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司法鉴定伤残等级
残疾赔偿金是指对受害人因人身遭受损害致残而丧失全部或者部分劳动能力的财产赔偿。由于人身损害造成的残疾受害人致使劳动能力部分丧失或者全部丧失，因而，受害人遭受人身损害以后，会减少或者丧失自己的收入。这种损失，是人身损害的直接后果，是一种财产损失。对于这种财产损失，应当由赔偿义务人进行赔偿。
确定残疾赔偿金时，应当考虑丧失劳动能力程度或者伤残等级的因素。
2、在具体受害人劳动能力丧失程度或伤残等级的确定上，可以参照《工伤保险条例》的有关规定。
3、考虑到现实生活中的实际人身损害赔偿的复杂性，人身损害赔偿司法解释第25条第2款规定：“受害人因伤致残但实际收入没有减少等等“，此条司法解释赋予了法官考虑实际情况适当调整残疾赔偿金的一定的自由裁量权。――所得(收入)丧失说(又称差额说)。
(1)受害人在60岁以下。
城镇居民残疾赔偿金=城镇居民家庭人均可支配收入元×20年×伤残赔偿系数。
农村居民残疾赔偿金=农民人均纯收入元×20年×伤残赔偿系数。
(3)受害人在75岁以上。
城镇居民残疾赔偿金=城镇居民家庭人均可支配收入元×5年×伤残赔偿系数。
农村居民残疾赔偿金=农民人均纯收入元×5年×伤残赔偿系数。
二、残疾用具费。
因残疾需要配制补偿功能的器具的，应当根据治疗医院的证明或法医意见，结合使用者的年龄、我国人口平均寿命、器具使用年限等因素，按照普及型器具的费用计算赔偿数额。
2.伤残等级赔偿标准【新版】。
4.职工5级工伤伤残等级工伤赔偿标准。
8.国家工伤赔偿标准。
9.四级工伤赔偿标准。
10.非工伤死亡赔偿标准。
伤残等级申请
1、实行当面鉴定制度，由市劳鉴办通知被鉴定人到指定地点、接受鉴定组专家的临床诊察和鉴定，被鉴定人必须随带x光片、ct片、各种检查报告单等备查。
2、每次鉴定须有3人或3人以上鉴定组专家参加，鉴定结果由3位鉴定专家共同作出，并签署姓名。
3、市劳鉴办认为必要时，可在专家鉴定后的7日内组织核查或社会调查，到被鉴定人单位、居住地或医院进行调查、核实情况。
三、伤残等级鉴定时间
因工伤申请劳动能力鉴定的，应由用人单位、工伤职工或者其近-亲属或者其委托的代理律师按下列规定的期限向市劳动能力鉴定委员会提出申请：
一)医疗终结前已经作出工伤认定的，应当在医疗终结后三十日内提出申请
二)医疗终结后作出工伤认定的，应当在作出工伤认定后三十日内提出申请
三)申请旧伤复发鉴定的，应当在病情发生后治疗终结前提出。申请因病致残或非因工致残的等级评定和其他鉴定的，按照相关规定的时限提出申请。自劳动能力鉴定结论作出之日起一年后，工伤职工或者其近亲属、所在单位或者社会保险经办机构认为伤残情况发生变化的，可以向市劳动能力鉴定委员会申请劳动能力复查鉴定。
被鉴定人或其近亲属提出申请的，被鉴定人应已满最短工伤医疗期且病情相对稳定;用人单位单独申请的，被鉴定人应已满最长工伤医疗期且病情相对稳定。
《工伤保险条例》规定，职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
司法鉴定伤残等级
工伤一般是在其医疗终结或医疗期满之后,由县以上劳动鉴定委员会对其进行的评定伤残等级。
因工伤申请劳动能力鉴定的，应由用人单位、工伤职工或者其近-亲属或者其委托的代理律师按下列规定的期限向市劳动能力鉴定委员会提出申请：
(一)医疗终结前已经作出工伤认定的，应当在医疗终结后三十日内提出申请;。
(二)医疗终结后作出工伤认定的，应当在作出工伤认定后三十日内提出申请;。
(三)申请旧伤复发鉴定的，应当在病情发生后治疗终结前提出。
申请因病致残或非因工致残的等级评定和其他鉴定的，按照相关规定的时限提出申请。
自劳动能力鉴定结论作出之日起一年后，工伤职工或者其近-亲属、所在单位或者社会保险经办机构认为伤残情况发生变化的，可以向市劳动能力鉴定委员会申请劳动能力复查鉴定。
被鉴定人或其近-亲属提出申请的，被鉴定人应已满最短工伤医疗期且病情相对稳定;。
用人单位单独申请的，被鉴定人应已满最长工伤医疗期且病情相对稳定。
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《关于民事诉讼证据的若干规定》(第27条、第28条将当事人可以申请重新鉴定的情形，区别情况地作了规定：一、对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论，当事人有异议申请重新鉴定的，必须提出证据证明存在下列情形之一，人民法院才予准许。具体是：1、鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的。譬如鉴定机构未经批准成立，无必要的.鉴定器材或鉴定人员不具备知识技能和专业水平;2、鉴定程序严重违法的。譬如存在鉴定人应回避而未回避的情形;3、鉴定结论明显依据不足的;4、经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对于主要内容没有问题，但存在一些缺陷(如笔误等)的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。二、对于一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一当事人有证据足以反驳的，可以申请重新鉴定。这里，既肯定了一方当事人自行委托鉴定的权利，又明确另一方当事人有证据足以反驳对方提供的鉴定结论时可以申请重新鉴定。
根据《司法鉴定程序通则(试行)》规定，申请司法鉴定应遵循以下程序：
一、委托。
司法鉴定机构和社会专业司法鉴定人接受司法机关的委托，从事委托请求事项的司法鉴定;非诉讼案件鉴定的受托从其行业规定。
1、司法鉴定机构接受司法机关、仲裁机构的司法鉴定委托。
2、在诉讼案件中，在当事人负有举证责任的情况下，司法鉴定机构也可以接受当事人的司法鉴定委托。当事人委托司法鉴定时一般通过律师事务所进行。
二、受理。
司法鉴定机构收到委托书后，应对委托人的委托事项进行审核，并作出如下决定：
3、对于不符合受理条件的，决定不予受理的，应当退回鉴定材料并向委托人说明明理由;。
4、对于函件委托的，司法鉴定机构应当在收到函件之日起7日内作出是否受理的书面答复。
三、初次鉴定。
鉴定机构受理案件后，应当指派具有社会专业司法鉴定资格的人员承担鉴定工作，同一鉴定事项应当由两名具有社会专业司法鉴定资格的人员进行。
四、补充鉴定。
司法鉴定机构接受委托进行补充鉴定，应当对委托人请求的事项进行审查，不属《司法鉴定程序通则》第三十条规定的情形，社会专业司法鉴定机构应当向委托人说明情况，并退回委托书。
补充鉴定符合《司法鉴定程序通则》第三十一条规定的情形，社会专业司法鉴定机构可以指定原鉴定人进行，也可以指派其他社会专业司法鉴定人进行，补充鉴定文书是原鉴定文书的组成部分。有下列情形之一的，司法鉴定机构可以接受委托，进行补充鉴定：
(1)发现新的相关鉴定材料;。
(2)原鉴定项目有遗漏。
五、重新鉴定。
对重新鉴定，专业司法鉴定机构应当要求委托人提供与原鉴定材料相同的材料。重新鉴定仍在原社会专业司法鉴定机构进行的，不能由原鉴定人承办重新鉴定的事项。有下列情形之一的，司法鉴定机构可以接受委托，进行重新鉴定：
(1)司法鉴定机构、司法鉴定人超越司法鉴定业务范围或者执业类别进行鉴定的;。
(2)送鉴的材料虚假或者失实的;。
(3)原鉴定使用的标准、方法或者仪器设备不当，导致原鉴定结论不科学、不准确的;。
(4)原鉴定结论与其他证据有矛盾的;。
(5)原司法鉴定人应当回避而没有回避的;。
(6)原司法鉴定人因过错出具错误鉴定结论的;。
六、复核鉴定。
对鉴定结论有异议需进行复核鉴定的，其他资质较高的司法鉴定机构可以接受委托，进行复核鉴定。复核鉴定除需提交鉴定材料外，还应提交原司法鉴定文书。
司法鉴定人完成社会专业司法鉴定工作后，应当出具司法鉴定文书。社会专业司法鉴定文书的制作应当符合《司法鉴定程序通则》第三十九条，第四十条，第四十一条，第四十二条规定的要求。司法鉴定文书正本一式三份，其中一份交委托人，两份由司法鉴定机构存档。
八、出庭。
司法鉴定人应当按照司法机关或者仲裁机关的要求按时出庭。司法鉴定人出庭时，应当出示《司法鉴定人执业证书》，依法实事求是的对鉴定结论的依据进行说明，回答与鉴定相关的问题。
伤残等级申请
申请事项：请求对当事人的伤情重新鉴定。
理由和法律依据：
申请人系《xxxx．xx．xx故意伤害案》的犯罪嫌疑人，该案件已移交贵院审查起诉，现对xx市xx区公安局司法鉴定中心提交的由xx市xx区公安局xx派出所告之的伤情鉴定意见有异议，请求重新鉴定。理由如下：
根据《公安机关办理伤害案件规定》第十六条“勘验、检查伤害案件现场，应当制作现场勘验、检查笔录，绘制现场图，对现场情况和被伤害人的伤情进行照相，并将上述材料装订成卷宗。”第二十二条“人身伤情鉴定文书格式和内容应当符合规范要求。鉴定文书中应当有被害人正面免冠照片及其人体需要鉴定的所有损伤部位的细目照片。对用作证据的鉴定意见，公安机关办案单位应当制作《鉴定意见通知书》，送达被害人和违法犯罪嫌疑人。” “第四十条 公安机关办理伤害案件，应当严格按照办理刑事案件或者治安案件的要求，形成完整卷宗。卷宗内的材料应当包括??伤情照片??等证据材料??”。头部伤是否具有真实性，并且《鉴定意见通知书》至今也从未从达申请人，头部轻伤是申请人所为的鉴定结论明显依据不足（无关联性）。根据我国《刑事诉讼法》第一百二十一条和《司法鉴定程序通则》第二十九条第四款的规定，特向xx市xx区人民检察院申请重新鉴定。
此 致
xx市xx区检察院
申请人：xxx
代理人：xxx
日 期：xxxx-xx-xx
司法鉴定伤残等级
依据国家标准(gb/t16180―)《职工工伤与职业病致残程度鉴定》，鉴定结果分10个等级，其中伤残1―4级为完全丧失劳动能力，伤残5―6级为大部分丧失劳动能力，伤残7―10级为部分丧失劳动能力。
伤残的等级分为一级到十级伤残。
一级伤残划分依据。
a.日常生活完全不能自理，全靠别人帮助或采用专门设施，否则生命无法维持;。
b.意识消失;。
c.各种活动均受到限制而卧床;。
d.社会交往完全丧失。
二级伤残划分依据。
a.日常生活需要随时有人帮助;。
b.各种活动受限，仅限于床上或椅上的活动;。
c.不能工作;。
d.社会交往极度困难。
三级伤残划分依据。
a.不能完全独立生活，需经常有人监护;。
b.各种活动受限，仅限于室内的活动;。
c.明显职业受限;。
d.社会交往困难。
四级伤残划分依据。
a.日常生活能力严重受限，间或需要帮助;。
b.各种活动受限，仅限于居住范围内的活动;。
c.职业种类受限;。
d.社会交往严重受限。
五级伤残划分依据。
a.日常生活能力部分受限，偶尔需要监护;。
b.各种活动受限，仅限于就近的活动;。
c.需要明显减轻工作;。
d.社会交往贫乏。
六级伤残划分依据。
a.日常生活能力部分受限，但能部分代偿，条件性需要帮助;。
b.各种活动降低;。
c.不能胜任原工作;。
d.社会交往狭窄。
七级伤残划分依据。
a.日常生活有关的.活动能力严重受限;。
b.短暂活动不受限，长时间活动受限;。
c.工作时间需要明显缩短;。
d.社会交往降低。
八级伤残划分依据。
a.日常生活有关的活动能力部分受限;。
b.远距离流动受限;。
c.断续工作;。
d.社会交往受约束。
九级伤残划分依据。
a.日常活动能力大部分受限;。
b.工作和学习能力下降;。
c.社会交往能力大部分受限;。
十级伤残划分依据。
a.日常活动能力部分受限;。
b.工作和学习能力有所下降;。
c.社会交往能力部分受限。
如果是属于工伤，可依照国务院375号令：《工伤保险条例》处理。全文查阅：
摘录如下：
第二十二条劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。
劳动功能障碍分为十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。
生活自理障碍分为三个等级：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。
劳动能力鉴定标准由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门等部门制定。
第三十五条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：
伤残等级申请
申请人：，男，汉族，20xx年xx月xx日生。
监护人：，男，汉族，20xx年xx月xx日生。
被申请人：滨州市优抚医院，负责人地址：长江一路与渤海十一路路口向西路北。
申请事项：伤残等级鉴定，护理等级鉴定，护理期限，误工时间申请事实与理由
20xx年xx日xx日下午二点多，原告在滨州市优抚医院被人打伤，伤至颈部，左侧眉弓受伤，在被告处简单缝合，被其送往滨州市医学院附院，入院诊断为颅脑外伤，颈脊髓损伤，完全不能自理。由于附院治疗效果不明显，原告被迫转院到滨州市中心医院治疗，经过中心医院的治疗，出院时不能自行小便，厌食，对光反应灵敏，完全不能自理。现在申请人已经出院，因人身损害赔偿需要对伤残等级、护理等级、护理期限、误工时间等进行鉴定，特向贵院申请，请法院批准。
xx人民法院
此致
敬礼!
申请人：
xx年xx月xx日
伤残等级申请
请求对右手骨折构成的残疾等级进行鉴定。
1、_______________
2、_______________
申请人诉_______________等因故意伤害一案，已经由人民法院立案审理，为准确计算残疾赔偿金的数额，特申请人民法院委托相关部门对申请人的伤情进行鉴定。
此致
_______________市_______________人民法院
申请人：___________________
_______________年______月______日
司法鉴定伤残等级
一、交通事故人身损害伤残标准。
1、划分依据：a.日常活动能力轻度受限;b.工作和学习能力有所下降;c.社会交往能力轻度受限。[1]2、评定标准：4.10.1颅脑、脊髓及周围神经损伤致：a.神经功能障碍，日常活动能力轻度受限;b.外伤性癫痫，药物能够控制，但遗留脑电图中度以上改变;c.轻度失语或构音障碍;d.单侧轻度面瘫，难以恢复;e.轻度不自主运动或共济失调;f.斜视、复视、视错觉、眼球震颤等视觉障碍;g.半身或偏身型浅感觉分离性缺失;h.一肢体完全性感觉缺失i.节段性完全性感觉缺失;j.影响阴-茎勃起功能。4.10.2头面部损伤致：a.一眼低视力1级;b.一侧眼睑下垂或畸形;c.一眼视野中度缺损(直径小于60°);d.泪小管损伤，遗留溢泪症状;e.眼内异物存留;f.外伤性白内障;g.外伤性脑脊液鼻漏或耳漏;h.上颌骨、下颌骨缺损，牙齿脱落4枚以上;i.口腔损伤，牙齿脱落8枚以上;j.口腔或颞下颌关节损伤，轻度张口受限;k.舌尖部分缺失(或畸形);l.一耳中等重度听觉障碍;或双耳中度听觉障碍;m.一侧耳廓缺失(或畸形)10%以上;n.鼻尖缺失(或畸形);o.面部瘢痕形成,面积6cm2以上;或面部线条状瘢痕10cm以上;p.面部细小疲痕(或色素明显改变)面积15cm2以上;q.头皮无毛发40cm2以上;r.颅骨缺损4cm2以上，遗留神经系统轻度症状和体征;或颅骨缺损6cm2以上，无神经系统症状和体征;s.颌面部骨及软组织缺损8立方厘米以上。4.10.3脊柱损伤致：a.颈椎或腰椎畸形愈台，颈部或腰部活动度丧失10%以上;b.胸椎畸形愈合，轻度影响呼吸功能;c.胸椎或腰椎一椎体三分之一以上压缩性骨折。4.10.4颈部损伤致：a.瘢痕形成，颈部活动度丧失10%以上;b.轻度影响呼吸和吞咽功能;c.颈前三角区瘢痕面积20cm2以上。4.10.5胸部损伤致：a.女性一侧乳-房部分缺失(或畸形);b.4肋以上骨折;或2肋以上缺失;c.肺破裂修补;d.胸膜粘连或胸廓畸形。4.10.6腹部损伤致：a.胃、肠、消化腺等破裂修补;b.胆囊破裂修补;c.肠系膜损伤修补;d.脾破裂修补;e.肾破裂修补或肾功能轻度障碍;f.膈肌破裂修补。4.10.7盆部损伤致：a.骨盆倾斜，双下肢长度相差2cm以上;b.骨盆畸形愈合;c.一侧卵巢缺失或完全萎缩;d.一侧输卵管缺失或闭锁;e.子宫破裂修补;f.一侧输尿管严重狭窄;g.膀胱破裂修补;h.尿道轻度狭窄;i.直肠、肛-门损伤，瘢痕形成，排便功能障碍。4.10.8会阴-部损伤致：a.阴-茎龟-头缺失(或畸形)25%以上;b.阴-茎包皮损伤，瘢痕形成，影响功能;c.一侧输精管缺失(或闭锁);d.一侧睾-丸缺失或完全萎缩;e.阴-囊损伤，瘢痕形成50%以上。4.10.9外阴、阴-道损伤致阴-道狭窄，影响功能。4.10.10肢体损伤致：a.双手缺失(或丧失功能)5%以上;b.双手感觉缺失25%以上;c.双上肢前臂旋转功能丧失50以上;d.一足足弓结构破坏1/3以上;e.双足十趾缺失(或丧失功能)20%以上;f.双上肢长度相差4cm以上;g.双下肢长度相差2cm以上;h.四肢长骨一骺板以上线性骨折;i.一肢丧失功能10%以上。4.10.11皮肤损伤致瘫痕形成达体表面积4%以上。
伤残等级申请
申请人：_________________，男，37岁，身份证号：_________________，户籍地：_________________河南省罗山县。
申请事项：
请求人民法院委托鉴定机构对申请人进行伤残鉴定以及确定申请人的后续治疗费、护理费。
事实和理由：
1.申请人诉胡同志、货运有限公司、中国太平洋财产保险股份有限公司支公司道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案已诉于贵院，现已受理。
2.申请人因本案所涉交通事故受伤严重，花费了巨额医疗费用，仍需要进一步的治疗。
3.申请人已向贵院提起损害赔偿诉讼，但没有与粤号重型半挂牵引车(粤挂)方就伤残鉴定机构达成一致意见，现根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特依法请求贵院委托鉴定部门对申请人进行伤残等级鉴定、确定后续治疗费、护理费，以便确定赔偿数额。
此致
人民法院
申请人：_________________
___年___月___日
伤残等级申请
请求事项：_________________请求仲裁机构对王某某的伤残等级进行鉴定。
事实与理由：
王某某系申请人公司的职工，在生产岗位工作。20xx年2月7日上班时间，王某某因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王某某进行治疗。王某某于20xx年4月1日自行委托广东__________司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王某某在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。
据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王某某的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。
此致
___________人民法院
具状人：___________
____年_____月_____日
伤残等级申请表
是否参加工伤保险：_________________。
社会保险登记证编号：_________________。
申请人与受伤害职工关系：_________________。
申请人地址：_________________。
邮政编码：_________________。
联系人：_________________。
联系电话：_________________。
法律文书送达地址：_________________。
填表日期：_________________
____年_____月_____日。
伤残等级申请表
申请方名称：_________________(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)。
工伤职工所在单位是否参加工伤保险：______________。
请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由：_________________。
申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
申请方名称：_________________。
伤残等级申请表
申请人：______________，性别：_________________男，年龄：_________________43岁，民族：_________________汉，籍贯：_________________河北，住址：_________________。
被申请人：______________，性别：_________________女，年龄：_________________40岁，民族：_________________汉，籍贯：_________________河南，住址：_________________。
请求事项：
请求查封、冻结被申请人的存款和其名下的房屋一套。
申请理由：
贵院受理的申请人_______________与被申请人_______________离婚一案，为了保障离婚财产的合理分割，也为了保护妇女儿童的合法权益，申请人依据《民事诉讼法》第92条的规定，向人民法院提出财产保全申请，并提供足额的资金担保，由此产生的后果由申请人承担。
保全的财产范围如下：
申请人提供同产担保为自己名下的婚前财产，商品房屋一套价值________万元(见房产证)。
此致
_______________人民法院。
申请人：______________(签字或盖章)。
__________年_____月_____日。
伤残等级申请表
申请方名称：_________________(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)。
工伤职工所在单位是否参加工伤保险：______________。
请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由：_________________。
申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
伤残等级申请表
_______________公安局：
我叫_______________，性别：_________________男，生于_____年_____月_____日，_______族人，户口所在地：_________________县__________镇_______街。因_______原因，向公安机关申请入户，请予以批准。同时承诺,所提交的证件以及有关材料真实、合法、有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假证件及材料所引发的一切后果承担相应的法律责任。
附申请材料：_________________。
1、身份证、户口簿复印件。
2、村(居)证明。
3、个人书面申请。
5、医院的出生证明。
申请人：______________。
_______________年_____月_____日。
伤残等级申请表
证件名称。
证件号码。
家庭成员。
姓 名。
与购房人的关系。
证件名称。
证件号码。
申 请 书。
北京市 ：
现申请办理上述人员房屋登记信息查询。申请人保证申请内容正确真实，提交材料真实有效，如有不实，愿意承担法律责任。
申请人签名：
联系电话：
年 月 日。
查询申请人因在购房，因 （用途）需出具房屋登记信息查询结果。
联系人： 联系电话：
需出具查询结果（单位盖章）：
年 月 日。
伤残等级申请表
法定代表人：______________。
被申报人：______________公司(破产企业)。
申报债权数额：人民币__________万元。
申报的事实和理由：
__________年_____月_____日，申报人与被申报人签订了借款合同。申报人依约完全履行了合同，但被申报人至今没有履行还款义务(但被申报人严重违约，至今只履行一部分，绝大部分没有履行)。至__________年_____月_____日，共欠申报人人民币本金__________万元，利息__________万元，共计__________万元(其中，被申报人于年月日的还款已经扣除)。申报人计息依据为双方签订的合同(或人民法院的判决书、调解书)。
申报人计息公式是：________________。如果被申报人破产，申报人将追加申报日至破产宣告日期间的利息。
特此申报。
此致
_______________管理人或人民法院(受理破产案件人民法院)。
申报人：_____________。
___年___月___日。
伤残等级申请表
3、失业保险经办机构：_________________。
4、缴费单位专管员姓名：_________________。
5、登记证编码：_________________。
6、缴费单位公章：_________________。
7、申请日期：_________________
伤残等级申请表
编号：
申 请 人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
联系电话：
填表日期： 年 月 日
填 表 说 明。
1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2.申请人为用人单位或工会组织的，在申请人处加盖单位公章。
3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
有下列情形之一的，还应提供相关证明材料：
（六）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认材料。
8、申请事项栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实并签字。
9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
10、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料情况，是否受理的意见。
11、此表一式三份。
职工姓名。
性别。
出生日期
身份证号码。
联系电话。
家庭住址。
邮政编码。
工作单位。
联系电话。
单位地址。
邮政编码。
职业、工种或工作岗位。
参加工作。
时 间。
事故时间、地点及主要原因。
伤害部位。
诊断时间。
职业病名称。
接触职业病。
危害岗位。
接触职业病危害时间。
受伤害经过简述（可附页）：
申请事项：
申请人签字：
年 月 日。
用人单位意见：
经办人签字：
（公章）。
年 月 日。
社会保险行政部门审查资料情况和受理意见。
经办人签字：
年 月 日。
负责人签字：
（公章）。
年 月 日。
备注：