《濉溪县2021年城乡居民大病保险实施办法》、《濉溪县2021年城乡医疗救助实施办法》,确保民生工程资金安全、有效使用。严格按照工作要求,加强工作调度,强化措施落实,保证序时进度,圆满完成三项民生工程任务。连续多年荣获全县民生工程目标管理先进单位。
2.强化脱贫攻坚工作。认真巩固医保脱贫成果,做好与乡村振兴有效衔接。落实参保资助政策,2021年分类资助脱贫人口、最低生活保障对象、特困供养人员56974人,代缴参保费用1437.25万元,34500名脱贫人口实现了在医保信息系统的精准标识,确保应保尽保。积极开展防返贫动态监测,做好4类农村低收入人口动态监测工作及风险预警,筛查大额医疗自付风险预警信息4次。分二批对边缘易致贫户进行临时救助,第一批救助3人,财政支出6.41万元,第二批救助年底进行。认真做好省巩固拓展脱贫攻坚成果督查反馈问题整改和第三方评估考核迎评工作,在访谈中被评为优秀。
3.协同推进医共体建设。与县卫健委密切配合,发挥医保协同作用,扎实推进全省紧密型县域医共体试点工作。按照县政府统一部署和要求,认真做好医共体2020年运行情况考核,落实结余资金分配。强化2021年医共体医保包干基金预算管理,落实向县域医共体派驻医保基金监管督导员制度。以开展城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病保险创新试点工作为契机,配合卫健部门着力推进医防融合服务模式,医共体发展步入良性发展轨道。2021年8月31日,《人民日报》刊登文章“县内看病、省时省钱”,对我县医共体和医保工作做法予以肯定。
4.认真开展慢病试点。按照省局要求,我县认真组织开展城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病保障创新试点工作。在深入调研、精准测算的基础上,制定了试点方案,并召开专门会议进行动员部署和人员培训。在医共体按人头总额预付的基础上,实行城乡居民门诊特殊疾病医保支付费用由乡镇卫生院按人头包干使用,结余留用,合理超支分担。向医共体和乡镇卫生院下达了本年度门诊和住院预算指标。取消了门诊统筹20元和慢性病报销300元门槛费,提高了城乡居民保障待遇。切实规范慢性病病种认定流程,将慢性病病种认定由原来的一年办两次,改成每月办一次。把试点工作与推进分级诊疗制度相结合,与完善家庭医生签约服务相结合,提高了慢性病规范管理率。近期,落实了国谈药品“双通道”管理机制,惠及了特殊慢病患者。今年上半年,全县城乡居民医保常见慢性病门诊就诊91751人次,就诊率218.78%,较去年同期提高49.89个百分点;住院9616人次,住院率22.93%,较去年同期下降5.46个百分点,试点成效逐步显现,初步实现了“两升两降”目标。
5.严厉打击欺诈骗保。按照省、市局统一部署和要求,开展医保违规违法行为专项治理,加强组织领导,制定工作方案,强化联合执法,落实清单管理,确保处理到位。在6月底前完成了存量问题清零任务,7月底前完成了现场检查全覆盖,11月底前完成了检查处理工作,共检查285家定点医药机构,解除协议10家,约谈整改76家,移交案件20家,追回医保资金192.01万元。开展县域外医保协议定点医疗机构检查工作,利用大数据筛查的方式,追回15家县外定点医疗机构违规结报医保资金180.12万元。11月份,开展欺诈骗取城乡居民门诊统筹医保资金专项治理检查工作,追回18家卫生院和27家卫生室违规结报医保资金36727.7元。
6.推进医保信息化建设。认真落实国家医保编码贯标工作,医保药品、医保医用耗材、医疗服务项目、医保门诊慢特病病种、医保按病种结算病种5项编码已完成数据治理、政策标识。医保系统机构、定点医药机构与其工作人员信息编码已全量维护并动态维护,7项业务编码标准已贯入本地信息系统。医保基金结算清单在前14项业务编码完成贯标基础上全面推行使用,应用场景同步提供,各项数据真实、准确、完整,助推全市统一的医疗保障信息平台如期建成。加快推进医保电子凭证推广和应用工作,切实提高医保电子凭证结算水平。抓住长三角区域医保一体化契机,开展长三角区域普通门诊就医费用直接结算和省内慢性病门诊就医费用直接结算。
7.优化医保经办服务。根据全省医疗保障经办服务“六统一”和“四最”要求,加强县政务服务中心医疗保障办事大厅标准化规范化建设,完善“一站式”服务,开展节假日和日间不间断服务。以开展党史学习教育为契机,切实为群众办实事,积极探索医保经办服务向基层下沉,在镇卫生院设置医保服务站,将县级医保经办机构的医疗保险登记、异地就医备案、医疗费用手工报销等经办事项下放到基层医保服务站,打通服务群众“最后一公里”,切实让参保群众在“家门口”就能体验到优质、高效、便捷的医保经办服务,受到国家和省、市多家媒体关注。此外,加快医保经办机构整合进程,近日,县编委已研究决定调整县医保局下属事业单位机构编制问题,在原有机构数不变基础上更名设立县医疗保险管理服务中心、县医疗保险征缴稽核中心,共增加编制8名,塑造了我县医疗保障服务(征缴服务、经办服务、基金监管)三方分工协作新格局。
2022年全县医保工作总体思路是:以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神,按照上级关于医疗保障的决策部署,立足濉溪实际,坚持以人民健康为中心,深入实施健康濉溪战略,深化医疗保障制度改革,创新医保管理体制和运行机制,努力建设“五大”医保,推动我县医疗保障事业高质量发展,切实提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。
(一)依法依规分类参保,实施精准参保扩面,优化参保缴费服务,切实提升基本医保参保质量。
(二)落实全市统一的医疗保障待遇保障政策,强基本医保、大病保障、医疗救助三重保障,有效衔接乡村振兴战略,做好重大疫情医疗保障工作。
(三)推进“三医联动”改革,协同做好县域医共体建设,发挥医保支付、价格管理、基金监管综合功能,促进医疗保障与医疗服务体系良性互动,使人民群众享有优质便捷的医药服务和医疗保障。
(四)继续做好居民医保门诊特殊疾病保障创新试点工作,加强部门协调,结合国家基层卫生综合改革试点,以门诊高血压、糖尿病为突破口,启动“两病”全周期健康管理,建立起医防融合、连续服务和分级诊疗协同机制,引导“两病”患者在基层就诊和管理。
(五)深化医保支付方式改革,完善县域医共体按人头总额预付等医保支付政策,实施按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,探索符合中医药特点的医保支付方式,将中医适宜技术和优势病种纳入按病种付费,引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务。
(六)推进国家和省集中采购药品、高值耗材政策落地,做好医疗机构集采报量、采购使用工作。探索有利于县域医共体发展的国家和省集采药品医保资金结余留用管理机制。
(七)加强医保定点管理,认真落实医疗保障定点医疗机构、定点零售药店管理办法,优化管理流程,加强考核监督,建立定点医药机构绩效考核机制,推动定点管理与医疗质量、协议履行相挂钩。
(八)加大基金监管力度,建立健全监督检查制度,完善“双随机、一公开”检查机制,强化部门联动机制,引入第三方力量参与医保基金监管,提升监管水平。加强医保智能监管能力建设,实现智能审核全覆盖。
(九)加强医保治理能力建设,加快信息化建设步伐。完善经办服务体系,抓好县级经办机构整合,理顺职能,充实人员,提高效能;强化镇医保服务站规范化管理,做实经办服务下沉,并向村级延伸。加强经办机构内控机制建设,提高经办管理服务能力和效率。
(十)加强行业作风建设,坚持传统服务方式和新型服务方式“两条腿”走路,推进医保服务事项网上办理,健全政务服务“好差评”制度,为参保群众提供优质服务。
区医疗保障局年工作总结和工作计划全文完整
下面是小编为大家整理的,供大家参考。
2021年,在区委区政府的正确领导下,在市医保局的精心指导下,区医保局始终坚持以******新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的十九大和***二中、三中、四中、五中***精神,以人民健康为中心,落实《*********国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》,持续推进医保支付方式改革,提高医疗服务透明度,提升医保基金使用效率。现将情况汇报如下:
一、2021年工作总结 。
(一)城乡居民基本医疗参保情况。2021年通过印发20万份参保政策、享受待遇宣传资料,制作2000份医保宣传环保袋、615份张贴宣传海报等方式开展医保政策宣传,让广大人民群众积极主动参与缴费工作,基本实现我区城乡居民参保全覆盖。2021年xx区常住人口63.34万人,截至2021年9月底,我区已参保缴费人数57.58万人,占应参保人数57.96万人的99.35%。其中脱贫人口32979人,应参保的32924人中已有32893人参保,参保率为99.91%,已完成面上参保率不低于97%的指标任务。
(二)基本医疗保险待遇报销情况。通过多方筹措资金,截至9月底,2021年医保资金筹资44315.57万元,其中个人筹资15670.73万元,***财政补助23464.13万元,自治区财政补助2943.23万元,区本级财政补助2237.48万元,为确保医保待遇及时发放提供了资金保障。通过优化办理流程、加大审核把关力度、加快资金拨付进度等措施,我区参保患者待遇得到了及时享受。截至9月30日,全区共有861318人次获得城乡医保报销,报销总额28070.29万元,其中住院报销66825人次,报销金额21898.64万元;门诊慢性病报销126552人次,报销金额2060.32万元;门诊报销667941人次,报销金额4111.34万元。
(三)医保基金监管情况。一是开展定点医疗机构打击欺诈骗保专项治理“回头看”工作。2021年1月在全区开展了定点医疗机构打击欺诈骗保专项治理“回头看”工作,截止1月15日,已经全部完成30家定点医疗机构检查工作,检查过程发现的一些疑似减免住院费用、诱导住院等问题,已督促整改到位。二是配合国家审计署开。
当前隐藏内容免费查看展审计发现违规使用医保资金追缴工作。根据自治区审计组对城乡居民医保报销数据情况的反馈,我局对部分参保人员重复报销、参保人员死亡后仍存在报销数据事项进行了整改。截止2021年2月25日,涉及的重复报销金额21362.49元及违规报销金额711.18元已退还到位;三是开展定点医疗机构有关问题专项治理工作。以区政府牵头,部门联合治理,成立了以区医保局、区卫健局、区市场监管局有关领导干部组成的专项工作领导小组,2月10日前通过医保智能审核、智能监控信息系统以及医保结算数据进行了数据筛选,确定重点走访的病人92人,并对相关定点医疗机构进行了现场调查,专项治理工作取得良好成效,促进医疗机构的内部规范化管理。
(四)医疗救助开展情况。目前我局严格执行上级出台的脱贫户及三类人员医疗救助、重特大疾病住院医疗救助、重特大疾病门诊特殊慢性病医疗救助认定流程等政策文件,截至9月30日,全区共有45433人次获得医疗救助,涉及补助资金1520.33万元。
(五)医保支付方式改革开展情况。一是drg付费方式改革进展顺利。2020年12月,xx区人民医院试点实行按疾病诊断相关分组(drg)付费工作,各项工作如医院入编、病案上传、病例分组、反馈调整均逐步正常开展。截止今年9月,辖区除了3家精神病医院没有纳入drg付费方式改革外,其余16家定点医疗机构已全部开展;二是药品耗材及试剂供应保障制度改革情况。截止2021年10月9日我局指导11家定点公立医疗机构开展21批药品、耗材及试剂集采采购量填报工作,其中15批已中选落地使用。根据《自治区医保局关于做好我区药品带量采购货款结算有关工作的通知》(桂医保发〔2020〕18号)文件的精神,并对符合预付条件的公立医疗机构进行6批药品、耗材及试剂带量采购的预付工作,共计421236.96元,破除以药补医,理顺药品、耗材及试剂的价格。
(六)定点医药机构考核情况。xx区医保中心组织考核工作组分别于2020年12月22日-12月24日及2021年1月11日-1月15日对辖区内7家定点零售药店、30家定点医疗机构进行2020年度基本医疗服务协议年度现场考核。从考核结果看,各定点医药机构基本能够遵守有关规定,积极履行服务协议,建立医药管理制度,做好医药服务管理,为参保人提供合理的基本医疗保障服务。
二、2022年工作思路及措施。
(一)工作思路及工作措施。
一是全力推进城乡居民基本医疗保险参保全覆盖,切实做好城乡居民参保缴费工作,进一步加强对医保政策惠民性的宣传,增强老百姓的获得感、幸福感。二是强化主体责任落实,建立完善防止返贫监测和帮扶机制,对脱贫不稳定户、边缘易致贫户等每季度开展1次定期排查、动态管理,分层分类及时纳入帮扶政策范围,坚决防止发生规模性返贫现象。三是加强与相关部门、单位数据共享和对接,依托大数据平台和先进技术,探索建立“农户申请、村屯确认、乡镇核实部门比对、跟踪回访”的易返贫致贫人口发现和核查系统体系以及时监测和化解风险隐患。
一是完善待遇保障和筹资运行政策,确保到2025年底我区基本医疗保障制度更加成熟定型;加强基金预算管理和风险预警,提高预算编制质量,增强预算执行约束力,实现医保基金安全运行可持续;加强对基金运行的动态监控和风险预警。二是完善基本医疗保险制度,执行城乡居民大病保险制度,健全补充医疗保险与基本医疗保险的待遇衔接机制,增强医疗救助托底保障功能,加大对患重特大疾病造成家庭生活困难人员的救助力度。
一是持续深化医保支付方式改革,全面推行门诊统筹、住院医疗费用总额控制、按病种付费、按疾病诊断相关分组(drg)多元复合式医保支付方式改革,逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的drg付费,发挥医保支付的激励约束作用。二是筑牢基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障线”,发挥政策效能,确保脱贫人口不因病返贫、致贫。
一是贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》,依法依规加强基金监管。二是保持基金监管高压态势,组织人员加大对欺诈骗保行为的查处力度,坚持“零容忍”,加强对欺诈骗保线索的发现和受理,建立线索督办和查处反馈制度,提高医保基金使用效益。三是规范医保定点协议管理,推进对定点医药机构监督检查全覆盖,加强医保对医疗服务行为和费用的调控引导和监督制约作用。四是加强医保基金监管队伍建设,提升依法依规监管能力,建立独立、高效、专业的执法队伍。五是建立医疗机构、医务人员医保信用评价管理机制,构建医保信用评价结果与医院的绩效考核、医保费用结算挂钩的衔接机制,积极推动将医保领域信用管理纳入社会公共信用管理体系。六是加强部门信息共享和联合执法,严厉惩处欺诈骗保,尤其是医疗机构内外勾结的欺诈骗保行为。
一是规范公共服务范围、服务内容、服务流程,逐步实现辖区范围内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。二是深入推进异地就医结算,按照上级部门的要求,不断扩大异地就医结算业务种类。三是加强医保人才队伍建设,实施医保人才培养工程,建设对群众有“温度”的医保队伍。
一是配合卫健部门贯彻落实自治区进一步规范医疗行为促进合理医疗检查意见、贯彻落实自治区加强基层医疗卫生人才保障指导意见和贯彻落实自治区建立优质高效医疗卫生服务体系实施方案。二是配合人社部门继续探索公立医院薪酬制度改革。
一是强化为群众服务的观念意识,淡化行政审批意识,优化办事流程,简化办事程序。二是狠抓干部队伍建设,公号:办公室秘书材料范文提升工作能力、综合素质水平。三是加强内控监查力度,开展定期、不定期的作风监督检查。
(二)工作目标及做法。
深化医保支付方式改革,推进医疗服务价格改革,深化药品耗材集中采购改革,继续推进最多跑一次改革;提升医保经办管理服务水平,群众报销结算更加方便,就医满意度进一步提高。
继续推行门诊统筹、按疾病诊断相关分组(drg)多元复合式医保支付方式改革;继续推进日间住院支付方式改革试点工作;完善定点医药机构考核机制,努力实现医疗费用和医疗服务“双控”目标,发挥医保对医改的牵引作用,维护医保基金安全。
继续推进医疗服务价格改革和药品耗材集中采购改革,根据省市药品集中采购结果,开展带量采购,以量换价、量价挂钩,使定点医疗机构的药品价格能降下来,给老百姓带来真正的实惠;探索短缺药品市内医共体共济使用,减少平台下采购的数量,降低药品费用支出;规范诊疗行为,减少高值耗材和药品浪费,提高体现医务人员技术劳务价值的收费。
全方位提升经办工作人员服务水平,进一步提高群众办事便捷度、满意度;对照医保审核经办流程的要求,进一步简化零星报销工作流程,缩短审核及拨付时限;继续实施医疗保障一站式结算,加强转外就医流程的宣传,让群众熟悉转诊、备案、异地安置的办理流程,努力促使群众报销结算更加方便,就医满意度进一步提高。
以智能审核监管系统、医保稽核系统等智慧医保平台为抓手,继续丰富完善监管手段,实现医保就诊信息的智能审核,做到医保监管强化事前提醒和事中警示,做好事后严惩,逐步实现审核的全部智能自动化。
加强日常稽查,部门联动,规范“两定”机构经营秩序,打击各类医疗保险欺诈骗保行为,确保完成明年29家定点医疗机构和10家定点零售药店的年度考核和稽查任务。对一些疑点问题较多的“两定”单位和群众举报事项重点关注,精准检查。
按照“坚持问题导向,补齐工作短板”的工作思路,按计划做好内部稽核工作。每季度对医保中心经办机构进行全面检查一次,每月不少于10%的抽查率对各股室进行抽查。
每月及时向市局申请医保备用金,按时拨付医疗机构结算款和个人报销款,并按时上报财务相关统计报表;做好全年医保资金筹措工作,计划在2022年9月底前完成城乡居民医保基金本级财政配套补助筹措资金2377.74万元,城乡医疗救助基金本级财政配套补助筹措资金178.8万元,确保资金安全运转。
(三)2022年重点工作。
配合相关部门做好2022年度城乡居民参保缴费工作,确保我区城乡居民医保参保率达到97%以上,其中脱贫人员参保率达到100%。计划在2021年10月中旬,组织召开xx区2022年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作动员会,总结2021年度城乡居民基本医疗保险工作运行情况,动员部署2022年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作。并在三个月的集中缴费期内,做好宣传动员、指导和督促乡镇(街道)开展集中缴费工作,确保完成参保率任务。
一是结合开展2021年度定点医药机构服务协议考核工作,开展一次规范使用医保基金的监督管理检查,全面了解和掌握各定点医药机构规范使用医保基金情况,进一步规范医疗服务行为,强化基础管理,进一步完善医保管理工作,同时抓好问题整改落实,为年度开展全覆盖检查提供参考。
二是开展2022年医保基金监管集中宣传月活动工作。计划2022年4月,在xx区开展2022年医保基金监管集中宣传月活动工作,以xx辖区定点医药机构主体,通过开展线上线下集中宣传、现场宣传、组织全员培训等方式,向社会开展形式多样、深入人心的医保基金监管集中宣传活动,营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境,有效维护医保基金安全。
三是做好2022年基金监管全覆盖检查工作。计划2022年上半年,在全区所有定点医药机构(截止目前共37家定点医药机构)范围内开展以打击欺诈骗保为主要内容的医疗保障基金监督全覆盖检查。通过制定全覆盖检查工作方案,组织检查工作组对所有定点医药机构开展检查的方式进行,并将检查结果在一定范围内通报,对违法违规行为将通过新闻媒体进行曝光等。不定期开展对定点医药机构的检查监督工作,随时了解掌握、打击辖区范围内定点医药机构可能出现的违法违规行为。
做好2022年度医保基金的预算和结算工作,按时间进度要求及时拨付定点医疗机构垫付的医疗费用。同时,根据市局工作安排,做好2022年度定点医疗机构总额控制方案。
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医疗保障局年工作总结及工作计划范文
2021年,隆安县医疗保障局在县委、县政府的领导和上级主管部门的业务指导下,坚持以人民为中心的发展思想,充分发挥医疗保险保障民生和稳定大局的作用,强化服务,狠抓落实,扎实推进各项工作。现将2021年工作总结和2022年工作计划汇报如下:
(一)全面加强思想政治建设。
我局始终坚持把思想政治建设摆在首位,牢固树立“四个意识”,坚定“四个自信”,做到“两个维护”,全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神,深入贯彻落实习近平总书记视察广西“4·27”重要讲话精神和对广西工作系列重要指示要求,贯彻落实中央、自治区、南宁市各项决策部署,并坚持把政治标准和政治要求贯穿到各项事业之中,切实把理论学习体现到完善发展思路、破解发展难题、解决实际问题上来。
1.积极开展党史学习教育。
一是积极开展党史专题学习。在干部自学的基础上,通过理论学习中心组、“三会一课”等多种形式专题学习“四史”,局党组理论学习中心组结合全年的理论学习计划,2021年共召开理论学习中心组学习会10次学习十个主题,其中专题学习4次;局支部通过支委会12次、主题党日12次、专题党课11次等“三会一课”形式学习“四史”。
二是开展支部党员专题培训。充分发挥线上学习培训优势,运用“学习强国”等平台开展学习,参加党史知识问答,学习党史知识,对支部党员进行全员培训。2021年,党员通过微信平台在线微党课学习3次,10月22日专门组织党员观看“十场名家云直播”微党课。
三是开展多种形式党性教育活动。按照上级安排,我局积极落实,派出一名党员参加县里开展的“红色歌曲大家唱”拉歌活动;6月2日,开展“庆六一· 童心向党”主题活动,干部职工携未成年子女开展党的故事宣讲,引导他们听党话、感党恩、跟党走;6月4日,赴马山县医保局党史学习教育经验;6月19日,前往位于崇左市龙州起义纪念馆、小连城、红八军军部旧址,开展红色教育活动;6月21日,组织全体党员开展“红色歌曲大家唱”卡拉ok比赛;6月21日,开展“党史故事大家讲”和“党员心声大家谈”活动,党员轮流讲一则有关党史故事,并结合入党以来的经历,谈学习党史的感受;7月7日,到隆安县农民工创业园脱贫攻坚展厅开展“脱贫感党恩 奋进新征程”主题党日活动;10月22日,组织集中观看红色影视作品《红色传奇》第1集《星火初照》。通过形式多样的活动,凝心聚力、鼓舞士气,既活跃了学习氛围,又达到了学习目的。
四是开展“我为群众办实事”实践活动。切实将党史学习教育成效转化为履职担当的动力,提高为民服务的水平。一是多形式、广覆盖推广医保电子凭证激活应用,纵深打造医保便民,2021年,全县61家定点医药机构均已实现医保电子凭证结算工作,参保人可通过医保电子凭证享受各类高效、便捷、规范的医保服务;二是加强与各部门信息共享和数据比对,确保脱贫人员应保尽保,落实参保资助政策;三是推动门诊跨省结算率先落地,解决群众就医难题,三家二级医保定点医疗机构(隆安县人民医院、隆安县中医医院、隆安县妇幼保健院)均已实现开通普通门诊费用跨省直接结算,进一步方便了群众就医。
2.严格落实意识形态工作责任制。
一是加强组织领导,落实主体责任。我局党组高度重视意识形态工作,认真履行意识形态工作主体责任,把意识形态工作作为党支部建设的重要工作,纳入重要议事日程,纳入党建工作职责,切实把意识形态工作抓在手上、把职责扛在肩上,积极推动意识形态工作落地见效。
二是注重理论学习,提高思想认识。按照《中共隆安县委宣传部中共隆安县委组织部关于2021年全县理论学习的通知》(隆宣发〔2021〕3号)精神,组织局党组理论学习中心组持续深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想,学习贯彻党的十九大和十九届历次全会精神,学习贯彻习近平总书记视察广西“4·27”重要讲话精神和对广西工作系列重要指示要求,学习贯彻习近平总书记“七一”重要讲话精神,学习贯彻中央、自治区、南宁市各项决策部署,较好完成2021年县委要求的阶段性理论学习任务。2021年,我局召开意识形态专题研究会议2次、组织生活会2次,党组理论学习中心组理论学习10次,按照县委宣传部的理论学习主题进行了安排。
三是强化舆情管控,加强阵地建设。结合《医疗保障基金使用监督管理条例》的宣传工作,全面落实网络意识形态工作责任制,加强网络信息管控,做好负面信息的调查核实,对重大事件、重要情况、重要社情民意倾向苗头性问题,定期开展分析研判,有针对性地进行引导,牢牢把握话语权。加强对干部职工的意识形态工作阵地建设和管理,确保系统内宣传栏、广告牌、电子显示屏、文化活动场地等意识形态阵地内容及时更新,始终坚持正确方向和导向,弘扬主旋律,传播正能量。
3.贯彻落实党风廉政建设主体责任。
一是加强组织领导,压实主体责任。我局始终把党风廉政建设工作摆在全局工作重要位置,坚决贯彻落实上级党组织关于党风廉政建设的部署要求,切实加强组织领导,压实主体责任。强化“一把手”主体责任,坚持重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调;明确其他班子成员履行“一岗双责”,对分管股室的党风廉政建设负领导责任,推动班子成员既抓好业务工作,又抓好党风廉政建设,真正把党风廉政建设融入到日常业务工作中。
二是加强教育引导,提高党性修养。我局始终坚持严肃党内政治生活,净化党内政治生态,抓好日常教育引导和监督管理,切实提高全体党员党性修养。落实理论学习中心组学习会、“三会一课”等多种形式,将廉政责任纳入会议内容,将党风廉政建设工作同业务工作同部署、同落实、同检查,督促全体党员举一反三、警钟长鸣、清正勤廉;不定期开展谈心谈话活动,对党员干部苗头性、倾向性问题,及时提醒并引导纠正;围绕整治领导干部配偶、子女及其配偶违规经商办企业问题,全面排查,同时引导领导干部要自觉带头培育良好家风,既廉洁修身,又廉洁齐家,时刻保持头脑清醒,挺纪在前,筑牢拒腐防变思想防线,严守底线。
三是持续正风肃纪,推进廉政建设。我局始终坚持加强医保廉洁自律规范,确保医保队伍纯洁性,做到用制度管人,用纪律约束人。制定印发了《隆安县医疗保障局单位支出管理制度》、《隆安县医疗保障局固定资产管理制度》、《隆安县医疗保障局经费支出管理制度》、《隆安县医疗保障局收入管理制度》、《隆安县医疗保障局预算管理制度》、《隆安县医疗保障局政府采购管理制度》等并严格执行,完善了管理体系,规范了采购行为,提高了采购效率,促使资金支出合法合规,专款专用,厉行节约,预算科学合理严肃,从严杜绝腐败现象;规范执行“三重一大”集体决策制度,围绕管人、管事、管财、管物等重要事项,由班子集体研究决定;持续正风肃纪,主要做好以案促改警示教育工作,认真做好案件查办“后半篇文章”工作,经过一系列整改,我局被曝光违反工作纪律的4位同志都能深刻认识到自己的错误,并愿意接受组织的问责和处分,我局全体干部职工均表态,要举一反三,深刻剖析自己和检讨自己,在行动上拿出切实有效的措施,保持好干部的良好形象。
(二)主要业务工作开展情况。
1.巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作。
(1)落实资助参保政策,确保农村低收入人口应保尽保。
一是抓好脱贫人口及困难特殊人群城乡居民基本医疗保险参保缴费工作。2021年,我局严格落实参保动员主体责任,与各职能部门加强信息共享和数据比对,做好人员身份标识,及时掌握动态调整人员,跟踪参保情况,重点做好脱贫人口及特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象、认定有效期内的低收入对象、残疾人、农村计划生育家庭等困难特殊人群参保缴费动员工作,确保农村低收入人口应保尽保。截至2021年12月底,我县脱贫户103463人,核减63人,应参保103400人,已参保103400人,参保率100%;农村低收入人口30806人(其中民政部门认定的对象27538人,乡村振兴部门认定的监测对象3268人),已全部参加基本医疗保险。
二是落实分类资助参保政策。2021年度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为280元/人·年,我县继续按照原医保扶贫政策资助原建档立卡贫困人口参加2021年度城乡居民医保。其中,全额代缴人员:低保对象、特困人员、孤儿、持二代残疾证残疾人、农村落实计划生育政策的独生子女户和双女结扎户的父母及其子女和脱贫人口(指2019年脱贫户、2020年脱贫户)参加2021年城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予全额代缴,即280元/人;差额代缴人员:脱贫人口,即2014、2015年退出户、2016、2017、2018年脱贫户参加2021年城乡居民基本医疗保险个人缴费部分实行差异化补助,2014、2015年退出户补84元/人,2016、2017、2018年脱贫户补168元/人。
(2)执行上级文件精神,抓好医疗保障待遇政策落地。
过去5年脱贫攻坚期间,我县执行医疗保障待遇倾斜政策,对两年扶持期内脱贫人口以及监测户、边缘户的住院、门慢实际医疗费用,兜底报销比例达到90%和80%。2021年,我县严格落实自治区及南宁市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴相关文件精神,8月1日之前,继续执行脱贫攻坚期间的医疗保障待遇倾斜政策,对两年扶持期内脱贫人口以及监测户、边缘户的住院、门慢实际医疗费用,兜底报销比例达到90%和80%;8月1日之后,按照国家和自治区的统一部署,全面清理存量过度保障政策,取消不可持续的过度保障政策,确保政策有效衔接、待遇平稳过渡、制度可持续。
增强基本医疗保险保障功能。基本医疗保险实施公平普惠保障政策,全面取消脱贫人口在脱贫攻坚期内门诊特殊慢性病和住院治疗城乡居民基本医疗保险倾斜政策,转为按规定享受基本医疗保险有关待遇。完善大病专项救治政策。
提高大病保险保障能力。在全面落实大病保险普惠待遇政策基础上,继续对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象和认定有效期内的低收入对象实施起付线降低50%、报销比例提高10%、取消封顶线的倾斜保障政策。对乡村振兴部门认定的返贫致贫人口在规定的5年过渡期内,实施起付线降低50%、报销比例提高5%、取消封顶线的倾斜保障政策。未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口,不再享受大病保险倾斜政策。
夯实医疗救助托底保障。进一步夯实医疗救助托底保障,属于我县救助对象的特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象和认定有效期内的低收入对象,以及属于乡村振兴部门认定的返贫致贫人口,在规定的5年过渡期内,按应计入住院医疗救助费用的70%以上给予救助。未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口,不再享受医疗救助政策。
建立依申请医疗救助机制。对参加当年基本医疗保险发生高额医疗费用的易返贫致贫人口,以及因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者,家庭收入低于我县最低生活保障标准的2倍的,对其经基本医疗保险、大病保险及其他补充医疗保险报销后,政策范围内个人自付医疗费用累计在1万元以上的部分采取依申请救助的方式予以救助。
2021年,全县脱贫人口普通住院25736人次,医疗总费用15536.09万元,基本医疗统筹基金支付10561.32万元,大病医疗保险赔付9077人次,赔付金额1172.22万元,医疗救助基金支付7862人次,报销金额808.21万元。全县脱贫人口门诊特殊慢性病就诊34498人次,医疗总费用1325.41万元,基本医疗统筹基金支付789.85万元,大病医疗保险赔付3989人次,赔付金额207.96万元,医疗救助14347人次,报销金额151.45万元。
(3)建立健全预警监测长效机制,防止因病致贫返贫。
一是定期监测脱贫人口及监测对象参加城乡居民基本医疗保险情况。通过部门信息比对,及时筛查未参保人员信息反馈给乡镇,由乡镇做好参保动员工作;二是定期监测脱贫人口及监测对象享受医疗费用报销政策情况。每个月定期比对数据,将经基本医疗保险、大病保险、医疗救助等报销后,脱贫人口及监测对象年内医疗费用个人负担累计5000元以上以及普通农户累计10000元以上的人员名单提供给乡村振兴局,由乡村振兴局组织研判并采取相应措施。2021年,我县年内医疗费用个人负担在5000元以上的脱贫人口和监测对象1502人,已全部按政策规定落实基本医保、大病保险、医疗救助政策,确保待遇应享尽享。
(4)落实“一站式”直接结算服务,减轻患者费用负担。
2.窗口公共服务工作。
职工基本医疗保险业务受理情况:2021年,职工基本医疗保险线下受理业务共计3782项,其中机关企事业参保登记106项,单位参保信息变更登记124项,参保人员增员申报业务1348项,在职参保人员减员申报1161人,参保人员基本信息变更97项,医疗保险费补缴手续办理356项,医疗保险缴费基数申报319项,基本医疗保险关系转移172项,医疗保险退费申请46项。其他业务53项。
长期护理保险参保及业务受理情况:从2021年3月1日起,长护险制度启动实施,与职工基本医疗保险保费同步征收,与此同时,长护险的相关申请业务正式开展办理。2021年,我县参加长护险职工人数28934人,有63人提交申请,44人评估通过(其中8人已在南宁市各护理机构享受待遇)。11月8日,隆安县中医医院被正式纳入隆安县长期护理保险协议定点护理服务机构,并授予牌匾。该机构提供服务类型为入住机构。
职工基本医疗保险降费减征情况:根据《南宁市人民政府关于阶段性降低南宁市职工基本医疗保险和生育保险费率的通知》(南府规〔2020〕36号)文件,一是阶段性降低职工基本医疗保险费率,机关事业单位缴费比例由8.0%降至6.0%,企业单位缴费比例继续按6.0%执行,灵活就业人员整体缴费比例从10.0%降至8.0%。二是阶段性降低生育保险费率,用人单位缴费比例由1.3%降至0.8%,其中国家机关、属财政拨款的事业单位缴费比例由0.65%降至0.4%。2021年,全县机关企事业单位减征基本医疗保险保费2232.278万元,减征生育保险保费415.864万元,灵活就业人员共减征基本医疗保险保费31.863万元。贯彻落实了习近平总书记关于新冠肺炎疫情防控工作的重要指示精神,切实减轻企业负担,支持企业复工复产。
医疗保险待遇工作开展情况:2021年,完成职工医疗中心端零星住院报销55人次,医疗总费用79.72万元,统筹基金支付44.93万元,大额医疗统筹支付8.50万元;门慢报销12人次,医疗总费用32325元,统筹基金支付23142元。完成居民医疗中心端零星住院报销1101人次,医疗总费用1359.72万元,统筹基金支付711.23万元,大病保险支付216.27万元;门慢报销56人次,医疗总费用20.56万元,统筹基金支付15.00万元,大病保险支付30400元。慢性病审批4158人次,特药审批333人次,异地备案审批565人次,办理转诊转院378人次,接待现场及电话咨询约5832人次,解决院端报销问题约646人次。截至12月31日,共完成医疗在职转退休受理328人,已办结297人。
2021年,共完成职工生育待遇审核193人次,基金支付229.7万元,接待现场及电话咨询约270人次。
2021年,异地就医院端直接结算2873人次,医疗总费用2574.24万元,基金支付1489.53万元。
3.医疗救助工作。
我局在医疗救助工作上注重强化服务,狠抓工作落实,确保救助对象享受待遇不受影响。2021年,全县享受医疗救助待遇33024人次,救助金额1554.94万元。其中,定点医疗机构医疗救助“一站式”救助32882人次,救助金额1486.21万元;异地区外就医救助135人次,救助金额38.22万元;申请医疗救助手工结算933人次,救助金额116.65万元。
4.基金监管工作。
我局以零容忍态度依法依规加强对医保基金的监督管理检查,严厉打击欺诈骗保行为。
一是开展自查自纠,边查边改。2021年,我局督促指导各定点医药机构认真按照检查清单开展自查自纠,收到自查自纠报告77份。其中隆安县人民医院、隆安县妇幼保健院、隆安桂晟精神病医院自查发现存在多收费、不合理收费的违规行为,涉及违规金额167709.07元,已全部清退至医保基金账户。
二是开展医保定点医疗机构专项治理“回头看”工作。2021年,全县共派出三个工作组分别开展医疗机构现场核查、病历审查和入户走访调查工作,共现场核查17家定点医疗机构,病历审查557份,入户走访调查10个乡镇26个行政村69人。对涉及违规行为的16家定点医疗机构,按违规金额3倍拒付医疗费用,即共拒付城乡居民医保基金违规金额共1799768.58元。
三是部门协作,联合现场检查。我局联合纪委、财政、卫健、公安、市场监督等部门,共派出三个工作组分别对全县定点医药机构开展现场检查,检查定点医疗机构19家,定点零售药店42家,已完成全覆盖检查。通过现场检查,发现我县定点医疗机构部分病历存在不合理检查、无指征用药、轻症入院、串换收费、多收费等问题,按违规金额3倍拒付医疗费用,即医保违规费用共计114324.69元。
四是配合做好上级部门检查工作。南宁市组织县际交叉和聘请第三方到我县开展医保基金使用监督管理检查,我局积极配合做好相关工作。2021年9月,检查发现隆安县人民医院存在多收费、串换收费、超医保限制范围用药、进销存不符的违规行为,涉及违规金额492228.65元,于2021年9月28日将违规款按险种分别清退至医保基金账户;检查发现隆安桂晟精神病医院存在多收费、不合理检查的违规行为,涉及违规金额292282.6元,于2021年10月8日将违规款按险种分别清退至医保基金账户。2021年12月13—14日,检查发现隆安县都结乡中心卫生院存在多计费、过度检查、超医保限定用药等违规行为,涉及违规金额为121524.53元;检查发现隆安县古潭乡卫生院存在多计费、过度检查、超医保限定用药等违规行为,涉及违规金额为88579.27元。我局于12月24日对该两家医院下达违规行为处理决定书。
5.基金运行情况。
职工基本医疗保险基金运行情况:2021年1-12月总收入17901.95万元。其中,上级补助收入7065.00万元,社会保险费收入10465.79万元(单位缴纳7690.30万元,个人缴纳2775.49万元),利息收入36.96万元,其他收入310.70万元,转移收入23.50万元。总支出16954.06万元。其中,上解上级支出11111.45万元,社会保险待遇支出5253.67万元(住院支出2064.91万元,生育支出329.38万元,门诊及定点药店支出2859.38万元),新冠疫苗接种费支出561.52万元,转移支出27.42万元。
城乡居民基本医疗基金运行情况:2021年城乡居民基本医疗保险各级财政人均补助标准为580元,其中:中央财政补助464元/人·年、自治区财政对我县补助87元/人·年,中央和自治区对城乡居民基本医疗保险的财政补助资金直接拨入市级财政专户;县级财政补助标准为29元/人·年,县本级补助资金1051.91万元,我局向县政府请文后,县政府于2021年11月29日批复,由县财政于2021年12月20日将资金上解到市级财政专户。
城乡居民医疗救助资金运行情况:2021年1-12月,城乡医疗救助资金全年累计收入666.66万元,其中,中央资金276万元,省级财政补助12万元,市级资金44万元,县级财政补助(健康扶贫兜底资金322.48万元),利息收入12.18万元。累计支出1958.89万元,其中,资助参加基本医疗保险缴费支出54.46万元,医疗救助门诊支出238.78万元,医疗救助住院支出1665.65万元,滚存结余63万元。
6.信息档案工作。
一是组织做好国家医疗保障信息平台(南宁市)切换上线、技术保障与设备管理、培训与测试等工作;二是有序开展医保电子凭证推广应用工作,组织医院、药店、机关事业单位、各乡镇村干参与推广医保电子凭证激活培训工作;三是做好档案整理工作,共整理完成:2019年住院报销核定案卷102卷,2020年生育核定11卷,2019年慢性病申请审核案卷13卷(部分),2020年住院报销核定案卷61卷,民政救助22卷;2021年年底绩效考评文书档案10盒(共335件)。特药购药4卷,2021年住院核定案卷27卷(至3月份),全宗卷1盒,光盘档案1盒,照片档案1盒。
(一)一些用人单位法律观念淡薄,长期欠缴等现象依然存在,劳动者的合法权益得不到保障。同时,职工基本医疗保险费清缴工作情况复杂,工作开展难度较大。
(二)电子医保凭证激活推广工作需进一步加强,加强和市级层面沟通对接,加大工作力度,争取进一步提高激活推广率。
(三)长护险工作开展过程中对失能人群的信息掌握和对医疗机构的沟通协调需进一步加强。
(一)继续积极稳妥推进各项医疗保障业务工作,不断优化医保公共服务效能,努力提升人民群众的医保获得感、幸福感和安全感,推动全县医保事业取得新成效、跃上新台阶。
(二)切实加强医保队伍建设,把学习习近平总书记的重要讲话精神落实到提高干部职工的“精气神”上来,加大干部队伍学习培训力度,提高干部队伍的政治素质和业务水平。
(三)以做好国家医疗保障信息平台(南宁市)系统切换工作为契机,规范各项业务管理,提升经办服务水平。
(四)抓好职工基本医疗保险费清欠、药品价格管理等工作。
(五)做好政务服务中心窗口服务工作,不断深化医疗保险领域“放管服”改革,优化营商环境。
医疗保障局年上半年工作总结及下半年工作计划
xxxx年,x区医保局在区委、区政府领导下,在市医保局的指导下,本着“跳出医保抓医保”的工作态度,以“立足本职干好医保、提高站位拓展医保”的工作理念,聚焦“幸福美好生活十大工程”建设主题,以全面贯彻“医保守护五大行动”为工作导向,全方位推动医保工作提档升级。
xxxx年上半年,x区医保局主动贯彻新理念、站位新阶段、融入新格局,采取党建引领、夯实风控、精细治理、拓展医保等举措,推动全区医疗保障工作多点开花。“靶向医保领域突出问题群策群力着手‘治标理本’”“创新打造‘xs’明星政务窗口推动医疗保障行风建设全面提质增效”等x项工作获省医保局主要领导肯定性签批。
一是建立健全党建、会议、考勤、财务等xx项制度,筑牢制度防线,切实以制度管人管事。二是坚持中心组每月学、正编干部间周学、全体职工月月学。围绕党建知识、《民法典》、总额控制下按病组分值付费等内容开展学习,xxxx年累计开展培训xx期,有力推进医保执法、经办精细化、标准化、规范化。三是主动开展医保经办业务内审工作。紧扣医保基金报表、票据管理、中心端手工结算等xx类业务制定内审计划,组建工作小组,倒排进度稳步推进内审工作。
一是采取“集中宣传+专题培训”保持高压态势。开展基金监管集中宣传月活动,政策宣传覆盖全区所有定点医药机构,发放宣传海报xxxx份、学习手册xxxxx份;以训提能举办x场专项业务培训,覆盖医保干部、经办人员xxx余人次。二是引入多方力量参与监管。聘请区人大代表、政协委员、社区“两委”委员等社会力量参与监督医保基金;委托专业会计师事务所聚焦重点监控项目对xx家医疗机构靶向开展“进销存专项审计”;xxxx年x月-x月,委托商业保险公司开展巡查xxx次。三是开展打击“假病人”“假病情”“假票据”欺诈骗保问题专项整治工作。制定专项整治工作方案,针对编造、提供虚假材料等x个方面的问题,形成自查自纠、全面排查、定期汇总、总结报告等x个阶段工作安排,全方位确保医保基金安全运行。
一是创新开展搭建“百家机构基层服务点”工作。举办启动仪式,为第一批xx家医药机构挂牌,动员机构做好医疗保障的宣传站、服务站、监督站“三个站点”,xxxx年x月-x月,累计受理市民咨询、监督、举报线索xxx件次。二是创新发放万张长照卡册惠民利企。开展“x幸福长照联盟”签约暨x市医保守护知识竞赛启动仪式,联动人保财险、市第八人民医院等x家机构组成联盟,拟面向社区高龄人群、失能失智人群等重点服务对象发放“幸福长照卡”x万张,持卡可获得免费照护体验、康养辅具租售等专属待遇。三是创新打造高品质公共服务“适老化”场景。在市第八人民医院、x路社区卫生服务中心等x家定点医疗机构和医保经办窗口设立“x医保?长者驿站”,为xx周岁以上的老人提供异地就医备案、医保电子凭证申领等x项服务。
一是强化学习加速队伍建设。制定《开展党史学习教育的工作方案》《庆祝中国共产党成立xxx周年活动安排方案》,狠抓贯彻落实党史学习教育中央宣讲团宣讲报告会精神、学习“四史”等专题教育活动,累计开展培训x场次,xxx余人次参训。二是强化联动加速合作交流。邀请市局专家作《中国医保制度发展历程和x医保实践路径》专题宣讲,辖区xx家定点医疗机构和全局党员干部参会;与宝兴县医保局开展面对面“党建+医保”调研座谈会,旨在做好协同发展战略工作的“后半篇”文章。三是强化党建加速服务升级。设立医保综合柜台、适老化窗口,打造志愿者服务岗,实现生育保险报销、全额垫付结算、个人账户清退等xx余项医保业务“一窗通办”。
下一步,x区医保局将继续按照市医保局的工作部署,深挖医保领域创新创优项目建设,以提升市民和市场主体获得感、幸福感、安全感为目的,重点抓好以下四项工作,充分发挥医疗保障的杠杆撬动作用,为唱响“x医保幸福美好生活守护者联盟”品牌贡献x力量。
(一)深入推进智慧医保场景应用。一是构建医保智能审核知识库。推动碎片业务系统化、文书档案电子化、经办流程标准化。二是探索建立定点医药机构全生命周期档案信息。实施智慧管理和精细监督,提升风险防控能力和政务服务效能。三是探索实现“看大屏”。在区智慧治理中心接驳“x医保大数据监管平台”“x区医疗保障反欺诈平台”,全息化展示全区医保gis地图定位、实时监控等信息。四是探索实现“晒数据”。联通全区定点医药机构数据信息,融合公安、卫健、市场监管以及网络理政数据,打造“医保大数据x模块”,汇聚全量数据高地。
(二)深入推进长期照护保险综合体建设。持续积极打造国内一流的长期照护保险综合示范基地,呈现“服务、监管、培训、技术、展示”五位一体的综合示范体。即:x长照险大数据监管平台,展示长照险实时ai智能大屏;x区康养照护员教培基地,展示长照险照护员教学、培训、认证行业标准;x医保声控监管技术实验室,展示电子声控技术在医保领域的运用成果;“康养+医养+护养”产业示范点,展示长照险康养产业配套服务;全球jci认证康养机构,展示x区的高端康养载体;以创新打造长照险大数据智能监管平台、创优打造长照险照护员教培基地、创意打造医保科技动态实验室为抓手,呈现区域长照险“三创合一”特色载体。
(三)深入推进医保经办服务规范化。xxxx年,我局创新打造的“xs”明星政务窗口服务模式,在全市医保系统作先进经验交流,并获市局主要领导肯定性签批,提出学习借鉴x经验,要求全市医保经办系统再完善、再提升,形成标志性的x医保经办模式。我局以此为契机,依据x市现行医疗保障经办系统和操作规程,积极探索进一步优化城镇职工、城乡居民、生育保险等经办业务,以最大程度减少经办环节和时间为目标,提供经办作业指南,争取于x月底前全面形成在全省医保经办可遵循、可指导、可借鉴的医疗保障综合作业指导书x.x版本。
(四)深入推进医保服务下沉试点。一是加快建设群众身边的医保服务工作站点。按照全市统一部署,围绕参保单位和群众日常生活涉及的医保经办高频事项,对属地医保服务工作站(点)实施协议管理,提升医保经办服务的便捷性、可及性。二是探索在辖区街道、社区试点业务下沉。扩展“一站式”结算范围,实现基本医保关系转入、医药机构基础信息变更等xx类业务办理“快捷办”,根据上级安排,于x月底前开展医保经办业务下沉试点工作,于年底前在x-x个街道社区完成下沉试点,积极助推我区幸福城市样本建设。
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区医疗保障局及十三五工作总结和及十四五工作计划
机关科室主要负责同志请假由局分管领导审核,局党政主要领导审批。下面是众鑫文档网小编给大家带来的2022年市医疗保障局工作人员请销假管理制度模板,希望大家喜欢。
为进一步改进机关作风,加强机关工作人员(含聘用、借调人员)请销假管理,保证各项工作顺利开展,根据《公务员法》、《事业单位管理条例》、《职工带薪休假条例》、《*省人口与计划生育条例》等有关规定,结合市医疗保障局实际,制定本规定。
一、假期种类及期限。
(一)国家法定节假日,按照国务院办公厅当年放假通知和国家文件规定执行。
(二)产假、婚姻、丧假、探亲假等期限和待遇,按照国务院及相关部门文件执行。
(三)事假需根据个人申请、单位工作等综合确定期限,一个年度事假一般不超过3个月。
(四)病假需根据医疗机构证明确定期限。
(五)年休假按照相关部门文件执行。为保证正常工作开展,不得同时安排同科室工作人员年休假。机关工作人员年休假在1个年度内可分段安排,一般不跨年度安排,确有特殊情况的,需局分管领导审核,报请局党政主要领导审批后,可安排在次年第一季度休假。
机关工作人员请休假工资待遇按照国家和相关部门规定执行。
(六)上级规定的相关假期。
二、请销假程序。
(七)机关工作人员请假,均应填写《市医疗保障局机关工作人员请销假审批表》。
(八)审批程序:
1、局党政主要领导请假,按照市委规定执行。
2、局领导班子成员、调研员请假由局党政主要领导审批。
3、机关科室主要负责同志请假由局分管领导审核,局党政主要领导审批。
4、科级以下工作人员请假1天及以内由科室主要负责同志审批,并报告局分管领导;2-3天由科室主要负责同志提出意见,报请局分管领导审批;3天以上由科室主要负责同志提出意见,局分管领导审核,报请局党政主要领导审批。
(九)机关工作人员请假按照程序报批后,需及时将《市医疗保障局机关工作人员请销假审批表》送局办公室备案。
(十)机关工作人员假期结束返回单位工作后,应及时到局办公室签字销假;请假期满因故不能正常上班的,可以申请续假,续假手续同请假。
(十一)机关工作人员请休假应当提前提出申请,经批准后方可离开工作岗位。因特殊情况无法提前申请的,可口头并通过短信、微信请假,事后应及时补办书面请假手续。未经批准离开工作岗位又未及时补办请假手续的,按旷工处理。
(十二)局属事业单位主要负责同志请休假程序参照机关科室主要负责同志执行,并需明确临时主持工作负责同志。
三、外出报告程序。
(十三)机关工作人员离开本市(不含县区),须履行报告手续。报告内容需注明离开本市事由、时间、回市时间等内容:
1、局党政主要领导离开本市,按照市委规定执行。
2、局领导班子成员、调研员离开本市,应向局党政主要领导报告。
3、机关科室主要负责同志离开本市,应向局分管领导和局党政主要领导报告。
4、机关科级以下工作人员离开本市,应向本科室主要负责同志报告。
(十四)局属事业单位主要负责同志离开本市,应向局分管领导和局党政主要领导报告,并明确临时主持工作的领导班子成员名单;其他领导班子成员离开本市,应向本单位主要负责同志和局分管领导报告。
机关工作人员和局属单位主要负责同志离开本市报告信息应及时转局办公室主要负责同志备案,并注明已按程序报告。
局领导班子成员、调研员工作日期间离开局机关外出参会或办事,应事先告知局办公室。
四、相关事宜。
(十五)本规定未尽事宜参照上级和相关部门规定执行。
(十六)本规定自印发之日起施行,之前如有与本规定不一致的以本规定为准。
(十七)本规定由局办公室负责解释。
医疗保障局年工作总结及工作计划范文
2021年,在区委区政府的正确领导下,在市医保局的精心指导下,区医保局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神,以人民健康为中心,落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》,持续推进医保支付方式改革,提高医疗服务透明度,提升医保基金使用效率。现将情况汇报如下:
(一)城乡居民基本医疗参保情况。2021年通过印发x万份参保政策、享受待遇宣传资料,制作x份医保宣传环保袋、x份张贴宣传海报等方式开展医保政策宣传,让广大人民群众积极主动参与缴费工作,基本实现我区城乡居民参保全覆盖。2021年xx区常住人口x万人,截至2021年x月底,我区已参保缴费人数x万人,占应参保人数x万人的x%。其中脱贫人口x人,应参保的x人中已有x人参保,参保率为x%,已完成面上参保率不低于x%的指标任务。
(二)基本医疗保险待遇报销情况。通过多方筹措资金,截至x月底,2021年医保资金筹资x万元,其中个人筹资x万元,中央财政补助x万元,自治区财政补助x万元,区本级财政补助x万元,为确保医保待遇及时发放提供了资金保障。通过优化办理流程、加大审核把关力度、加快资金拨付进度等措施,我区参保患者待遇得到了及时享受。截至x月x日,全区共有x人次获得城乡医保报销,报销总额x万元,其中住院报销x人次,报销金额x万元;门诊慢性病报销x人次,报销金额x万元;门诊报销x人次,报销金额x万元。
(三)医保基金监管情况。一是开展定点医疗机构打击欺诈骗保专项治理“回头看”工作。2021年x月在全区开展了定点医疗机构打击欺诈骗保专项治理“回头看”工作,截至1月15日,已经全部完成30家定点医疗机构检查工作,检查过程发现的一些疑似减免住院费用、诱导住院等问题,已督促整改到位。二是配合国家审计署开展审计发现违规使用医保资金追缴工作。根据自治区审计组对城乡居民医保报销数据情况的反馈,我局对部分参保人员重复报销、参保人员死亡后仍存在报销数据事项进行了整改。截至2021年x月x日,涉及的重复报销金额x元及违规报销金额x元已退还到位;三是开展定点医疗机构有关问题专项治理工作。以区政府牵头,部门联合治理,成立了以区医保局、区卫健局、区市场监管局有关领导干部组成的专项工作领导小组,x月x日前通过医保智能审核、智能监控信息系统以及医保结算数据进行了数据筛选,确定重点走访的病人x人,并对相关定点医疗机构进行了现场调查,专项治理工作取得良好成效,促进医疗机构的内部规范化管理。
(四)医疗救助开展情况。目前我局严格执行上级出台的脱贫户及三类人员医疗救助、重特大疾病住院医疗救助、重特大疾病门诊特殊慢性病医疗救助认定流程等政策文件,截至x月x日,全区共有x人次获得医疗救助,涉及补助资金x万元。
(五)医保支付方式改革开展情况。一是drg付费方式改革进展顺利。2020年x月,xx区人民医院试点实行按疾病诊断相关分组(drg)付费工作,各项工作如医院入编、病案上传、病例分组、反馈调整均逐步正常开展。截至今年x月,辖区除了x家精神病医院没有纳入drg付费方式改革外,其余x家定点医疗机构已全部开展;二是药品耗材及试剂供应保障制度改革情况。截至2021年x月x日我局指导x家定点公立医疗机构开展x批药品、耗材及试剂集采采购量填报工作,其中x批已中选落地使用。根据《自治区医保局关于做好我区药品带量采购货款结算有关工作的通知》(x医保发〔2020〕x号)文件的精神,并对符合预付条件的公立医疗机构进行x批药品、耗材及试剂带量采购的预付工作,共计x元,破除以药补医,理顺药品、耗材及试剂的价格。
(六)定点医药机构考核情况。xx区医保中心组织考核工作组分别于2020年x月x日-x月x日及2021年x月x日-x月x日对辖区内x家定点零售药店、x家定点医疗机构进行2020年度基本医疗服务协议年度现场考核。从考核结果看,各定点医药机构基本能够遵守有关规定,积极履行服务协议,建立医药管理制度,做好医药服务管理,为参保人提供合理的基本医疗保障服务。
1.加强对城乡居民的参保动态管理。一是全力推进城乡居民基本医疗保险参保全覆盖,切实做好城乡居民参保缴费工作,进一步加强对医保政策惠民性的宣传,增强老百姓的获得感、幸福感。二是强化主体责任落实,建立完善防止返贫监测和帮扶机制,对脱贫不稳定户、边缘易致贫户等每季度开展x次定期排查、动态管理,分层分类及时纳入帮扶政策范围,坚决防止发生规模性返贫现象。三是加强与相关部门、单位数据共享和对接,依托大数据平台和先进技术,探索建立“农户申请、村屯确认、乡镇核实部门比对、跟踪回访”的易返贫致贫人口发现和核查系统体系以及时监测和化解风险隐患。
2.完善筹资运行政策和基本医疗保险制度。一是完善待遇保障和筹资运行政策,确保到2025年底我区基本医疗保障制度更加成熟定型;加强基金预算管理和风险预警,提高预算编制质量,增强预算执行约束力,实现医保基金安全运行可持续;加强对基金运行的动态监控和风险预警。二是完善基本医疗保险制度,执行城乡居民大病保险制度,健全补充医疗保险与基本医疗保险的待遇衔接机制,增强医疗救助托底保障功能,加大对患重特大疾病造成家庭生活困难人员的救助力度。
3.统筹推进多层次医疗保障体系建设。一是持续深化医保支付方式改革,全面推行门诊统筹、住院医疗费用总额控制、按病种付费、按疾病诊断相关分组(drg)多元复合式医保支付方式改革,逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的drg付费,发挥医保支付的激励约束作用。二是筑牢基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障线”,发挥政策效能,确保脱贫人口不因病返贫、致贫。
4.强化医保基金监管,严厉打击欺诈骗保行为。一是贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》,依法依规加强基金监管。二是保持基金监管高压态势,组织人员加大对欺诈骗保行为的查处力度,坚持“零容忍”,加强对欺诈骗保线索的发现和受理,建立线索督办和查处反馈制度,提高医保基金使用效益。三是规范医保定点协议管理,推进对定点医药机构监督检查全覆盖,加强医保对医疗服务行为和费用的调控引导和监督制约作用。四是加强医保基金监管队伍建设,提升依法依规监管能力,建立独立、高效、专业的执法队伍。五是建立医疗机构、医务人员医保信用评价管理机制,构建医保信用评价结果与医院的绩效考核、医保费用结算挂钩的衔接机制,积极推动将医保领域信用管理纳入社会公共信用管理体系。六是加强部门信息共享和联合执法,严厉惩处欺诈骗保,尤其是医疗机构内外勾结的欺诈骗保行为。
5.加强医保公共服务标准化信息化建设,持续提升医疗保障服务能力和水平。一是规范公共服务范围、服务内容、服务流程,逐步实现辖区范围内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。二是深入推进异地就医结算,按照上级部门的要求,不断扩大异地就医结算业务种类。三是加强医保人才队伍建设,实施医保人才培养工程,建设对群众有“温度”的医保队伍。
6.积极配合全面深化改革委员会工作要求。一是配合卫健部门贯彻落实自治区进一步规范医疗行为促进合理医疗检查意见、贯彻落实自治区加强基层医疗卫生人才保障指导意见和贯彻落实自治区建立优质高效医疗卫生服务体系实施方案。二是配合人社部门继续探索公立医院薪酬制度改革。
7.强化医保队伍自身建设。一是强化为群众服务的观念意识,淡化行政审批意识,优化办事流程,简化办事程序。二是狠抓干部队伍建设,提升工作能力、综合素质水平。三是加强内控监查力度,开展定期、不定期的作风监督检查。
(二)工作目标及做法。
深化医保支付方式改革,推进医疗服务价格改革,深化药品耗材集中采购改革,继续推进最多跑一次改革;提升医保经办管理服务水平,群众报销结算更加方便,就医满意度进一步提高。
1.深化医保支付方式改革,维护医保基金安全。继续推行门诊统筹、按疾病诊断相关分组(drg)多元复合式医保支付方式改革;继续推进日间住院支付方式改革试点工作;完善定点医药机构考核机制,努力实现医疗费用和医疗服务“双控”目标,发挥医保对医改的牵引作用,维护医保基金安全。
2.开展药品集中带量采购,实现降价控费。继续推进医疗服务价格改革和药品耗材集中采购改革,根据省市药品集中采购结果,开展带量采购,以量换价、量价挂钩,使定点医疗机构的药品价格能降下来,给老百姓带来真正的实惠;探索短缺药品市内医共体共济使用,减少平台下采购的数量,降低药品费用支出;规范诊疗行为,减少高值耗材和药品浪费,提高体现医务人员技术劳务价值的收费。
3.推进最多跑一次改革,提升就医满意度。全方位提升经办工作人员服务水平,进一步提高群众办事便捷度、满意度;对照医保审核经办流程的要求,进一步简化零星报销工作流程,缩短审核及拨付时限;继续实施医疗保障一站式结算,加强转外就医流程的宣传,让群众熟悉转诊、备案、异地安置的办理流程,努力促使群众报销结算更加方便,就医满意度进一步提高。
4.加强“智慧医保”建设,提升经办服务水平。以智能审核监管系统、医保稽核系统等智慧医保平台为抓手,继续丰富完善监管手段,实现医保就诊信息的智能审核,做到医保监管强化事前提醒和事中警示,做好事后严惩,逐步实现审核的全部智能自动化。
5.加强两定机构监管,打击欺诈骗保行为。加强日常稽查,部门联动,规范“两定”机构经营秩序,打击各类医疗保险欺诈骗保行为,确保完成明年x家定点医疗机构和x家定点零售药店的年度考核和稽查任务。对一些疑点问题较多的“两定”单位和群众举报事项重点关注,精准检查。
6.坚强内部稽核,降低经办风险。按照“坚持问题导向,补齐工作短板”的工作思路,按计划做好内部稽核工作。每季度对医保中心经办机构进行全面检查一次,每月不少于x%的抽查率对各股室进行抽查。
7.做好资金筹备,保障资金安全运转。每月及时向市局申请医保备用金,按时拨付医疗机构结算款和个人报销款,并按时上报财务相关统计报表;做好全年医保资金筹措工作,计划在2022年x月底前完成城乡居民医保基金本级财政配套补助筹措资金x万元,城乡医疗救助基金本级财政配套补助筹措资金x万元,确保资金安全运转。
(三)2022年重点工作。
1.参保缴费工作。配合相关部门做好2022年度城乡居民参保缴费工作,确保我区城乡居民医保参保率达到x%以上,其中脱贫人员参保率达到x%。计划在2021年x月中旬,组织召开xx区2022年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作动员会,总结2021年度城乡居民基本医疗保险工作运行情况,动员部署2022年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作。并在三个月的集中缴费期内,做好宣传动员、指导和督促乡镇(街道)开展集中缴费工作,确保完成参保率任务。
2.医保基金监督管理工作。一是结合开展2021年度定点医药机构服务协议考核工作,开展一次规范使用医保基金的监督管理检查,全面了解和掌握各定点医药机构规范使用医保基金情况,进一步规范医疗服务行为,强化基础管理,进一步完善医保管理工作,同时抓好问题整改落实,为年度开展全覆盖检查提供参考。
二是开展2022年医保基金监管集中宣传月活动工作。计划2022年x月,在xx区开展2022年医保基金监管集中宣传月活动工作,以xx辖区定点医药机构主体,通过开展线上线下集中宣传、现场宣传、组织全员培训等方式,向社会开展形式多样、深入人心的医保基金监管集中宣传活动,营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境,有效维护医保基金安全。
三是做好2022年基金监管全覆盖检查工作。计划2022年上半年,在全区所有定点医药机构(截至目前共x家定点医药机构)范围内开展以打击欺诈骗保为主要内容的医疗保障基金监督全覆盖检查。通过制定全覆盖检查工作方案,组织检查工作组对所有定点医药机构开展检查的方式进行,并将检查结果在一定范围内通报,对违法违规行为将通过新闻媒体进行曝光等。不定期开展对定点医药机构的检查监督工作,随时了解掌握、打击辖区范围内定点医药机构可能出现的违法违规行为。3.基金财务工作。做好2022年度医保基金的预算和结算工作,按时间进度要求及时拨付定点医疗机构垫付的医疗费用。同时,根据市局工作安排,做好2022年度定点医疗机构总额控制方案。
医疗保障局年度工作总结及工作计划
2022年,我局坚持以人民为中心的发展思想,持续提升党建工作水平,聚焦医保脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接、政策落实、疫情防控“三篇文章”,推动全区医疗保障事业发展再上新台阶。
(一)党建工作水平稳步提升。
加强作风建设。紧盯服务提质增效,时刻以群众的诉求为出发点,扎实做好医保民生工程,着力推进“三医联动”改革,全力开展打击欺诈骗保行动,更好保障人民群众就医需求。持续规范窗口服务,优化提高窗口服务质量,展现医保良好服务形象。深入推进“放管服”改革,及时规范、优化窗口办理事项,改进服务流程,提高服务效率。
(二)疫情防控责任压实压细。
落实部门协同监管责任。配合区市场监管局督导医保定点零售药店加强“一退两抗”药品销售监管,患者到医保定点药店购买“一退两抗”药品,必须持二级以上医疗机构处方,并带身份证实名登记。
(三)医保脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接。
加大重点人群信息管理。完善特困人员、低保对象、低保边缘家庭户等农村低收入人口台账及乡村振兴部门返贫致贫人口、监测人口台账,定期由区民政部门、乡村振兴部门向我局推送,对新增和清退重点人群进行参保状态核查、系统标识等更新维护,确保按标准执行政策。
加强大额费用监测预警。建立防范化解因病返贫致贫长效机制,每月通过医保系统抓取个人自付费用较高的数据信息,与乡村振兴、民政等部门共享,做好预警管理,及时掌握参保群众是否存在返贫及新致贫风险并开展帮扶。
巩固乡村振兴工作成效。开展全区医疗保障成效集中排查,强化衔接政策宣传,落实分类参保资助,优化医保公共服务。实现重点人群基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度全覆盖。
(四)医保民生工程措施有力。
切实保障医保待遇。严格执行**市****年重特大疾病医疗保险和救助工程,完善基本医保、大病保险、医疗救助等三重待遇保障制度体系和工作机制。联合税务部门做好****年度参保清算工作,对个人缴费人数、税务入库人数、信息录入人数等开展比对汇审,做到应收尽收、应缴尽缴、应录尽录、人款相符,切实保障参保群众医保待遇。
全力推进****年城乡居民医保征缴工作。根据省市有关文件精神,及时召开****年度城乡居民医疗保险征缴工作动员会及医保系统录入业务培训会,印发城乡居民参保筹资及特殊困难群体财政资助参保政策通知文件,加强与民政、残联、卫健和乡村振兴等部门联动,形成工作合力,提前谋划、摸清底数,对低保、特困人员、监测人口等特殊群体做好精准识别认定。通过印制参保政策宣传横幅、宣传单、一封信和定期调研等方式加强政策宣传,实现基本医保应保尽保。
健全经办机制。调整充实医保民生工程领导小组,建立医保民生工程联络员工作机制,成立医保民生工程工作专班,增加专门力量,明确职能分工,统筹协调配合,保障工作有效衔接。通过印发《**市**区全面推进基层医疗保障服务体系建设工作方案》、为各乡镇(街)配备医保专用电脑等方式,加强对基层医保民生工程业务指导,确保高质量完成医保民生工程年度目标任务。
加强政策宣传。****年*月组织业务人员*次深入乡镇、社区基层医疗机构开展“医保进病房”服务,扩大医保政策知晓率。*月和**月分别赴**开展民生工程宣传活动,面向群众宣传医保政策,同时赴医疗机构督促医保政策落实情况,打通医保政策落地“最后一公里”。截至目前,我局已印发**万宣传彩页、宣传条幅***个、召开*次培训会议(对医疗机构培训*场,基层干部培训*场)、制作宣传音频*份、宣传动漫*部,召开新闻发布会*次,通过官网、微信公众号等渠道宣传**篇医保民生信息。
(五)医保待遇保障水平稳步提升。
基本医保制度不断健全。落实全市城乡居民基本医疗保险门诊和住院待遇政策,巩固提高基本医保待遇水平。深化城乡居民基本医疗保险高血压、糖尿病(简称“两病”)门诊用药保障和健康管理专项行动,切实降低“两病”并发症、合并症风险。执行全省统一的职工基本医保门诊共济保障机制实施办法,落实职工医保个人账户划入与门诊费用报销同步改革、同步转化,切实解决职工医保参保人员门诊保障问题。根据《关于妥善解决全区破产改制国有企业退休人员医疗保障问题的工作方案(暂行)》文件精神,稳妥解决破产企业改制医疗保障问题,按时报送周报表、测算医保费用。
大病保险待遇不断提升。完善大病保险保障政策,大病保险最低合规费用段支付比例稳定在**%左右。对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施倾斜支付,较普通参保居民起付线降低**%、报销比例提高*个百分点,继续取消封顶线。指导承保公司开展业务培训,落实专人经办、流程明确、时限缩短、按月兑付工作机制。
医疗救助体系不断完善。落实全市统一规范的医疗救助政策,明确费用救助范围,对特困人员、低保对象和返贫致贫人口、监测人口、低保边缘家庭户实施倾斜救助,对支出型低收入困难家庭实施依申请医疗救助。完善医疗救助信息化系统和审核软件,实行与医保信息系统联网,对依申请医疗救助结算实现联网规范审核。
(六)医药管理服务日益完善。
规范两定协议管理。实行两定医药机构应签尽签、动态调整,****年续签两定医药机构协议***家,新增定点医疗机构*家、定点零售药房**家。加强*家双通道药店日常管理,促进定点医药机构购药双通道机制落地落实。
严格两定机构监管。贯彻落实《全省医疗保障定点医药机构服务协议范本(试行)》,严格规范两定机构医保信息系统管理、药品进销存和财务管理等医药服务行为。推进医保信用管理制度建设,严格按照要求开展两定机构****年度考核。
深化医保支付改革。持续推进drg付费改革试点,完成与世立医院签订drg补充协议。积极开展“日间病床”试点,升级医疗机构医院端his系统。
优化医共体医保结算。根据市医疗保障局下发的医共体包干基金预算额,按医共体辖区乡镇(街)参保人数转换为人头费计算四家医共体年度预算额和月度预算额,并预留*%质量保证金,按照月度预算额扣除跨县区和异地当月结算基金后按时进行拨付。督促医共体按时兑付参保患者异地就医报销基金,按时完成医共体外民营医院医保垫付基金核付工作,促进医共体健康可持续发展。
(七)医药价格和招采改革有序开展。
推进药品集中招采。督促医疗机构认真完成各批次集采药品和耗材在平台系统的报量工作,对报量低于上年约定采购量的进行调查核实。****年以来开展了中药饮片省际联盟采购数据填报、中成药联盟带量采购相关数据填报、口腔种植体系统采购需求量填报、****年省药品集中带量采购及****年省谈中标品续约报量、国家集采协议期满药品采购数据等填报工作。及时分析各批次药品采购情况及进度,提醒督促各医疗机构按时完成集采药品的采购和入库。全面完成了第四批、第二批次年、第二批第一期续约、第五批、第三批次年的国家集采约定任务,落地实施第六批国家组织药品集中采购(胰岛素专项),及时拨付专项预拨资金。
强化医药价格监管。落实药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费标准等。加强定点非公立医疗机构价格指导,对世立医院**项新开展医疗服务项目上报备案,在市局指导下合理制定试行价格。组织对具有资质开展口腔种植的*家民营医疗机构的口腔种植收费情况进行调查,规范口腔种植医疗服务价格。
(八)医保基金监管成效显著。
推进依法行政。新增区医疗保障基金监管中心工作人员*名,加强医保基金监管和信息化建设工作。与区公安分局联合,加强涉嫌欺诈骗取医保基金案件移送、案件受理、立案审查、跨区域案件管辖等工作。明确医保稽核和法制审核专职人员,组织*人参加****年度行政执法资格考试,完成**人执法证件年度审验,依法开展医保行政执法工作。
落实日常监管。对辖区内所有定点医药机构履行医保协议、执行费用结算项目和标准情况进行全覆盖审核和检查,检查覆盖率***%。对医保基金使用异常的医院或科室数据进行分析和监控,及时进行预警和提醒,引导医疗机构主动控费。
开展专项治理。根据市局要求,对全区范围内的定点医疗机构****年*月*日至****年*月**日是否存在分解住院、挂床住院、叠床住院,是否存在超标准收费、重复收费,超药物限制使用范围用药等问题进行自查自纠。针对****年全市定点医疗机构医保违法违规行为专项治理第二轮现场检查中发现的问题和违规基金开展存量问题“清零行动”。
深化主题活动。积极开展医保基金监管集中宣传月活动,运用网站、微信朋友圈、抖音、有奖知识问答等多种渠道,定期推送集中宣传月活动内容,发挥网络媒体和平台流量优势,扩大集中宣传月线上受众参与面。宣传月期间发放宣传画***张、医保知识宣传折页*****本,开展打击欺诈骗保宣传暨义诊*次,现场解答群众咨询***余人次。
加强智能监管。为充分利用信息化手段提升医保基金管理效率和业务经办操作技能,区医保局抽调精干力量成立专班,单位主要负责人亲自负责,推动全区定点医疗机构应用医保智能监管子系统,确保医保监管由事后监管转变为事前提醒、事中预警。
(九)医保信息化建设稳步推进。
加快新旧医保系统精准衔接。按时完成医保信息化各种接口改造的协调工作,积极与工程师进行对接,及时解决对接过程中出现的疑难问题。扎实做好医保专网割接和历史数据迁移工作,确保各网络运营商均可接入医保专网,严格数据操作权限,限定数据使用范围,跟踪记录数据流向,切实做好数据储存介质管理,确保数据不外泄,不遗失。
强化医保电子凭证场景应用。加大电子医保凭证应用和推广工作,两家医疗机构正式启用医保综合服务终端设备(医保刷脸设备)*台,通过医保综合服务终端设备共完成****笔业务,办结业务数位居全市前列。
推进医保信息业务编码贯标工作。对标国家和省市工作要求,扎实推进**项医保信息业务编码贯标落地应用,截至目前,**世立医院、**区妇幼保健院机构等二级以上医疗机构医保信息业务编码全场景综合应用率***%。
二、存在短板及问题。
加之今年城乡居民基本医疗保险缴费方式发生了改变,采取线上自助缴费渠道的方式,征收难度较往年有所提高。
医保电子凭证激活排位名次全市靠后,乡镇街、各级医疗机构对医保电子凭证宣传引导力度不够。
(一)持续提升党建工作水平。深入学习宣传贯彻党的二十大精神,认真贯彻落实党中央和省市区委关于意识形态工作的决策部署及指示精神,牢牢把握正确的政治方向,严守政治纪律和政治规矩。按照“控制总量、优化结构、提高质量、发挥作用”要求,做好党员发展。加强干部队伍建设,积极安排培训和在职学习,不断提高政治素养,提升医疗保障业务能力。建立健全作风建设长效机制,严格落实中央八项规定精神和省市区相关规定,时刻以党和人民的要求和期盼作为工作的出发点和落脚点。严格落实“三会一课”、组织生活会、领导干部双重组织生活、民主评议党员、谈心谈话等制度,认真开展批评和自我批评,切实增强党内政治生活的政治性、时代性、原则性、战斗性。
(二)扎实做好2023年居民医保征缴收尾工作。联合乡镇街及税务部门持续做好新增人员参保登记,畅通联络渠道,加强信息共享和互联互通,及时解决征缴过程中出现的问题。定期开展宣传,引导广大城乡居民积极参保续保,实现应保尽保,高质量完成****年度居民医保征缴任务。
规范医共体包干基金的使用管理,严格履行按月审核支付制度,及时支付医共体及成员单位间、非本医共体成员单位垫付的医保基金,监督牵头医院按时兑付参保患者异地就医报销费用。配合财政、卫健、审计等部门对医共体及牵头单位医保基金运行管理情况继续开展绩效评价和风险评估。
公布电话、网络、来信来访等投诉举报渠道,不定期召开监督员座谈会并邀请社会监督员参与检查、暗访等工作。
集中开展民生工程宣传月活动,通过印制宣传册、明白纸、横幅、召开政策培训会、制作宣传音频、动漫等线上线下相结合的方式,打通医保民生工程政策落地“最后一公里”。
(六)强化两定医疗机构管理。严格按照国家医保局*号令、*号令要求把好定点申请、协议订立、协议履行等各个关口。每季度开展一批次新增两定医药机构评估工作,按照规定时间办理定点服务。通过信息监管、现场检查等方式深入了解协议执行情况,发现问题及时督促整改落实,规范诊疗服务行为,遏制医疗费用过快增长现象。
(七)推进医保信息化建设。持续推进**项医保信息业务编码贯标、医保接口对接、业务终端配置等工作,提升新平台服务效能,为参保群众提供统一、高效、安全的医保服务。加大医保电子凭证的推广应用力度,不断完善应用场景,扩大定点医疗机构人脸识别、诊间结算和移动支付覆盖面,便利参保群众就医结算。
深化医疗保障基金监管制度体系改革,积极推进省医疗保障信息平台医保智能审核系统在我区全覆盖应用,提升智能监控质效。
(九)统筹做好医保队伍建设和能力提升。紧紧依托乡镇街充实医保专(兼)职队伍,进一步加强学习培训机制建设,结合经办事项下沉、dip支付方式改革等工作实际和业务特点,为干部职工搭建学习实践平台。开展全员练兵比武,以考促练、以练促学,以学促进,做到学用贯通,知行合一,努力营造见贤思齐、比学赶超的良好干事创业氛围。
年区医疗保障局年工作总结和工作计划
下面是小编为大家整理的,供大家参考。
今年来,我区医疗保障工作在区委、区政府的正确领导下,在市医保局的有力指导下,坚持以人民群众健康为中心的发展思想,紧紧围绕年度目标任务,以党的建设为统领,以落实“民生工程”为主线,狠抓政策宣传、基金筹措、监督管理、待遇保障、优化服务等环节,较好地完成了既定目标任务。
责任体系。二是推进党支部的标准化、规范化建设。认真落实“三会一课”等制度,组织开展党员干部理想信念教育,创新。
学习。
形式和载体,强化干部队伍理论武装,激励广大党员干部奋发有为。三是认真落实党风廉政建设责任制。深入开展反腐倡廉警示教育,积极排查廉政风险点,加强对重点领域、重点岗位的管理,加快完善防控措施,筑牢廉洁的篱笆,确保不发生问题。四是加强领导班子和干部队伍建设。加强干部队伍专业化建设和业务培训,进一步强化执行能力,增强领导干部善作善成的本领。坚持问题导向、目标导向、典型引路,抓好巡察问题整改,激励干部担当作为,打造一支政治坚定、作风过硬、业务优良、廉洁勤政、保障有力、服务为民的高素质专业化医保干部队伍。
(二)城乡医疗救助工作。2021年落实医疗救助区级配套资金60万元,全区实际救助4804人,其中:参保救助2783人(目标任务2300人),完成目标任务的121%,资助参保资金70当前隐藏内容免费查看.1万元。直接医疗救助2021人,发放救助金175.9万元,救助资金由财政专户管理,全部实行“一卡通”发放,“一站式”即时结算本区内全覆盖,基本做到了应助尽助,应救尽救。
(三)城乡居民基本医疗保险工作。一是继续沿用政府统一组织,多方协作配合的模式开展积极征缴工作。区政府及时召开筹资工作动员会,制定下发基金征缴工作方案明确各部门职责,强化协作配合,细化分工,实现同心、同向、同力、同行的协同共治格局。二是采取“三个一”工作法加大宣传力度。即:在每个社区(村居)开展一次关于城乡居民基本医疗保险微信缴费流程及医保政策解读的集中宣传活动;在每个村民小组(楼栋单元)张贴一张关于开展城乡居民基本医疗保险基金征缴公告;针对未能及时微信缴费的城乡居民进行一次电话或上门催缴工作。三是加大医保征缴工作的调度力度。主要采取每天在筹资工作群通报各乡街医保征缴进度,每周对进度较慢的乡街进行现场调度并报告区政府分管区长对乡街分管领导进行约谈。公号:办公室秘书材料范文四是加大考核力度。将城乡居民医保基金征缴工作纳入区政府对乡街的综合目标考核,对序时进度的乡街在年度目标考核中计入一定分值。
录入27302人;城乡居民参保52195人(资助特殊群众参保录入2527人;通过微信、皖事通自助缴费49668人)。城乡居民门诊统筹报补工作,规范有序开展。参保居民持卡就诊实行及时结报,各项指标运行良好。
(四)定点医药机构服务质量考核工作。按照定点医药机构分级分类管理原则,已完成对辖区内122家日常监督稽查对象进行服务质量考核,考核主要采取自查和抽查相结合的方式进行。其中燕山乡卫生院获全市2020年度考核优秀等次,其余121家结果均为合格等次。
(五)开展学习宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》活动。以医保定点机构、医疗保障经办窗口为主要宣传场所,在医院门诊大厅等人群密集场所醒目位置广泛、长期张贴宣传海报,发放宣传折页,播放宣传片。通过进社区、进楼宇、进园区等形式,科学、有效组织宣传活动,采取集中普法宣讲、解答群众疑问等方式,提高相关政策措施、法律法规的公众知晓率,积极营造广大群众积极参与、全力支持医保基金监管的良好氛围。同时,要求辖区定点一类医疗机构和定点连锁药店分别对职工进行《条例》培训,并在qq群内上传宣传、培训照片,扎实做好宣传活动,取得了良好的宣传效果。
(六)定点医疗机构专项治理“回头看”工作。成立了由区医疗保障局、区卫生健康委、区公安分局等相关部门组成的专项工作组,专项工作组主要通过现场核对当日在床病人身份信息、询问病人病情、查看住院病历、当日用药清单等方法对定点医疗机构进行现场核查。并针对辖区内住院次数较多的医疗救助对象和定点医疗机构相对集中入院的患者开展电话和走访核实工作,增强了他们法律意识,起到了震慑犯罪的目的。
考核指标充分自查的基础上,我局指派专人进行现场指导并要求完善整理归档相关佐证材料,在市局考核组现场考核中雪华乡卫生院获考核优秀等次。
二、存在的问题和建议。
一是机关人员配备不足。我局机关加二级机构医疗保障监管服务中心(事业编制2人)人员只有4人,除日常开展医疗救助、基金征缴及其他机关事务以外,还要承担着辖区125家定点医药机构的日常监管工作,工作量巨大无法满足新时期医保工作的需要,监管力量明显薄弱更是突显。建议及时组织人员招聘工作,解决人员不足问题。
二是医保信息系统不健全。现有医保信息系统不能与民政系统互联共享,部分救助对象在就医时不能识别身份待遇类别,造成在实施医疗救助过程中无法进行“一站式”即时结算。同时,救助对象身份每月都在动态变化,被取消救助身份后,医保部门不能及时掌握,极易造成救助资金的浪费流失,建议与民政部门尽快实现适时信息互联互通。
三、2022年。
工作计划。
2022年我们将进一步加大工作力度,积极协调相关部门,规范实施各项医疗保障相关工作,确保优质完成年度目标任务。
(一)加强党的政治建设,以党的建设统领全区医保工作。
一是始终把政治建设摆在首位。学习******新时代中国特色社会主义思想和******同志关于新时代医保工作重要论述,强化思想引领,提高政治站位。坚持以全面从严治党统领全局工作,牢固树立“四个意识”,坚定“四个自信”,坚决做到“两个维护”,构建起完善的党建责任体系。
创新学习形式和载体强化干部队伍理论武装激励广大党员干部奋发有为。
三是认真落实党风廉政建设责任制。深入开展反腐倡廉警示教育,积极排查廉政风险点,加强对重点领域、重点岗位的管理,加快完善防控措施,筑牢廉洁的篱笆,确保不发生问题。
四是加强领导班子和干部队伍建设。加强干部队伍专业化建设和业务培训,进一步强化执行能力,增强领导干部善作善成的本领。坚持问题导向、目标导向、典型引路,抓好巡察问题整改,激励干部担当作为,打造一支政治坚定、作风过硬、业务优良、廉洁勤政、保障有力、服务为民的高素质专业化医保干部队伍。
(二)加大医保征缴工作力度,全力促进城乡居民参保全覆盖。
一是坚持政府主导,确保征缴工作稳妥有序。各乡街各相关部门将严格遵照“政府主导、属地管理、便捷高效、平稳有序”基本原则,稳定缴费方式,继续沿用“政府统一组织、多方协作配合、集中征收或委托代收”等方式征收。
二是加强部门合作,确保征缴工作协同推进。将按照市级年度征缴方案对各乡街及相关部门征缴工作职责进行界定,建立常态化部门协作机制,细化分工,合力推动征缴各项工作任务落地见效,确保征缴业务无缝对接、征缴流程有序衔接、征缴数据真实可靠。
三是做好宣传发动,确保全面落实参保计划。我区将充分利用现有宣传手段和媒介,根据不同类型的参保群体制定有针对、有计划的宣传政策,提高全民参保意识,采取通俗易懂、群众喜闻乐见的形式,大力宣传城乡居民基本医疗保险费目的、意义和对参保人的保障作用等,做到家喻户晓、深入人心。确保做到应参尽参,不漏保,有的放矢抓扩面。
(三)加强医疗保障基金监管,持续保持打击医保违法违规行为的高压态势。
一是开展专项治理,保持高压态势。继续对辖区内所有定点医药机构开展现场检查,做到“全覆盖”要求,做好日常监管和投诉举报等线索的梳理和排查工作,对违法违规违纪的单位和个人进行严肃处理。
二是建立多层次检查。
制度。
推行“双随机、一公开”检查机制,建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查、网格化管理等相结合的多层次检查制度。
三是构建部门联动监管机制。加强与卫生、公安、市场监管等部门协作,建立健全联合行动,实现基金监管全链条无缝衔接。
(四)规范完善审批程序,扎实做好医疗救助。
工作。
一是完善政策措施,强化规范管理。以最大限度地减轻困难群众医疗费用负担为目标,进一步健全工作机制,不断提高医疗救助服务管理水平,切实维护困难群众基本医疗权益,真正做到让城乡医疗救助这项“民生工程”落实到实处,惠及真正需要的帮助的困难群众。
二是加强乡街队伍建设,提高医疗救助经办服务水平。对医保工作服务站工作人员定期开展业务培训,大力提升救助工作人员的综合素质和工作能力,以高度责任感和职业使命感为救助对象提供救助服务。
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区医疗保障局年工作总结和工作计划
下面是小编为大家整理的,供大家参考。
今年来,我区医疗保障工作在区委、区政府的正确领导下,在市医保局的有力指导下,坚持以人民群众健康为中心的发展思想,紧紧围绕年度目标任务,以党的建设为统领,以落实“民生工程”为主线,狠抓政策宣传、基金筹措、监督管理、待遇保障、优化服务等环节,较好地完成了既定目标任务。
(一)党的建设工作。一是始终把政治建设摆在首位。学习******新时代中国特色社会主义思想和******同志关于新时代医保工作重要论述,强化思想引领,提高政治站位。坚持以全面从严治党统领全局工作,牢固树立“四个意识”,坚定“四个自信”,坚决做到“两个维护”,构建起完善的党建责任体系。二是推进党支部的标准化、规范化建设。认真落实“三会一课”等制度,组织开展党员干部理想信念教育,创新学习形式和载体,强化干部队伍理论武装,激励广大党员干部奋发有为。三是认真落实党风廉政建设责任制。深入开展反腐倡廉警示教育,积极排查廉政风险点,加强对重点领域、重点岗位的管理,加快完善防控措施,筑牢廉洁的篱笆,确保不发生问题。四是加强领导班子和干部队伍建设。加强干部队伍专业化建设和业务培训,进一步强化执行能力,增强领导干部善作善成的本领。坚持问题导向、目标导向、典型引路,抓好巡察问题整改,激励干部担当作为,打造一支政治坚定、作风过硬、业务优良、廉洁勤政、保障有力、服务为民的高素质专业化医保干部队伍。
(二)城乡医疗救助工作。2021年落实医疗救助区级配套资金60万元,全区实际救助4804人,其中:参保救助2783人(目标任务2300人),完成目标任务的121%,资助参保资金70。
当前隐藏内容免费查看.1万元。直接医疗救助2021人,发放救助金175.9万元,救助资金由财政专户管理,全部实行“一卡通”发放,“一站式”即时结算本区内全覆盖,基本做到了应助尽助,应救尽救。
(三)城乡居民基本医疗保险工作。一是继续沿用政府统一组织,多方协作配合的模式开展积极征缴工作。区政府及时召开筹资工作动员会,制定下发基金征缴工作方案明确各部门职责,强化协作配合,细化分工,实现同心、同向、同力、同行的协同共治格局。二是采取“三个一”工作法加大宣传力度。即:在每个社区(村居)开展一次关于城乡居民基本医疗保险微信缴费流程及医保政策解读的集中宣传活动;在每个村民小组(楼栋单元)张贴一张关于开展城乡居民基本医疗保险基金征缴公告;针对未能及时微信缴费的城乡居民进行一次电话或上门催缴工作。三是加大医保征缴工作的调度力度。主要采取每天在筹资工作群通报各乡街医保征缴进度,每周对进度较慢的乡街进行现场调度并报告区政府分管区长对乡街分管领导进行约谈。公号:办公室秘书材料范文四是加大考核力度。将城乡居民医保基金征缴工作纳入区政府对乡街的综合目标考核,对序时进度的乡街在年度目标考核中计入一定分值。
2021年全区我区城乡居民参保75897人,按照市局测算我区参保目标人数72600人,完成率为104.5%。其中,在校学生录入27302人;城乡居民参保52195人(资助特殊群众参保录入2527人;通过微信、皖事通自助缴费49668人)。城乡居民门诊统筹报补工作,规范有序开展。参保居民持卡就诊实行及时结报,各项指标运行良好。
(四)定点医药机构服务质量考核工作。按照定点医药机构分级分类管理原则,已完成对辖区内122家日常监督稽查对象进行服务质量考核,考核主要采取自查和抽查相结合的方式进行。其中燕山乡卫生院获全市2020年度考核优秀等次,其余121家结果均为合格等次。
(五)开展学习宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》活动。以医保定点机构、医疗保障经办窗口为主要宣传场所,在医院门诊大厅等人群密集场所醒目位置广泛、长期张贴宣传海报,发放宣传折页,播放宣传片。通过进社区、进楼宇、进园区等形式,科学、有效组织宣传活动,采取集中普法宣讲、解答群众疑问等方式,提高相关政策措施、法律法规的公众知晓率,积极营造广大群众积极参与、全力支持医保基金监管的良好氛围。同时,要求辖区定点一类医疗机构和定点连锁药店分别对职工进行《条例》培训,并在qq群内上传宣传、培训照片,扎实做好宣传活动,取得了良好的宣传效果。
(六)定点医疗机构专项治理“回头看”工作。成立了由区医疗保障局、区卫生健康委、区公安分局等相关部门组成的专项工作组,专项工作组主要通过现场核对当日在床病人身份信息、询问病人病情、查看住院病历、当日用药清单等方法对定点医疗机构进行现场核查。并针对辖区内住院次数较多的医疗救助对象和定点医疗机构相对集中入院的患者开展电话和走访核实工作,增强了他们法律意识,起到了震慑犯罪的目的。
(七)全面落实药品集中带量采购工作。我区以全面深化医药体制改革为契机,采取集中带量采购模式,统一组织全区公立医疗机构集中采购国家议价谈判中选药品,让更多质优价廉药品惠及xx百姓。通过集中带量采购,有力挤压了药品价格虚高空间,有效减轻了患者就医负担,提高了医保基金使用效益,改革红利得以有效释放,医药体制改革取得积极成效。落实药品集采工作实现了“目标更明确、措施更得力、效果更显著、落地更及时”。在国家药品集中带量采购医保资金结余留有专项考核工作中,按照市局考核文件要求,我区雪华乡卫生院为被考核单位,在前期对照考核指标充分自查的基础上,我局指派专人进行现场指导并要求完善整理归档相关佐证材料,在市局考核组现场考核中雪华乡卫生院获考核优秀等次。
二、存在的问题和建议。
一是机关人员配备不足。我局机关加二级机构医疗保障监管服务中心(事业编制2人)人员只有4人,除日常开展医疗救助、基金征缴及其他机关事务以外,还要承担着辖区125家定点医药机构的日常监管工作,工作量巨大无法满足新时期医保工作的需要,监管力量明显薄弱更是突显。建议及时组织人员招聘工作,解决人员不足问题。
二是医保信息系统不健全。现有医保信息系统不能与民政系统互联共享,部分救助对象在就医时不能识别身份待遇类别,造成在实施医疗救助过程中无法进行“一站式”即时结算。同时,救助对象身份每月都在动态变化,被取消救助身份后,医保部门不能及时掌握,极易造成救助资金的浪费流失,建议与民政部门尽快实现适时信息互联互通。
2022年我们将进一步加大工作力度,积极协调相关部门,规范实施各项医疗保障相关工作,确保优质完成年度目标任务。
(一)加强党的政治建设,以党的建设统领全区医保工作。
一是始终把政治建设摆在首位。学习******新时代中国特色社会主义思想和******同志关于新时代医保工作重要论述,强化思想引领,提高政治站位。坚持以全面从严治党统领全局工作,牢固树立“四个意识”,坚定“四个自信”,坚决做到“两个维护”,构建起完善的党建责任体系。
二是推进党支部的标准化、规范化建设。认真落实“三会一课”等制度,组织开展党员干部理想信念教育,创新学习形式和载体,强化干部队伍理论武装,激励广大党员干部奋发有为。
三是认真落实党风廉政建设责任制。深入开展反腐倡廉警示教育,积极排查廉政风险点,加强对重点领域、重点岗位的管理,加快完善防控措施,筑牢廉洁的篱笆,确保不发生问题。
四是加强领导班子和干部队伍建设。加强干部队伍专业化建设和业务培训,进一步强化执行能力,增强领导干部善作善成的本领。坚持问题导向、目标导向、典型引路,抓好巡察问题整改,激励干部担当作为,打造一支政治坚定、作风过硬、业务优良、廉洁勤政、保障有力、服务为民的高素质专业化医保干部队伍。
(二)加大医保征缴工作力度,全力促进城乡居民参保全覆盖。
一是坚持政府主导,确保征缴工作稳妥有序。各乡街各相关部门将严格遵照“政府主导、属地管理、便捷高效、平稳有序”基本原则,稳定缴费方式,继续沿用“政府统一组织、多方协作配合、集中征收或委托代收”等方式征收。
二是加强部门合作,确保征缴工作协同推进。将按照市级年度征缴方案对各乡街及相关部门征缴工作职责进行界定,建立常态化部门协作机制,细化分工,合力推动征缴各项工作任务落地见效,确保征缴业务无缝对接、征缴流程有序衔接、征缴数据真实可靠。
三是做好宣传发动,确保全面落实参保计划。我区将充分利用现有宣传手段和媒介,根据不同类型的参保群体制定有针对、有计划的宣传政策,提高全民参保意识,采取通俗易懂、群众喜闻乐见的形式,大力宣传城乡居民基本医疗保险费目的、意义和对参保人的保障作用等,做到家喻户晓、深入人心。确保做到应参尽参,不漏保,有的放矢抓扩面。
(三)加强医疗保障基金监管,持续保持打击医保违法违规行为的高压态势。
一是开展专项治理,保持高压态势。继续对辖区内所有定点医药机构开展现场检查,做到“全覆盖”要求,做好日常监管和投诉举报等线索的梳理和排查工作,对违法违规违纪的单位和个人进行严肃处理。
二是建立多层次检查制度。推行“双随机、一公开”检查机制,建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查、网格化管理等相结合的多层次检查制度。
三是构建部门联动监管机制。加强与卫生、公安、市场监管等部门协作,建立健全联合行动,实现基金监管全链条无缝衔接。
(四)规范完善审批程序,扎实做好医疗救助工作。
一是完善政策措施,强化规范管理。以最大限度地减轻困难群众医疗费用负担为目标,进一步健全工作机制,不断提高医疗救助服务管理水平,切实维护困难群众基本医疗权益,真正做到让城乡医疗救助这项“民生工程”落实到实处,惠及真正需要的帮助的困难群众。
二是加强乡街队伍建设,提高医疗救助经办服务水平。对医保工作服务站工作人员定期开展业务培训,大力提升救助工作人员的综合素质和工作能力,以高度责任感和职业使命感为救助对象提供救助服务。
文稿来源网络整理,版权归原作者所有。
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区医疗保障局工作总结年
下面是小编为大家整理的,供大家参考。
今年以来,我局以******新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的***二中、三中、四中、五中***精神,落实市委x届x次***、市“两会”、区委x届x次***、区“两会”的决策部署,围绕“抓重点、寻突破、上台阶”的总体要求,坚持以人民为中心的发展思想,坚持保基本、可持续、全覆盖,坚定不移贯彻新发展理念,强化创新思维,提高效率意识,深入推进医疗保障各项重点工作。
一、主要工作情况。
(一)旗帜鲜明讲政治,全力加强党的建设。
牢牢把握机关党建使命任务,制定《x区医疗保障局2020年党建工作要点》,厘清党建工作思路和明确全年党建工作重点;以打造“务实担当、创新进取”的医疗保障团队为目标,制定《2020年x区医疗保障局加强作风建设工作方案》,着力解决党员干部作风中存在的规矩不严、业务不精、效率不高、担当精神不足等问题;围绕本单位制度制定的规范性、制度运行的可行性及制度执行的严格性,制定《x区医疗保障局推进“不能腐”制度建设实施方案》,加大从源头上预防和治理腐败的力度。
(二)主动担当有作为,全力保障疫情防控。
贯彻落实省医保局新冠肺炎特殊医疗保障政策,合理确定确认疑似和确诊新冠肺炎的参保患者医保待遇。落实阶段性减征职工基本医疗保险费用政策,同步实施延期缴纳基本医疗保险(含生育保险)费用政策,最大限度减轻企业缴费负担,纾缓企业资金困难,全力支持企业复工复产。牵头城区社保分局、区卫生健康局、财政局做好新冠肺炎医疗费用结算工作,截止x月x日,完成新冠肺炎确认和疑似患者已结算费用清算,医疗费用总额x元,其中:医保支付金额x元,财政补助金额x元。
(三)扑下身子抓落实,全力推进医保脱贫。
建立我区医保扶贫工作协调机制,进一步加强我区医保扶贫工作的统筹协调。成立“医保扶贫服务队”,进村入户开展医保扶贫政策宣讲,确保救助对象人人知晓政策。全额资助x名困难群众参加城乡居民基本医疗保险,实现贫困人口“应保尽保”。贯彻落实我市新制定的《城乡困难人员医疗救助办法》,对困难群众的医疗救助实行门诊救助、住院救助、二次医疗救助“三重保障”,实现了困难群众政策内医疗费用“零负担”,至x月底,医疗救助支付总金额近x万元,报销总人次x人,医疗救助惠民成效显著。投入资金x万元,x家卫生站实现“一站式”结算。
(四)重拳打击欺诈骗保,持续保持高压态势。
通过发放宣传折页、张贴海报、播放宣传视频等方式,开展为期一个月的“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中活动;抽调x人组成检查组,共出动x人次,对市x区x医院等x家医疗机构进行疑似问题数据核查,对个别医院存在不合理用药、不合理诊断的情况,已移交市医保局处理。
(五)多措并举抓成效,全力推广电子医保。
通过向机关事业单位发出《温馨提示》,给“两定机构”发放宣传海报、台牌,组织“医保宣传服务队”到镇(街道)宣讲,协调电视台对“医保电。
当前隐藏内容免费查看子凭证”推广情况进行报道等方式,全力引导群众扫码激活“医保电子凭证”,目前x区激活量在x万左右。所有定点药店和定点医疗机构都已实现“医保个人账户支付”。
(六)对标岗位补短板,全力提升干部能力。开展机关业务大练兵活动,立足本职岗位,干什么学什么,缺什么补什么,及时发现解决干部存在的能力问题和短板,提升干部履职能力。从x月起,采取业务股长授课的方式,已组织内部业务学习x次,取得了较好的效果。
二、下一步工作安排。
(一)推进长期护理保险制度。当前,我国社会老龄化呈现出失能人群剧增、长期护理需求不可避免地为社会和家庭带来很大负担,相比社会医疗保险制度和社会养老保险制度,长期护理保险制度能提供生活照料服务,也能覆盖失能人员医疗护理。积极探索适应我市实际需要的长期护理保险制度,健全更加公平更可持续的社会保障体系,增进人民群众的获得感和幸福感。
(二)加强医保基金监督管理。按照《x区医保基金监管专项治理工作方案》,成立x区医保基金监管专项治理工作领导小组,以定点医疗机构为重点,引进第三方智能筛选系统,有针对性分类推进医保违法违规行为的专项治理,进一步加大对欺诈骗保行为的打击力度,规范医疗服务行为。
(三)常态化开展医保政策“大宣传”。加大资金投入,发挥“医保政策服务队”作用,对“医保电子凭证”推广、《城乡困难人员医疗救助办法》、“打击欺诈骗保、维护基金安全”、城乡基本医疗保险参保扩面等进行常态化宣传。深化医保支付方式改革,目前,我市已成为区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市,下一步,在自治区医保局牵头下,积极配合开展好试点工作,促进医疗资源有效利用,着力保障参保人员基本医疗需求。
(四)加强干部队伍建设。着力从“强化规矩意识、提振精神状态、提高工作效能、提升服务水平”四个方面加强作风建设;着力完善制度建设,实现“不能腐”的目标;着力开展“大学习”活动,提高干部队伍业务水平。
医疗保障局健康扶贫工作总结
2019年是医保工作的开局之年,围绕******提出的”两不愁三保障”基本医疗有保障这一重要内容,我们按照***、省、市的统一部署,基本做到了贫困人员参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷,为实现贫困人员脱贫提供坚强保障。回顾扶贫以来,我们的主要做法和成效有以下五个方面:
一、精准帮扶求实效。贫困人口参保是医保扶贫的关键环节,也是落实扶贫政策的基础和前提。我们主要采取了三项措施,确保贫困人口应保尽保。一是强化协作联动。加强与公安户籍、医院、市扶贫办、民政局、残联等有关部门对接,对各部门统计的建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员和重度残疾人”四类人员”逐一进行信息比对和查重排除,剔除交叉人员及异地参保人员,确定全市应参保人员底数。二是强化动态更新。建立动态更新机制,每月与相关部门进行贫困人口信息交换,确保及时享受扶贫待遇。依据扶贫办提供的建档立卡贫困人员名单,对全市建档立卡贫困人口展开摸排调查,尤其是新生儿、新婚迁入等动态新增贫困人员,做到逐一核对,确保不落一户、不漏一人。通过多次入户清理后,进行了专题研究,并在泰阳医保系统中完成了全部标识,有效确保了贫困人口的参保登记率达xxx%。同时,按照省医保局要求,在x月xx日前完成了xxx名边缘户的参保登记;完成了xxx名贫困人员动态调整;完成新增新生儿、婚嫁迁入等xxx人的参保登记,做到精确到户,精准到人。在此基础上,市财政对建档立卡贫困人口、边缘户参加城乡居民医保个人缴费部分的xx%给予参保资助,万元,全面落实了贫困人口参保补助政策。三是强化宣传发动。强化政策宣传,提升贫困户对医疗扶贫政策知晓的精准度。利用排查、节假日、下乡扶贫等时机,深入到贫困户家中,上门解答慢性病申报、大病保险、”一站式”结算等各项医保惠民政策;通过微信公众平台推送医保政策提示、电子屏播放滚动字幕等方式,进行了长期全覆盖宣传。同时,发放贫困人口医保政策宣传资料xx万余份;在全市xx家定点医疗机构规范统一制作了医保惠民政策宣传栏、就诊流程图xx余个,力促贫困人口对转诊转院、门诊报费、住院报销等医疗扶贫政策全面知晓。
二、落实政策强保障。参保是前提,落实待遇是目的。一是落实了门诊统筹和”两病”用药政策。xxxx年x月xx日,我们出台了《关于做好城乡居民医疗保险门诊医疗保障工作的通知》,规定普通门诊和”两病”门诊用药纳入医保支付,报销比例达xx%,提高了贫困人口门诊保障水平,全面落实了城乡居民普通门诊统筹和”两病”门诊用药政策。二是扩大了贫困人口大病专项救治病种。从xxxx年的四类x种大病扩大到xxxx年的xx种大病专项救治病种。同时,落实了对贫困人口患xx种大病在县域外住院治疗医疗费用综合报销比例达到xx%,并对贫困人员符合政策分娩在县域内住院综合保障后实际报销比例达到xx%。三是实施了因病致贫的集中帮扶。年初,针对因病致贫的大病重病贫困人员进行了进村入户排查工作,分成xx个工作小组,历时x个月高质量的完成了xxx人的调查走访,澄清了贫困人员底子,并专题研究脱贫措施,制定一户一策。对xxx名符合条件的贫困户,简化流程、特事特办,将其主动纳入慢性病特殊门诊保障范围,同时还给予了x名贫困人员xxxx-xxxx元不等的医疗救助。
三、筑牢防线杜返贫。我们结合实际,铸就三道防线,有效防范因病返贫。一是加大政策倾斜,筑牢大病保险防线。提高贫困人口居民大病保险待遇,将建档立卡贫困人口、特困人员、农村低保对象大病保险起付线降低xx%,支付比例提高x%,取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线。二是强化托底功能,筑牢医疗保障防线。将医疗救助纳入”一站式”结算平台,精准保障贫困人口年度内住院医疗费用的救助;为全面落实贫困人员的健康扶贫政策,通过医保大数据与建档立卡贫困人员进行了对比,为符合条件的xxxx名贫困人员特事特办,给予办理慢性病特殊门诊,并在办理后主动上门送上温馨提示,告知其享受的特殊门诊政策待遇。三是建立预警机制,筑牢返贫防贫防线。为巩固脱贫成果,我们制定出台了《防止返贫致贫监测预警和帮扶机制实施方案》,加强了对贫困人员和边缘户因大病住院造成返贫的动态监测预警,对xxx名边缘户予以参保资助,对xx名边缘户予以医疗救助的帮扶措施。
四、提升服务促高效。针对贫困人口年老体弱、就医不便的问题,开通便捷通道,最大程度方便其看病报销,提供便捷高效的经办服务。一是开通”一当前隐藏内容免费查看站式”绿色通道。xxxx年x月xx日,我们率先在xx市各县市区中启动了”一站式”即时结算平台,贫困人口住院报销享受基本医疗、大病保险、扶贫特惠保、医疗救助、医院减免、财政兜底等六重保障,有效保障了贫困人口县域内住院综合保障后实际报销比例达到xx%。二是推行”三个一”服务。落实医保经办服务流程和时限要求,继续实行”一站式服务、一窗口办理、一单制结算”,指定专门窗口和专人负责政策宣传并帮助贫困人口兑现政策,解决政策不知情、就医报销流程不畅通等问题,将原需xx天内办结的缩短至xx天内办结。三是加快信息化建设。xxxx年我们扩大了结算范围,将特困人员、农村低保对象、贫困残疾人等特殊人群纳入结算范围。目前,我市xx家定点医疗机构已全部开通”一站式”结算平台,贫困人员因病在县域内住院通过”一站式”结算平台就可享受多重医疗保障政策,避免了以往来回跑报账现象,为贫困人员提供了方便、快捷的”一站式”医疗费用结算服务。一直以来,我市结算平台都是安全稳定运行,能及时与各部门和定点医院机构做到”一月一拨一结算”。自启动结算平台以来,通过”一站式”结算平台为xxxxxx人次贫困人员看病就医提供医疗扶贫保障,补偿总金额达xxxxx.x万元,万元,万元,扶贫特惠保xxx.x万元,万元,万元,万元;”一站式”结算平台的安全稳定运行,切实减轻了贫困人员的医疗负担,为健康扶贫提供了有力支撑。
五、抓实衔接谋长远。脱贫摘帽不是终点,而是新起点。我们着重在参保覆盖率、惠民政策落实、提高服务质量方面下功夫,力促健康扶贫与乡村振兴的有效衔接。一是强化城乡居民基本医疗保险参保工作。通过广泛宣传、上门征收、部门联动等途径,确保我市城乡居民医保参保率达xx%以上。截止xx月底,我市常住人口xx.x万人,万人,%,其中,万人,城镇职工参保x万人。贫困人口医保参保实现全覆盖,有效防止因病致贫、因病返贫,为实施乡村振兴战略,提供有力保障,充分发挥了医疗保险制度在”病有所医”中的”兜底线”作用。二是出台医疗救助新政。机构改革已将原民政的医疗救助职能划转到新组建的医疗保障局。我们积极主动做好与民政、财政部门的衔接沟通工作,依据市医疗保障局相关文件精神,召开会议专题研究医疗救助工作,并于xxxx年xx月xx日出台了《关于进一步做好医疗救助工作的通知》,同时争取财政部门对医疗救助基金筹集的支持,逐步健全部门联动工作机制,形成工作合力,保障困难群众病有所依。三是建立贫困人口慢性病即时鉴定机制。及时响应贫困人口慢性病鉴定的需求,放宽慢性病申报时间节点,从以前的每年x月份申报增加至每年x月份、x月份两个时间节点;与此同时,对a类病癌症患者申报即时鉴定、即时享受,切实减轻贫困人口门诊慢性病医疗费用压力,助力脱贫攻坚。
医疗保障局工作总结
总结的目的就是要肯定成绩,找出缺点.成绩有哪些,有多大,表现在哪些方面,是怎样取得的;缺点有多少,表现在哪些方面,是什么性质的,怎样产生的,都应讲清楚。下面小编给大家带来关于医疗保障局工作总结,希望会对大家的工作与学习有所帮助。
______年,x区医保局在区委、区政府的坚强领导下,严格按照市医保局总体部署,围绕和服务国际化营商环境建设年中心工作,努力做好惠民利民、依法治理、改革创新、服务大局四篇文章,不断增强人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感。现将______年工作开展情况及______年工作思路报告如下:
一、______年工作开展情况。
(一)民生为本,提高医疗保障水平。一是加强部门协作,抓好医保筹资。加强与相关区级部门和乡镇(街道)协作,全力推进城乡居民筹资工作,全面落实免收重特大疾病参保费用、降低大病互助补充保险缴费基数和费率等降费减负惠民政策。二是强化救助托底,抓好医保扶贫。认真落实扶贫攻坚三年行动计划,积极开展两不愁、三保障回头看,医疗救助待遇一卡通发放于x月顺利实施,城乡困难群众在基本医疗保险报销后政策范围内费用救助比例达___.___%。三是做到精准施策,抓好待遇落实。积极落实基本医疗、大病保险、互助补充、重特大疾病保险待遇,认真贯彻落实药品、耗材零加价惠民政策,推进医疗服务价格动态调整,切实提高参保群众医保待遇水平。x-___月,全区城镇职工基本医疗保险参保人数为_________人;城乡居民基本医疗保险参保人数_________人,参保率达___%以上;共有_________x人次享受城职医保待遇______x.___万元;_________人次享受城居医保待遇______x.___万元;______人次享受生育保险待遇______.___万元,______人次享受长照险待遇___x.___万元;______人次享受医疗救助待遇___x.___万元。
(二)服务为先,提升医保服务能力。一是理清职能边界,夯实部门职责。主动与涉改部门对接,做好医疗保险费用征缴、工伤保险、医疗救助、医疗服务及药品价格等职能职责划转,以区政府名义出台《关于进一步加强医疗保障工作的实施意见》,夯实部门职责,确保医保惠民工程顺利推进。二是推进异地联网,方便群众就医。我区已实现定点医院异地就医联网结算全覆盖,开通门诊异地就医直接结算的定点药店和诊所扩大至___x家,共有异地参保人员______名在我区医疗机构直接结算医疗费用___.___万元,______x人次在我区定点药店刷卡个人账户___x.___万元。三是搭建便民平台,提升服务水平。整合医保内部资源,实现基本、大病、补充、救助一站式服务、一窗口办理;深化医保业务网上通办服务模式,目前,已有异地就医备案、个体医疗退休、新生儿参保、个帐返还等___项业务通过x医保微信平台办理,并与天府市民云x专区对接,已有___x余人通过微信平台申请办理医保业务。
(三)监管为主,确保基金安全有效。一是构建监控体系,强化内控管理。研究制定了《稽核管理工作规程》和《审核管理办法》,构建以区级医保部门为主导,乡镇(社区)医保协管力量联动、相关区级部门互动、定点机构强化履约、第三方专家评审、媒体监督、社会监督员为补充的医保监督体系,打造三岗定责、三权分离、一窗进出审核内控体系,规范医保服务行为。二是建立监控系统,实施精准稽核。开发医保智能预警监控分析系统,对定点医药机构进销存、结算、总控等运行数据进行监控分析,建立医保审核、稽核联动机制,按月对比分析异常数据,为医保监管方向提供准确指引。三是加大检查力度,严格协议管理。建立打击骗取医疗保险基金联席会议机制,科学实施医保总额预算管理,深入推进医保医师管理,按照日常巡查辐射全域,专项检查重点稽核思路,开展打击欺诈骗保集中宣传月及基层医疗保险基金使用情况、医疗保障基金专项治理、医疗乱象专项整治、门诊血液透析专项检查等专项行动,确保医保监管全天候、全覆盖、常态化,全年共追回违规金额___.___万元,扣减保证金___.___万元,中止定点医药机构服务协议x家,对___x人次存在违反服务协议的医保医师给予扣分处理,约谈定点医药机构___x家/次。
(四)改革为重,引领医保创新发展。一是扎实推进药品集中采购与使用试点。按照国家、省、市对x+x国家组织药品集中采购和使用试点工作要求,成立工作推进小组,制定工作方案,按月细化工作任务,全面收集、及时协调解决工作推进中存在的问题。辖区___家试点医疗机构已完成中选药品采购___.___万盒,占中选药品采购总量的___x.___%。二是深入推进长期照护保险制度试点。在全市率先建立长期照护保险评估人员管理x+x+x制度体系,依托微信公众号搭建长照险论坛评估人员学习、交流平台,切实夯实队伍建设,规范评估行为,提升评估水平。
二、经验做法及亮点。
(一)推进金x大港区医保协同发展。一是设立大港区医保便民服务窗口,实现医疗费用申报、异地就医备案、城乡居民参保登记业务大港区通存通兑。二是搭建大港区医保业务数据交换中心,实现业务事项影像受理资料、医保审核数据等高效传输和即时办理,规范服务行为。三是建立大港区服务事项内控管理制度,制定《大港区医保便民服务一窗办理实施方案》,实施跨区域与本地业务事项同质化管理,专柜管理跨区域业务档案,严格做好业务风险防控。四是建立三地医保监管联动机制,开展检查内容统一、检查人员联动、检查结果互认的联合监管,组建大港区第三方专家库,建立专家抽调机制,解决第三方评审专家资源分布不均、技术差异和风险防控等问题。自三地签订医保事业协同发展协议以来,已开展交叉检查x家次,追回违约金额x.___万元,扣减保证金x.x万元,暂停医保服务协议x家;开展专家交叉评审x次,审减不合理费用x.___万元,扣减违约金___.___万元。
(二)推进医共体建设医保支付方式改革试点。作为全市首个医共体建设医保改革试点区县,通过试点先行,确定了一个总额、结余留用、超支分担、共同管理医保总控改革工作思路,被x区委、区政府《x区推进紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案(试行)》(青委发〔______〕___号)文件采纳,将改革医保支付方式作为医疗集体化改革重要运行机制,也为x市医共体建设积累了医保改革经验。
三、存在问题及困难。
(一)医保行政执法问题:医保行政执法尚无具体流程和规范化执法文书,建议市局尽快出台医疗保障行政执法相关流程和文书模板并进行培训。
(二)数据共享问题:由于数据向上集中,区县自行建立的预警监控分析系统数据来源不够及时、全面、准确,不能自主运用大数据分析实现医保精准监管。建议在市级层面建立医保大数据云空间,向区县提供大数据查询和使用接口。
(三)区外医疗救助未实行联网结算问题:目前医疗救助区外住院费用仍采用参保群众全额垫付手工结算方式,程序繁琐、报费时间长,建议实行医疗救助全市联网结算,方便参保群众。
(四)门特期间住院费用联网结算问题:参保人员反映在门特期间发生的住院费用需全额垫付后到经办机构结算,办理过程不便捷,建议开通门特期间住院费用医院联网结算。
四、______年重点工作安排。
(一)以服务大局为引领,立足保障促发展。一是深入推进长期照护保险试点,强化照护机构监管,引导照护机构提能升级,逐步建立康养、医疗一体化机构;有效释放市场潜在需求,培育和发展照护市场,促进照护产业发展。二是贯彻落实市委十三届五次全会精神支持东部新城五个未来之城建设二十条医疗保障政策措施,重点推进定点医疗机构申请提速增效,扩大照护机构定点范围,助力营造良好的营商环境。三是下好紧密型医共体建设医保支付方式改革试点这盘棋,按要求推进按病组分值付费方式改革,激发医疗集团和医疗机构内生动力,实现全区医疗服务能力水平整体提升。
(二)以基金安全为核心,立足发展促规范。一是推进医保领域法治建设,理清协议、行政、司法医保管理职能边界并建立有效衔接机制,推动医保基金监管信用体系建设,发挥联合惩戒威慑力。二是丰富医保监管手段,通过委托会计师事务所、商保机构,夯实社会监督员和基层协管员队伍等,建立横到边、纵到底的监管体系,巩固基金监管高压态势。三是按照医保智能监控示范城市建设要求,完善智能监控预警系统,提升智能监控功能,丰富智能检测维度,探索异地就医监管手段,实现基金监管关口前移、高效、精准。
(三)以创新理念为抓手,立足规范优服务。一是以大医保思维建立医保+医院协同发展服务理念,提升前端医疗服务质量,提高后端医疗保障水平,实现医疗和医保服务能力双提升。二是围绕x国际消费中心建设推进医保联盟战略部署,树立医保+商保协同发展服务理念,大力推进长照险商保委托经办,强化大病保险商业化运作,积极探索有效路径实现深度合作。三是贯彻落实省委、市委一干多支、五区协同战略,推动成德眉资同城化发展和成巴协同发展,深化金x大港区医保融合发展,加快推进全域服务和全方位监管。
(四)以提质增效为目标,立足服务惠民生。一是加强部门协作,确保______年城乡居民基本医疗保险参保率维持在___%以上,圆满完成扶贫攻坚、待遇保障等民生工作目标。二是提能升级医保微信掌上经办平台,逐步扩大网上经办项目,做优服务群众最后一米。三是继续推进异地就医联网结算,进一步扩大个人账户异地直接结算医药机构范围,为外来就业创业人员就医购药提供便利。
一、基金征缴情况。
截止目前,城镇职工基本医疗保险参保人数x.x万人,统筹基金收入______.___万元,统筹基金支出______.___万元,个人账户收入______.___万元,支出______.___万元,累计结余x.___亿元。
城乡居民基本医疗保险参保人数___.x万人,统筹基金收入x.___亿元,统筹基金支出x.___亿元,累计结余x.x亿元。医保局加大政策宣传力度,提高广大市民政策知晓率及参保意愿,规范基金征缴,做到应保尽保。
二、加强基金监管,保障运行质量。
医保局全面强化基金内控工作,基金征缴、待遇支付、财务管理、医保病人就医就诊实现信息化、系统化管理,有效杜绝了基金的跑冒滴漏,确保了基金安全运行。
______年以来___市医保局深入开展欺诈骗保问题全面排查整治工作。第一阶段自查自纠已结束,现开展第二阶段全面排查、抽查复查阶段,上级医保部门将依据全面排查整治进展情况,采取交叉检查方式对各地排查整治情况进行抽查复查。
___市医保局深入开展医疗保障基金保用监督管理条例的学习与宣传工作,使医保工作人员和两定机构学法、知法、懂法,遵守法律条例。
______年x月以来,___市纪委监委联合医保局、卫健局、市场监管局、公安局集中开展为期二个月的整治骗取医保基金专项和行动,第一阶段自查自纠已经结束。专项检查人员现在进入全面检查阶段。
三、全面落实医保政策,提高医疗保障水平。
1.异地就医直接结算工作。
稳步推进异地就医直接结算工作。凡是符合转诊条件的参保人员异地就医备案及结算,做到转一个、登一个、结一个。让群众少跑腿,让信息多跑路,不断优化医保公共服务,参保群众的满意度进一步提高,已基本实现异地住院就医结算全国联网。
2.贫困人口慢性病、重症工作。
为切实减轻贫困家庭就医负担,确保医保扶贫政策落到实处,我局对建档立卡贫困人口开设绿色通道,设立慢性病认定工作窗口,做到随来随受理,对符合慢性病条件的建档立卡贫困人口随时认定。截至目前,共认定建档立卡贫困人员慢性病人______(普通慢性病______人、重症___x人),并发放《建档立卡贫困人员慢性病专用证》;门诊两病(高血压、糖尿病)___人。共提高建档立卡贫困人口医疗待遇______人次、提高医疗待遇___x.___万元,其中:基本医保提高待遇______人次、提高待遇___x.x万元,大病保险提高待遇___x人次、提高待遇___.x万元,医疗救助___x人次、救助金额___.___万元。
3.严格落实药品集中采购政策。
积极落实国家带量、x带量中标药品采购工作,规范医疗机构采购行为;督促医疗机构及时回款;监督配送企业及时配送,确保中标药品能及时在医疗机构上架销售;保障患者能及时购买中标药品,减轻患者负担。截止目前,医疗机构在x省药品集中采购平台采购约______.___万元药品。
一、所开展的主要工作。
(一)完成职能划转,加快角色转化。
按照市机构改革工作总体部署,市发改委的医药价费管理职能和市卫健委的药品采购职能划转到我局。职能划转到科里后,科里严格对市发改委掌管的医药价费文件资料进行了接收,对划转的职能认真地学习研究,明确审批权限和管辖范围,进一步理清工作思路,为下一步科学管理医药价费和做好药品采购工作及指导各县区及医院的业务工作奠定了良好的基础。代太治和周丽敏这两名同志到科里工作后,积极适应新的工作环境,加快熟悉自身职责和科里工作职能,在工作中始终做到价费及药品采购工作与医保基金支付及参保人员承受能力通盘考虑,兼顾“医疗、医保、医药、医价”四医联动因素,较快地完成了角色转换。
(二)理顺垂直管理体系,建立顺畅的管理体制。
省市县医保局相继成立后,我科就价费管理、药品采购、异地就医等医药服务相关职能与省价采处和医药服务管理处及各县医保、本级医疗机构进行了对接和沟通,对相关职责进行了明确,指定了负责人,建立了微信业务群,明确上下联系方式,促进了科学有效地管理。
(三)履行自身职责,高效办理本职业务。
本级职能重要,自身职责重大,与医疗机构、人民群众的切身利益息息相关,容不得半点马虎。认真履行职责,高标准地完成工作任务。一是下发了《关于各医疗机构报送相关信息数据的通知》,对各医疗机构相关信息数据的收集、报送工作进行了安排部署和细化,整理归档一批系统完善的医疗信息数据,为价费、药采、医保的科学化管理提供了有力抓手。二是按省局要求申请上报了我市新增医疗服务价格项目,促进医疗服务水平的提高。三是跟踪我市跟进国家4+7药品集中带量采购运行后25种药品价格的管理工作,确保价格政策的贯彻执行,使人民群众用上质优价廉的药品。四是及时答复市长热线及群众的价费咨询事宜,为群众答疑释惑。上半年以来,共答复市长热线政策咨询6起,群众价费咨询10人次,均给予满意的解答。五是按照《河北省医疗服务价格改革数据调查通知》,组织各医院填报医药服务收费数据,向省局上报了各医院20___年和20___年收入情况、耗材收入情况,为年底调整医疗服务价格做准备。
(四)推动基本医疗保险支付方式改革,把更多救命、救急的好药纳入医保。一是完善制度体系。按照“以收定支、收支平衡、略有结合”原则,大力推行以总额控制为基础,按病种、按人均基金支出定额、按人头等多种方式相结合的医保支付方式改革。健全了基本医疗保险基金收支预算管理制度,完善了医保付费总额控制办法、与总额控制相适应的考核评价体系,严格执行超定额风险预警制度,全面提高医保基金使用效率。二是确定总额控制指标。根据定点医疗机构床位数量、医疗服务项目和服务能力等情况,结合人次均医保基金支出、转院率等指标,合理核定了定点医疗机构的年度总额指标,并按月进行月度分解定额结算。三是制定年度医保支付管控标准。严格按照“年终决算、超支分担、结余结转”原则,对各医院20___年总额控制情况进行决算,研究制定20___年医保支付管控标准,设定统筹内住院率、转诊转院率、百元医疗收入耗材占比等考核评价指标,并在定点协议中进行了明确;单独确定考核指标,防止医院年终推诿、拒收病人。四是协同推进医联(共)体建设。出台了《关于鼓励支持城市医联体建设、实行医保基金按人头打包支付的实施方案(试行)》,按照医保基金“总额控制、结余留用、合理超支分担”原则,根据参保人筹资金额,预留调剂金、风险金、大病保险基金、意外伤害保险基金等补充医保基金后,按月按人头打包支付给医联体单位,积极推动市中医院、双滦区人民医院、营子区第六人民医院、滦平县医院、隆化县中医院、隆化县医院及15家社区卫生服务中心(站)医联体建设。
(五)完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度,推动跨省异地就医直接结算。一是夯实参保扩面工作基础。在经办机构开设税务缴费窗口,建立协同联动机制,确保征管体制改革期间征缴工作不受影响。通过优化参保缴费服务流程,延长参保缴费期延长等举措,引导城乡居民稳定参保。截至目前,全市城乡居民参保292.74万人,参保率保持在96%以上,其中建档立卡贫困人口参保率达到100%。二是调整完善政策体系。出台了《进一步调整完善城乡居民基本医疗保险和大病保险政策措施的通知》,将城乡居民大病保险筹资标准由60元提高至75元,起付线标准下降到城乡居民人均收入的50%,报销比例提高至60%,进一步减轻大病保险和困难群众医疗负担。全面做好医疗救助对象的参保资助救助、门诊救助、一般住院救助、重特大疾病救助等医疗救助政策,确保困难群众及时便利享受基本医疗权益。同时进一步完善了医保结算系统,实现大病保险、意外伤害保险出院即时结算。截止目前,全市累计为6.59万人次落实大病保险待遇1.63亿元;全市享受意外伤害待遇1.6万人次,支出基金0.81亿元。三是有序扩大异地就医直接结算范围。在完善省异地就医直接结算系统的基础上,按照国家异地就医直接结算平台相关数据标准,对异地就医直接结算系统进行了升级改造,为纳入国家异地就医直接结算的定点医疗机构提供接口数据。截止目前,全市城乡居民定点医疗机构纳入省内及跨省异地就医结算平台达到60家(新增9家),每个县(市、区)至少有1家跨省定点医疗机构,实现跨区域就医结算“一卡通”;通过异地就医平台,全市累计为1.04万人次落实医疗保障待遇0.88亿元。
(六)加强民心工程建设,把31种抗癌新药列入门诊特殊病用药报销范围。
31种抗癌新药列入门诊特殊病用药报销范围列为新局成立后首要抓好的重点民心工程,成立了推进落实工作领导小组,具体负责组织实施、督导检查工作。制定下发了《推进落实方案》,明确了目标要求及完成时限,牵头领导、责任科室和责任人。出台了抗癌药特殊门诊管控办法,完成了系信息系统改造,组织召开了定点医疗机构工作部署会议。4月1日,已正式将31种抗癌新药列入门诊特殊病用药报销范围,患者门诊就医,只要符合相关规定就可按比例报销医药费用,并实现门诊特殊病费用报销系统即时结算。截至到目前,已确定10家特药门诊定点医疗机构,办理特药审批439人,为4689人次报销医保基金2535.6万元。
二、明年工作谋划。
(一)密切关注取消耗材加成医药价格调整后价格机制运行情况,加强跟踪管理,确保价格秩序稳定。
(二)加强对各县区业务指导工作力度,强化医药价费动态管理。
(三)继续跟踪我市跟进国家4+7药品集中带量采购运行、药品价格的管理工作,促进带量采购工作平稳运行。
(四)强化为群众服务的意识,积极为群众答复和解决群众医药价费方面的问题,提升我局的公信力。
______年___区医保局党组在区委区政府的坚强领导下,恪守“做好全民医疗保障,守护百姓身体健康”工作理念,着力保基本、惠民生、促改革、强监管,初步实现医疗保障服务零投诉、待遇支付零差错、党风廉政建设零举报的“三零”目标,人民群众医疗保障的获得感和幸福感进一步提升,各项工作初显成效。现将______年工作总结如下。
一、基本情况。
区医疗保障局于______年x月x日正式挂牌组建成立,机关内设x个行政股室,下设x个医疗保险服务中心,现有在编在职人员___名。截至目前,协议管理定点医药机构___x家,数量占全市定点医药机构总数的___%。截止___月___日,______年全区参保总人口___.___万人,城镇职工基本医疗保险收入合______x.___万元,支出______.___万元;城乡居民基本医疗保险基金收入______x.___万元,支出______x.___万元。基金滚存结余______x.___万元。向上争取资金到位资金___x.___万元。
二、主要工作开展情况。
(一)坚持推动机构职能优化协同高效。一是优化人力资源配置突出重点职能。如期完成了原医疗保险管理局、发改局、民政局共___人的转隶工作,面向全国公开选调公务员x名。二是强化制度建设提升改革成效。编制印发《机关干部职工积分管理操作细则》《党风廉政建设责任制度》等___个内部管理制度,努力实现“x+xx”的改革效果。三是狠抓班子建设和队伍能力素质建设。建立定期学习制度,努力在思想认识、工作部署、政策落实上与上级党委部署要求保持同频共振。截至目前,___余篇工作动态信息,从就医保障等方面反映了___医保全新面貌,在全区学习强国工作进展通报中,三项指标医保多次名列第一。
(二)做细做实医疗待遇保障。不折不扣落实x市基本医疗保险办法、谈判药、门诊慢性病等政策,将心、肺移植纳入门诊重症报账,提高肾功衰患者门诊透析报账比例(最高可报至总费用的___%)。截至x月底,基本医疗保险医保联网结算住院享受待遇______x人次,门诊支付_________人次,定点药店划卡结算_________x人次。今年以来,无一单结算错漏,无一起群众投诉。
(三)始终保持查处欺诈骗保高压态势。自x月中旬开始,完成了全区___x家协议管理定点医药机构全覆盖检查,发现问题率___%,可停机处理率___%。截止目前,共查处违法违规定点医药机构___x家,停机整改___x家,解除协议___家,移送司法机关x家。处罚金额高达___x余万元,追回基金实际到账___x余万元。
(四)科学编制总额控制指标。根据《x市______年基本医疗保险总额实施方案》(___医保发___号)《x市医疗保障局关于做好______年度基本医疗保险总额控制年中调整工作的通知》(___医保办___号)文件精神,______年市医保局下达___区基本医疗保险总额控制指标______x.___万元,其中:城镇职工医疗保险______.___万元;城乡居民住院______x.___万元;城乡居民门诊统筹______.___万元。______年我区实施总额控制的定点医疗机构,城乡职工住院和城乡居民住院___家;城乡居民门诊统筹的___家。依据要求结合实际,全区下达城镇职工住院医保基金______.___万元,城乡居民门诊统筹基金___x.___万元,城乡居民住院总控指标______x.___万元。
(五)织密困难群众医疗救助网。重点以资助参保、门诊救助、住院救助、重特大疾病救助等方式分类分层,加强困难群众医疗救助工作。截至___月,全区共救助困难群众______x人次,救助金额累计___x.___万元;通过社会保障卡“一卡通”系统发放医疗救助___x人次,金额累计___.___万元;医疗救助建档立卡贫困对象___x人次,金额累计___.___万元。
(六)把好基金管理入口关。规范执行医疗保险定点准入,公平公正开展资质审核、政策测试、结果公示,切实为医保基金安全把好入口关。截至___月共收取申报定点医药机构资料___家,签署医疗保险服务协议___家。
(七)用情用力推进脱贫攻坚。全面落实建档立卡人员县域内定点医疗机构住院治疗及门诊慢性病维持治疗医保支付合规费用___%的政策要求。截至目前,建档立卡县域内住院结算______人次,倾斜支付___.___万元,医保+大病保险支付___x.x万元;门诊慢性病结算___x人次,医保报销x.___万元,有力确保了贫困人员看病不难、就医不贵。
(八)持续推动医保改革工作高质量发展。一是围绕便民利民开通门诊慢性病一站式办理。目前已有______余人成功备案,开始享受门诊慢性病医保待遇,办理时长较往年提速___%。二是主动接受社会监督、舆论监督,办理人大代表建议x件、政协委员提案x件,办理市长热线、网络理政___件。三是稳步推进异地就医直接结算。三级医院异地转诊实现在院直接办理,真正实现办理备案业务不见面、零跑腿。截止x月底,各种就医备案______余人次。x月底清算数据显示,我区参保人员异地就医直接结算______x人次,指导市人民医院等五家医疗机构结算异地来___住院______人次,异地就医在院结算率显著提升;开通___家定点医药机构(含x家三级医院门诊、___家定点药店)为省内异地个人账户划卡结算______x人次,发生金额___x.___万元,切实为打造“全国一流、x领先”的营商环境聚力增效。
(九)扎实推进党风廉政建设。主要负责人在全局会议上公开承诺“从我做起,向我看齐”,带头落实党风廉政主体责任。从“立规矩、守底线”入手,形成以局长带班子、班子带干部、干部带群众,层层立标杆、作示范打造“廉洁机关、公正政务”的廉政氛围;开展书记讲党课x次,观看党风廉政警示教育微视频x次,定期学习研讨反腐败案例,教育工作人员形成心存敬畏、谨言慎行的工作作风,引导全体干部履行一岗双责,牢记法律风险。机关组建以来,无一名干部作风被投诉,无一项承办工作被问责。
三、存在的主要问题。
一是新机构组建方面,还面临人员到位不够、培训机会少、经费保障不足、硬件设施条件差等问题。二是基金监管方面,还面临查处力度不够、监管手段缺失、管控办法不多、部门联动不强等问题。三是总额控费方面,还存在市上基数计算与医疗机构增量不匹配、资金缺口较大的问题。
四、下一步工作打算。
(一)持续强化干部队伍建设。在广泛借鉴周边县市区经验的基础上,不断完善考核机制,多种途径强化干部思想政治、专业知识培训,探索研究专业人员职级晋升道路,充分激发干部干事创业内生动力,锤炼一支有新气象、新担当、新作为的医保干部队伍。
(二)周密开展总额控费。计划年初拟定出我区______年基本医疗保险总控下达指标方案,于一季度开始试运行,实时监控运行情况,做好定量分析,及时收集问题建议,待市级指标正式下达后,进一步细化调整我区基金总额控制指标分配方案,确保指标分配公平公正公开,基金不合理支出得到有效遏制。
(三)筑牢基金安全网。一是探索建立基金监管联席会议制度。加快健全完善医保基金联查联审长效机制,健全基金监督行政执法与刑事司法有效衔接机制,加强与相关机关案情通报和信息共享,与审计、财政、卫健、市场监管、发改、公安等部门协调配合,不断巩固提升打击欺诈骗保高压态势,让违法违规行为无处遁形。二是将专项治理活动向纵深推进。以调查处理发现的问题为导向,深度剖析,举一反三,______年将进一步完成对定点医药机构全覆盖检查,对外公开欺诈骗保社会举报电话,增强群众参与度,紧盯线索挖掘大案要案,持续巩固打击欺诈骗保的高压态势。三是推动互联网+监管建设。依托互联网发展,强化监管平台建设,用好政策工具、管理方式和技术手段,推动事后监管向事前、事中延伸,注重过程管控,强化依法治理。
(四)持续加强系统行风建设。坚持以人民为中心的发展思想,按照深化“放管服”改革决策部署,结合开展“不忘初心、牢记使命”主题教育,持续推进医疗保障系统行风建设,推动医疗保障工作理念、制度、作风全方位深层次变革,构建科学合理、规范高效、公开公正的运行和监管体系,打造忠诚担当、服务为民、作风优良、清正廉洁的医疗保障工作队伍,提供优质、便捷、高效的医疗保障服务,不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。
(五)医疗救助进一步惠民便民。一是进一步完善医疗救助制度。增强医疗救助托底保障能力,积极探索与基本医保、大病保险衔接更为紧密的医疗救助机制,使三项医疗保障制度有机衔接、精准发力,实现梯次减负。二是加快推进信息化建设进程。继续做好基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助等信息的互联互享,积极对上反映问题,力争通过医保信息系统全面实现救助对象的“一站式”结算,达到资源协调、信息共享、结算同步。
(六)推动医保事业持续发展。一是把对上争取贯穿工作始终。要紧盯政策、抢抓机遇,谋求市级资金技术、专业资源支持,为___医保发展注入更大活力,促进支付方式改革全面启动,城乡居民待遇保障稳步提升,医疗保障扶贫纵深推进,医保基金平稳运行。二是做好退役士兵医保接续工作。研究借鉴其他县区经验,思想认识上再提高、宣传工作再深入、工作措施再具体、把握政策再精准,确保退役士兵医保接续医疗保险关系转续及时、顺畅、高效。三是持续提升公共服务水平。配合税务部门做好医疗保险费征管职责划转工作,优化经办流程,提高服务质量,全面推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”工作,优化结算方式,改善服务质量。四是开展定点医药机构全覆盖培训。在覆盖医药机构数量的基础上,推动病种覆盖、险种覆盖、参保人群覆盖等多种类型的全覆盖医保知识培训,倾力打造医保套餐,更好满足不同参保人群医保需求。
______年是全面建成小康社会的.关键之年,是决胜脱贫攻坚战的重要节点,___区医保局班子将带领全局上下,守护好保障人民群众“病有所医”的初心和使命,始终坚持“做好全民医疗保障,守护百姓身体健康”的工作理念,从思想到行动,从工作谋划到方式方法,用实实在在的行动、踏踏实实的工作,把参保人员的每一分钱管好用好,把医保对象的每一件事做实做细,以严密的监管、一流的服务、优异的业绩向区委区政府和广大参保群众交上一份满意的时代答卷,奋力谱写___医保工作新篇章。
一、20___年工作开展情况。
(一)精心组织,稳步推进居民医保工作。一是组织到位,全面部署参保缴费工作,确保工作平稳、有序开展;深层次、广角度、全方位开展宣传活动,引导居民积极参保,努力实现城乡居民基本医保全覆盖。二是重落实,流程优化强对接,积极与区卫健、民政部门横向联系,确保数据准确无误,防止出现漏保、错保现象。三是通过集中培训与个别指导相结合的方式,及时对全区医保经办人开展城乡居民参保业务培训,进一步提高工作效率、提升服务水平。四是全面推行“网上办、现场办、暖心办”,尤其做好学生、老年人、特困群体、新生儿等特殊人群的参保工作,积极指导居民及时完成参保,确保做到应保尽保。
截至目前,全区居民参保共人,参保任务完成率88.5%,预计能够超额完成0人年度目标任务。
(二)创新方式,提高医疗救助工作成效。一是加强与住建、民政、医疗机构等单位沟通协调,运用大数据分析预警功能审查把关,提高申请救助对象信息核查的真实性和准确性。二是简化申请、审核、审批和发放流程,避免重复多次递交材料,及时完成救助资金发放,减轻申请家庭医疗支出负担。三是坚持应助尽助,加强监督检查,定期开展救助工作检查督促,发现问题限期整改到位。定期开展救助档案“回头看”工作,实时掌握救助台账、救助资金社会化发放情况。四是强化统筹推进,兜牢保障底线,将各项工作做实做细,做到见底见效全覆盖。目前全区共救助363人次,完成救助资金发放万元。
(三)广泛宣传,加大基金监管力度。一是严厉打击欺诈骗保行为。结合新一轮深化“三个以案”警示教育,以太和县医疗机构骗保为镜鉴,开展1年区定点医药机构医保违法违规行为专项治理工作,目前已完成17家一级及以下定点医疗机构和323家定点零售药店的全覆盖检查。开展“双随机、一公开”检查工作,随机抽取并完成对32家定点医药机构的检查,对检查中发现存在问题的机构分别予以责令整改和报市医保中心给予扣减违规经费,共约谈和责令整改药店15家、医疗机构5家,退还本金并扣减五倍违规金额6家共计8.7元。二是开展1年慢性病门诊违规行为专项治理工作,核查医疗机构17家,检查认定有超病情需要超量开药等违规行为医疗机构16家,合计违规情况条,违规金额41.3元,有效规范了各医疗机构慢性病门诊开药行为。三是全面宣传贯彻医保《条例》。组织开展了以“宣传贯彻条例、加强基金监管”为主题的集中宣传月活动。线上线下同步宣传医保相关政策法规,利用微信公众号、公交车宣传栏、火车站和户外大屏等,集中展示打击欺诈骗保成果,扩大宣传面。
(四)发挥零售药店窗口作用,做好疫情防控工作。一是全面扎实做好“两节”期间及重点时段疫情防控工作,对辖区药店疫情防控工作全面督查,实行发热、咳嗽、腹泻类药处方管理和实名登记。二是推进做好定点零售药店疫苗接种工作,要求各零售药店组织员工及时接种和报送疫苗接种信息表,并做好向顾客的宣传工作。截至6月底,药店工作人员疫苗按“应接尽接”,接种率已达0%,目前正在推进加强针接种工作。
二、存在的问题。
(一)申请城乡医疗救助家庭财产、收入核查准确性有待提高。一是少数申请救助家庭存在故意隐瞒家庭真实财产和收入的现象。二是医疗救助申请家庭经济状况核对报告不够精准,目前我局对申请人的财产信息核对主要依据民政局对申请家庭进行的家庭经济状况核对报告,无法准确核实家庭安置房、存款、有价证券等真实财产收入情况。
(二)医保监督稽查力量较弱。区医保局承担全区一级及以下定点医药机构监督管理工作。随着医疗保险覆盖面的不断扩大,定点医药机构不断增加,医保监督管理工作任务日益繁重,每年仅打击欺诈骗保工作就需要对全区0多家监管对象开展全覆盖现场检查、日常检查、专项巡查等工作。且随着欺诈骗保行为更多的转向专业化、集团化、规模化、信息化、隐蔽化,调查取证更加困难,对监管队伍的专业性提出了更高要求。另外医保日常检查已纳入“双随机、一公开”管理,对现场监督检查工作提出了更加规范的要求。目前区医保局仅有在编人员4名,医保监督稽查力量严重不足。
三、2022年工作计划安排。
(一)加强组织领导,确保完成2年参保任务。一是充分利用各种宣传方式,根据不同类型的参保群体制定有针对、有计划的宣传政策,加大宣传力度,营造良好的宣传氛围,提高居民医保政策的知晓度,调动居民的积极性和主动性。在参保期间做好居民医保参保组织实施工作,发挥各相关单位合力,确保做到应参尽参,不漏保,推动我区城乡居民医保参保工作平稳、有序开展。
(二)强化责任落实,做好城乡医疗救助工作。一是加强培训,采取集中培训与个别指导相结合的方式,对各街镇开发区、社区经办人员开展培训,全面提升业务水平。二是加强医疗救助工作效能建设,落实首问责任制、实施限时办结制、实施服务事项公开制、实行服务承诺制,健全服务机制、优化经办流程、规范服务行为,提高城乡医疗救助工作质效。
(三)加大监管力度,加固基金安全防线。严厉打击欺诈骗保行为,强化医保局、街道、社区“三级联动”,加强医保基金监管,重点打击定点医疗机构“三假”等严重欺诈骗保问题。进一步加强部门沟通、协作,构建医保、卫健、市监等部门联合监管工作机制,及时协调解决医保基金监管工作中的重大问题,实行联合惩戒,推动形成不敢骗、不能骗、不想骗的良好局面。
(四)加强培训指导,增强医保队伍整体素质。在做好对各街镇开发区、社区医保经办人员培训的同时,加强医保局队伍建设,落实每周进行两次政治和业务学习,不断提升工作能力,确保医疗保障工有序推进。
区医保局将紧紧围绕省第十一次党代会、市第十二次党代会、区第五次党代会提出的目标任务,真抓实干,努力实现打造“老工业基地产业转型示范区、老城区更新改造示范区,早日成为高质量发展‘千亿区’”目标而不懈奋斗。
一、目标完成情况。
二、特色亮点工作。
(一)聚势赋能服务医药产业发展。
(三)交流合作促进区域协同发展。
三、明年工作计划(最新)。
(一)继续推进国家和六省二区药品和高值耗材集采。进一步总结经验,做好药品和高值耗材集中采购,全力做好新增医疗机构的宣传发动、政策解读和使用招采培训,加强跟踪指导确保集采工作有序推进。
(二)全面落实医保支付方式改革。加强与各定点医疗机构的沟通,建立信息交互沟通机制,及时传达有关医保支付改革的政策调整措施,坚持收集相关工作意见建议,做好问题反馈,完善改革措施。
(三)继续加强医保基金监管。大力扶持社会监管,鼓励参保个人、单位、社会组织和新闻媒体参与医保反欺诈监督。积极探索总额控制下按病组分值付费后的基金监管方式,进一步规范医疗服务行为。
(四)持续推进长期照护保险试点。试行居家照护服务人员规范化培训制度,督促各培训机构保质保量每月计划完成新增人员的培训工作,鼓励三类机构结合实际情况创新,增设特色亮点,打造长照险x名片。
(五)持续完善多层次医疗保障体系。探索建立覆盖城乡的商业医疗补充保险,制定城乡困难群众购买商业补充医疗保险资助政策,积极稳定发挥医疗救助托底功能,有效缓解城乡困难群众因病致贫、返贫问题,筑牢民生保障底线。
根据市委市政府的部署,我局于______年x月___日正式挂牌运作,整合了市人力资源和社会保障局城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险职责,市发展改革局药品和医疗服务价格管理职责,市民政局医疗救助职责。我局内设办公室、政策法规科、医药服务管理科、基金监督科四个科室,行政编制___名。设局长x名,副局长x名;正科级领导职数x名,副科级领导职数x名(其中x名负责党务工作)。在省医疗保障局的大力支持指导和市委市政府的正确领导下,我局坚持以人民为中心的发展理念,坚持“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的指导思想,深化医疗保障制度改革,加强医保基金监管,加大“三医联动”改革力度。作为新组建部门,我局克服人手少、工作量大等困难,迎难而上,知难而进,积极主动化解矛盾,确保工作顺利推进、衔接顺畅,推动了我市医疗保障事业持续健康发展。
一、工作推进情况。
(一)巩固和扩大基本医疗保险覆盖范围。
______年至目前止,参保人数达___x.___万人,其中:城乡居民医疗保险达___x.___万人,城镇职工医保达___.___万人,参保率达巩固在___.x%以上。
(二)稳步提高医保待遇水平,减轻看病负担。
1、城镇职工医疗保险待遇。
(1)住院报销比例:社区卫生服务中心住院报销比例退休人员___%,在职职工___%,一级医院退休人员___%,在职职工___%;二级医院退休人员___%,在职职工___%;三级医院退休人员___%,在职职工___%。
(2)城镇职工高额补充医疗保险赔付标准是:在一个保险年度内,被保险人住院和特殊门诊就医(不分医院级别)发生的符合___市基本医疗保险政策规定范围内的医疗费用,个人自付累计超过______x元(不含起付线)以上的费用,按___%的比例进行赔付,最高赔付___万元。
城镇职工医保政策范围内统筹基金最高支付金额达到___万元。城镇职工基本医疗保险特殊门诊病种___种。
2、城乡居民医疗保险待遇标准。
(1)住院报销比例:一级医院报销提高到___%,二级医院报销提高到___%,三级医院报销提高到___%。起付线:一级医院___x元,二级医院___x元,三级医院___x元,市外住院___x元。城乡居民医保政策范围内统筹基金最高支付金额达到___万元(基本医疗保险统筹___万元、高额补充险___元、大病保险___万元)。城乡居民基本医疗保险特殊门诊病种___种。
(2)完善城乡居民大病保险政策。一是我市城乡居民大病保险政策按自付费用高低,分段设置支付比例,大病保险起付标准为______x元,参保人在一个年度内符合政策范围的住院费用个人自付费用累计达到______x元至______x元报销比例为___%,______x元以上最高报销___%。二是大病保险政策适当向困难群体倾斜。对困难群体下调大病保险起付标准,并提高报销比例,不设年度最高支付限额。其中,特困供养人员、孤儿起付标准下调___%,报销比例达到___%;建档立卡的贫困人员等困难群众起付标准下调___%,报销比例达到___%。
(三)有序推进医疗救助职能移交工作。
印发了《___市医疗救助“一站式”结算工作实施方案》(阳医保通〔______〕___号),拟定了《___市医疗救助“一站式”结算工作实施规程》(征求意见稿),开设了医疗救助基金银行专户,成功搭建基本医疗信息系统,______年x月x日在市内、省内实行医疗救助“一站式”结算。______年,我市医疗救助资助参加基本医疗保险人数_________人,支付资金______万元;至目前止,住院救助人次______x人,门诊救助人次______人;住院救助资金支付______万元,门诊救助资金支付___x万元。
(四)做好______年城乡居民医保宣传发动参保工作。
______年城乡居民医保宣传发动参保工作从______年___月___日开始至___月___日结束,个人缴费___x元/人.年。为扩大基本医疗保险覆盖范围,允许持我市居住证人员参加我市城乡居民基本医疗保险。
(五)加大财政投入,稳定筹资机制。
一是提高财政补助标准,由______年___x元/人.年提高到______年___x元/人.年。二是提高大病保险筹资水平,由______年___元/人.年提高到______年___元/人.年。
(六)做好______年市本级基金预算工作。
______年城乡居民基本医疗保险市本级配套资金预算计划______.___万元,医疗救助市本级配套资金预算计划___x.___万元。
(七)稳步推行公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革工作。一是按照省推广药品集团采购工作有关文件要求,我局扎实推进我市药品集团采购各项工作。今年x月___日,市政府成立了___市药品跨区域联合集团采购领导小组,统筹协调推进药品集中采购工作;结合本市实际,于x月___日以市政府印发了《___市人民政府关于印发___市推进公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革试行方案的通知》(;___月___日组建___市公立医疗机构药品跨区域联合集中采购药事管理委员会;为了加快推进我市集中采购工作,全面贯彻落实国家组织药品集中采购试点工作决策部署,增强药品供应保障能力,降低药品采购价格,减轻群众药费负担,___月x-x日组织市药事管理委员会成员同志外出参观学习市等地的先进药品集中采购经验和做法;___月___日市医保局、市卫健局、市财政局、市市场监管局联合印发《___市推进公立医疗机构药品跨区域联合集中采购工作实施方案》。二是全面贯彻落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作。为推进落实我市药品跨区域联合集中采购和国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围工作,___月___日下午,我局组织召开落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作会议;___月___日下午,我局在___市委党校报告厅举办了全市公立医疗机构药品跨区域联合集中采购业务培训班,同时,联合市卫健局、市财政局、市人力资源和社会保障局、市市场监管局印发《___市落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作方案的通知》和《___市实施国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作的通知》。
(八)落实公立医院取消医用耗材加成补偿新机制。一是今年x月份机构改革成立___市医疗保障局以来,我局在市发改局、市卫生健康局、市人力资源社会保障局、市财政局联合印发的《___市公立医院医疗服务价格调整方案》(阳发改收费〔______〕___号)基础上,会同各有关单位、相关公立医疗单位认真贯彻执行医疗服务价格,紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标,使医疗服务价格调整体现医务人员技术劳务价值,进一步理顺医疗服务项目比价关系。二是自x月份起,按照《x省人民政府办公厅关于加快推进深化医药卫生体制改革政策落实的通知》(粤府办〔______〕x号)及《x省医疗保障局关于做好全省医疗服务价格调整政策效果评估工作的通知》要求,我局选定了___间医院作为我市的样本评估医院,参加取消医用耗材加成后全省医疗服务价格调整政策效果评估工作。
(九)深化医保支付方式改革工作。一是争取到省的支持,确定阳西县为x省唯一的紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点,试点工作已于x月x日正式启动实施;积极指导阳西结合本地实际,制定医共体医保支付改革工作实施细则,按照基本医疗保险基金“以收定支、略有结余”的原则,探索紧密型医共体实行总额付费、结余留用、合理超支分担的医保支付方式,提升基层医疗卫生机构能力,优化医疗资源合理配置,促进医共体从以治疗为中心向以健康为中心转变,让老百姓享受就近就地就医的优质医疗服务,更好地解决老百姓看病难、看病贵问题。二是为切实保障我市基本医疗保险参保人的医疗保险权益,合理控制住院医疗费用,进一步完善基本医疗保险支付制度,提高医保基金使用效率,根据《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发〔______〕___号)、《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》(粤人社函〔______〕______号)精神,借鉴先进地区经验并结合我市______年总额控制下按病种分值付费政策落实实际情况,对《___市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法》(阳人社发〔______〕___x号)进行了修订完善,形成了《___市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法》。
(十)按照国家和省落实抗癌药等谈判药品的支付情况统计上报工作。______年,根据省医保局转发国家医保局文件要求,认真做好第一批___种谈判药品有关情况报送工作,并且每月按要求将___种谈判抗癌药支付情况汇总统计上报省医保局;同时,按照国家和省政策有关要求,将第一批___种谈判药品及___种抗癌药纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围,并要求医保经办机构按要求做好医保报销工作。
(十一)开展打击欺诈骗保专项治理,强化基金监管工作。
根据《___市医疗保障局关于______年开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案》,我局组织各县(市、区)医保、社保部门分别对辖区内定点医药机构进行专项检查。
x-x月份在全市范围内开展了打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动:一是充分利用各类现代传媒开展集中宣传,二是举办打击欺诈骗保维护基金安全医疗保障现场咨询活动,三是召开“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传大会,营造我市打击欺诈骗保的良好氛围,推动全社会共同关注、支持、参与打击欺诈骗保工作。集中宣传月活动开展以来,全市各类定点医疗机构显示屏滚动播放打击欺诈骗保宣传标语______多条,悬挂横幅___多条,通过电视台、电台以及大型户外广告屏在黄金时段播放宣传标语、宣传动漫视频___x多时次。共计发放宣传册子和宣传单张______份,接受现场咨询人数近___x人次。
(十二)开展______年度医疗服务行为检查,提升我市医保监管能力。
为规范我市医疗服务行为,控制医保基金不合理支出,根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院办公厅关于推广随机抽查规范事中事后监管的通知》(国办发〔______〕___号)和《关于做好______医疗保障基金监管工作的通知》(医保发〔______〕___号)等有关法律法规、政策和文件精神,省医保局于x-x月派出专家组协助我市对全市定点医疗机构______年医疗服务行为进行全面检查。检查发现我市医疗机构普遍存在违规医疗服务行为有:轻症入院、过度检查和过度用药、不规范用药、分解住院、入院只有检查而无治疗或手术等等。检查组通过云操作和大数据应用系统、现场抽查病例资料等方式对我市部分医保问题较为突出的医疗机构进行了全面细致的检查,并对检查中发现的问题进行了集中反馈,提出了针对性的意见和建议,取得较好的成效。
二、存在问题。
(一)人员编制不足,日常工作超负荷运转。基金支出必须实行“三级审核”,但经办机构在编人员少,一些业务科室必须要经常加班才能完成工作任务。新组建的医保局,有些只划转了职能,但没有相应划转编制和人员,因而工作上有些被动。特别是党建和基金监管工作越来越重要,信息化程度越来越高,因此,文秘、财会、医学、计算机等相关专业人员的缺乏成了制约我局事业发展的瓶颈。
(二)现医保行政机构与医保经办机构分离,医保经办机构为市人社局下属部门,造成经办工作沟通不顺、协调不畅,特别是各县(市、区),问题尤为突出。而医保部门各项工作的开展,更多要依托经办机构,长此以往,可能会造成责任不清,运转不灵,不但会造成部门之间产生矛盾,而且会影响参保人的利益。
(三)医疗救助“一站式”结算系统对象信息更新时间较长,每月由省政数局更新一次,影响了新增救助对象“一站式”结算工作。
三、下一步工作计划。
(一)按照省的统一部署,推进整合职工基本医疗保险和生育保险、推进城乡基本医疗保险一体化。
(二)按照省的统一部署推进基本医疗保险省级统筹等各项工作。
(三)资助贫困人员参加城乡居民医疗保险。
(四)拟调整家庭医生的服务费、城乡居民医保市外就医报销比例和规范乙类药品报销办法等政策制度。
(五)推进完善公立医院补偿新机制。我局将结合市委、市政府部署的工作实际,继续按省政府加快推进深化医药卫生体制改革政策落实有关文件精神,并按《x省医疗保障局关于做好全省医疗服务价格调整政策效果评估工作的通知》要求,配合省医保局做好取消耗材加成后我市医疗服务价格调整政策效果评估结果,会同市有关单位进一步共同推进我市医疗服务价格改革各项工作。
(六)进一步深化医保支付方式制度改革,并结合工作实际,完善我市按病种分值付费实施方案,继续规范经办管理,强化考核措施,逐步建立完善与病种分值付费方式相适应的监管体系,按省医保要求,做好阳西县医共体医保支付方式综合改革试点工作。
(七)继续按照省有关加快推进跨省异地就医直接结算工作要求,积极扩大全市各相关医疗机构上线直接结算覆盖范围。
(八)根据市政府印发《___市人民政府关于印发___市推进公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革试行方案的通知》,按照我市公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革试行方案要求,积极推进全市公立医疗机构药品集中采购各项有关工作。落实平台遴选工作,并与所选平台进行药品集中采购上线运行对接工作,尽快实现药品集中采购信息联网对接,确保上线运行等相关工作,扎实推进我市药品集团采购各项相关工作。
(九)按照国家和省医保政策有关要求,及时做好我市谈判抗癌药等有关谈判药品的支付情况汇总统计工作,配合做好各类抗癌药纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品医保报销工作。
医疗保障局工作总结
20xx年xx区医保局党组在区委区政府的坚强领导下,坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党中央、省市、区重要会议精神,坚持不懈落实区委“一二三四五六”总体战略部署,恪守“做好全民医疗保障,守护百姓身体健康”工作理念,着力保基本、惠民生、促改革、强监管,初步实现医疗保障服务零投诉、待遇支付零差错、党风廉政建设零举报的“三零”目标,人民群众医疗保障的获得感和幸福感进一步提升,各项工作初显成效。现将20xx年工作总结如下。
区医疗保障局于20xx年x月x日正式挂牌组建成立,机关内设x个行政股室,下设x个医疗保险服务中心,现有在编在职人员xx名。截至目前,协议管理定点医药机构xxx家,数量占全市定点医药机构总数的xx%。截止xx月xx日,万人,万元,万元;万元,万元。万元。万元。
(一)坚持推动机构职能优化协同高效。一是优化人力资源配置突出重点职能。如期完成了原医疗保险管理局、发改局、民政局共xx人的转隶工作,面向全国公开选调公务员x名。二是强化制度建设提升改革成效。编制印发《机关干部职工积分管理操作细则》《党风廉政建设责任制度》等xx个内部管理制度,努力实现“x+xx”的改革效果。三是狠抓班子建设和队伍能力素质建设。建立定期学习制度,努力在思想认识、工作部署、政策落实上与上级党委部署要求保持同频共振。截至目前,xx余篇工作动态信息,从就医保障等方面反映了xx医保全新面貌,在全区学习强国工作进展通报中,三项指标医保多次名列第一。
(二)做细做实医疗待遇保障。不折不扣落实x市基本医疗保险办法、谈判药、门诊慢性病等政策,将心、肺移植纳入门诊重症报账,提高肾功衰患者门诊透析报账比例(最高可报至总费用的xx%)。截至x月底,基本医疗保险医保联网结算住院享受待遇xxxxx人次,门诊支付xxxxxx人次,定点药店划卡结算xxxxxxx人次。今年以来,无一单结算错漏,无一起群众投诉。
(三)始终保持查处欺诈骗保高压态势。自x月中旬开始,完成了全区xxx家协议管理定点医药机构全覆盖检查,发现问题率xx%,可停机处理率xx%。截止目前,共查处违法违规定点医药机构xxx家,停机整改xxx家,解除协议xx家,移送司法机关x家。处罚金额高达xxx余万元,追回基金实际到账xxx余万元。
(四)科学编制总额控制指标。根据《x市20xx年基本医疗保险总额实施方案》(xx医保发xx号)《x市医疗保障局关于做好20xx年度基本医疗保险总额控制年中调整工作的通知》(xx医保办xx号)文件精神,万元,其中:万元;万元;万元。20xx年我区实施总额控制的定点医疗机构,城乡职工住院和城乡居民住院xx家;城乡居民门诊统筹的`xx家。依据要求结合实际,万元,万元,万元。
(五)织密困难群众医疗救助网。重点以资助参保、门诊救助、住院救助、重特大疾病救助等方式分类分层,加强困难群众医疗救助工作。截至xx月,全区共救助困难群众xxxxx人次,万元;通过社会保障卡“一卡通”系统发放医疗救助xxx人次,万元;医疗救助建档立卡贫困对象xxx人次,万元。
(六)把好基金管理入口关。规范执行医疗保险定点准入,公平公正开展资质审核、政策测试、结果公示,切实为医保基金安全把好入口关。截至xx月共收取申报定点医药机构资料xx家,签署医疗保险服务协议xx家。
(七)用情用力推进脱贫攻坚。全面落实建档立卡人员县域内定点医疗机构住院治疗及门诊慢性病维持治疗医保支付合规费用xx%的政策要求。截至目前,建档立卡县域内住院结算xxxx人次,万元,医保+大病保险支付xxx.x万元;门诊慢性病结算xxx人次,万元,有力确保了贫困人员看病不难、就医不贵。
(八)持续推动医保改革工作高质量发展。一是围绕便民利民开通门诊慢性病一站式办理。目前已有xxxx余人成功备案,开始享受门诊慢性病医保待遇,办理时长较往年提速xx%。二是主动接受社会监督、舆论监督,办理人大代表建议x件、政协委员提案x件,办理市长热线、网络理政xx件。三是稳步推进异地就医直接结算。三级医院异地转诊实现在院直接办理,真正实现办理备案业务不见面、零跑腿。截止x月底,各种就医备案xxxx余人次。x月底清算数据显示,我区参保人员异地就医直接结算xxxxx人次,指导市人民医院等五家医疗机构结算异地来xx住院xxxx人次,异地就医在院结算率显著提升;开通xx家定点医药机构(含x家三级医院门诊、xx家定点药店)为省内异地个人账户划卡结算xxxxx人次,万元,切实为打造“全国一流、x领先”的营商环境聚力增效。
(九)扎实推进党风廉政建设。主要负责人在全局会议上公开承诺“从我做起,向我看齐”,带头落实党风廉政主体责任。从“立规矩、守底线”入手,形成以局长带班子、班子带干部、干部带群众,层层立标杆、作示范打造“廉洁机关、公正政务”的廉政氛围;开展书记讲党课x次,观看党风廉政警示教育微视频x次,定期学习研讨反腐败案例,教育工作人员形成心存敬畏、谨言慎行的工作作风,引导全体干部履行一岗双责,牢记法律风险。机关组建以来,无一名干部作风被投诉,无一项承办工作被问责。
一是新机构组建方面,还面临人员到位不够、培训机会少、经费保障不足、硬件设施条件差等问题。二是基金监管方面,还面临查处力度不够、监管手段缺失、管控办法不多、部门联动不强等问题。三是总额控费方面,还存在市上基数计算与医疗机构增量不匹配、资金缺口较大的问题。
(一)持续强化干部队伍建设。在广泛借鉴周边县市区经验的基础上,不断完善考核机制,多种途径强化干部思想政治、专业知识培训,探索研究专业人员职级晋升道路,充分激发干部干事创业内生动力,锤炼一支有新气象、新担当、新作为的医保干部队伍。
(二)周密开展总额控费。计划年初拟定出我区20xx年基本医疗保险总控下达指标方案,于一季度开始试运行,实时监控运行情况,做好定量分析,及时收集问题建议,待市级指标正式下达后,进一步细化调整我区基金总额控制指标分配方案,确保指标分配公平公正公开,基金不合理支出得到有效遏制。
(三)筑牢基金安全网。一是探索建立基金监管联席会议制度。加快健全完善医保基金联查联审长效机制,健全基金监督行政执法与刑事司法有效衔接机制,加强与相关机关案情通报和信息共享,与审计、财政、卫健、市场监管、发改、公安等部门协调配合,不断巩固提升打击欺诈骗保高压态势,让违法违规行为无处遁形。二是将专项治理活动向纵深推进。以调查处理发现的问题为导向,深度剖析,举一反三,20xx年将进一步完成对定点医药机构全覆盖检查,对外公开欺诈骗保社会举报电话,增强群众参与度,紧盯线索挖掘大案要案,持续巩固打击欺诈骗保的高压态势。三是推动互联网+监管建设。依托互联网发展,强化监管平台建设,用好政策工具、管理方式和技术手段,推动事后监管向事前、事中延伸,注重过程管控,强化依法治理。
(四)持续加强系统行风建设。坚持以人民为中心的发展思想,按照深化“放管服”改革决策部署,结合开展“不忘初心、牢记使命”主题教育,持续推进医疗保障系统行风建设,推动医疗保障工作理念、制度、作风全方位深层次变革,构建科学合理、规范高效、公开公正的运行和监管体系,打造忠诚担当、服务为民、作风优良、清正廉洁的医疗保障工作队伍,提供优质、便捷、高效的医疗保障服务,不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。
(五)医疗救助进一步惠民便民。一是进一步完善医疗救助制度。增强医疗救助托底保障能力,积极探索与基本医保、大病保险衔接更为紧密的医疗救助机制,使三项医疗保障制度有机衔接、精准发力,实现梯次减负。二是加快推进信息化建设进程。继续做好基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助等信息的互联互享,积极对上反映问题,力争通过医保信息系统全面实现救助对象的“一站式”结算,达到资源协调、信息共享、结算同步。
(六)推动医保事业持续发展。一是把对上争取贯穿工作始终。要紧盯政策、抢抓机遇,谋求市级资金技术、专业资源支持,为xx医保发展注入更大活力,促进支付方式改革全面启动,城乡居民待遇保障稳步提升,医疗保障扶贫纵深推进,医保基金平稳运行。二是做好退役士兵医保接续工作。研究借鉴其他县区经验,思想认识上再提高、宣传工作再深入、工作措施再具体、把握政策再精准,确保退役士兵医保接续医疗保险关系转续及时、顺畅、高效。三是持续提升公共服务水平。配合税务部门做好医疗保险费征管职责划转工作,优化经办流程,提高服务质量,全面推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”工作,优化结算方式,改善服务质量。四是开展定点医药机构全覆盖培训。在覆盖医药机构数量的基础上,推动病种覆盖、险种覆盖、参保人群覆盖等多种类型的全覆盖医保知识培训,倾力打造医保套餐,更好满足不同参保人群医保需求。
20xx年是全面建成小康社会的关键之年,是决胜脱贫攻坚战的重要节点,xx区医保局班子将带领全局上下,守护好保障人民群众“病有所医”的初心和使命,始终坚持“做好全民医疗保障,守护百姓身体健康”的工作理念,从思想到行动,从工作谋划到方式方法,用实实在在的行动、踏踏实实的工作,把参保人员的每一分钱管好用好,把医保对象的每一件事做实做细,以严密的监管、一流的服务、优异的业绩向区委区政府和广大参保群众交上一份满意的时代答卷,奋力谱写xx医保工作新篇章。
医疗保障局工作总结
xxxx年,x区医保局在区委、区政府的坚强领导下,严格按照市医保局总体部署,围绕和服务国际化营商环境建设年中心工作,努力做好惠民利民、依法治理、改革创新、服务大局四篇文章,不断增强人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感。现将xxxx年工作开展情况及xxxx年工作思路报告如下:
(一)民生为本,提高医疗保障水平。一是加强部门协作,抓好医保筹资。加强与相关区级部门和乡镇(街道)协作,全力推进城乡居民筹资工作,全面落实免收重特大疾病参保费用、降低大病互助补充保险缴费基数和费率等降费减负惠民政策。二是强化救助托底,抓好医保扶贫。认真落实扶贫攻坚三年行动计划,积极开展两不愁、三保障回头看,医疗救助待遇一卡通发放于x月顺利实施,%。三是做到精准施策,抓好待遇落实。积极落实基本医疗、大病保险、互助补充、重特大疾病保险待遇,认真贯彻落实药品、耗材零加价惠民政策,推进医疗服务价格动态调整,切实提高参保群众医保待遇水平。x-xx月,全区城镇职工基本医疗保险参保人数为xxxxxx人;城乡居民基本医疗保险参保人数xxxxxx人,参保率达xx%以上;万元;万元;万元,万元;万元。
(二)服务为先,提升医保服务能力。一是理清职能边界,夯实部门职责。主动与涉改部门对接,做好医疗保险费用征缴、工伤保险、医疗救助、医疗服务及药品价格等职能职责划转,以区政府名义出台《关于进一步加强医疗保障工作的实施意见》,夯实部门职责,确保医保惠民工程顺利推进。二是推进异地联网,方便群众就医。我区已实现定点医院异地就医联网结算全覆盖,开通门诊异地就医直接结算的定点药店和诊所扩大至xxx家,万元,万元。三是搭建便民平台,提升服务水平。整合医保内部资源,实现基本、大病、补充、救助一站式服务、一窗口办理;深化医保业务网上通办服务模式,目前,已有异地就医备案、个体医疗退休、新生儿参保、个帐返还等xx项业务通过x医保微信平台办理,并与天府市民云x专区对接,已有xxx余人通过微信平台申请办理医保业务。
(三)监管为主,确保基金安全有效。一是构建监控体系,强化内控管理。研究制定了《稽核管理工作规程》和《审核管理办法》,构建以区级医保部门为主导,乡镇(社区)医保协管力量联动、相关区级部门互动、定点机构强化履约、第三方专家评审、媒体监督、社会监督员为补充的医保监督体系,打造三岗定责、三权分离、一窗进出审核内控体系,规范医保服务行为。二是建立监控系统,实施精准稽核。开发医保智能预警监控分析系统,对定点医药机构进销存、结算、总控等运行数据进行监控分析,建立医保审核、稽核联动机制,按月对比分析异常数据,为医保监管方向提供准确指引。三是加大检查力度,严格协议管理。建立打击骗取医疗保险基金联席会议机制,科学实施医保总额预算管理,深入推进医保医师管理,按照日常巡查辐射全域,专项检查重点稽核思路,开展打击欺诈骗保集中宣传月及基层医疗保险基金使用情况、医疗保障基金专项治理、医疗乱象专项整治、门诊血液透析专项检查等专项行动,确保医保监管全天候、全覆盖、常态化,万元,万元,中止定点医药机构服务协议x家,对xxx人次存在违反服务协议的医保医师给予扣分处理,约谈定点医药机构xxx家/次。
(四)改革为重,引领医保创新发展。一是扎实推进药品集中采购与使用试点。按照国家、省、市对x+x国家组织药品集中采购和使用试点工作要求,成立工作推进小组,制定工作方案,按月细化工作任务,全面收集、及时协调解决工作推进中存在的问题。万盒,%。二是深入推进长期照护保险制度试点。在全市率先建立长期照护保险评估人员管理x+x+x制度体系,依托微信公众号搭建长照险论坛评估人员学习、交流平台,切实夯实队伍建设,规范评估行为,提升评估水平。
(一)推进金x大港区医保协同发展。一是设立大港区医保便民服务窗口,实现医疗费用申报、异地就医备案、城乡居民参保登记业务大港区通存通兑。二是搭建大港区医保业务数据交换中心,实现业务事项影像受理资料、医保审核数据等高效传输和即时办理,规范服务行为。三是建立大港区服务事项内控管理制度,制定《大港区医保便民服务一窗办理实施方案》,实施跨区域与本地业务事项同质化管理,专柜管理跨区域业务档案,严格做好业务风险防控。四是建立三地医保监管联动机制,开展检查内容统一、检查人员联动、检查结果互认的联合监管,组建大港区第三方专家库,建立专家抽调机制,解决第三方评审专家资源分布不均、技术差异和风险防控等问题。自三地签订医保事业协同发展协议以来,已开展交叉检查x家次,万元,扣减保证金x.x万元,暂停医保服务协议x家;开展专家交叉评审x次,万元,万元。
(二)推进医共体建设医保支付方式改革试点。作为全市首个医共体建设医保改革试点区县,通过试点先行,确定了一个总额、结余留用、超支分担、共同管理医保总控改革工作思路,被x区委、区政府《x区推进紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案(试行)》(青委发〔xxxx〕xx号)文件采纳,将改革医保支付方式作为医疗集体化改革重要运行机制,也为x市医共体建设积累了医保改革经验。
(一)医保行政执法问题:医保行政执法尚无具体流程和规范化执法文书,建议市局尽快出台医疗保障行政执法相关流程和文书模板并进行培训。
(二)数据共享问题:由于数据向上集中,区县自行建立的预警监控分析系统数据来源不够及时、全面、准确,不能自主运用大数据分析实现医保精准监管。建议在市级层面建立医保大数据云空间,向区县提供大数据查询和使用接口。
(三)区外医疗救助未实行联网结算问题:目前医疗救助区外住院费用仍采用参保群众全额垫付手工结算方式,程序繁琐、报费时间长,建议实行医疗救助全市联网结算,方便参保群众。
(四)门特期间住院费用联网结算问题:参保人员反映在门特期间发生的住院费用需全额垫付后到经办机构结算,办理过程不便捷,建议开通门特期间住院费用医院联网结算。
(一)以服务大局为引领,立足保障促发展。一是深入推进长期照护保险试点,强化照护机构监管,引导照护机构提能升级,逐步建立康养、医疗一体化机构;有效释放市场潜在需求,培育和发展照护市场,促进照护产业发展。二是贯彻落实市委十三届五次全会精神支持东部新城五个未来之城建设二十条医疗保障政策措施,重点推进定点医疗机构申请提速增效,扩大照护机构定点范围,助力营造良好的营商环境。三是下好紧密型医共体建设医保支付方式改革试点这盘棋,按要求推进按病组分值付费方式改革,激发医疗集团和医疗机构内生动力,实现全区医疗服务能力水平整体提升。
(二)以基金安全为核心,立足发展促规范。一是推进医保领域法治建设,理清协议、行政、司法医保管理职能边界并建立有效衔接机制,推动医保基金监管信用体系建设,发挥联合惩戒威慑力。二是丰富医保监管手段,通过委托会计师事务所、商保机构,夯实社会监督员和基层协管员队伍等,建立横到边、纵到底的监管体系,巩固基金监管高压态势。三是按照医保智能监控示范城市建设要求,完善智能监控预警系统,提升智能监控功能,丰富智能检测维度,探索异地就医监管手段,实现基金监管关口前移、高效、精准。
(三)以创新理念为抓手,立足规范优服务。一是以大医保思维建立医保+医院协同发展服务理念,提升前端医疗服务质量,提高后端医疗保障水平,实现医疗和医保服务能力双提升。二是围绕x国际消费中心建设推进医保联盟战略部署,树立医保+商保协同发展服务理念,大力推进长照险商保委托经办,强化大病保险商业化运作,积极探索有效路径实现深度合作。三是贯彻落实省委、市委一干多支、五区协同战略,推动成德眉资同城化发展和成巴协同发展,深化金x大港区医保融合发展,加快推进全域服务和全方位监管。
(四)以提质增效为目标,立足服务惠民生。一是加强部门协作,确保xxxx年城乡居民基本医疗保险参保率维持在xx%以上,圆满完成扶贫攻坚、待遇保障等民生工作目标。二是提能升级医保微信掌上经办平台,逐步扩大网上经办项目,做优服务群众最后一米。三是继续推进异地就医联网结算,进一步扩大个人账户异地直接结算医药机构范围,为外来就业创业人员就医购药提供便利。
医疗保障局工作总结
根据市委市政府的部署,我局于20xx年x月xx日正式挂牌运作,整合了市人力资源和社会保障局城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险职责,市发展改革局药品和医疗服务价格管理职责,市民政局医疗救助职责。我局内设办公室、政策法规科、医药服务管理科、基金监督科四个科室,行政编制xx名。设局长x名,副局长x名;正科级领导职数x名,副科级领导职数x名(其中x名负责党务工作)。在省医疗保障局的大力支持指导和市委市政府的正确领导下,我局坚持以人民为中心的发展理念,坚持“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的指导思想,深化医疗保障制度改革,加强医保基金监管,加大“三医联动”改革力度。作为新组建部门,我局克服人手少、工作量大等困难,迎难而上,知难而进,积极主动化解矛盾,确保工作顺利推进、衔接顺畅,推动了我市医疗保障事业持续健康发展。
(一)巩固和扩大基本医疗保险覆盖范围。
20xx年至目前止,万人,其中:万人,万人,参保率达巩固在xx.x%以上。
(二)稳步提高医保待遇水平,减轻看病负担。
1、城镇职工医疗保险待遇。
(1)住院报销比例:社区卫生服务中心住院报销比例退休人员xx%,在职职工xx%,一级医院退休人员xx%,在职职工xx%;二级医院退休人员xx%,在职职工xx%;三级医院退休人员xx%,在职职工xx%。
(2)城镇职工高额补充医疗保险赔付标准是:在一个保险年度内,被保险人住院和特殊门诊就医(不分医院级别)发生的符合xx市基本医疗保险政策规定范围内的医疗费用,个人自付累计超过xxxxx元(不含起付线)以上的费用,按xx%的比例进行赔付,最高赔付xx万元。
城镇职工医保政策范围内统筹基金最高支付金额达到xx万元。城镇职工基本医疗保险特殊门诊病种xx种。
2、城乡居民医疗保险待遇标准。
(1)住院报销比例:一级医院报销提高到xx%,二级医院报销提高到xx%,三级医院报销提高到xx%。起付线:一级医院xxx元,二级医院xxx元,三级医院xxx元,市外住院xxx元。城乡居民医保政策范围内统筹基金最高支付金额达到xx万元(基本医疗保险统筹xx万元、高额补充险xx元、大病保险xx万元)。城乡居民基本医疗保险特殊门诊病种xx种。
(2)完善城乡居民大病保险政策。一是我市城乡居民大病保险政策按自付费用高低,分段设置支付比例,大病保险起付标准为xxxxx元,参保人在一个年度内符合政策范围的住院费用个人自付费用累计达到xxxxx元至xxxxx元报销比例为xx%,xxxxx元以上最高报销xx%。二是大病保险政策适当向困难群体倾斜。对困难群体下调大病保险起付标准,并提高报销比例,不设年度最高支付限额。其中,特困供养人员、孤儿起付标准下调xx%,报销比例达到xx%;建档立卡的贫困人员等困难群众起付标准下调xx%,报销比例达到xx%。
(三)有序推进医疗救助职能移交工作。
印发了《xx市医疗救助“一站式”结算工作实施方案》(阳医保通〔xxxx〕xx号),拟定了《xx市医疗救助“一站式”结算工作实施规程》(征求意见稿),开设了医疗救助基金银行专户,成功搭建基本医疗信息系统,20xx年x月x日在市内、省内实行医疗救助“一站式”结算。20xx年,我市医疗救助资助参加基本医疗保险人数xxxxxx人,支付资金xxxx万元;至目前止,住院救助人次xxxxx人,门诊救助人次xxxx人;住院救助资金支付xxxx万元,门诊救助资金支付xxx万元。
(四)做好20xx年城乡居民医保宣传发动参保工作。
20xx年城乡居民医保宣传发动参保工作从20xx年xx月xx日开始至xx月xx日结束,个人缴费xxx元/人.年。为扩大基本医疗保险覆盖范围,允许持我市居住证人员参加我市城乡居民基本医疗保险。
(五)加大财政投入,稳定筹资机制。
一是提高财政补助标准,由20xx年xxx元/人.年提高到20xx年xxx元/人.年。二是提高大病保险筹资水平,由20xx年xx元/人.年提高到20xx年xx元/人.年。
(六)做好20xx年市本级基金预算工作。
万元,万元。
(七)稳步推行公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革工作。一是按照省推广药品集团采购工作有关文件要求,我局扎实推进我市药品集团采购各项工作。今年x月xx日,市政府成立了xx市药品跨区域联合集团采购领导小组,统筹协调推进药品集中采购工作;结合本市实际,于x月xx日以市政府印发了《xx市人民政府关于印发xx市推进公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革试行方案的通知》(;xx月xx日组建xx市公立医疗机构药品跨区域联合集中采购药事管理委员会;为了加快推进我市集中采购工作,全面贯彻落实国家组织药品集中采购试点工作决策部署,增强药品供应保障能力,降低药品采购价格,减轻群众药费负担,xx月x-x日组织市药事管理委员会成员同志外出参观学习市等地的先进药品集中采购经验和做法;xx月xx日市医保局、市卫健局、市财政局、市市场监管局联合印发《xx市推进公立医疗机构药品跨区域联合集中采购工作实施方案》。二是全面贯彻落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作。为推进落实我市药品跨区域联合集中采购和国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围工作,xx月xx日下午,我局组织召开落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作会议;xx月xx日下午,我局在xx市委党校报告厅举办了全市公立医疗机构药品跨区域联合集中采购业务培训班,同时,联合市卫健局、市财政局、市人力资源和社会保障局、市市场监管局印发《xx市落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作方案的通知》和《xx市实施国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作的通知》。
(八)落实公立医院取消医用耗材加成补偿新机制。一是今年x月份机构改革成立xx市医疗保障局以来,我局在市发改局、市卫生健康局、市人力资源社会保障局、市财政局联合印发的《xx市公立医院医疗服务价格调整方案》(阳发改收费〔xxxx〕xx号)基础上,会同各有关单位、相关公立医疗单位认真贯彻执行医疗服务价格,紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标,使医疗服务价格调整体现医务人员技术劳务价值,进一步理顺医疗服务项目比价关系。二是自x月份起,按照《x省人民政府办公厅关于加快推进深化医药卫生体制改革政策落实的通知》(粤府办〔xxxx〕x号)及《x省医疗保障局关于做好全省医疗服务价格调整政策效果评估工作的通知》要求,我局选定了xx间医院作为我市的样本评估医院,参加取消医用耗材加成后全省医疗服务价格调整政策效果评估工作。
(九)深化医保支付方式改革工作。一是争取到省的支持,确定阳西县为x省唯一的紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点,试点工作已于x月x日正式启动实施;积极指导阳西结合本地实际,制定医共体医保支付改革工作实施细则,按照基本医疗保险基金“以收定支、略有结余”的原则,探索紧密型医共体实行总额付费、结余留用、合理超支分担的医保支付方式,提升基层医疗卫生机构能力,优化医疗资源合理配置,促进医共体从以治疗为中心向以健康为中心转变,让老百姓享受就近就地就医的优质医疗服务,更好地解决老百姓看病难、看病贵问题。二是为切实保障我市基本医疗保险参保人的医疗保险权益,合理控制住院医疗费用,进一步完善基本医疗保险支付制度,提高医保基金使用效率,根据《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发〔xxxx〕xx号)、《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》(粤人社函〔xxxx〕xxxx号)精神,借鉴先进地区经验并结合我市20xx年总额控制下按病种分值付费政策落实实际情况,对《xx市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法》(阳人社发〔xxxx〕xxx号)进行了修订完善,形成了《xx市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法》。
(十)按照国家和省落实抗癌药等谈判药品的支付情况统计上报工作。20xx年,根据省医保局转发国家医保局文件要求,认真做好第一批xx种谈判药品有关情况报送工作,并且每月按要求将xx种谈判抗癌药支付情况汇总统计上报省医保局;同时,按照国家和省政策有关要求,将第一批xx种谈判药品及xx种抗癌药纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围,并要求医保经办机构按要求做好医保报销工作。
(十一)开展打击欺诈骗保专项治理,强化基金监管工作。
根据《xx市医疗保障局关于20xx年开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案》,我局组织各县(市、区)医保、社保部门分别对辖区内定点医药机构进行专项检查。
x-x月份在全市范围内开展了打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动:一是充分利用各类现代传媒开展集中宣传,二是举办打击欺诈骗保维护基金安全医疗保障现场咨询活动,三是召开“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传大会,营造我市打击欺诈骗保的良好氛围,推动全社会共同关注、支持、参与打击欺诈骗保工作。集中宣传月活动开展以来,全市各类定点医疗机构显示屏滚动播放打击欺诈骗保宣传标语xxxx多条,悬挂横幅xx多条,通过电视台、电台以及大型户外广告屏在黄金时段播放宣传标语、宣传动漫视频xxx多时次。共计发放宣传册子和宣传单张xxxx份,接受现场咨询人数近xxx人次。
(十二)开展20xx年度医疗服务行为检查,提升我市医保监管能力。
为规范我市医疗服务行为,控制医保基金不合理支出,根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院办公厅关于推广随机抽查规范事中事后监管的通知》(国办发〔xxxx〕xx号)和《关于做好xxxx医疗保障基金监管工作的.通知》(医保发〔xxxx〕xx号)等有关法律法规、政策和文件精神,省医保局于x-x月派出专家组协助我市对全市定点医疗机构20xx年医疗服务行为进行全面检查。检查发现我市医疗机构普遍存在违规医疗服务行为有:轻症入院、过度检查和过度用药、不规范用药、分解住院、入院只有检查而无治疗或手术等等。检查组通过云操作和大数据应用系统、现场抽查病例资料等方式对我市部分医保问题较为突出的医疗机构进行了全面细致的检查,并对检查中发现的问题进行了集中反馈,提出了针对性的意见和建议,取得较好的成效。
(一)人员编制不足,日常工作超负荷运转。基金支出必须实行“三级审核”,但经办机构在编人员少,一些业务科室必须要经常加班才能完成工作任务。新组建的医保局,有些只划转了职能,但没有相应划转编制和人员,因而工作上有些被动。特别是党建和基金监管工作越来越重要,信息化程度越来越高,因此,文秘、财会、医学、计算机等相关专业人员的缺乏成了制约我局事业发展的瓶颈。
(二)现医保行政机构与医保经办机构分离,医保经办机构为市人社局下属部门,造成经办工作沟通不顺、协调不畅,特别是各县(市、区),问题尤为突出。而医保部门各项工作的开展,更多要依托经办机构,长此以往,可能会造成责任不清,运转不灵,不但会造成部门之间产生矛盾,而且会影响参保人的利益。
(三)医疗救助“一站式”结算系统对象信息更新时间较长,每月由省政数局更新一次,影响了新增救助对象“一站式”结算工作。
(一)按照省的统一部署,推进整合职工基本医疗保险和生育保险、推进城乡基本医疗保险一体化。
(二)按照省的统一部署推进基本医疗保险省级统筹等各项工作。
(三)资助贫困人员参加城乡居民医疗保险。
(四)拟调整家庭医生的服务费、城乡居民医保市外就医报销比例和规范乙类药品报销办法等政策制度。
(五)推进完善公立医院补偿新机制。我局将结合市委、市政府部署的工作实际,继续按省政府加快推进深化医药卫生体制改革政策落实有关文件精神,并按《x省医疗保障局关于做好全省医疗服务价格调整政策效果评估工作的通知》要求,配合省医保局做好取消耗材加成后我市医疗服务价格调整政策效果评估结果,会同市有关单位进一步共同推进我市医疗服务价格改革各项工作。
(六)进一步深化医保支付方式制度改革,并结合工作实际,完善我市按病种分值付费实施方案,继续规范经办管理,强化考核措施,逐步建立完善与病种分值付费方式相适应的监管体系,按省医保要求,做好阳西县医共体医保支付方式综合改革试点工作。
(七)继续按照省有关加快推进跨省异地就医直接结算工作要求,积极扩大全市各相关医疗机构上线直接结算覆盖范围。
(八)根据市政府印发《xx市人民政府关于印发xx市推进公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革试行方案的通知》,按照我市公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革试行方案要求,积极推进全市公立医疗机构药品集中采购各项有关工作。落实平台遴选工作,并与所选平台进行药品集中采购上线运行对接工作,尽快实现药品集中采购信息联网对接,确保上线运行等相关工作,扎实推进我市药品集团采购各项相关工作。
(九)按照国家和省医保政策有关要求,及时做好我市谈判抗癌药等有关谈判药品的支付情况汇总统计工作,配合做好各类抗癌药纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品医保报销工作。
(十)开展打击欺诈骗保专项行动“回头看”,建立长效工作机制,同时,结合本次省专家组对我市20xx年度医疗服务行为的检查,重点加强对逐利行为突出的定点医疗机构的监督检查,进一步强化定点医疗机构和参保人员的法制意识,不断提高监管水平和监管效能,建立健全医保基金的长效监管机制,提升我市医保监管总体能力,切实保障参保人合法权益,控制医保基金不合理支出,防范基金欺诈风险,持续保持打击欺诈骗保高压态势,营造全社会关注医保、共同维护医保基金安全的良好氛围,确保医保基金用在真正有需要的患者身上。
医疗保障局工作总结
(一)围绕“不忘初心、牢记使命”主题教育,提高党员干部政治站位。围绕“不忘初心、牢记使命”主题教育及“三个努力建成”深化学习月活动安排部署,我局按时间节点做好了学习教育、调查研究、征求意见、查找问题、专项整治等各项工作,系统学习了十九大、十九届三中全会、十九届四中全会精神,《习近平关于“不忘初心、牢记使命”重要论述摘编》、《习近平新时代中国特色社会主义思想学习纲要》、习近平总书记系列重要讲话,切实做到了以理论武装头脑,以理论滋养初心、以理论引领使命,进一步增强了“四个意识”、坚定了“四个自信”、做到了“两个维护”。
(二)采取多种形学习和交流,提升干部能力素质。一是坚持理论中心组学习研讨制度。将医保中心主任、副主任纳入到理论中心组成员中来,充分发挥领导干部学习先锋作用,一级带动一级,抓好传达落实工作。二是坚持机关学习交流制度。结合党支部大会、“4+n”微党课活动、党支部书记讲党课、主题党日等活动、“不忘初心、牢记使命”主题教育等,系统学习习近平总书记系列讲话及十九届四中全会精神,机关干部共同学习讨论,同时要求所有党员认真整理学习笔记,上交。
心得体会。
二、强化纪律作风建设,打造高素质干部队伍。
(一)增强遵纪意识,树立机关良好形象。切实加强作风建设,抓好思想作风纪律整顿各项工作的落实,落实中央八项规定精神,积极转变工作作风,努力提升医保工作科学化、制度化、规范化水平。教育引导干部职工树立勤政为民意识,认真服务基层、服务群众、服务监管对象。在查找问题上下功夫,对组织纪律不严,服务意识不强,个人作风涣散等问题严厉纠正,并建立长效机制,确保问题整改落实到位。在为民办实事解难题活动中,我局推行了部分窗口科室延时服务制度,得到了广大参保群众的好评。
(二)加强业务学习,医保工作高效运转。县医保局组建以来,除认真贯彻落实国家、省、市各项政策规定外,局班子成员和全体同志针对新形式、新任务、新职能进行集中学习、讨论总结,并积极与实际工作相结合,发现问题、集中会诊、分析原因、精准解决问题,切实提高了机关干部的业务能力和专业水准。
(三)注重干部培养锻炼,提升履职能力。面对医保局新组建,职能增加,人员不足的情况,以及新时期医保工作面临更多的挑战和问题,我局高度重视干部队伍的建设,尤其是对年轻干部的培养和锻炼,一方面通过编委请示增加编制数量,一方面选派年轻同志参加市以上培训、到县政府办公室跟班学习等措施,提升专业水平和解决问题的能力,达到培养、锻炼干部的目的。
三、
聚焦主责主业,各项工作有序推进。
(一)承担县深化改革任务圆满完成我局承担的市达我县第72项关于药品集中采购和使用工作情况,经市医疗保障局考核获优秀档次,全市共有5个单位为优秀档次。
职工生育保险收入1180万元。支出762万元,累计结余1398万元;
征缴城乡居民医保费46863万元,支出42687万元,累计结余25522万元;
为离休干部报销医药费551万元;
为六级以上伤残军人报销医疗费用21万元。
2.积极开展医疗救助保障。我局与民政部门于3月27日完成医疗救助职责交接工作,自4月份开始接收审核医疗救助报销相关资料,2019年共办理救助1469人次(其中五保578人次,低保327人次,因病致贫564人次),共计发放医疗救助资金707万元,期间没有发生任何纠纷和其他问题,救助政策得到了较好落实,群众满意度较高。
3.深化“放管服”改革,提升服务水平。一是加强窗口作风建设和窗口队伍建设,最大限度优化简化服务流程,方便群众办事,强力推进“互联网+医保”应用,加快移动支付、人工智能等新技术手段应用,逐步减少群众线下业务办理,实现政务服务“一网、一门、一次”提高服务便捷化水平。二是加大政策法规、典型经验和改革成效解读和宣传力度,高度关注舆情动态,及时回应社会关切。三是对定点医药机构寓管理于服务之中,进一步简化审批和签订协议的程序。优化对定点机构的结算方式,提高办事效率,提升服务质量。
异地转诊转院可转往就医地二级以上或专科医保定点医疗机构,不需要提供医院诊断证明或检查报告单。自8月27日施行手机网上备案方式办理转院登记和长期异地居住就医登记以来,我县网上备案达到6053人次,极大方便了广大参保群众到外地就医。
5.医保扶贫工作成效显著。一是积极落实“三重保障”政策。二是完善工作机制,确保建档立卡贫困人员无障碍就医,到12月31日,我县农村建档立卡贫困人口共329户823人,已全部参加我县城乡居民医疗保险,共有9433人次享受了医疗费报销待遇,共发生医疗费993.79万元,报销907.38万元,报销比例为91.31%。重点加强了贫困人口慢性病管理,印发了《关于进一步加强农村建档立卡贫困患者门诊特殊疾病管理服务的通知》。三是全力迎接省考。我局先后3次召开迎省考脱贫攻坚专题会议,落实有关工作,高质量地完成了医保扶贫任务。
12人已补缴完成;1人在现单位补缴,正在办理补缴手续。
(三)“四医联动”有序推进。
1.优质高效完成药采任务,保障医疗机构正常诊疗。一是按省市局要求,7月1日起,带量采购的22种药品,27个品规药品已全部上架销售。4+7药品采购平台工作共申请周转金200.8余万元,拨付周转金190.77余万元,药品配送企业划回周转金189.75余万元。二是结合卫健部门完成药品采购老平台与新平台对接,截止目前各乡镇卫生院在新平台采购价值370.44余万元的药品,县级医院在新平台采购价值1469.64余万元的药品。
2.积极调整医疗服务价格,保障医疗机构正常运营。为县医院7类收费项目调整为市级收费标准,为全县公立医疗机构取暖费上调收费标准。有效弥补了公立医疗机构因取消药品零差率而造成收入减少的问题。
(四)医保基金铁腕监管。
二是通过多种形式对全县909家定点医药机构进行了全覆盖检查。依据唐山市《两定点服务协议》对存在违规问题的“两定点单位”进行了处理,截止目前,共追缴拒付违规费用368.07万余元,终止协议17家(药店16家、医疗机构1家)、暂停医保服务42家(药店34家、医疗机构8家)。
2.建立基金监管长效机制。一是联合县卫健局组成联合执法检查组,对全县“两定点”医药机构进行定期或不定期检查,对欺诈骗保及其他违法违规行为持续打击,确保基金安全。二是联合卫健部门出台了《玉田县医疗保障局玉田县卫生健康局关于进一步加强对村级卫生室管理工作的通知》,明确卫生院对村卫生室的管理和监督职责,确保村卫生室负责人规范用药、诊疗行为,不出现欺诈骗保等违法违规问题。
四、落实全面从严治党,营造机关良好政治生态。
领导班子始终把党的政治建设摆在首位,坚决维护党中央权威和集中统一领导,严守政治纪律和政治规矩,切实在思想上政治上行动上同党中央始终保持高度一致,对党绝对忠诚,确保医疗保障相关部署在我县落地见效。
(二)认真坚持民主集中制原则。在工作中局班子认真坚持民主集中制原则,做到重大问题、原则性问题,特别是“三重一大”事项,坚持召开班子会议或股级以上干部会议进行研究讨论,做到广开言路、集思广益,确保决策的民主、科学、准确。同时,局领导班子按照县纪委、县组织部的要求组织召开了民主生活会,认真查找问题,制定整改措施。通过一系列活动和载体使全体机关干部能够以“钉钉子”的精神开拓进取、攻坚克难,勇于面对工作困难和挑战,较好的完成了各项工作任务。
五、加强党风廉政建设,筑牢拒腐防变的道德防线。
(一)切实履行党组书记全面从严治党第一责任人责任和班子其他成员“一岗双责”。一年来,局党组书记认真履行党风廉政建设“第一责任人”职责,和班子成员的“一岗双责”责任,班子成员在抓好自身廉政建设的同时,采取切实可行的措施抓好全局和各分管科室的党风廉政建设、作风建设等方面的工作,使机关干部廉洁奉公、恪尽职守,切实做到全心全意为人民服务,努力做好新形势下的医疗保障工作。
六、深入开展主题教育,意识形态领域工作得到新加强。
(一)加强组织领导,严格落实意识形态工作责任制。
坚持定期分析研判意识形态领域工作开展情况,制定相关整改措施。
(二)强化理论学习,提高党员政治理论水平。
一年来,坚持加大机关党员干部理论学习的深度和密度。一是坚持以科学的理论武装头脑,突出学习重点,打造学习型党组织。坚持读原著、学原文、悟原理,持续推进学习教育常态化制度化,用好“学习强国”平台,并制定了学习计划,形成了正式文件。二是抓好党组中心组学习规范化、制度化建设,建立健全了中心组学习档案。
(三)抓好舆论引导,传播凝聚正能量。
一是制定《玉田县医疗保障局舆情应急处置预案》,切实加强日常工作中舆情突发事件处理与信息发布工作,最大限度地避免、缩小和消除因舆情突发事件造成的各种负面影响。二是统筹协调我局各项工作中体现意识形态的工作要求,维护意识形态安全,切实形成统一领导、齐抓共管、分工负责的工作格局。同时按“谁组建、谁负责”管好机关微信工作群。三是开通医保局官方微信公众号,方便百姓足不出户了解医保政策,办理医保业务,并制定《玉田县医疗保障局官方微信公众平台管理办法》加强对公众号的管理。四是积极开展信息公开工作,尤其是把对“两定点”医药机构欺诈骗保等违规行为的处罚信息在政府网站和我局微信公众号上进行公开,进一步对维护医保基金安全营造良好的舆论氛围。
二是服务广大参保群众的形式有待创新;
三是对“两定点”医药机构的监督管理不够经常;
四是深入基层调查研究不够多,深入乡镇、村企的调研了解不够。对于上述存在的问题,在新的一年中,我们一定高度重视,精准施策,认真解决,努力做好医疗保障各项工作,为助推“科创商贸名城,京东魅力玉田”做出积极贡献。