民事起诉状的经典参考(通用13篇)

时间:2023-12-03 18:10:29 作者:XY字客

经典作品的价值在于它们揭示了人类生活的本质,并给予我们启示和反思。经典作品是人们智慧的结晶,它们有着丰富的内涵和深刻的哲理。

民事起诉状参考

住址:四川省兴文县大河苗族x村组。

被告:实业发展有限公司。

地址:xx市xx区xx镇民生工业区。

法定代表人:xxxx。

 劳动争议纠纷。

一、请求依法判决被告向原告一次性支付工伤住院伙食补助费3318元,治疗期间和解除劳动合同前的工资共计21780元,住院期间护理费7900元,一次性伤残补助金10890元。

二、请求依法判决被告向原告支付解除劳动关系的一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金共20691元。

三、请求判决被告向原告一次性支付解除劳动关系后的工伤继续治疗费用和误工费用共计10000元。

四、请求判决被告向原告支付劳动鉴定费用735元。

以上四个方面共计75314元,被告已支付29049元,还应支付46265元。

五、请求判令被告承担本案的所有仲裁费用和诉讼费用。

原告朱x于x5年10月入职被告实业发展有限公司(该公司前身为木业有限公司,于x7年8月13日进行了企业变更登记),双方之间有着明确的劳动合同关系。x5年12月11日上午,原告朱松在上班期间工作时,被公司倒退的叉车压伤右腿,随即被送往榄核镇人民医院和何贤医院接受治疗。20xx年7月24日,经xx区劳动局番劳社工认字[x6]第1183号《工伤认定决定书》确认原告属于工伤。20xx年4月3日,原告第一次治疗后出院(共住院114天),遵医嘱和公司安排休息,等待第二次手术治疗。x7年6月12日至x7年7月25日,原告朱松到何贤医院接受第二次手术治疗,共住院44天,两次住院共计158天。

原告朱松的工伤劳动能力鉴定,先后经xx区劳动能力鉴定委员会和xx市劳动能力鉴定委员会两次鉴定,最后被确定为伤残捌级,医疗终结期共计11个月零4天。

现在原告朱松在第二次手术出院后,同意在被告就原告的工伤进行合理赔偿后解除双方的劳动关系。但是由于原告朱松遵医嘱在一年之后还须进行一次取钢板内固定手术,需要的医疗费用在5000元以上,加上误工损失和住院伙食补助费及护理费等5000元,因此被告在此次与原告解除劳动关系时还应一次性支付原告工伤继续治疗费和其它费用不低于10000元。

综合上述事实并结合相关法律规定,原告认为自己本案中应该得到的赔偿项目及金额如下:

1、工伤住院期间伙食补助费3318元(30元/天×70%×158天)。

2、治疗期间和解除劳动合同前期间工资21780元(工资标准按1089元/月计算,时间自x5年12月11日第一次住院开始,至x7年8月11日原告提起劳动争议仲裁之日止,共计20个月。即:1089元/月×20月=21780元)。

3、住院期间护理费7900元(50元/天×158天)。

4、一次性伤残补助金10890元(1089元/月×10个月)。

5、一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金共计20691元(1089元/月×19个月)。

6、工伤继续治疗费用10000元(医疗费5000元+护理费误工费5000元)。

7、劳动鉴定费用735元(由原告支付的,有票据凭证)。

由于原告与被告就工伤赔偿事宜多次协商后,仍无法达成一致意见。x7年8月,原告朱松向xx市xx区劳动仲裁委员会提起了劳动争议仲裁申请,xx市xx区劳动争议仲裁委员会于x7年11月12日作出了穗番劳仲字[x7]第20xx号《仲裁裁决书》,该裁决书对原告在仲裁申请中提出的:

1、支付解除劳动合同前工资;。

2、支付住院期间护理费;。

3、支付工伤继续治疗费;。

4、被告承担全部仲裁费用等请求事项不予支持。原告对此《仲裁裁决书》不服,认为该裁决书对原告的部份请求不予支持不符合法律规定。

4、本案的劳动鉴定费用和仲裁费用是依法应当由被告承担的。

由于被告现在既不安排原告工作,又不合理支付工伤待遇,至使原告现在流落异乡,生活无着落。为了维护劳动者的合法权益,原告特予起诉,请求人民法院早日依法判决。

此致

xx市xx区人民法院。

具状人:朱x。

20xx年12月4日。

民事起诉状参考

原告:李××,男,1972年2月19日出生,汉族,贵州省遵义县人,住遵义县南白镇白龙社区六小区。

身份号码:xxx,联系电话:,

被告:黄××,男,40岁,汉族,贵州省遵义县人,遵义县公安局干警,住遵义县南白镇西大街遵义县公安局家属楼。联系电话:

被告:王××,女,35岁,汉族,贵州省遵义市人,遵义市电线杆厂职工,住址同上。

二、本案案件受理费,由二被告共同承担。

原、被告双方系朋友关系。20××年12月1日,被告黄宏在遵义市红花岗区老城红军街向原告借款12万元,并出具借条一张,未约定还款期限。

20××年×月××日,被告黄××在××市红花岗区再次向原告借款20万元,出具借条一张,约定20××年×月××日前还款8万元,20××年×月××日前还款7万元,××月××日前还款5万元。

上述两笔借款发生后,原告仅收到被告黄××还20××年所借款项2万元。20××年×月××日,原告向被告催告还款无果。此后,原告通过多种途径找被告催告还款,但被告采取转移财产等方式逃避债务,也未向原告提供债务履行的担保,致使原告已到期的借款不能实现,且尚未到期的借款也将面临无法实现的局面。因被告黄××与王××系夫妻关系,黄××借款发生在夫妻关系存续欺间,所借债务属夫妻共同债务,应由二被告对原告承担共同清偿的`连带责任。原告为维护自身合法权益,保障债权的实现,特根据《合同法》第六十八条关于不安抗辩权之规定,以及第二百零六条、第二百零七条关于借款合同之相关规定,向人民法院提起诉讼,请求支持原告的诉讼请求。

此致

贵州省遵义县人民法院。

具状人:李××。

20xx年六月十八日。

债务纠纷民事起诉状参考

原告:***,男,汉族,生于**年**月**日,住******,身份证号码:******。

被告:***,男,汉族,生于**年**月**日,住******,身份证号码:******,联系电话:***。

被告:**,女,汉族,生于**年**月**日,住*******,身份证号码:*******。

诉讼请求:

1、判令两被告立即向原告归还借款600000元及逾期还款利息240000元(暂从xxxx年1月3日计算至xxxx年9月3日,付清之日止),共计840000元。

2、本案诉讼费由被告承担。

事实及理由:

xxxx年1月3日,被告**由于资金紧张,向原告借款用于工程周转。经协商,被告当天即向原告出具借条,约定借款60万元,于9月3日归还,月息5%。原告分别通过现金和转账方式将60万元交付给了被告。在借款期限到期之后,经原告多次催要,被告均以资金紧张为由不予偿还。鉴于该债务是在被告**、**夫妻关系存续期间产生,故应为夫妻共同债务,应由他们共同偿还。

综上所述,原被告之间合法的借贷关系应受到法律保护,被告故意不履行还款义务的行为严重损害了原告的合法利益,故原告诉诸法院,请求法院维护原告的'合法权益,支持原告的诉讼请求。

此致

成都市***人民法院。

具状人:

xxx年十月十八日。

民事起诉状参考

告:xxx,女,x岁,x族,农民,家住本市七星区x路xxx号。

诉讼代理人:xxx,本市律师事务所律师。

被告:xxx,男,x岁,x族,农民,家住本市雁山区x乡x村x组x号。

1,请求法院依法判决被告对甲遗留房屋无继承权;。

2,请求法院依法判处被告返还房屋一间,并停止入住;。

3,请求法院依法判决被告承担本案的全部诉讼费用。

原告与被告系堂嫂与堂弟关系。原告为甲长子媳妇,育有一子b,甲长子于20xx年车祸身亡,之后原告承担着赡养甲乙夫妻的重任,甲乙年迈,无生活来源。被告为甲乙亲生次子,自幼被送养甲兄d收养。e为甲乙之女。x1年3月,甲离世,留下与乙共有房屋五间(位于市七星区x路x号),无遗嘱。甲死后,乙、原告、被告、b、e就房产归属发生争议,随后,在d的怂恿下,被告入住了五间房中的.一间。被告作为d的养子,未对甲履行赡养义务,原告认为被告无房屋继承权,现原告要求被告搬出房屋,停止侵占。

综上所述,根据《中华人民共和国继承法》和《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定,特诉至贵院,请求法院依法支持原告的诉讼请求,维护原告的合法权益。

此致

x人民法院。

具状人:xxx。

xxx年x月xx日。

民事起诉状的经典参考【】

住所地:×××市×××区×××大道。

法定代表人:×××。

请求事项:

1依法判决被告支付原告货款计人民币20021元;

3本案所有诉讼费用由被告承担。

事实和理由:

原告是加工、产销:肉类制品的企业。××年××月××日,原告聘任被告为原告的业务员,负责×××地区的产品销售。当时,约定了被告负责区域的货物的交付方式和结算方式为:货物由被告直接从原告的仓库提取,由被告将货物交给客户,并由被告负责和客户结算货款。被告则根据实际的提货量直接与原告结算货款。一般都是在被告提货后10天内,被告与原告结算货款。开始,被告均能按照约定支付货款。但是,20xx年6月22日,被告从原告处提取货物价值人民币9109元。20xx年7月25日,被告从原告处提取货物价值人民币10912元。两次共计货物价值人民币20021元。被告均没有依约向原告支付货款。为此,原告多次向被告催收,被告却无故推诿拒不支付至今。

综上所述,原告认为,被告从原告处领取货物用于销售,理应将货款及时偿还给原告。但是,被告却无故拒不支付至今。被告的行为显然严重损害了原告的合法权益。为了维护原告的合法权益,根据我国法律的相关规定,特向法院提起诉讼,请求法院依法判决。

此致

×××市人民法院。

具状人:

×××年×××月×××日。

民事起诉状参考

原告:

被告:

诉讼请求:

一、请求法院判决被告赔偿因违约给原告造成的医疗费、误工费等各项经济损失,暂定1万元。(最终赔偿金额以伤残鉴定结论为准)。

二、本案的全部诉讼费由被告承担。

事实与理由:

xxxx年x月x日下午5时许,原告作为乘客乘坐由第二被告程军驾驶的xx公交车,后因车辆撞击造成原告身体受到伤害。经查,xx公交车下属于第一被告。同时第一被告已支付部分医药费。

原、被告双方之间已形成了运输合同关系。原告未能平安的达到购票终点并受伤,被告构成合同违约。

现因双方就,因被告的违约行为给原告造成的其他各项损失,未能达成一致,依据《合同法》等相关规定,特具状诉至贵院,望盼如所请。

具状人:

日期:

债务纠纷民事起诉状参考

原告:(单位全称、住所地、邮政编码、电话)。

法定代表人:(姓名、职务、联系地址、电话)。

诉讼代理人:(姓名、职务、联系地址、电话)。

被告:(姓名、联系地址、联系电话)。

案由:

1.责令被告偿还原告货款__元;。

2.责令被告向原告支付违约金__元;。

3.责令被告承担本案的诉讼费用。

事实和理由:

这里要写明此起债务纠纷发生的时间、地点、情节(双方是否签订过书面合同)以及争执的焦点、起诉理由和法律根据。

此致

____法院。

起诉人:__公司(公章)。

__年__月__日。

附:(相关证据)。

1.起诉状副本1份;。

2.法定代表人身份证明书1份;。

3.授权委托书1份;。

4.原告在银行贷款及其利率证书1份;。

5.购销合同复印件1份;。

6.原告营业执照复印件1份;。

7.被告的欠据1份。

民事起诉状经典实例

原告:马××,男,xxx1年12月××日生,汉族,××大学外语系教授,家庭住址是××大学××区××。

诉讼请求:

1、解除原告与被告之间的婚姻关系;。

2、离婚后原告愿意继续请人照料被告,或者被告由其父母或兄长等家人照料;。

3、女儿由原告抚养;。

4、共同财产依法分割。

事实与理由:

原告与被告于xxx年1月6日结婚(补办结婚证日期为xx90年8月18日)。被告于xxx年6月14日自缢而患有缺氧性脑病,且留有严重的后遗症,如智力障碍、语言不清、记忆力差、生活不能自理、大小便不知、需长期请人照料。

1、夫妻分居两年,没有夫妻生活。自妻子自缢以来我们一直分居,长期没有夫妻生活,甚至连正常人的生活都没有,生活苦不堪言。

2、妻子的自缢严重地影响了我的生活、身体和工作。过去两年来,我不仅要承担繁重的教学和科研工作,还要照料妻子,一年四季没有休息日,尤其是节假日护工也要回家时更忙。妻子的自缢给我带来了沉重的精神负担,身体状态也明显变坏(如高血压,反复出现口腔溃疡、前列腺炎、免疫力下降等)。抢救和治疗也给我带来了沉重的经济负担,各种费用先后花去了十余万元,现在的检查费用和药费平均每月约为xxx0元.为了支付家庭每月的庞大药费开支,我一直透支身体承担更多的教学任务,这样才勉强维持生活。我的科研工作因此受到了很大的影响,以前每年都有数项科研成果,但近两年来因为妻子的原因没有科研成果。

3、妻子的.父亲及家人的纠缠严重地干扰了我的生活和工作。妻子自缢以来,其父柳华山胡搅蛮缠,屡屡干扰我的生活和工作。自妻子xxx年6月住院以来就开始耍赖,一直威胁要与我拼命。妻子出院后,他与妻弟和妻妹等人经常来我家、我父母家、妻子的工作单位新闻学院、我的工作单位外语系和学校办公室无理吵闹,提出不合理的要求,甚至数次在上班时阻止我去上课。妻子家人的行为严重地干扰了我的正常生活和工作。本来妻子自缢让我就很难过,他们的所作所为更是雪上加霜。

基于上述原因,为使我能正常生活,安心教学和科研,我恳请法院解除我与妻子之间的婚姻关系。

此致

××区人民法院。

具状人:xxx。

xx年xx月xx日。

附:(1)本诉状副本2份;。

(2)身份证复印件1份;。

(3)婚姻登记证明原件1份。

民事诉讼起诉状参考

起诉状应当写明以下事项:

2、诉讼请求和所根据的事实和理由;。

3、证据和证据来源,证人姓名与地址、民事诉状的格式、项目和应具备的内容由四部分组成:

原告:×××县工业总公司。

法定代表人:岳××,系总经理。

被告:1、詹××,男,岁,×××县人,住城镇前路街号。

2、应××,女,岁,×××县人,住城镇前路街号。

请求事项:1、请依法判令被告履行协议让原告开五米通道;请依法拆除被告建造在×××县铸造厂原大门口的违章围墙。

2、本案诉讼费由被告负担。

事实和理由:

一九九三年元月四日,×××县铸造厂为了改造厂房和邻居包××、詹××、应××签订了一份协议书(详见协议书),协议书注明×××县铸造厂的新建房屋在原厂围墙内升建,同时在厂区的南边围墙在前路街边可以拆徐五米围墙作为通往前路街的道路。协议成立以后,×××县铸造厂根据上级安排在居民区的厂址应向郊区转移,故老厂区委托县工业总公司的房地产开发公司开发,现该址已建成居民区。为了居民的居住及通路方便,所以原告根据协议规定拆徐五米围墙为通往前路街的通道,可是现在被告无理干涉,不让原告拆除,显然被告之行为是违法的。

×××县铸造厂的.原厂大门是通往前路街,该段街面正好是被告的家门口。由于历史的原因,铸造厂、链条厂、农机厂的合并和分设,至使该大门口一度关闭,现铸造厂由于被告的违章在前路街上原铸造厂的老大门建了一围墙,至使大门无法通往,生活极不方便。被告无理侵占公共道路做成自家的围墙,是违章行为,该建筑物属违章建筑物,应予以拆徐。再者该违章建筑至使×××县铸造厂的大门无法出入,妨碍了邻里关系。综上所述,原告认为:被告拒不履行原协议的规定,无理干涉原告的合法行为是违法的;被告无理侵占公共道路,至使邻居无法通行,更是一种违法行为。根据民法通则第八十三条、第一百一十一条、第一百三十四条规定,恳请法院依法责令被告履行原协议和拆除违章建筑。

×××县人民法院。

原告:×××县工业总公司。

一九九六年十月五日。

文档为doc格式。

民事起诉状参考

原告:×××,男,×××年×××月×××日生,汉族,湖北省×××公司员工,住湖北省×××县×××村四组35号,联系电话:×××。

被告:×××,男,×××岁,汉族,农民,住十堰市×××区×××村8组,联系电话:×××。

一、判令被告赔偿原告医疗费、后续治疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、住宿费、伙食费、营养费、残疾赔偿金、鉴定费及精神损害抚慰金等各项费用共计166375元(详见赔偿清单)。

二、本案诉讼费用由被告承担。

原告受被告雇请,到其自建房工地干活,约定日工资为180元。x2年9月14日下午6时许,原告和被告在四楼脚手架(木质)上干活,当被告从脚手架上跳下吊混凝土时不慎将木质脚手架折断,致使原告从四楼摔到三楼受伤。伤后原告即被送到十堰市红十字医院,住院一夜后,15日早上紧急转到十堰市人民医院救治,经诊断为:右足跟骨粉碎性骨折;腰2椎体横突骨折;脑震荡、颅脑损伤。原告在十堰市人民医院住院治疗38天,住院期间的.费用总计25104元,其中被告支付了13604元,保险公司赔付了10000元,原告自己垫付了1500元。原告住院期间由妻子护理。出院医嘱为:院外继续加强营养、卧床休息6至8周、避免负重;每月复查x线,待骨性愈合后取出内固定;休息三月。经十堰天平司法鉴定中心鉴定,原告右足弓结构破坏评定为九级伤残;l2椎体压缩性骨折前缘高度压缩1/2以上评定为十级伤残;右跟骨粉碎性骨折钢板内固定术后内固定物取出必然发生后续治疗费用需人民币7x元左右。

综上,原告和被告之间已经形成雇佣关系,其合法权益受我国《民法通则》的保护。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定,雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害,雇主应当承担赔偿责任,故原告的损失均应由被告承担。

为维护原告合法权益,根据《中华人民共和国民事诉讼法》第119条之规定,特向贵院提起诉讼,请贵院支持原告的诉讼请求。

此致

x人民法院。

具状人:xxx。

xxx年xxx月xxx日。

民事起诉状经典实例

原告:杨某,女,汉族,1xxx年x月x日出生,现住xxx市xxx区x3号。

被告:李某某,男,汉族,1xxx年x月x日出生,甘肃省合水县人,暂住xxx市xxx区x3号。

诉讼请求:

1、依法解除原、被告婚姻关系;。

2、判决婚生子由原告抚养,由被告每月按时支付抚养费;。

3、依法分割原、被告共同财产;。

4、请求法院依法确认原告对原告现租住房的承租权;。

5、请求判决诉讼费用由被告承担。

事实和理由:

原、被告经人介绍相识,于1xxx年3月x日领取结婚证。婚后,原、被告二人感情一般,却经常因被告打牌赌博而发生争吵,原告多次规劝,被告并无悔改之意,双方感情日益恶化。被告不顾及家庭,对孩子的生活和学习不闻不问,孩子的成长和教育都是原告一人承担,今年孩子升学,所有事宜都原告来办,被告问都不问,完全不尽一个父亲的责任。

原告现租住的xxx市xxx区x3号,原系原告父亲租住房产部门的公房,原告祖孙三代都在此居住。原告父亲考虑到原告没有住房,经房产部门同意,转由原告租住至今。因为此房是公房,只是由原告租住,原告亦无其他居住房,故此,特申请贵院依法确认并保护原告对该房的承租权。

xxx1年,原告曾向贵院提起过离婚诉讼,并从那时起和被告分居至今。

现原告认为,原、被告夫妻感情已完全破裂,特向贵院提起诉讼,请求贵院依法支持原告的诉讼请求。

此致

xxx市xxx区人民法院。

具状人:

xxx5年x月25日。

证据清单。

1、xxx市xxx路房地产管理所房屋租赁证一份;。

2、xxx市xxx路房地产管理所证明一份;。

3、银行定期储蓄存单两份;。

4、财产清单一份。

民事起诉状参考

案由:离婚纠纷。

一、判令原告与被告离婚;。

二、二人共同财产均分;个人物品、影讯资料、证件归个人所有;。

三、本案诉讼费用由被告承担;。

原告与被告于x年8月16日登记结婚。由于婚前相互缺乏深入了解,感情基础薄弱;婚后生活中发现被告性格、生活习惯、为人处世、对待亲人等方面差异很大;无法沟通,经常为琐事发生争吵,导致感情日益淡薄。婚后被告经检查(因婚前一直拒绝进行妇科检查)发现患有妇科疾病加之其心理障碍,所以,从x年8月26日至今双方之间既无亲密行为,更无性生活。从婚后不同床居住,到x年8月被告离家至今,我们因感情不和实际分居已两年,互不履行夫妻义务了。由于双方性格不和,被告常将“离婚”二字当口头禅,去年给原告母亲发短讯说“好合好散”要与我离婚(证据一),根据她提出的离婚要求,原告于x年10初起草了《离婚协议书》送交被告,但其故意拖延、不予表态,而其实际上在做着离婚准备,为达到离婚之目的,她却采取了先下手为强的如下行动:

1、被告又将婚后家庭共同财物非法占为己有。原告方为与被告结婚,从装修新房、办婚事(含彩礼3万)已花费二十余万元,而今落个人财两空。婚前被告就将原告家的全部家具家电拉回她家,计有(海尔冰箱、松下洗衣机、东芝50寸背投电视机、格兰仕微波炉、美的饮水机、音响5.1声道、1.5米大床、1.0米小床、床垫、沙发、茶几、得意灶具、帅康抽烟机、西贵电热水器、落地窗帘等);婚后被告于x年8月25日当我不在家时,将我们新婚不久的夫妻共同财物非法转移一空(证据二)至今未归,据说是分两辆车运走的,包括:汽车(钥匙、发票、产权证)及婚房内的部分家电、家具(证据三)包括原告的身份证,不知去向,被告的.行为实现了其金钱至上、物质第一的价值观。

2、严重侵犯我的名誉权。被告为了达到离婚之目的,不惜采取造谣污蔑的手段,对我进行人身攻击,致使我的名誉权和身心受到极大的损害,使我非常苦恼,抬不起头、说不起话,在单位和社会上造成极其负面的影响。被告的行为充分反映了她冷漠无情、损人利已的人生观。

3、由于被告婚后对家庭极不负责的态度和其为所欲为的行为,已经严重伤害了夫妻感情和家庭和睦,对我和家人(父母、爷爷、奶奶、姥姥、姥爷)造成不可弥补的精神伤害和经济损失。原告实在无法忍受,已经丧失了共同生活的信心,原告与被告之间的夫妻感情,确已彻底破裂、婚姻关系名存实亡。

综上所述,原告认为,由于婚前彼此不够了解,缺乏感情基础;婚后因双方的人生观、价值观存在差异,既无法共同生活,更无法建立感情。且被告亦多次提出离婚。为了使原告早日从痛苦的婚姻中解脱,故根据《中华人民共和国婚姻法》第32条之规定,特向贵院提起诉讼,请依法支持原告的诉讼请求。

此致

xx市新城区人民法院。

具状人:王xx。

x年七月二十三日。

民事起诉状参考

原告:装饰设计工程有限公司,住所地:xx市路商城路交叉口国贸x室。

法定代表人:xxx,任董事长。

被告,男,x年5月16日出生,汉族,住xx市x区路号院1号楼25号。

一、判令被告支付原告工程款x元,违约金x元;。

二、本案诉讼费由被告承担。

原告于x年5月31日同被告签订《建筑装饰装修工程施工合同》,市休闲商务会馆改造翻新项目,合同价款为人民币72万元,双方约定合同生效后由被告分四次向原告支付,具体付款方式为:签订合同当日支付42万元;本项目二楼、三楼地下室及一楼后包房完工支付20万元;项目整体完工后三个月至一百天内支付9万元,并约定如在一百天后支付每延期一天被告应按照1000元/天的标准向原告支付滞纳金(违约金);工程验收12个月后20天内支付剩余1万元。合同签订后,原告如约履行了合同义务,而被告却在支付第一笔合同价款和第二笔价款的一半(即1万元)后以种种理由推拖支付剩余款项。由此给原告造成了巨大的经济损失,为维护原告的合法权益,特依据《中华人民共和国民事诉讼法》第108条之规定诉至贵院,请依法判如所请。

此致

xx市金水区人民法院。

具状人:xxx。

二0xx年xx月xx日。

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