申请书的开头应该直接明了,吸引读者的注意力,让他们对我们的申请产生兴趣。以下是小编为大家收集的更多申请书范文,供大家参考借鉴。
工伤申请书
工作单位:××××××××××××。
住址:××××××××××××。
电话:××××××××。
被申请人:×××××××××。
地址:×××××××××。
法定代表人:×××。
电话:××××××××。
仲裁请求:
裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为×级伤残,平均工资为×元/月,申请人住院×天,停工留薪×月,×年×月×日入职至×年×月×日受伤,所以工伤赔偿具体计算如下:
2.一次性伤残补助金为:×月*×元/月=×元。
3.一次性就业补助金为:×月*×元/月=×元。
4.一次性伤残补助金为:×月*×元/月=×元。
5.住院伙食补助为:×天*×元/天=×元。
6.住院护理费为:×天*×元/天=×元。
7.停工留薪为:×月*×元/月=×元。
8.交通费:
9.住宿费:
10.经济补偿金为:×月*×元/月=×元。
事实与理由:
×年×月×日×分左右,员工×××在××工作时,不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治,×年×月×日办理了,共住院×天。出院诊断为:×××××××××××××××××××××。
×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。
综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。
此致
长沙市劳动仲裁委员会。
申请人:
工伤申请书
申请人:王**,男,20xx年5月11出生,汉族,北京市朝阳区**公司职工,住北京市**区**街道**楼**单元**号,电话:*********被申请人:北京市******有限责任公司地址:北京市朝阳区***街道***号法定代表人:李**职务:董事长电话:********邮编:1000**申请事项和理由:
申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案,贵院于****年**月**日已审理完结,下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书,并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定,被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资,医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行,本应于****年**月**日以前归还的**万元,至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定,特请求贵院依法执行,强令被申请人如数给付限定期限内的款项,并加倍支付拖延履行期间的债务利息,承担申请强制执行的费用,以维护申请人的合法权益。
此致
北京市**区人民法院。
***年**月**日。
工伤申请书
申请人姓名:
民族:
出生年月:
籍贯:
家庭住址:
联系电话:
请求事项: 请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由:
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。
申请人:
20xx年xx月xx 日
工伤申请书
被申请人:______________,男,_____年_____月_____日出生,身份证号码:_________________,住址:_________________。
申请对被申请人_______________所受工伤进行复查鉴定。
被申请人_______________在申请人________________有限公司处任职抛光工。_____年_____月_____日15时,_______________在工作过程中,不慎被产品割伤左手拇指。事发后在中山市东凤医院治疗,经医院诊断为左拇指不全离断伤。_____年_____月_____日中山市人力资源和社会保障局认定_______________本次事故伤害为工伤。_____年_____月_____日中山市劳动能力鉴定委员会出具《劳动能力鉴定书》【中劳鉴(_____年)号】,以“左拇指不全离断伤术后,已拆克氏针,指尖关节功能丧失”为由鉴定为七级伤残。申请人认为:_________________国家gb/t16180-_____年《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》第g条关于七级伤残的规定:_________________17)一拇指指间关节畸形,功能完全丧失。而事实上,申请人也对被申请人的受伤部位进行实际验证过,被申请人仅仅是左手拇指的指间功能丧失,拇指根部的依然可以正常活动。根据第i条关于九级伤残的.规定:_________________18)一拇指指间关节功能丧失。
本次事故所受之伤应认定为九级伤残。故此,恳请贵委对本次鉴定进行复查,并作出公正的鉴定结论。
此致
中山市劳动能力鉴定委员会
申请人:________________有限公司
日期:_________________
工伤申请书
尊敬的领导:
工作岗位:岩工联系电话:13848807370。
家庭地址:内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号。
事故发生经过:
20xx年11月4日8点15分左右,1号井岩工班四位同志,在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后,没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣,这时顶板突然自然脱落一块矿石,将张万柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断:1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折,左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿,血肿不除外。后转入黑龙江省医院,经诊断:左胫骨平台粉碎性骨折并感染,左胫骨近端粉碎性骨折,左跟骨开放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室综合症,左外踝感染,后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实,并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼!
工伤申请书
联系电话:
家庭地址:内蒙古额尔古纳市矿区平安路xx号。
事故发生经过:
20xx年11月4日8点15分左右,1号井岩工班四位同志,在六一硫铁矿的`2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后,没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣,这时顶板突然自然脱落一块矿石,将张万柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断:
1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折,左内踝开放性骨折。
3、创伤性休克。
4、头部开放性外伤。
5、左肺挫伤。
6、肾囊肿,血肿不除外。后转入黑龙江省医院,经诊断:左胫骨平台粉碎性骨折并感染,左胫骨近端粉碎性骨折,左跟骨开放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室综合症,左外踝感染,后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实,并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼!
工伤申请书
申请人:×××,性别,××年××月×日出生,民族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。
被告:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:×××任××职务。
联系电话:××××××请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由:
申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致××市劳动保险部门
申请人(签字):××备注:说明:
1、工伤认定材料申报时应附以下材料:职工工伤(亡)事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。
2、此表一式四份,逐级填写,待认定后,一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构,一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门,编号由工伤认定部门统一编。
3、认定结果送达时间:年月日签收人:
刑事撤案申请书
我叫***,男,汉族,19xx年3月出生,本科文凭。19xx年8月参加工作。19xx年7月加入中国共产党,现在***工作。20xx年 8月,因上当受骗,违反了计划生育政策,受到行政处分。
二年来,在党支部、单位领导和同志们的关心帮助下,使我能够认识错误、轻装上阵,认真反省和改进。我由衷的感谢上级党委和政府,给我一次改过的机会,感谢同志们向我伸出了热情的手,关心和帮助我!
回顾自己的人生历程,由于放松了思想改造,自身的党风廉政意识大大降低,犯了错误,我的行为损害了党员领导干部的形象,自己也为这一严重错误付出了沉重代价。
我在行政处分期间的主要表现如下:
一、能认真改造世界观,政治思想过得硬。我深刻认识自己所犯错误的严重性,吸取教训,痛改前非。认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想,认真学习党章、党纪处分条例及国家的法律法规,以此提高自己的思想觉悟、党性修养和政治修养,认真查找自身存在的`问题,以此提高自己对世界观、人生观、价值观的再认识。
做一个对社会有用的人,回报社会。在学校各项工作中,总是走在最前面,表现了不怕苦,不怕牺牲的精神,我在校的各方面成绩显著。今后,我会努力学习、努力工作,用共产党员的标准严格要求自己,规范自己的行为,以报答上级和同志们对我的期望!
提高了遵纪守法的自觉性。认真撰写学习笔记和法律法规分析材料,严格加强自己的法律意识,不断改造自己的世界观,在政治思想上靠得住,在知识上过得硬,能经受起党和人民的考验。
******,监察局给我的处分期已到,请教育局根据我二年来的学习和工作表现,给予解除行政处分。
此致
敬礼!
20xx年x月x日
请求事项:
申请撤回申请人(本案原告)诉被申请人(本案被告)行政确认纠纷一案。
事实与理由:
申请人诉被申请人行政确认纠纷一案已由贵人民法院依法受理并开庭审理,现因申请人与被申请人及用人单位经过协商,达成庭外和解。申请人诉讼目的已达到,双方纠纷已解决。依据《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定,特申请撤回起诉,请予以批准。
此致
敬礼!
20xx年x月x日
工伤申请书
六、判令被告向原告支付工伤医疗期工资差额:_____________元及加发经济补偿金___________元;以上___________至___________项金额共计为___________元。
七、本案仲裁费及诉讼费由被告承担。
事实与理由:_____________年___________月___________日,被告聘用原告于_________________公司处任___________一职。___________年___________月___________日,原告发生_________________事故。后于________________医院住院治疗,_________________年___________月___________日出院,住院共计___________天。___________年___________月___________日,原告的伤被鉴定为伤残___________级。___________年___________月___________日,___________社会保险基金管理中心做出________________字___________号《职工因工伤(亡)待遇支付决定》,支付原告一次性伤残补助金___________元。原告在受伤前的每月平均工资为___________元。因原告与被告就工伤待遇赔偿事宜未能达成一致协议,后经劳动仲裁,但仍旧未能解决相关赔偿事宜。为维护原告的合法权益,故今具状诉至贵院,请求依法支持原告的请求。
此致
_____________人民法院。
具状人:________。
________年________月________日。
工伤申请书
申请人:张xx,系陕西省宁强县人。
20xx年元月,我来到离石区西属xx煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工作。20xx年2月7日,由于液压住倾斜压断右手小指,环指皮肤裂伤。后送太原长城医院手术治疗10天,按医嘱在家养伤5个月。事故发生后,煤矿包工队陈安均队长只支付了全部医药费用,但没有解决我伤前劳动20天的工资、我工伤期间的工资,以及一次性伤残补助金。
根据我和包工队陈xx的口头协议,劳工一天工资水平为80元。那么,陈现欠我20天工资1600元。我受伤治疗共5个月,陈应当支付我工伤期间工资12000元。事故给我个人及其家庭带来了很大痛苦,现我小指不能弯曲,环指不能伸直,形成了功能性障碍。按照劳动部、卫生部、中华全国总工会关于颁发《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准(试行)》,“器官部分缺损,形态异常,轻度功能障碍,无医疗依赖,生活能自理者为九级伤残。”九级伤残的赔偿标准为8个月的本人工资。因此,陈还应当支付我一次性伤残补助金19600元。
维护劳动者的合法权益是党和国家领导一贯重视的民心工程。我作为一个外出打工人员,身处异地,举目无亲,事故已给我身体和心理造成重大伤害。我恳请贵部门能体谅出门人的困难和无助,给我及时解决问题为盼!
申请人:张xx
20xx年xx月xx日
劳动仲裁撤案申请书
法定代表人:xxx。
被申请人:xxx,女,汉族,xx年。
申请撤销事项:
申请人与被申请人因支付经济补偿金争议一案已经由xxx市劳动争议仲裁委员会(以下简称仲裁委)审理并作出x劳仲案字第仲裁决,该裁决有《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第四十九条规定的情形,因此请求法院依法撤销该仲裁裁决书。
1、双方签订的劳动合同上面载明的合同期限为20xx年x月x日至20xx年x月18日,仲裁委裁决时的适用的法律条款为:“当事人双方劳动合同期限三个月以上不满一年,适用期不得超过一个月,因此过了试用期”。而事实是该合同约定的固定期限已经超过一年。根据《中华人民共和国劳动合同法》第十九条规定“劳动合同期限一年以上不满三年的,试用期不得超过二个月”;而不是仲裁委认定的不超过一个月,因此仲裁委就当事人双方试用期限显属适用法律不当。
申请人xx有限公司于20xx年月x日收到仲裁委的应诉通知书,上面约定仲裁委给予申请人不低于10日的答辩期,因此申请人的答辩期最迟可以到5月30日。但是在仲裁委出具的通知书上却要求申请人x月x日去开庭,不到庭视为放弃按缺席处理,申请人没有口头或书面承诺放弃答辩期,但是仲裁委却只给了申请人4天的答辩期,申请人(即原审被申请人)享有当然的答辩权利,这是不容置疑的,有权利就要有实现权利的必要条件,答辩期限是条件之一,必须给予保障,仲裁委这样明显显失公平,没有保证申请人的答辩权,同时仲裁委在举证通知书中给申请人的举证期限也只给了4天,给申请人调查取证带来了很大的时间限制。
本案在仲裁过程中,本案被申请人(原审申请人)xx年入职并做出纳工作这一主张并没有提供相关证据证明这一时间和岗位,其同时向仲裁庭提交关于工作时间的证据只提供了个人银行卡交易明细,本案申请人(即原审被申请人)xxx有限公司向仲裁庭对被申请人(原审案件申请人)提交的关于的工作时间证据真实性及与本案的关联性均提出异议,但是仲裁委对我方提出的异议未与理睬,并用结论来证明结论(见裁决书第2页第5段前三行)并采用了推定的时间作为本案起始时间,直接影响了本案的裁决结果,对申请人很不公平。
工伤申请书
申请人:xx姓名xx、民族xx、出生年月xxx、籍贯xx,家庭住址xxxxxx,联系电话xxxxx。
请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由:
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。
此致
申请人:
xx月xx日。
工伤申请书
请求:受伤治疗期间应该按工伤支付工资,不应该按病假支付工资。
我在此期间共住院16天花费8万多元,没法我孩子找到队里。6,7,8三个月,队里按公出计算工资,算是医疗费补助,其余按病假发放工资。
无奈我只好求助于您,请求矿领导按工伤保险条例执行为盼。
此致
敬礼
工伤申请书
__________市劳动和社会保障局__________站:
本人__________,男/女_____,身份证号:______________,于_____年_____月_____日进人_____公司工作,同时参加社会保险,在_____年_____月_____日在车间工作时不慎将_____(身体部位)烫伤,当时同事__________在场,事发后由__________把我送往__________医院__________科住院治疗,住院床号为__________。特此报告(注:_________________上班时间为______________________—_________________;_________________—_________________)。
报告人:_________________。
_____年_____月_____日。
工伤申请书
申请人:
申请人与受伤害职工关系:
填表日期:年月日
职工姓名。
性别。
出生日期年月日
身份证号码。
联系电话。
家庭地址。
邮政编码。
工作单位。
联系电话。
单位地址。
邮政编码。
职业、工种或工作岗位。
参加工作时间事故时间、地点及主要原因。
诊断时间。
受伤害部位。
职业病名称。
接触职业病。
危害岗位。
接触职业病。
危害时间。
受伤害经过简述(可附页)申请事项:
用人单位意见:
经办人签字(公章)年月日。
社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字:
年月日负责人签字:
(公章)年月日备注:
填表说明:
1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
工伤申请书
被申请人:北京市******有限责任公司。
地址:北京市朝阳区***街道***号。
法定代表人:李**职务:董事长。
电话:********邮编:1000**。
申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案,贵院于****年**月**日已审理完结,下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书,并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定,被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资,医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行,本应于****年**月**日以前归还的**万元,至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定,特请求贵院依法执行,强令被申请人如数给付限定期限内的款项,并加倍支付拖延履行期间的债务利息,承担申请强制执行的费用,以维护申请人的合法权益。
此致
北京市**区人民法院。
****年**月**日。
附件:**人民法院民事判决书1份。
申请人:陈某鞯,男/女,汉族,生于xxxx年x月xx日,住xxxx.
被申请人:xxxxxxx公司。
法定代表人:xxxx。
委托代理人:有无都可。
请求事项:依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤。
事实及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中,因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx,造成申请人陈xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:xxxxxxxxxxx。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤。
此致
xxxxxx劳动和社会保障局。
二oox年xx月xx日。
申请人:某某性别:x年龄:xx岁身份证号:123456789123456789住址:某某某市某某某社区某组某某号电话:123456789被申请人:某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工,在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为:右手环指中节中部离断、功能完全丧失,右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用:1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月,田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
申请人:某某某年某月某日。