交通赔偿起诉书（热门16篇）

范本可以为我们提供启示和灵感，使我们的写作更加生动有趣。如果您对写作范本有兴趣，以下是一些不错的推荐，可以供您参考借鉴。

交通事故赔偿起诉书

原告为赔偿权利人，受伤事故中为受伤者本人，根据受伤者身份资料写明出生年月，性别、民族、工作单位、住址、通信地址等情况。单位财产受损的则财产所有者为原告。

死亡事故中，赔偿权利人为死者的合法继承人，即为父母、配偶、子女为共同原告，分别根据身份资料写明出生年月，性别、民族、工作单位、住址、通信地址等情况。

2、被告。

被告为赔偿义务人。

第一种情况，首先肇事驾驶员所驾车辆行驶证上写明的车主与肇事驾驶员为同一人时，则肇事驾驶员为被告，同样根据其身份资料写明出生年月，性别、民族、工作单位、住址、通信地址等情况。

其次如果肇事车辆已向保险公司投保了机动车第三者责任保险，则保险公司也为被告，根据保险公司在保险单或保险卡上盖章名称列为被告，写明保险公司的住所地。

第二种情况，肇事驾驶员所驾车辆行驶证上写明的车主与肇事驾驶员不是同一人时，除列肇事驾驶员为被告，根据身份资料写明出生年月，性别、民族、工作单位、住址、通信地址等情况外，行驶证上写明的车主也为被告，如车主为个人，同样根据身份资料写明出生年月，性别、民族、工作单位、住址、通信地址等情况外;如车主为单位，则还应列单位为被告，写明单位住所地。同样如果肇事车辆已向保险公司投保了机动车第三者责任保险，则保险公司也为被告，根据保险公司在保险单或保险卡上盖章名称列为被告，写明保险公司的住所地。

3、具体明确的诉讼请求，具体项目可查阅本站诉讼指导栏目中的交通事故计算表。

4、事实和理由：

可按照交警部门认定的事故事实经过写明或根据自己了解到的.事实经过写明。同时写明交警部门对事故的认定情况、受伤方的治疗情况、财产受损情况、事发后肇事方的付款情况、肇事车辆投保第三者责任险情况等需要说明的事实。

5、诉状落款处应由赔偿权利人签名或盖章，如为受伤事故，则由受伤人签名;如为死亡事故，则由作为死者继承人的父母、配偶、子女共同签名;如单位为原告则由单位盖章。

年交通事故赔偿民事起诉书

下面是小编为大家整理的,供大家参考。

住址：

被告：

诉讼请求：

一、赔偿原告医疗费、交通费共计______元；

二、赔偿原告车辆损失费______元；

三、判令被告向原告支付精神损害赔偿费_____元；

四、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：

_____年____月____日下午____时，当原告在上班途中，骑车正常行经_____路、________路路口时，遭遇被告____驾驶的车（牌号为____）右转弯撞击，致使原告头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告的自行车严重损坏。事故发生后原告被送往市________医院，经门诊诊断，造成原告头部-底骨折，左颞顶头皮下血肿等。后经________公安分局交巡警支队认定，被告对上述事故承担全部责任，原告无责任（见证据____）。原告又于____年____月____日，经____市道路交通事故鉴定中心伤残评定，确认“__________________，属____级伤残”（见证据____）。双方就赔偿事宜不能达成一致意见，交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。

原告认为：被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致

________人民法院。

原告：______________年____月____日。

附：

起诉状副本____份；

证据材料副本____份。

交通事故赔偿起诉书

案由：人身损害侵权纠纷。

请求事项。

2.判令第三人在保险责任范围及限额内直接向原告支付保险赔付金;。

3.本案诉讼费由两被告承担。

事实和理由。

xxxx年8月27日18时05分，王××驾驶燃油助力车搭乘姚××，由府通路方向沿天乡路行驶至天乡路和盛镇友庆村弯道处时，其所骑燃油助力车侧翻致王××与姚××摔入相对方向内，被首×驾驶的车牌号为渝b××的货车碾压，造成王××与姚××受伤，燃油助力车受损的道路交通事故。事故发生后，原告姚××入住成都市第五人民医院救治。该事故由成都市公安局温江区分局交通警察大队作出，经确定，王××负主要责任，首×负次要责任，姚××无责任，并载明于第××号《道路交通事故认定书》上。原告受伤经医治于xxxx年9月22日出院。原告出院后，于xxxx年12月31日其伤情经xx鼎诚司法鉴定所法医临床学鉴定中心鉴定为十级伤残。

被告首×受雇于被告xxxx汽车运输有限公司，双方为雇佣关系。被告首×所驾驶的出事车辆投保于xxxx财产保险股份有限公司xx分公司第三中心支公司，本次事故发生在保险期内。

由于两被告及王××的过错，发生了此次交通事故。鉴于王××与原告系夫妻，原告特放弃对王××在本次事故中应承担对原告的民事赔偿权利的主张，原告只向两被告提出权利主张。本次事故造成原告各项损失共计75177.51元。事故发生后，被告首×向原告垫支了现金19000元，故两被告依法还应向原告赔偿56177.51元。

根据《中华人民共和国道路交通安全法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等法律、法规的规定，为维护原告的合法权益，特诉之于贵院，请求法院准允原告的上列请求。

此致

成都市××区人民法院。

具状人：×××。

xxxx年×月××日。

1标准内容。

(一)人身损害赔偿标准。

人身损害赔偿标准，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第17条、《中华人民共和国侵权责任法》第16条的规定，包括以下项目：医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、康复费、后续治疗费、丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用、精神损害抚慰金。

财产损失赔偿标准，以交通事故造成的直接损失和间接损失来确定赔偿数额。

直接损失的赔偿标准：

原则上应当恢复原状或者折价赔偿。对于局部可修复的车辆、设施和物品，应当赔偿维修费;因局部损失导致贬值的，还应当赔偿贬值部分的损失;对于无法修复的，应当赔偿其实际价值。

间接损失的赔偿标准：

受害人因交通事故遭受的间接损失，侵害人应当赔偿损失。例如，在交通事故损害赔偿案件中，如果受害人以被损车辆正用于货物运输或者旅客运输经营活动，要求赔偿被损车辆修复期间的停运损失的`，交通事故责任者应当予以赔偿。

(三)精神损害赔偿标准。

精神损害是一种外人无法计量的无形伤害，对于精神损害的大小和程度一般无法用物质尺度来衡量，因此，在具体的司法实践中，对于精神损害抚慰金，只能依据当事人的具体情况包括地区经济环境，当事人的身份，当事人的家庭背景，当事人在案件中责任的大小，社会影响力等由法官依据自由裁量权在一个类似客观合理适当的范围内进行确定。

2法律规定。

《中华人民共和国侵权责任法》第六章机动车交通事故责任。

第四十八条机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法的有关规定承担赔偿责任。

第四十九条因租赁、借用等情形机动车所有人与使用人不是同一人时，发生交通事故后属于该机动车一方责任的，由保险公司在机动车强制保险责任限额范围内予以赔偿。不足部分，由机动车使用人承担赔偿责任;机动车所有人对损害的发生有过错的，承担相应的赔偿责任。

第五十条当事人之间已经以买卖等方式转让并交付机,动车但未办理所有权转移登记，发生交通事故后属于该机动车一方责任的，由保险公司在机动车强制保险责任限额范围内予以赔偿。不足部分，由受让人承担赔偿责任。

第五十一条以买卖等方式转让拼装或者已达到报废标准的机动车，发生交通事故造成损害的，由转让人和受让人承担连带责任。

第五十二条盗窃、抢劫或者抢夺的机动车发生交通事故造成损害的，由盗窃人、抢劫人或者抢夺人承担赔偿责任。保险公司在机动车强制保险责任限额范围内垫付抢救费用的，有权向交通事故责任人追偿。

交通事故赔偿起诉书

如果当事人另委托代理人进行诉讼的，应将代理人的基本情况写明。按照规定，当事人可以委托1一2名代理人参加诉讼。

交通事故赔偿案件的被告如果是法人，应写明法人的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务。如果对这些情况不了解，可以通过查询工商档案的途径确定，被告的姓名或者名称一定要写准确。

诉讼请求写明要求被告承担什么责任。要将自己的各项请求分别列清。我们说，交通事故赔偿中，一般存在较多的赔偿项目，原告不应仅仅将所有赔偿项目的总金额列出，而是应将每一项诉讼请求的赔偿金额予以明确。即要求被告赔偿医疗费1000元、住院伙食补助费300元、交通费200元、误工费3250元、护理费800元、伤残赔偿金59，740元以及精神损害抚慰金20，000元。

事实与理由这部分主要分为两个层级。第一层级是陈述事实，即叙述发生交通事故的经过。即发生交通事故的时间、地点，因交通事故造成的损失。第二层级是讲明要求赔偿的理由、法律依据。交通事故赔偿纠纷要求赔偿的法律依据主要是《中华人民共和国民法通则》第117条和第119条。

证据材料对于事实的认定和判决结果具有至关重要的作用。所以要求在起诉书中列明证据及其来源，证人的基本情况，并应当按照对方当事人数量提供副本。

民事起诉状应当按照被告人数提供副本。

交通赔偿起诉书【精选】

被告：_________________________，男，37岁，汉族。

住址：_________________。

电话：_________________。

案由：道路交通事故人身损害赔偿纠纷。

诉讼请求：

2、请求法院判令被告赔偿原告精神损害抚慰金10000元；

以上1~2项共计________元。

3、请求法院判令被告承担本案的全部诉讼费用。

事实与理由：_________________。

1、左额顶慢性硬膜下血肿；

2、右锁骨骨折及左双踝骨折切开复位内固定术后”，住院##天。期间，被告支付过3000元后，就不再负担原告因伤所发生的费用。

根据北京市公安局公安交通管理局西城交通支队作出的第________号交通事故认定书，被告对此次交通事故负全部责任。

由于被告的过错发生了此次交通事故，给无辜的。原告带来了经济上和精神上的巨大损失。为维护原告的合法权益，现依据《中华人民共和国民事诉讼法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等法律的有关规定，特诉至贵院，请求法院判原告的上列诉讼请求。

此致

___________人民法院。

具状人：___________。

____年_____月_____日。

交通事故赔偿起诉书

被告：______________。

诉讼请求：_______。

一、赔偿原告医疗费、交通费共计______元；

二、赔偿原告车辆损失费______元；

三、判令被告向原告支付精神损害赔偿费_____元；

四、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：

_____年____月____日下午____时，当原告在上班途中，骑车正常行经_____路、________路路口时，遭遇被告____驾驶的车（牌号为____）右转弯撞击，致使原告头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告的自行车严重损坏。事故发生后原告被送往市________医院，经门诊诊断，造成原告头部-底骨折，左颞顶头皮下血肿等。后经________公安分局交巡警支队认定，被告对上述事故承担全部责任，原告无责任（见证据____）。原告又于____年____月____日，经上海市道路交通事故鉴定中心伤残评定，确认"__________________，属____级伤残"（见证据____）。双方就赔偿事宜不能达成一致意见，交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。

原告认为：被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致

________人民法院。

原告：_________。

_____年____月____日。

交通事故赔偿起诉书

原告:某某，男\\女，年月日出生，族，住市区路号，电话:邮编:。

被告:某某，男\\女，年月日出生，族，住市区路号，电话:邮编:。

（如果是雇佣行为或者职务行为，可以将雇主，车辆所有人，司机单位列为共同被告）。

诉讼请求:。

1、判决被告赔偿原告各项损失共计元；

（包括：医疗费元；住院伙食补助费元；交通费元；护理费元；误工费元；残疾/死亡赔偿金元；被抚养人生活费元；鉴定费元；营养费元；精神损害抚慰金元）。

2、判决被告承担本案诉讼费用。

事实与理由:。

某年某月某日，原告（驾驶号车）行至某某地，遇被告驾驶号车，由于被告驾驶不当，将原告撞伤（导致发生两车相撞事故）。

本次事故经某某市公安局交通管理局某某队认定，被告对本次事故承担全部/同等/次要责任，原告对本次事故不承担/承担同等/承担主要责任。

本次事故给原告造成了重大损失，经过多次协商未果，不得已为维护自身合法权益，特诉至贵院，恳请贵院依法裁判。

此致

某某人民法院。

起诉人:。

交通事故赔偿起诉书范文

交通事故赔偿起诉书怎么写?下面是小编特地为大家知整理收集的交通事故赔偿起诉书格式范文，欢迎大家阅读与参考。

原告：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(原告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)。

被告：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(被告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)。

请求事项：(写明向法院起诉所要达到的目的)。

1、

2、

……。

事实和理由：(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址)。

此致

______人民法院。

原告：(签名或盖章)。

__年__月___日。

附：一、本诉状副本份(按被告人数确定份数);。

二、证据份;。

三、其他材料份。

原告:某某,男\\女,年月日出生,族,住市区路号,电话:邮编:。

被告:某某,男\\女,年月日出生,族,住市区路号,电话:邮编:。

(如果是雇佣行为或者职务行为，可以将雇主，车辆所有人，司机单位列为共同被告)。

诉讼请求:。

1.判决被告赔偿原告各项损失共计元;。

(包括：医疗费元;住院伙食补助费元;交通费元;护理费元;误工费元;残疾/死亡赔偿金元;被抚养人生活费元;鉴定费元;营养费元;精神损害抚慰金元)。

2.判决被告承担本案诉讼费用。

事实与理由:。

某年某月某日，原告(驾驶号车)行至某某地，遇被告驾驶号车，由于被告驾驶不当，将原告撞伤(导致发生两车相撞事故)。

本次事故经某某市公安局交通管理局某某队认定，被告对本次事故承担全部/同等/次要责任，原告对本次事故不承担/承担同等/承担主要责任。

本次事故给原告造成了重大损失，经过多次协商未果，不得已为维护自身合法权益，特诉至贵院，恳请贵院依法裁判。

此致

某某人民法院。

起诉人:。

交通赔偿协议书

工伤赔偿起诉书

原告：性别：年龄：籍贯：民族：工作单位：联系方式：地址：

委托人代理人：被告：法定代表人：地址：联系方式：

案由：工伤事故损害赔偿纠纷。

诉讼请求：

4、判令被告支付告原告精神损失费【6000】元。

5、判令被告承担本案全部诉讼费用。

事实与理由：原告1976年12月进被告绍兴起重机总厂工作，职业为钣金工，现从事工种为油漆工，(是因11月23日原告职业病诊断一年后于年1月26日调动)，在本厂长达29年的噪声环境接触中，近十年来听力逐渐下降并伴耳鸣的情况下，于207月上旬向单位申请职业病诊断，出乎意料的是如此合理合法的要求被告当场否定，后在原告再三的要求下才同意进行申报，但因被告无法拿出市疾控中心所要求的工作现场危害评价资料和职业健康监护档案而再次推脱不进行申报。经过相关劳动行政部门的投诉及交涉下，最终同意申报。(绍疾控检字第l-0001号检测报告是原告多次要求进行职业病诊断，被告才去进行了委托检测，在此之前，没有此类工作环境的检测报告，违反了职业病防治法第十九条第(四)(五)项)。

原告在2011月23日诊断为职业性重度听力损伤，疾控中心处理意见为调离噪声作业环境和药物治疗。而此时被告又不闻不问，既未按照疾控中心的处理意见履行义务，也不按照职业病防治法第五十条安排原告进行治疗或给予岗位津贴，在诊断为职业病后长达7个月(年11月-206月)时间里，由于被告对职工生命健康的冷漠对待，原告仍在原工作岗位上坚持工作，工作的同时原告始终请求被告能让其停工治疗，而被告始终以“再说”“厂部讨论”等借口推脱。目的是想让原告放弃停工留薪期(据原告讲：其他工人也均有不同程度的听力损伤，只是迫于被告用工关系的有利地位而不敢申请职业病诊断或申请被拒)。

原告带病继续在噪声环境中工作，病情一拖再拖，使耳聋耳鸣继续加重。且在工作中根本听不到吊车的安全指挥铃声，人身安全得不到保障。后在病情和身心实在无法忍受的情况下，原告于年5月多次书面口头形式向被告提出停工留薪的要求及自已准备弃工的情况下被告才同意于2006年6月1日休假工伤治疗。被告当时向原告提出如果要停工留薪治疗需要医院的休息诊断证明书才可为原告办理相关手续，应被告要求，原告分别在市人民医院、市中医院看病时出具的诊断书共分八次给被告，总共八张。到2007年1月25日病情稍有稳定后工伤治疗结束。

费除外计算得到原告在工伤前12个月平均工资为【1308.20】元。而实际情况是被告单位采用计件工资制，平时给职工的工资条均不按规定发放基本工资，(绍兴市规定最低基本工资标准为每人每月【670】元)，而是按其厂的内部计算方法只发奖金和加班费，而被告在劳动仲裁时所提供的证据，却故意将平时工资条上的奖金名目更换成了工资名目，采用偷梁换柱的卑劣手段，降低原告工伤前的平均工资基数，达到增加被告经济效益的目的。而我方认为被告工资单名目上所谓的加班费其实是奖金的一部份，应该按照《关于工资总额组成的规定》第四条核算或直接按工伤保险基金交费基数【22464/12月=1872元】核算。对于停工留薪期期间的利息、清凉冷饮费、过节费虽不属工资范畴，但我方认为应该属于职工福利范畴，应当按照《工伤保险条例》第三十一条明确规定的原工资福利待遇不变进行核算。(核算清单见证据12)。

原告在职业病诊断证明书(诊断号：2005016)的诊断结论已经是属于职业性重度听力损伤，在医学上称为神经性耳聋，现有的医疗水平已无法医治，平时生活中因耳朵伴有严重的耳鸣无法正常的语言交流，晚上睡觉也会因耳鸣而长期失眠，给身心造成了极大的伤害。经劳动局的协议医院诊断认为只有通过配戴助听器(经市劳动能力鉴定委员会确认)来降低其耳鸣对身心的感官感受，而实际治疗中劳动局的协议医院并不开展验配助听器的业务，得知后去药店配助听器，试带后耳鸣反而增加，根本不适用病情。协议医院的医生认为原告在药店配的助听器只能达到扩音的效果，并不适用原告伴有耳鸣的病症，后经医生指点去绍兴市惠耳听力技术设备公司验配，试带后感觉效果较好，耳鸣能明显降低。但其市价，按原告目前的经济困难水平已无力承担。我方认为原告进单位工作近三十年，被告除手套、工作服外不提供其他任何劳动防护用品，原告在2005年11月23日诊断为职业病后被告仍不按照相关法律规定提供劳动防护用品，在其应当知道已造成严重后果仍藐视法律，主观上放任事态的发生和扩大，严重侵犯职工的生命健康权。

根据《职业病防治法》第五条、第五十二条规定，被告应当承担给予原告配制合适助听器的责任，如果被告能按照法律法规进行安全生产，及时对工作现场危害进行评价和发放劳动防护用品，那原告也不至于形成现在的重度听力损伤病症，也不至于不适用药店所售的助听器。此种困境，原告不得不向人民法院寻求救助。

综上所述，我方认为被告在其生产经营活动中，为达到经济利益的最大化，在主观上完全不顾法律所规定的责任和义务，客观上采取拖延职业病病人的治疗、不发放劳动防护用品、超时加班作业等行为已明显违反了及《工伤保险条例》第三十条;《中华人民共和国职业病防治法》第五条、第十九条第(四)(五)项、第二十条、第三十二条、第五十条;《中华人民共和国安全生产法》第三十七条;《工厂安全卫生规程》第七十七条，为维护自身合法权益，特向贵院提起诉讼，望贵院支持诉请为感!

交通赔偿协议书

甲方：姓名：性别：年龄：户籍所在地：现在住址：

乙方：姓名：性别：年龄：户籍所在地：现在住址：

事件概括：年月日时分，驾驶车（牌照号）由行至公路公里处处时，与前面正常行驶的车（牌照号）相撞，造成当场死亡。现（甲方）与（乙方）就死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方一次性支付给乙方死亡赔偿金、丧葬费、交通费、误工费等共计人民币万元，大写万元）。

二、甲方将上述万元于本协议签订后当日付给乙方万元，剩余的万元于年月日前一次性付给乙方。

三、上述费用支付给乙方后，由乙方二人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

四、甲方履行付款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行二次（最终）付款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由首先提出方自行承担，另一方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理的。

七、本协议内容甲乙双方均已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。甲方有证人在场，乙方有在场共同见证并都已对协议内容表示满意。

八、本协议为一次性终结处理协议。

工伤赔偿起诉书

原告：姓名，户籍地址，证件号码，联系地址，联系方式。

委托代理人：姓名，证件号码，工作单位，联系地址，联系方式。

(无委托代理人可以不写)。

被告：姓名，户籍地址，证件号码，联系地址，联系方式。

因交通事故。

交警部门在年月日队该事故作出号事故责任认定(裁定书)不服向本院起诉。

诉讼请求：

1.请求撤消交警部门在年月日队该事故作出号事故责任认定(裁定书)(部分或全部认定或裁定)。

2.判决原告赔偿相关费用元(医疗费，护理费，误工费，伙食费营养费残疾/死亡赔偿金元;被抚养人生活费元;鉴定费元;营养费元;精神损害抚慰金元)(注有财产损失也可列明)。

事实理由：

具体事发经过。

此致

人民法院。

起诉人。

起诉日期

交通赔偿协议书

甲方：____________(受害人亲属)

乙方：________________

丙方：________________

____年____月____日____时_____分许，乙方的亲属__________驾驶中型客车(车牌号为)行驶至________县________路________居民区附近时，不慎与甲方的亲属________发生交通事故，致________当场死亡。甲、乙、丙三方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：

一、乙方自愿一次性赔偿甲方丧葬费、死亡赔偿金、生前被抚养人的生活、鉴定费、停尸费、验尸费、精神损失费等各项费用共计________________万元(小写：________元)整。

二、甲方同意接收上述赔偿款项，并放弃对乙方、丙方的其他一切权利，不再要求乙方、丙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求，由甲方负责处理解决。

三、本协议签订后，为方便乙方、丙方进行保险理赔，甲、乙、丙三方均同意就本事故的赔偿事宜通过诉讼的方式由法院出具调解书，但法院调解的赔偿数额若与本协议不一致，三方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。

四、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金____元，剩余款项____元，乙方应于法院出具判决书之日全部付清。

五、丙方为乙方提供保证担保，若乙方不能按时支付上述赔偿款项，则由丙方代为支付。丙方代乙方支付赔偿款项后，有权向乙方追偿。

六、甲方对路xx的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究路甲友的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。

七、甲方保证不再要求乙方、丙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付，由丙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归丙方所有。

八、甲方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人就此事故再向乙方、丙方主张权利，若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，若造成乙方或丙方其他损失，则由甲方承担全部责任。

九、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金伍万元。

十、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。

十一、本协议一式四份，自三方签字后生效，甲、乙、丙三方各执一份，交警部门各留存一份，具同等法律效力。

甲方：____________

乙方：____________

丙方：____________

________年____月____日

工伤赔偿起诉书

(原告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)。

被告：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址、身份证号码…。

(被告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)。

案由：交通事故赔偿_____。

请求事项：(写明向法院起诉所要达到的目的)。

……。

事实和理由：_________________________________________(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址)。

此致

______人民法院。

原告：______(签名或盖章)。

______年____月____日。

附：

一、本诉状副本______份(按被告人数确定份数);。

二、证据______份;。

三、其他材料______份。

交通赔偿协议书

甲方： xxx，男，身份证号码：_____，住址__________，以下简称甲方。

乙方：xxx，男，身份证号码：_____ ，住址__________，以下简称乙方。

甲乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平公正，合理合法，以人为本的原则，就_____年_____月_____日在_____地段发生的道路交通事故，对交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写：_____ (小写：_____元)。

二、乙方同意上述赔偿款项，乙方收到上述全部款项后即放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。

三、甲乙双方当事人应积极协助交警部门处理事故，保险公司理赔事项，不得相互设置障碍。

四、本协议签字合法有效后，乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若造成甲方其它损失，则由乙方承担全部责任。

五、本协议于_____年_____月_____日甲、乙双方在_____交警大队的`见证下双方签字后立即生效。

六、本协议一式三份，甲、乙双方和 xxx交警大队各持一份。

甲方签字：

乙方签字：

交警部门：

年 月 日

工伤赔偿起诉书

被告：廊坊维尔康生物化工有限公司;。

住所：廊坊市经济技术开发区全兴路9号;。

法定代表人：罗*;。

原告因与被告劳动争议纠纷一案，不服廊坊经济技术开发区劳动争议仲裁委员会廊开劳仲案字第75号仲裁裁决书，特向贵院提起民事诉讼。

诉讼请求：

1.判令被告支付原告未签订书面合同的二倍工资226490元;。

2.判令被告支付原告1月至今的住院伙食费63710元;。

3.判令被告支付扣押原告的一次性伤残补助金16000元;。

7.判令被告支付原告工伤面目严重毁容赔偿金10万元;。

8.判令被告支付原告治疗散在小溃疡超出工伤保险三个目录的费用4万元;。

10.判令被告支付原告因拖欠医疗费拒绝医院人工真皮手术，导致肘部、颈部、膝部等部位挛缩严重，功能进一步丧失，全身瘢痕未得到有效治疗、硬性增生严重等各项赔偿金5万元。

14.判令被告支付原告加班费16220.96元;。

15.判令被告支付破产后的养老保险及医疗保险费用;。

16.判令被告支付破产后的十年足额的工伤保险基金。

事实和理由。

原告于入职被告处工作，在工作过程中受伤。被认定为工伤，劳动能力鉴定为二级伤残，大部分护理依赖。10月开始享受工伤保险待遇。在工伤保险认定及原告治疗疾病的过程中，被告存在诸多失误，给原告造成了重大损失。

4.迟延申报工伤职工评定伤残等级一年，致使原告错失了伤残津贴的调整，使原告所享受的工伤待遇始终偏低。

20底，被告由于经营不善，已经开始做破产前的相关工作。为此，原告于2012年9月27日向廊坊经济技术开发区劳动争议仲裁委员会提起申诉，除要求被告支付所拖欠的费用外，另行支付必要的治疗费和后期手术费，承担由于被告的失误给原告造成的各种损失。同时支付原告由于重度伤残而产生的赡养费及抚养费。2012年11月29日，开发区仲裁委做出裁决，部分支持了原告的主张。但裁决书存在以下问题：

1.所裁决的部分数据基数不准，总数偏低。

第一项裁决称“被诉人支付申诉人月至2012年9月期间未签订书面劳动合同的二倍工资共计21600元(1800x12=21600元)。”事实情况是，1800元的是原告20入职时月工资，年10月，原告的工资已经增长至3313.3元，计算双倍工资应该以此为基数。所以此数额应该为39975.6元。

2.所裁决的治疗费用数额太少，无法支撑原告的'正常治疗。

第五项裁定要求被告酌情预先支付下一年度的治疗费用20万元，并待实际发生费用后按照实际数额核销。实际上，被告现在已经拖欠医院基本的治疗费用12万多。据中国人民解放军309医院权威专家诊断，原告现阶段必要的医疗费用至少为109万元。包括异体皮费、瘢痕治疗费、整容费等各类费用。这些费用所包含的内容虽然超出了工伤保险三个目录的范围，但对原告来讲，是有效且必要的治疗。工伤保险立法的首要目的是保障工伤职工的医疗救治与经济补偿，促进工伤预防与职业康复。按照相关规定，被告应该承担这些治疗费用。但被告出于自身经济利益考虑，已经明确拒绝承担这些费用，致使原告错过了最佳的治疗时机和治疗方案，其病情日益恶化。原告没有经济来源，难以垫付此笔费用。若被告不予支付，原告将不能进行有效的治疗和康复，这违背了工伤保险条例的基本原则。

3.裁决书没有支持原告的合理诉求，不合法律规定。

《中华人民共和国安全生产法》第48条规定：“因生产安全事故受到损害的从业人员，除依法享有工伤社会保险外，依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权向本单位提出赔偿要求。”当初被告购买不合格的设备，致使操作过程中发生事故，原告身体受到严重伤害，成为二级残疾，生活大部分无法自理，更无法履行赡养老人、抚养后代的义务。被告对此次事故的发生具有不可推卸的管理责任。原告的父母都已年过六旬，且身体残疾，没有经济来源，没有生活能力。原告的妻子受原告病情的打击，也患上重度精神抑郁症。原告被烧伤之际，其子刚刚3个月，急需父母关爱和抚养。原告是家庭中唯一的经济来源。为了全家能得以生存，原告要求被告支付基本的赡养费和抚养费，合情合理合法。但裁定没有支持原告的这一基本诉求，于法无据，不合情理。

相关信息表明，被告正在做企业破产的前期准备，私下处置和变卖了绝大部分资产。如果被告将企业资产全部转移，原告将失去唯一的经济来源。所以，原告提出的后期必要的治疗费用，应该得到支持。但裁决书没有予以支持，明显于理不公。

鉴于此，原告依法提起诉讼，请求人民法院依法保护原告的合法权益。

此致

廊坊经济技术开发区人民法院。

具状人：xxx。

代理人：王国军。

2012年12月14日。