医院感染工作管理自查报告（汇总13篇）

自查报告需要我们客观地评估自己的工作表现，包括工作态度、工作方法、工作成果等方面。以下是一些关于如何写一份出色的自查报告的实用建议和范例，希望能够带给大家一些灵感和启示。

医院感染管理自查报告

一、医院感染管理小组负责制定并定期修定自查指标，上报指标依据我院医院感染管理工作开展的重点，指标简明扼要，利于上报人员填。

三、科室应按本制度要求每月30日前将自查数据上报医院感染管理科。

四、科室上报的自查指标应包括：

（一）科室自查手卫生依从率（填写具体数据，表格）。

（二）当月科室发生医院感染例数。

（三）如有3例以上（包括3例）医院感染发生，科室是否均采取隔离措施并讨论意见。

（四）当月医院感染管理科各类途径（书面、短信、电话）反馈存在问题的整改情况。

（五）当月有无医院感染疑似暴发事件。

医院感染管理自查报告

医院感染管理工作总结报告

20xx年5月11日，我部策划已久的团队建设活动终于得以付之行动。围绕活动主题“熔炼团队、排解压力、促进交流、增进感情”开展了各类趣味竞技活动。本次活动的开展取得了显著的效果，并最终达到了团队建设的目的。现将活动开展情况总结如下：

1、前期策划、采购工作。

距离上次部门活动开展至今，已有1个多月的时间。本次活动的前期策划运筹已久，但因工作时间无法安排而多次延期，因此，此次活动的开展各岗位人员都积极的参与。本次活动，户外活动地点我部门设在岳阳，分为两个大的行程：第一阶段，去龙山爬山烧烤;第二阶段，去岳阳楼洞庭湖观光游玩吃大餐。参与人数27人(含：测试站全体职工，职工家属，中巴车司机以及导游)所包含的人数较多，开展活动的前期策划、经费的预支、烧烤所需食材的购买、其他物品的采购等都需要逐一完成。我部门此次户外活动地点设在湘潭市外—岳阳，且参与人数较多，因此安全工作也显得尤为重要，对此，我部门策划小组将安全工作也列入了策划范围之首，并安排相关工作人员在集合时，给员工讲解关于此次活动须注意的安全事项。

2、活动安排。

因时间有限行程紧张，故大家早早在宿舍门前集合，7：00准时出发!

第一站：龙山。经过两个小时的车程大家早己饥肠辘辘，大家在龙山附近吃过早餐采买水果及其它所需物品后前往龙山。到达龙山大家从众多烧烤店中挑选了其中一家，预定好桌位后大家高高兴兴的往龙山峰顶进发，虽然有个迷路的小插曲大家还是风风火火的朝山上走着，一路上大家感慨着，笑闹着，山也高路也险可是大家依然陆陆续续的上到了山顶!从山上下来后大家直奔烧烤店，有人燃起了木碳架起了小铁锅，有人去车上搬食材以及小工具，大家忙活着，玩闹着，香味弥漫在大家的周围温馨而朴实。

第二站：洞庭湖岳阳楼。我们是分两波人前往岳阳楼，一波乘渡船去湖对岸，一波乘车去对岸，大家在车上汇合后开往岳阳楼。岳阳楼洞庭湖风景名不虚传，游客络绎不绝，小吃和小玩意更是琳琅满目，两个小时自由活动很快就结束了，大家缓缓的集合到了一起在导游的带领下我们前往此次活动的终点站—汴河小南方俏巴大酒店，丰盛的晚宴中，大家相谈甚欢!

都是大家关系在逐步融合的契机。活动结束后大家已经可以彼此之间互开玩笑，主动交谈了，所以无法不承认，这次活动真的是大家友谊的润滑剂。

怀着一丝欣喜，带着一点留恋，随着夕阳西下，岳阳之旅也渐渐落下帷幕。此次活动既让大家身心得到放松，又提高了大家的集体荣誉感和团队意识。为营造部门同事间的团结、紧张、严肃的工作氛围起到了促进作用。

医院感染工作自查报告

厦门市思明区卫生监督所：

我院历来高度重视医院感染管理工作，并高度重视医院感染管理的自查工作，在区卫生和计划生育局的领导下，于1月26日至201月31日期间在全院范围内开展自查工作，自查工作要求：边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，以医院感染管理的重点部门和重点科室为重点，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：

医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

1.成立了厦门天济医院感染管理科，全面负责全院的医院感染监控管理工作，完善了医院感染科到各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士建设。

2.医院感染管理委员会切实搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

5.按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。

6.抓好了法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报。

通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。

1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。

原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。

2.传染科未独立设置，传染病人的收治由内一科负责，有发生院内感染和交叉感染的潜在隐患。

原因分析：医院规模较小，人员紧凑。

3.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。

原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。

1.医院感染科进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。

4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。

5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率。

6.进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。

厦门天济医院。

20xx年1月30日。

医院感染管理自查报告

通过几天的自查我们还存在诸多问题：

1）职工院内感染知识与控制意识浅薄；

2）部分科室消毒硬件配备不全；

3）院内感染控制制度不全面；

4）院内感染控制细节做得不够；

5）院内感染登记不全。

针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：

（1）建立组织明确职责，责任到人；

（2）健全完善制度约束人；

（3）制定院内感染培训计划，提高职工思想意思；

（4）开展室内室外卫生大清扫；

三分开：污物回收物与发放净物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与已灭菌物品分开；

医院微生物实验室安全管理工作自查报告

第一条、为了营造一个良好的实验室工作环境，达到“科学、规范、安全、高效”的目的，根据国家有关实验室规范，结合公司实际，特制定本管理制度。

第二条、实验室隶属于公司技术中心，主要用于开展并完成公司产品的生产工艺优化、样品化验分析、新产品研发、小试及中试等试验研究任务。

第三条、本管理制度适用于进入公司技术中心实验室的所有人员。

第二章、管理职责。

第四条、技术中心主任对实验室的管理负有全面领导责任。技术中心副主任协助主任，对分管的实验室负有直接领导责任。

第五条、技术中心各部门负责人对分管实验室有直接管理的责任。

第六条、各实验室负责人是实验室使用和现场管理的第一责任人，其职责包括但不限于：

（1）负责实验室日常管理，组织安排研发、测试任务的顺利进行。

（2）负责访客接待、外联活动安排。

（3）负责仪器设备、试剂、耗材的申购。

（4）负责组织实施实验室的改造，仪器设备安装、调试、保养、维修和报废申请。

（5）负责管理实验室业务流程，指导研发人员、分析人员及时、准确地完成各项研发、分析工作。

（6）负责实验室质量控制，审核、监控研发、测试的数据和结果。

（7）负责指导实验报告和测试报告的编写以及实验室的文档管理。

（8）负责实验项目分析测试方法的开发与改进。

（9）负责实验室工作人员的职责划分、业务培训和学术交流。

（10）负责实验室安全检查以及突发事件处理、

（11）负责监督检查实验室日常卫生，有权安排本实验室所有相关人员严格执行实验室日常卫生制度。

第七条、实验室仪器设备管理员的职责包括但不限于：

（1）负责仪器设备的验收和台账建档工作。

（2）负责仪器设备的使用、维护、期间核查和周期检定。

（3）负责仪器设备在检定周期内使用和检验标识的管理。

（4）负责办理仪器设备的送修和返回。

（5）负责外出作业时所需仪器设备的调试与准备。

（6）负责对仪器设备供应商进行信用评价。

第八条、实验室药品、试剂及耗材管理员的职责包括但不限于：

（1）负责药品、试剂的验收、出入库、储存和领用及建立账目档案。

（2）负责玻璃仪器及低值耗材的验收、出入库、储存和领用及建立账目档案。

（3）负责药品、试剂及耗材的库房管理。

（4）负责药品、试剂及耗材的过期报废。

（5）负责对药品、试剂及耗材的供应商信用进行评价。

第九条、所有进入实验室的人员都必须严格遵守公司技术中心实验室的规章制度和管理办法。

第十条、所有进入实验室的人员应服从实验室管理人员的安排，采取必要的安全措施，保证人身及仪器设备的安全。

第十一条、实验室开放时间为正常上班时间的上午8：00—12：00，下午13：00—18：00。在实验室加班应事先提出申请并经批准，连续工作时应安排人员值守。

第十二条、实验人员进入实验室应穿着实验工作服，不得将无关人员带入实验室。与实验室工作无关的人员不得擅自进入实验室；外单位来访人员如需进入实验室，必须经批准同意后，佩戴统一标识、穿着实验工作服并在实验室管理人员陪同下才能进入实验室。

第十三条、未经管理人员许可，任何人不得擅自开关、使用和移动实验室的所有仪器设备。实验室仪器设备的租借应按程序办理相关手续。

第十四条、对于有规定需预热时间的仪器设备，使用该仪器设备的人员必须提前1小时以上预约登记并按仪器设备操作规定正确操作。

第十五条、不得在实验室饮食、娱乐和使用化妆品，不能用实验室操作用的玻璃容器、器皿盛装食物和饮料，实验室的冰箱、冰柜不可存放与实验无关的物品。

第十六条、由于责任事故造成仪器设备损坏的，责任人应承担相应的经济赔偿。

第十七条、要做好实验室各种管理制度、规定的定制上墙工作。

医院经济管理自查报告

贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内。

感染管理、报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院。

感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件。

致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强。

医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导。

高度重视，院长亲自组织，抓好落实，有重点，有部位，有措施的开展了院内感染管理，自查自纠工作。

一、加强组织领导、保证院内感染管理自查工作的顺利开。

展。

职责明确、分工负责：各临床科室专人负责本科室的监控。

工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。

二、认真开展自查自纠，医院感染监测得到有效落实，我院的监测制度有：

1.因医院无条件对空气、物表、手表进行监测故无院感监控。

报告。

2.对使用中的消毒剂(酒精、碘伏、戌二醛等)每月监测一。

次。

3.对紫外线灯的强度每月监测一次。

理，然后统一回收作严重毁形及焚烧等一系列无害化处。

理。

具、人员着装符合《规范》要求。

医疗废物管理方面：

1.医疗废物产生地分类收集、运送暂储存地、去向管理规。

范，有登记。一次性医疗用品储存、使用及残骸去向管理。

规范。

2.有相关工作人员职业卫生、安全防护措施及知识培训。

手卫生管理方面：

1.有医院的手卫生制度，并有具体落实措施。

题：

1.职工院内感染知识与控制意识浅薄，个别医务人员无菌操。

作执行不够严格。

2.部分科室消毒硬件配备不全，消毒、灭菌观念有待加强。

3.手术室、产房建筑设计不够合理。

作不重视。

6.对传染病卡的填报工作欠缺认真。

针对我院存在的问题，认真分析，想办法，找措施，解决。

存在的实际问题：

1.建立组织，明确职责，责任到人，健全完善制度约束人。

2.经常性到病案室查看病历，检查督促医院感染病例的填报。

工作符合上级要求，做好医院感染病例漏报补登工作。

3.制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制。

度、医院感染病例登陆记制度、无菌操作制度、传染病报。

告制度等。

4.抓好宣传教育、培训工作，对新毕业医护人员进行了培训。

及考核，对全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识。

考核。

5.开展室内室外卫生大清扫，整顿死角。

6.做好院内感染相关活动的登记工作等。

三、进一步完善管理制度并贯彻落实医院感染管理制度是。

搞好医院感染的基础和重要保证。制定和健全一整套科学。

实用的管理制度来规范医院有关人员的行为，并认真贯彻。

执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重。

要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。

医院加强对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。定期。

不定期检查，对发现的问题及时处理。发现传染病人，要。

及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须。

经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒。

外，我院增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大。

降低了院内感染的可能性。

1.每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。

各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报院办，并进行相应处理。

2.医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫。

生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。

五.继续管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会。

污染。

在一次性用品购进中，加强管理工作，严格查证、检查质。

量。对购进的一次性用品进行检查、登记，把好一次性用。

品、消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。在本。

年度中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强。

一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存。

放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医。

疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过。

期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无。

一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用。

过的一次性用品，各科一直坚持毁形、消毒并记录，因。

此，我院的一次性空针、输液器、尿袋等的毁形率达100。

％。

六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意。

识。

结合本院实际，组织开展医疗事故处理条例，消毒、安全。

知识培训等，对全院医务人员进行预防、控制医院感染相。

结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更。

好。

平坝镇卫生院。

2018.03.10。

感染管理自查报告

为了适应综合发展需要，我院的医院感染管理工作，站在提高医疗护理质量的高度，把医院感染管理工作列为医院总体管理的重要内容之一来抓，使医院感染管理工作与医院的快速业务发展相适应，整个医院感染管理工作初步进入了制度化，规范化管理。通过自查，总结起来主要做了以下几方面工作：

一、成立了院感工作领导小组，并安排了具体人员从事医院感染控制工作。

二、建立了规章制度，各项规章制度按规定上墙。

三、加强了医院感染控制知识的教育学习，全院在职医务人员、新上岗人员进行常规的医院感染预防与控制知识学习，将医院感染控制质量纳入个人年终考核。

六、药品配制过程中严格无菌操作技术和规程，保障药品的安全使用。

我院因严格管理和操作，并严格按照规章制度要求进行医院感染的预防控制与管理，无医院感染不良事件的发生。回顾过去，我院的医院感染管理工作虽然取得了一定的成绩，但这必竟是过去。我们应清醒地认识到我院感染管理工作存在的不足：

1、基础设施落后与业务发展不相适应；

2、职工对医院感染的意识还需进一步加强；

3、医院感染的隐患在某些方面还相当严峻；

4、治疗室区域划分不清，个别物品摆放杂乱；

5、手术室布局不太合理，管理还有待加强；

6、检验室废弃物的处理未严格按照感染性废弃物处理。

就我们医院的实际情况看来，目前医院感染管理方面应着重抓好以下工作：

1、加强全体职工关于医院感染知识培训，强化责任意识；

2、规范医疗器械清洗和消毒管理；

3、进一步加强注射室、手术室、产房、人流室、病房、药房等重点科室的消毒管理；

4、加强医护人员的职业防护；

5、感染疾病科（包括发热、腹泻门诊）建设需进一步完善；

6、规范医疗废物的存放，毁型、焚烧等处理。

总的看来我院的医院感染管理工作，由于全院职工的共同努力，没有一例差错事故的.发生，但是目前某些方面的感染隐患还很严峻，我们坚信，只要我们统一认识，各尽其责，相互配合，先易后难，分步实施，切实采取有效的预防与控制措施，一定能把医院感染管理工作抓紧抓好。

医院感染管理整改报告

医院管理年自查报告

为深入贯彻落实党的十八大和十八届三中、四中全会精神，落实党要管党、从严治党要求，营造良好的就医环境，根据习近平总书记在视察云南时的重要讲话精神和省、州委精神，依照市卫党通【2015】7号、院党通字【2015】11号文件精神，结合自身的工作，对照“六个严禁”进行自我检查与自我监督，现按要求将自查自纠的情况报告如下：

科室医护人员始终坚持以病人为中心，树立全心全意为患者服务的思想，模范遵守党纪国法，忠于职守，正确履行工作职责，始终做到自重、自省、自警、自励，堂堂正正做人、踏踏实实做事，努力在群众中树立了良好的医务人员形象。在加强自律的同时，科室全体医护人员认真履行党风廉政建设职责，严格执行“三严三实”规定，强化自身思想作风、工作作风、生活作风，认真学习“六个严禁”的相关要求，做到警钟长鸣，筑牢思想防线。

作为临床一线的医护人员始终在临床专心用心服务广大患者，科室人员及其家属均不涉及工程建设方面工作。但科室仍认真组织学习严禁领导干部违规插手干预工程建设的整治工作的相关要求，使全体医护人员均知晓各项法律、法规、规章、政策性规定或者议事规则，做到人人严格自律，科室医护人员及家属均无违规插手干预工程建设情况。

首先科室认真组织学习了严禁领导干部违规使用扶贫救灾整治工作的相关要求。科室医护人员的工作不涉及使用扶贫救灾的整治工作范畴，不存在违规违纪现象。其次，科室认真学习医保、新农合资金管理的各项规章制度，严格执行物价收费标准，请院医保办领导定期到科室讲解相关政策并给予督查指导，护士长及科室物价管理员在日常工作中加强督促检查，做到每位住院患者费用核查符合，无乱收费、重复收费、分解收费的违纪违规行为，出院前调查患者及家属表示满意。

科室认真学习严禁领导干部收送“红包”的整治工作的相关要求。充分认识到收受“红包”责任在领导，整治“红包”之风关键在领导。作为科室管理者，均能以身作则带头遵守廉洁自律规定、自觉抵制歪风邪气。在增强自身廉洁自律意识的同时，加强科室医护人员的思想教育，使大家认识到“红包”、“礼金”也会发生在自己身边，勿以恶小而为之，从思想上筑牢反腐败防线，做到管钱不眼红，管物不贪占。二是加强警示教育，推进源头防腐。通过观看警示教育图片、学习卫生系统典型案例资料等方式，增强科室人员遵纪守法的意识，发挥反面典型的震慑力和警示效果。真正做到“自重、自省、自警、自励”，抵制各种诱惑，做到警钟长鸣。

科室认真组织学习严禁违反党的组织人事纪律的整治工作的相关要求。在医院重大人事任免意见征求时科室医护人员没有违反《党政领导干部选拔任用工作条例》等相关规定，大家没有任人唯亲，坚持了任人为贤、德才兼备、注重实绩的原则，坚持了民主、公开、公平、公正、竞争择优的原则，充分发挥科室每一位医护人员的聪明才智，积极参与科室的管理及各项工作。

科室认真组织学习卫生部《关于进一步加强医疗器械集中采购的通知》及医院相关的各项规章制度，严格执行逐级审批制度，医护人员在医院工作期间，未违反、干预和插手药品、医疗耗材、医疗器械采购。

“九不准”规定涵盖内容广，对于净化医疗环境，具有很强的现实意义。内容主要是不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩、不准开单提成、不准违规收费、不准违规接受社会捐赠资助、不准参与推销活动和违规发布医疗广告、不准为商业目的统方、不准违规私自采购使用医药产品、不准收受回扣、不准收受患者“红包”，这些规定，不仅是约束和引导医疗服务行为，不断增强医疗卫生人员的遵纪守法意识、廉洁从医意识的利器，更为预防和消除医疗服务中的各种不良行为设定了高压线。作为一名医务人员应恪尽职守，自觉遵守，树立良好的职业形象。通过自查我科未违反“九不准”的各项规定。

本科人员在学习了《中共云南省委关于深入开展“六个严禁”专项整治的方案》之后，对照其内容，认真自查，能够严格遵守“六个严禁”，无一违反，同时也发现一些问题，具体如下：

1、学习不够深入，思想不够解放。存在被动学习的现象，学习的自觉性和系统性不够强，存在学用脱节的现象。

2、思想解放的还不够彻底。在思想上、政治上、行动上虽能与医院保持高度一致。但还存在思想不够解放，工作因循守旧的问题，没有最大限度地发挥创造力。

3、工作方式方法有待提高，科室医护之间思想上交流沟通不够，有时面对繁重的工作任务，有急躁情绪。

1、加强理论学习、反复学、深入学，不断提高科学解决问题能力。树立与时俱进的思想，大胆解放思想，不断开拓创新，增强运用科学理论解决各种矛盾和问题的本领，提高驾驭全局的能力。

2、进一步增强宗旨意识，维护好患者利益，立足岗位，认真履职，保障就诊患者的医疗护理服务质量与安全，工作中倾听患者意见，更好的为患者服务。

3、强化党性修养，进一步严格自我约束。认真学习政治理论知识，不断加强党性修养，时时处处严格要求自己。严格遵守中央“八项规定”，从思想上筑起抵御腐朽思想侵蚀的坚固防线；强化规矩意识，严格遵守党纪国法。加强道德修养，正确处理人际关系，抵制不正之风，时刻注意个人形象，谨言慎行，规范个人行为。杜绝违法违纪等行为发生。

请给予监督！

医院经济管理自查报告

接到市北区卫生和计划生育局‘关于组织2016年医疗机构感染管理专项督导检查’的通知，2016年3月17日18日院长带领医院感染管理小组对各科进行全面检查，情况如下：

一、医院感染管理方面感染管理制度比较完善，妇科、口腔、治疗室、检验科等重点部门无菌操作规程，一次性医疗用品采购管理制度，医务人员手卫生规范得到较好落实。

二、按照规定对全院职工进行每年两次院感知识培训。

三、严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进收好相应的痕迹资。

四、认真按照医院感染管理要求对全院医疗垃圾进行分类、存放，指定专人与有回收资质的公司进行交接并做好记录。

五．抓好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率。

存在问题及整改措施：对医院感染管理人员培训力度不够，今后按上级要求进行培训，进一步提高医院感染管理人员专业水平，要加大培训力度和日常监督，提高全员素质，促进医院感染规范化。

医院感染自查报告

糜杆桥镇卫生院：

按照上级指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院管理有效预防和控制传染疾病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。我村卫生室特别重视，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的发展了院内感染管理，自查自纠工作。

我村卫生室成立了院内感染管理小组。

在以卫生室负责人为首，全体医务人员参与；负责卫生室的控制工作，并对村组进行指导，认真抓好日常工作，定期，不定期对各科室院内感染控制工作进行督促，检查，对全村的相关数据进行收集，统计，并向镇卫生院汇报。各科室人负责本科室的监控工作，按时向卫生室负责人汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我村卫生室院内感染管理工作的顺利开展。

通过几天的'自查我们还存在诸多问题：

（1）医务人员院内感染知识与控制意识浅薄；

（2）注射室及病室消毒记录不全，消毒不及时；

（3）院内感染控制制度不全面；

（4）院内感染控制细节做得不够；

（5）院内感染登记不全；

针对我村卫生室存在的问题及时召开工作会逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：

（1）建立组织明确职责，责任到人；

（2）健全完善制度约束人；

（3）制定院内感染培训计划，提高职工思想意思；

（4）开展室内室外卫生大清扫；

（5）做好院内感染相关活动的登记工作等；

医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。

制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理，各科室消毒，隔离，院内感染报告，特殊病例转诊，污水污物处理管制度，来规范医务人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，降低医院感染的发病率极为重要，使各项工作落实到实处。

会上，大家一致认为要特别重视注射室的建设，经常检查室内墙面，天花板，保持光滑，无裂缝，不落尘，注射室的安排合理，坚持做到“三区”，“三分开”

三区：污染区，清洁区，无菌区；

三分开：污物回收物与发放净。

物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与已灭菌物品分开；

1.根据《传染和防治法》《消毒管理法》《院内感染的规定》等，每半月检查一次，对发现问题及时处理。

2.对临床科室护理人员的手表面，物表面，空气，消毒剂，光外线的强度，高压灭菌包等的监测。

3.每天晨会了解有关院内感染病例，有关漏报，错报等，各科对发现院内感染病例及时登记并上报防保科，进行相应处理。

4.认真搞好环境卫生，室内卫生，个人卫生和饮食卫生。

在以后的一次性用品购进中，我们要加强这方面的管理工作，严格查证，检查质量，库房保管对购进一次性用品进行检查，登记，把好一次性用品消毒药械购进关口，严防不合格产品进入。加强了一次灭菌医疗用品储存管理，按要求离地离墙存放。由于管理严格无一例病人使用不合格的一次性无菌医疗用品。我院的一次性空针，输液器，的毁形消毒率100%。

何家堡村卫生室20xx年5月10日。

医院管理自查报告

为进一步满足人民群众日益增长的医疗服务需求，推动公立医疗机构加快补齐内部管理短板和弱项，促进公立医疗机构高质量发展。医院严格执行医疗卫生法律法规及规章，严格按照医疗机构执业许可证中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师护士均已按规定注册，无超范围执业医院，无对外出租、承包科室，无虚假违法医疗广告。医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责，并将医疗卫生法规法律规章汇编成册，下发各科室定期或不定期组织学习。医院建立和完善医院管理信息系统his，实现了院内信息管理。医院信息系统能够及时准确系统地收集整理分析和反馈，有关医疗质量和安全服务都满足医院管理临床工作和各级卫生行政管理机构对医院法定系统信息的需要，建立了防病毒措施和防火墙，硬件定期升级，有异地备份。

（一）问题整改情况。

1.自查中发现的问题。

（1）老旧固定资产年代久远，无法核定价值，无法核销。

（2）his系统前后数据不一致。

（3）财力非常困难，资金不足设备老化，严重制约了我院的业务发展。

（4）医院临床科室不重视成本管理及预算管理，认为只是财务科的问题，但是在现实的管理经济中，许多利益收入只是看最后的成果。

2.落实整改情况。

（1）对固定资产进行核实，将梳理完毕的固定资产一批批进行核销。

（2）经过系统总工程师和本院系统管理员的不断对接，调整目前基本做到数据相同。

（3）经过领导座谈协商，基本敲定后续补助增加政策，有待执行。

（二）价格管理、规范行为情况。

规范价格管理已做到价格公示、收费管理、无不合理医疗行为管理、药械管理等；

（三）财务管理情况。

1.经济管理各项制度已完善，包括预算、成本、釆购、资产、内控、运营、绩效等制度体系建设。

2.国家基本公共卫生项目资金财务管理和预算绩效严格按照相关文件要求支出和使用。

（四）改革创新、强化监管、长效机制情况。

作为公立差额乡镇医院，由于相关限制致使我院无法向专科医院转型，特色科室宣传不到位，使我院收治群体得不到扩大，相关人才不好招收，在职优秀人才无法留住。