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理赔申请书
您好！
感谢您对我公司的支持。为了充分保证您的权益，提高理赔时效，请您在申请理赔时，按以下说明进行办理：
1、当被保险人发生合同约定的保险事故时，请您于十日内通知我公司，我们将为您提供理赔指引服务。
2、请被保险人按照保险合同约定，在指定的.定点医院接受检查治疗，并使用当地社保医疗范围内的检查治疗项目或药品。
3、在检查治疗及事故处理过程中，请您及时收集和妥善保存好保险合同中约定的理赔申请所需证明文件和资料；当治疗结束或事故处理完毕后，请您填写好理赔申请书并签名，与理赔申请所需资料一并提交。
4、理赔过程中，如有疑问，请拨打咨询电话95522，我们将为您提供详细解答。
5、您可以登录泰康在线查阅理赔须知和下载理赔申请书。
注：(当申请人为被保险人、指定受益人本人时，须提供申请人本人身份证明；当申请人为被保险人的继承人时，需提供该申请人具有合法继承权的相关证明；当申请人为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，需提供该申请人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的证明；当申请人委托代理人代为办理时，应提供合法的委托代理手续；当监护人代理被监护人办理时，监护人需提供具有合法监护权的证明，由监护人在申请人处签字，并注明与申请人关系；当申请人为其他人时，我公司将按照法律法规的规定根据实际情况要求申请人提供相应的文件。)
保险理赔申请书
委托代理人：xxx，贵州贵遵律师事务所律师。
赔偿义务机关：xxx县人民检察院。住所地：xx县xx镇xx路。
法定代表人：xxx职务：检察长。
请求事项：
2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。
事实与理由：
申请人原系某某县xx水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。xx县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于20xx年8月2日以涉嫌“xx罪”为由将申请人及银行工作人员冯xx予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20xx年6月11日，申请人及冯xx均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯xx作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。
赔偿请求人：xxx。
20xx年x月x日。
保险理赔申请书
__保险公司：
我叫___，年龄_岁，所在学校____ 。_________年__________月__________日__________时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费x_x_，因我办理贵司保险，（保险单号x_x_，保险名_________，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致
敬礼
申请人___
__年__月__日
平安保险理赔申请书【】
申请事项：
支付申请人保险赔偿款301600元。
事实与理由：
20xx年11月17日上午9时许，申请人经赣b16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣b16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。
此致
中国太平洋财产保险股份有限公司赣县支公司。
申请人：
保险理赔申请书
法定代表人王xx，该社主任。
被申请人河南省xx县国家税务局。住所地：xx县人民路东段。
法定代表人李xx，该局局长。
1、依法撤销被申请人作出的《税收处理决定书》和扣缴税款的行政强制措施;。
2、退还扣缴的全部款项，并赔偿相应的利息损失。
事实与理由。
被申请人河南省xx县国家税务局下属单位河南省xx县税务稽查局于20xx年6月22日作出了宝国税处字第012号《税收处理决定书》(以下简称“决定书”)。20xx年11月24日，河南省xx县税务稽查局通过中国农业银行xx县支行扣划申请人税款32917.19元、滞纳金22082.81元。
1、处理决定书程序违法。被申请人对申请人20xx年度纳税情况检查后，在没有依法送达《税务行政处罚事项告知书》的情况下，就作出处理决定书，非法剥夺了申请人依法享有的陈述权和申辩权;申请人是在联社看到该决定书的，该决定书没有依法向申请人送达，剥夺了申请人法定的行政复议权和起诉权，严重违反了法定程序。
2、决定书认定事实不清。申请人20xx年12月底各项贷款余额为38759822.84元，减去待处理抵贷资产345585.00元为38414237.84元，依财商字(1998)302号文规定，按1%的比例可提384142.38元，减去上年底呆帐准备金余额271143.31元，20xx年度应提为112999.07元，实提154420.00元，多提41420.93元，税前已自行调整54670.94元，实际少提13250.01元，而不是决定书认定的多提99749.06元，决定书所写的'70612.78元(后来经联社据理据法辩解，重新核定为65834.38元，但没有变更税务文书)，没有任何事实根据，不应当补缴税款32917.19元，更不应该缴纳所谓的滞纳金22082.81元。
3、扣缴行政强制措施行为违法。被申请人没有依法向申请人送达《催缴税款通知书》或者《限期缴纳税款通知书》，在《税收通用缴款书》规定限缴日期到期之前，在扣缴手续不完备、《税收处理决定书》、《扣缴税款通知书》和《税收通用缴款书》三者所列款项不一致的情况下，直接从申请人开户行扣划，不符合法律关于扣缴税款的程序规定。
4、行政处罚主体资格违法。《税收征管法》明确规定，税务机关是指税务局、税务分局和税务所，不包括税务稽查局，虽然税务总局确认税务稽查局有行政执法资格，但法律法规却没有授予税务稽查局行政处罚权，以稽查局名义直接作出《税收处理决定书》，是明显的行政越权行为。
综上所述，被申请人处理决定违反法定程序，认定事实不清，扣缴行政强制措施依据违法、程序违法，超越法定授权，申请人特依据《中华人民共和国行政复议法》的有关规定提出复议申请，请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原则，依法纠正被申请人的错误处理决定和行政强制措施，维护申请人的合法权益。
此致
河南省xx市国家税务局。
20xx年x月x日。
保险理赔申请书
中国平安保险公司：
今有我子(女)________，是____________学校______年级参保学生，于___月___日，_______________________受伤，经________ 院诊断为____________，经治疗已痊愈，总计医药费______________元，现向平安保险公司申请理赔。委托 __________办理。
此致
敬礼
学生家长(签章)
年 月 日
保险理赔申请书
申请赔偿人：吴清岛，男，19xx年2月24日出生，汉族。住福建省南安市美林街道办事处福溪村中甲127号。身份证号：xxxxxxxx，电话：xxxxx。
被申请赔偿义务机关：南安市公安局，法定代表人：庄文斌。
事实和理由：
2xxx年，南安市福溪村被南安市列入拟建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同时，对福溪村中甲、新山村民集体土地进行征用，村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内。（该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井，并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水。）2xxx年6月间，由于征地需要，该机井被征用，福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜。经协商，双方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿人民币9000元，并当场拟立补偿协议书一份，吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。
2xxx年8月间至2xxx年1月间，福溪村村委会要征用吴清岛的房屋，遭到吴清岛的拒绝。福溪村村委会为了教训吴清岛，伪造材料向南安市公安机关报案，举报吴清岛诈骗福溪村村委会9000元。2xxx年7月28日，吴清岛被公安机关强行带走并进行刑事拘留，理由是吴清岛于2xxx年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补偿款9000元。事实上2xxx年吴清岛领取的9000元是村委会与吴清岛协商后自愿做出的机井征用补偿款，协商当日，吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场，并不存在吴清岛敲诈勒索、诈骗村委会一事。
南安市公安局于2xxx年7月28日对美林街道办事处福溪村村民吴清岛以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于南安市看所守，并于2xxx年8月5日至2xxx年8月1日办理取保候审监居。致吴清岛失去人身自由的权利，无法参与社会日常事务工作，让吴清岛一家失去主要的。经济来源。南安市公安局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给吴清岛带来了巨大的经济损失及精神伤害！根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条，受害的公民、法人和其他组织有权要求赔偿。针对本案赔偿事实，吴清岛为本案受害公民，有权向南安市公安局申请赔偿。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款，对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的，受害人有取得赔偿的权利。
吴清岛被南安市公安局错误拘留8日（每日拘留24小时），因国家法定工作时间为每日8小时，故每拘留一日应按三日计算共24日，以及取保候审监居361日，两者共计385日。根据《国家赔偿法》，南安市公安局（赔偿义务机关）应予正视事实，赔偿吴清岛误工损失费每天162。25元/日×385日（共62466元），赔偿吴清岛精神损失抚慰金10万元，名誉损失费5万元，南安市公安局应予赔偿吴清岛总计212466元。
此致
南安市公安局。
申请人：xxx。
xx年xx月xx日。
理赔申请书
北京__货运有限责任公司：
20__年_月__日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人__（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于20__年_月_日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：
破损部位及程度，费用（元）
上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00
温室：合页部分及四个边角破裂3010.00
横梁：中间部分压损800.00
电机上罩50.00
包装箱450.00
修理设备运输费400.00
设备修理人工费1200.00
费用合计6100.00
以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺！
北京____有限责任公司
20__年_月_日
理赔申请书
支付申请人保险赔偿款301600元。
事实与理由：
20xx年11月17日上午9时许，申请人经赣b16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣b16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。
申请人：
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理赔申请书
地址：__市_______。
法定代表人：___电话：_______。
申请要求。
1、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人七个月的经济补偿和赔偿金;。
3、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人未签无固定期限劳动合同十二个月的双倍工资;。
4、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人三个半月的工资;。
5、请求贵委员会裁决被申请人为申请人补交社会保险并办理相关手续;。
6、请求贵委员会裁决被申请人承担申请人的医疗费用。
理赔申请书
被申请人：施xx，女，彝族，19xx年12月25日生，云南省大理州漾濞县人，住漾濞县漾江镇普坪村二郎坡社，农民，身份证号xxxxxxxx。
请求事项：请求强制被申请人赔偿给申请人因xxxx死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元。
申请执行依据：
漾濞县人民法院(20xx)漾法民初字第xx号民事调解书。
事实与理由：
申请人与被申请人因xxxx生命权纠纷一案，经漾濞县人民法院20xxx年5月21日开庭审理，案件受理过程中，法庭对双方成功调解，遂于当天作出(20xx)漾法民初字第xx号民事调解书，调解书第二条明确约定被申请人赔偿给申请人因xxxx死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元，此款限于20xx年6月21日之前一次付清。
目前，该(20xxx)漾法民初字第xx号民事调解书已发生法律效力，调解书确定的'执行期限已经过去近一个月，但被申请人未履行调解书中规定应尽的`义务。为此，申请人根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，特向贵院申请执行，以维护申请人的合法权益。
20xxx年07月18日。
理赔申请书
意外保险保障范围广，能降低意外造成经济损失，所以投保者越来越多。不过很多投保者总是将目光放在投保险种方面，对于险种理赔问题却被忽略。所以很多投保者出险之后竟然不知道如何申请理赔，投保者应该对意外保险理赔申请书内容加以了解，丰富理赔申请书具体条款内容，这样出险后才能做到游刃有余。
意外保险理赔申请书内容中非常重要的一部分便是投保者个人信息内容，这是保险公司作为核对投保者信息非常重要的一部分。具体包括投保者单位、姓名、省份证号码、联系电话、申请人姓名以及申请人和投保者关系等方面内容。这些基本的信息将作为保险公司理赔过程中重要的标准，所以申请理赔人员应该认真填写。
从意外保险理赔申请书的内容方面来看，第二部分便是申请赔付项目内容，具体项目也是比较多的。意外身故、意外残疾、意外医疗等项目可供申请者选择，申请者根据投保者具体意外伤害情况选择申请赔偿项目。申请人还应该明确保险金领取方式以及给付账号相关信息，这样保险公司在处理理赔的时候才能够明确最终理赔金额的给付方式如何。
在意外保险理赔申请书的内容方面最为重要的一部分还是出险事故时间、地点、经过等方面的说明，这部分一定要严格遵照实际情况来描述，并且要记录准确，这对于保险公司更顺利理赔具有非常重要意义。此外，还需要提供一系列的申请资料相关方面的证明，这样才能够为投保者提供更为全面的人身安全保障，每一位朋友都应该重视申请书这部分内容的准备。
这样意外保险理赔申请书的内容便全部完善，对于投保者而言在投保之前还应该对各个保险公司理赔服务加以了解。好的保险公司在理赔速度方面也能够令投保者感觉到非常满意，平安保险理赔服务便赢得百姓认可，所以投保者投保时候可以多多关注。投保申请书是申请理赔非常重要的一个环节，各位投保者都应该丰富相关知识。
慧择提示：意外保险理赔申请书内容中非常重要的一部分便是投保者个人信息内容，其次就是申请赔付项目内容，然后是出险事故时间、地点、经过等方面的说明。除此之外，意外事故的理赔还需投保人提供一系列的申请资料相关方面的证明，这样投保人才能获得理赔保障。
理赔申请书
联系电话:___
被申请人:__市烹饪专科培训学校,地址:__市__路_号,代表人:__,该学校校长.联系电话:________.
申请人与被申请人因劳动争议一案,经__省__市中级法院(__)__市中法民一终字第___号民事判决书已审理终结,现本判决给双方当事均已送达,并发生法律效力,但被申请人拒不履行判决义务,现依法请求强制执行.
执行请求
一.依法强制被申请人支付申请人双倍工资_____元;
二.依法强制被申请人支付申请人会费____元;
三.依法强制被申请人为申请人补交__年_月_日至__年_月__日的社会养老保险费,具体缴费方法和数额按照相关法律规定由养老保险经办机构核定.四.依法强制被申请人支付本案的受理费10元.
此致
__市__区人民法院
申请执行人:___
_____年_____月_____日
理赔申请书
兹证明：___(男，汉族，身份证号：)系我单位正式职工，担任职务，月收入人民币整;在年月日至年月日期间，因发生交通事故受伤，未到本单位上班，共计误工天，根据本单位规定，扣发上述期间工资总计为(小写：)人民币整。特此证明。
以上内容真实无误，我单位对此承担相应的法律责任。
____单位名称盖章。
____财务人员签字。
____年__月__日。
理赔申请书
意外医疗。
门诊医疗。
住院津贴。
身故。
残疾。
重大疾病。
其它。
被保险人。
若是，请具体说明：申请人姓名联系电话xxx与被保险人关系x配偶本人。
x父母/子女x监护人理赔通知送达地址xxx邮编116026如属保险责任，保险金领取方式：
1、银行转账。
2、委托（单位/个人）。
3、自领开户银行中国银行户名（限申请者本人）账号郑重声明：
1、本人保证在理赔申请书上所填写内容详尽确实；
3、本人同意自行负责因账号提供错误导致划账不成功的后果；
4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。
5、本人所提供的全部个人资料，仅限于我公司及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。我公司及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。
投保单位证明：
投保单位签章：
20xx年xx月xx日。
理赔申请书
被申请人：x市烹饪专科培训学校，地址：x市x路x号，代表人：x，该学校校长。联系电话：xxxx。
申请人与被申请人因劳动争议一案，经x省x市中级法院(20xx)x市中法民一终字第xx号民事判决书已审理终结，现本判决给双方当事均已送达，并发生法律效力，但被申请人拒不履行判决义务，现依法请求强制执行。
执行请求。
一、依法强制被申请人支付申请人双倍工资xxx元;。
二、依法强制被申请人支付申请人会费xx元;。
三、依法强制被申请人为申请人补交x年x月x日至x年x月x日的社会养老保险费，具体缴费办法和数额按照相关法律规定由养老保险经办机构核定。
四、依法强制被申请人支付本案的'受理费10元。
申请人：
时间：
理赔申请书
我叫___年龄_岁所在学校____，20__年_月_日_时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤，送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费___元，因我办理贵司保险，保险单号____，保险名____特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致
敬礼
申请人
年 月 日