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高中申请校外住宿的承诺书
为了加强学生安全管理，保障学生人身和财物安全，促进学生身心健康，维护学校正常的教育教学秩序，营造良好育人环境，根据学校管理规定，我校不允许学生私自到校外住宿。针对个别因特殊情况并经家长及辅导员同意在校外住宿的学生，经协商，校方允许其居住校外，但学生本人及其家长需就有关问题签署安全保证书，内容如下：
1、外宿生保证遵守国家的各项法律法规，遵守《学生手册》的各项要求，遵守学校制定的'各项校纪校规。
2、外宿生必须保证按时参加学校统一安排的教学与各项集体活动，不能无故旷课，迟到，早退。必须严格遵守学校纪律，否则将按学生违纪处罚条款进行处理。
3、外宿生保证要经常认真学习安全自救知识，提高自我防范、自我保护、自我解救能力。
4、外宿生保证要自觉维护校外宿舍安全。不打架斗殴，不聚众闹事，不吸烟，不喝酒，不赌博，确保自身在校外的人身安全。
5、外宿生要加强防盗意识，要妥善保管自己的物品，严防丢失。
6、外宿生保证服从学校、房东、家长的管理，遵守法规校纪，严格遵守作息时间，按时到校，按时返回住点。
7、外宿生保证遵守社会公德，不沾染“黄、赌、毒”，不进入电子游戏厅、网吧及其它娱乐场所。
8、外宿生保证在来回学校路上要注意交通安全，遵守交通规则，不准在路上、街道逗留玩耍，不准下河塘洗澡;在校外不准乱吃零食乱用餐、饮生水，注意防水、防火、防电、防人身伤害。
9、外宿生在校外期间的所有安全，由外宿生本人和家长负全责。外宿生在校外发生的任何安全事故、财产问题，与学校无关，学校不承担任何责任。
10、校外居住学生保证如出现考试不及格现象、受到处分或平均学分绩点低于2.0，必须立即返回学校集体宿舍，集中学习生活。
11、本《安全保证书》签订后需经南京市公证处公证后生效，公证所涉费用由学生本人及家长承担。
本人已经认真阅读并理解本保证书各项内容，对保证书的执行无任何意见。
承诺人：
__年__月__日
校外住宿申请承诺书
一、在校外住宿期间，自觉遵守国家的有关法律法规，自觉遵守社会公德，不参与黄、赌、毒、传销等违法活动。
二、自觉遵守《高等学校学生行为准则》和《湖北三峡职业技术学院学生手册》中的有关规定。自觉遵守学院作息时间，按时上课，积极参加学院和所在系组织的各项活动，不从事有损于学院和班集体形象的活动。
三、在对校外住址周边情况全面了解的基础上，如实、准确地填写《湖北三峡职业技术学院学生校外住宿申请表》。
四、定期向所在系学生科、辅导员老师汇报校外住宿情况，愿意接受学院保卫处、学工处等部门有关校外住宿情况的检查。若变更校外住宿地址，须及时告知所在系学生科并提交新的联系方法。
五、校外住宿期间，在校外或往返学校途中发生的一切安全事故责任完全由本人承担，如违反法律法规，由司法机关处理;如违反校规校纪，按《湖北三峡职业技术学院学生手册》的有关规定接受处理。
学生本人(签名)：
校外住宿申请承诺书
本人是xx系xx班学生xx，按学院“关于学生在校外住宿的有关规定”xx申请在校外住宿，特慎重承诺如下：
1.提供的在校外住宿的证明材料等相关信息真实可靠。
2.保证遵守国家法律法规、遵守学校的各项规章制度，不做与学生身份不符的事，不从事任何损害学校形象的活动，按时到校上课和参加学院的各项活动。
3．学校已经向我详细说明校外住宿可能产生的后果和我本人应承担的责任，我承诺将加强人身和财产安全的自我保护。一旦发生各类伤害事故，将根据《学生伤害事故处理办法》（教育部令第12号）第十二条、第十三条、第十四条及其他有关法律的相关规定承担责任，不以任何理由要求学校承担责任。
4、如果我的居住地点发生变化，我将立即向学校报告居住房屋的详细地址、有效联系方式。
以上内容经本人、家长签字后即发生法律效力，对本人产生约束力，本人若有违反本承诺内容的行为，愿意承担相应的责任。本承诺书未尽事宜，遵照《学生伤害事故处理办法》（教育部令第12号）及其他有关法律的相关规定执行。
居住地址：
电话：
学生签字:xx年xx月xx日
家长签字：xx年xx月xx日
高中申请校外住宿的承诺书
学校有条件为学生提供住宿，为了学生的安全和学习、生活不受影响，不允许学生擅自在校外租房住宿。但因个人确有特殊情况，不能在学校公寓内住宿者，必须向学校提出申请并做出以下承诺：
二、本人在校外租房住宿是经家长同意的。
三、本人对学校的住宿管理要求知晓无疑。
四、本人愿意对校外租房所导致的.一切后果负全部责任。
五、学校对校外住宿所发生的学生人身安全和财产安全不承担任何责任。且对学校声誉和正常教学、生活秩序产生不良影响的学生，将追究其责任。
六、校外住宿期间每半月要向所在学院汇报情况，若发生重大事件时，必须及时向学校如实报告。
承诺人：
__年__月__日。
校外住宿申请承诺书
因本人(身体健康、生活习俗，家庭)等原因需要在校外住宿。我志愿与学校签订《贵州大学明德学院学生校外住宿安全责任承诺书》。作为贵州大学明德学院的学生，在校外住宿期间，我承诺做到以下几点：
1、保证所提供的校外住宿资料的真实性和可靠性。
2、保证遵守国家法律法规，遵守学校各项规章制度，不做与学生身份不符的事，不从事任何损害学校形象和声誉的活动。
3、保证按时到校上课，不迟到、不早退、不旷课，积极参加学院的各项活动。
4、对校外住宿地址及联系电话发生变更的，本人应及时与学院联系变更地址和联系电话。
5、学院已向我详细说明校外住宿可能产生的后果和我本人应该承担的责任，我保证加强本人人身和财产安全的.保护，一旦发生事故，按照《学生伤害事故处理办法》第十三条、第十四条和第二十条以及相关法律的规定，不以任何理由要求学院承担责任。
校外住宿地址：本人联系电话：家长联系电话：
学生签名：xx年xx月xx日
家长签名：xx年xx月xx日
校外住宿申请承诺书
为保障正常的教学、工作和生活秩序，加强学生的安全教育，鉴于部分学生家长在校外给学生租房的实际情况，根据《学生伤害事故处理办法》及我校的有关规定，与学生家长及房东签订如下管理协议。
1、学生在校外租（借）房住宿属于学生（家长）本人自愿的个体行为，在校外住宿期间及其往返住宿地与学校之间路途所发生的一切危及自身人身安全、财产安全和危害社会行为产生的一切后果由自己完全承担。
2、各位家长或监护人必须经常到孩子租住的地方查看，查看租住处的.生活、学习情况，有无安全隐患，发现问题及时与房主协商解决隐患，并要求房主规范管理。
3、房东和家长应切实负担起在住宿期间的安全管理责任，确保不发生各类安全事故和案件，如在校外住宿期间发生的任何安全事故，责任由家长和房东负责。
4、要求在校外租（借）房住宿学生家长及房东要教给孩子防火、防煤气中毒、防触电，防不法侵害等安全知识与自救方法。绝对不允许孩子使用电器（电炉子、电热水器、电褥子等）、不私拉乱接电线、坚决不允许使用蜂窝煤炉取暖等。
5、家长要告知房主时刻管理好孩子，坚决禁止学生拿刀、枪等带有尖锐器具的玩具追打嬉戏。如因租住处管理不善，发生的任何安全事故（如爆炸、拐骗、重伤害，走失等）学校概不负责。
6、学生在外发生事故或意外，应积极与学校联系，以便协助处理相关事宜。
居住地址：
电话：
学生签字：日期：
家长签字：日期：
校外住宿申请承诺书
本人系xx分院xx班级学生xx,现申请校外住宿，并作出以下承诺：
1、本人在校外住宿纯属个人行为和需要，校外住宿行为是经家长同意的，并且保证遵守国家法律法规、遵守学校的各项规章制度，不做与学生身份不符的事，不从事任何损害学校形象的非法活动。
2、学校已经向我详细说明校外住宿（或通校）可能产生的后果和我本人应承担的责任，我承诺将加强人身和财产安全的自我保护。一旦发生各类伤害事故，将根据《学生伤害事故处理办法》（教育部令第12号）及其他有关法律的相关规定承担责任。学校对校外住宿所发生的学生人身安全和财产安全不承担任何责任。若学生的不良行为，对学校声誉和正常教学、生活秩序产生不良影响和后果的，学校将依法追究其法律责任。
3、如果我的租住地点（或家庭住址）发生变化，我将及时以书面形式向班主任、分院报告租住地点的详细地址、有效联系方式等信息。
4、校外住宿期间，自觉遵守学校作息时间，按时上下课，积极参加学校、分院和班级组织的各项活动，每月要向所在分院汇报情况，若发生重大事件时，必须及时向学校如实报告。
以上内容经本人签字后即发生法律效力，对本人产生约束力，本人若有违反本承诺内容的行为，愿意承担相应的责任。
附：（1）校外住宿原因：
（2）居住详细地址：
（3）我的联系方式：
学生本人（签名）：
学生家长（签名）：
校外住宿申请安全承诺书
为进一步强化我校校外寄宿生安全管理，明确学校、家长、房东的责任，确保学生生命财产安全，特签订新安边中心小学校外寄宿生安全责任书。
一、原则上在我校上学的学生不得在校外租房寄宿，特殊情况确实要寄宿的，要告知学校并签订校外寄宿生安全管理责任书。
二、房东必须保证租房者的生命财产安全，所提供的房屋、水、电等生活设施要保证安全，否则房东不得给学生及家长租房居住。
三、校外寄宿学生必须要有家长或委托人陪同看护管理，委托人必须是身心健康，能够履行看护责任的直系亲属，否则不允许在校外寄宿。
四、家长或委托人要定期检查租住房屋安全情况，存在安全隐患要及时通知房东解决并向学校告知情况。
五、家长要经常教育孩子：不参加低级庸俗或有危险的活动;避免与房东及周边群众发生矛盾;注意租房用电、用火安全，严禁私接电源，贮藏易燃、易爆物品;放学后及时回住处，不东游西转，不惹事生非;有病及时治疗，有事及时与家人联系，有困难向房东、老师求助，遇到其他意外情况及时向房东或学校报告，采取其他有效的保护急救措施;保管好自己的钱财与物品，按时作息，照顾好自己。
六、房东要定期检查所出租的房屋的安全情况，对存在的问题要当场解决。否则，严禁对有各种隐患的处所出租给学生及家长。
七、房东有义务提醒房客：看管好自己的生活用具;注意安全，防盗、防火、防煤气中毒;不要聚众吸烟、喝酒、打架，阻止其他人随意进入住宅，房东有义务在学生有病或出现意外事件时，尽力帮助学生，并在第一时间告知学生家长和学校。
八、家长(监护人)要协助房东作好学生寄宿期间的疾病防疫等工作。
九、校外租房寄宿学生，在教学时段以外的教育管理，家长(监护人)、招宿人要全面负责。
十、校外租房寄宿学生，在教学时段以外出现安全事故，由家长(监护人)及招宿人负全部责任，学校不负任何责任。
十一、本责任书以学期为限，一式三份，家长、招宿人、学校各一份，家长(监护人)要认真履行，自签字之日起生效。
学生签字：班主任签字：
学生家长签字：
招宿人签字：
校长签字：
xx中心小学。
20xx年x月20日。
校外住宿申请安全承诺书
贵家长：
为保证你的孩子校外租房住宿时的人身安全，学校特制定本责任书，请你及你的孩子认真阅读并按要求去做：
一、校外租房住宿学生需由家长(监护人)陪伴照顾，不能让学生在校外单独租房。
二、家长(监护人)要经常关心学生的食宿条件和安全管理设施设备，发现问题，及时向房东提出，并督促改进，防止因管理不善引发安全事故。
三、家长(监护人)要经常和房东、班主任取得联系，及时反映学生在校外住宿动态，以便共同教育。
四、家长(监护人)要协助房东作好学生寄宿期间的疾病防疫等工作。
五、放学后按时回租住房，未经家长允许不到同学家串门，或在校外逗留。
六、学生校外租房属个人自愿行为，在租住期间，若出现安全责任由学生家长本人负责，与学校无关。
xx一中。
20xx年x月26日。
高中校外住宿承诺书
本人是xx系xx班xx学生，按学院“关于学生在学校外住宿的有关规定”申请在学校外住宿，特慎重承诺如下：
1、提供的在学校外住宿的证明材料等相关信息真实可靠。
2、保证遵守国家法律法规、遵守学校的各项规章制度，不做与学生身份不符的事，不从事任何损害学校形象的活动，按时到校上课和参加学院的各项活动。
3、学校已经向我详细说明校外住宿可能产生的后果和我本人应承担的责任，我承诺将加强人身和财产安全的自我保护。一旦发生各类伤害事故，将根据《学生伤害事故处理办法》（教育部令第12号）第十二条、第十三条、第十四条及其他有关法律的相关规定承担责任，不以任何理由要求学校承担责任。
4、如果我的居住地点发生变化，我将立即向学校报告居住房屋的详细地址、有效联系方式。
以上内容经本人、家长签字后即发生法律效力，对本人产生约束力，本人若有违反本承诺内容的行为，愿意承担相应的责任。本承诺书未尽事宜，遵照《学生伤害事故处理办法》（教育部令第12号）及其他有关法律的相关规定执行。
居住地址：xx
电话：xx
学生签字：xx
xx年xx月xx日
家长签字：xx
xx年xx月xx日
高中校外住宿承诺书
因xx班同学及家长的强烈要求，住宿校外。为了加强管理，杜绝安全事故发生，分清安全管理责任。
学生及家长作出如下承诺：
1、学生走读期间家长作为监护人，因校外住宿而导致的人身、财产、交通、饮食等一切安全责任由家长全权负责。
2、家长向学校提供家庭准确的地址和联系电话，主动了解学校的作息时间安排，督促子女认真学习，参与学校规定的各项活动。假如学生和家长提供给学校的资料信息不准确而造成的一切后果由家长自己承担。
3、走读生在上学、放学途中的校外安全有家长负责。学生放学后，到网吧、游戏厅等社会娱乐场所出现不良后果，或在社会上交友、参与不健康活动、打架斗殴以及酗酒等有危险性活动出现的事故有学生本人和家长负责。
4、学生因特殊原因不能按时到校，家长一定向班主任履行请假手续，否则产生的一切安全以及其他问题由家长负责。
1、走读生办理走读胸卡，离、入校要自觉接受门卫对佩戴走读胸卡的检查。除了参加学校、班级集体活动外，一律按时回家，不在校内外逗留。
2、走读生入、离校时间已知道。
3、走读胸卡由学工处办理，若有遗失，及时申请补办，走读胸卡限本人使用，不转借、造假。在籍就读期间若有违规现象，由学校将给予纪律处分。
此协议有效期自签订之日起到就读结束之日止。
xxx
xxxx年xx月xx日
校外住宿申请安全承诺书
为明确学生本人的责任，有利于学校对学生的管理，学生本人经家长同意，特申请在外住宿。在外食宿期间，本人特向学校保证做到如下各方面：
一、本人及家长坚持在校外住宿。
二、本人及家长保证居住环境内用电、用水、饮食、防火、防盗及人身等安全。在校外住宿期间保证自己的人身安全及财产安全，如发生一切人身伤亡及财产损失，以及发生民事、刑事案件，由本人自负，与学校无关。
三、在校外住宿时保证定期向所在学校汇报个人情况，保持通讯联络随时畅通。如住所地址及联系方式发生变化随时告知学校及班主任老师。保证自觉遵守国家法律和法规，不做有违社会公德和学校声誉的'事。保证增强安全防范意识和自我保护意识。家长随时了解在外住宿情况，切实履行教育与监督责任。并保证在外食宿期间发生的一切行为及其后果（包括因产生的纠纷、人身安全、财产损失等）均由本人及家长负责，学校不承担任何责任。
四、本人保证不会因校外住宿耽误正常的教学活动及学校各项活动安排。严格遵守学校的相关作息时间，按时上下课，做到不旷课，不迟到，不早退。
责任人：xxx。
20xx年xx月xx日。
高中校外住宿承诺书
本人自觉遵守国家法律法规，自觉遵守安徽省新冠肺炎疫情防控各项管理规定，按照对自己负责、对他人负责、对学校负责的原则，承担疫情防控社会责任，郑重作出如下承诺:
一、本人近14天未离开合肥地区，与我一起共同生活的亲属（共同居住人）近14天没有外出到有疫情的中高风险的地区及国家。
二、我以及与我一起共同生活的亲属（共同居住人），没有患过新型冠状病毒肺炎、不是无症状感染者，也不是上述两类人员的密切接触者。入校前14天没有因为发热、干咳等症状到医院就诊过。
三、我以及与我一起共同生活的亲属（共同居住人），近14天没有接触过从疫情中高风险地区和国家来皖及入境人员。
四、我因为走读需要往返居住地，事先合理规划往返行程，乘坐公共交通工具期间全程佩戴口罩，做好个人防护，途中避免在人员密集、通风不良的场所逗留，保留好所有公共交通工具的时间、线路等信息。
五、我一旦发现自己或者共同居住的亲属出现发热、干咳等症状时，第一时间向导师、辅导员报告。
六、进校后，严格遵守学校疫情管理规定，配合证件查验、体温检测、往返信息登记等工作。
七、校外期间，我以及与我一起共同生活的亲属，减少聚集，不到人群密集的地方聚会、玩要，或到有疫情的地区以及国家去旅游。离开合肥地区，事先向学院报备。
八、如本人属于在合肥地区租房居住，租房行为已事先征得家长同意。校外居住期间，自觉遵守国家法律、法规，遵守校纪校规，遵守公共秩序，维护学校声誉和大学生的自身形象。本人及家长自行承担安全责任，在校外发生的安全责任事故与学校无关。
本人自觉接受各方监督，保证遵守学校以及卫生健康部门新冠肺炎疫情防控有关规定。以上情况如有瞒报、谎报，造成新冠肺炎疫情在学校传播的，一经查实，由本人承担相应的法律和经济责任。
特此承诺。
家长：承诺人：
20xx年xx月xx日
校外住宿申请承诺书
尊敬的老师：
我想申请外宿，理由如下：
1.本人自学能力较强，习惯于夜深人静的'时候潜心学习。如果住学校宿舍一方面影响他人，另一方面也没有夜读的条件。
2.本人生性敏感，睡觉后只要稍微有动静就容易惊醒。学校宿舍里有人打呼噜，让我经常整晚睡不着，严重影响了本人的身体健康与学习状态。
我保证，外宿后学习成绩不退步，争取期末考试前进5-10名。保证遵纪守法，不违反国家的法律法规。
请老师酌情批准。
申请人：xxx
日期：20xx年x月x日
校外住宿申请承诺书
本人是xx系xx班学生，按学院“关于学生在校外住宿的有关规定”申请在校外住宿，特慎重承诺如下：
1、提供的在校外住宿的证明材料等相关信息真实可靠，学生校外住宿应签订安全承诺书。
2、保证遵守国家法律法规、遵守学校的各项规章制度，不做与学生身份不符的`事，不从事任何损害学校形象的活动，按时到校上课和参加学院的各项活动。
3、学校已经向我详细说明校外住宿可能产生的后果和我本人应承担的责任，我承诺将加强人身和财产安全的自我保护，承诺书《学生校外住宿应签订安全承诺书》。一旦发生各类伤害事故，将根据《学生伤害事故处理办法》(教育部令第12号)第十二条、第十三条、第十四条及其他有关法律的相关规定承担责任，不以任何理由要求学校承担责任。
4、如果我的居住地点发生变化，我将立即向学校报告居住房屋的详细地址、有效联系方式。
以上内容经本人、家长签字后即发生法律效力，对本人产生约束力，本人若有违反本承诺内容的行为，愿意承担相应的责任。本承诺书未尽事宜，遵照《学生伤害事故处理办法》及其他有关法律的相关规定执行。
居住地址：xx
电话：xx
学生签字：xx
xx年x月x日
高中校外住宿承诺书
xxx班学生因xxx，特申请校外住宿，为维护本人正当权益和学校正常的教学、工作秩序，现郑重保证如下：
一、本人申请理由及所提供的相关材料客观真实，没有弄虚作假，没有任何申请理由以外的其他企图。
二、自觉遵守国家法律法规和社会公德、遵守学校的各项规章制度，不做危害社会、损害他人的事情，不从事任何损害学校形象的活动，自觉维护学生良好形象。
三、按时到校上课和参加学校、学院、班级的各项活动，服从学校安排，听从组织指挥。已经明确知道学校规定，在进行综合素质测评时，外宿学生作息规范得分和早读、早锻炼成绩标准只能按良好记。
四、自觉服从所在辖区的管理，加强人身和财产安全的自我保护，因校外住宿而引发的一切人身伤害、财产损失及由此引发的一切责任完全由学生本人及家长承担，学校不承担任何责任。
五、每月定期向所在学院学生政治辅导员汇报学习、生活等有关情况，愿意接受学校保卫处、学生处、学院等部门有关校外住宿情况的检查，若更改租住地点，将在三天内主动把新的租住住房协议交学院学工办、校学生处备案。
六、在批准外宿时间期满之前1个月内将主动向所在学校和校学生处申请期满之后的续住或返校住宿安排，及时向相关部门办理手续，延期不办理，愿意接受学校根据《浙江传媒学院学生违纪处分办法》给予的相应处分。
七、本承诺书一式6份，学生、学生家长、学生所在学院、后勤管理处、校保卫处、校学生处各执1份。
学生本人（签名）：
xx年xx月xx日
学生家长（签名）：
xx年xx月xx日
校外住宿申请承诺书
为保障正常的教学、工作和生活秩序，加强学生的安全教育，鉴于部分学生家长在校外给学生租房的实际情况，根据《学生伤害事故处理办法》及我校的有关规定，与学生家长及房东签订如下管理协议。
1、学生在校外租(借)房住宿属于学生(家长)本人自愿的.个体行为，在校外住宿期间及其往返住宿地与学校之间路途所发生的一切危及自身人身安全、财产安全和危害社会行为产生的一切后果由自己完全承担。
2、各位家长或监护人必须经常到孩子租住的地方查看，查看租住处的生活、学习情况，有无安全隐患，发现问题及时与房主协商解决隐患，并要求房主规范管理。
3、房东和家长应切实负担起在住宿期间的安全管理责任，确保不发生各类安全事故和案件，如在校外住宿期间发生的任何安全事故，责任由家长和房东负责。
4、要求在校外租(借)房住宿学生家长及房东要教给孩子防火、防煤气中毒、防触电，防不法侵害等安全知识与自救方法。绝对不允许孩子使用电器(电炉子、电热水器、电褥子等)、不私拉乱接电线、坚决不允许使用蜂窝煤炉取暖等。
5、家长要告知房主时刻管理好孩子，坚决禁止学生拿刀、枪等带有尖锐器具的玩具追打嬉戏。如因租住处管理不善，发生的任何安全事故(如爆炸、拐骗、重伤害，走失等)学校概不负责。
6、学生在外发生事故或意外，应积极与学校联系，以便协助处理相关事宜。
家长签字：xx
xx年x月x日
高中校外住宿承诺书
学生校外住宿承诺书学院班学生因，特申请校外住宿，为维护本人正当权益和学校正常的教学、工作秩序，现郑重承诺如下：
一、本人申请理由及所提供的相关材料客观真实，没有弄虚作假，没有任何申请理由以外的其他企图。
二、自觉遵守国家法律法规和社会公德、遵守学校的各项规章制度，不做危害社会、损害他人的事情，不从事任何损害学校形象的活动，自觉维护大学生良好形象。
三、按时到校上课和参加学校、学院、班级的各项活动，服从学校安排，听从组织指挥。已经明确知道学校规定，在进行综合素质测评时，外宿学生作息规范得分和早读、早锻炼成绩最高标准只能按良好记。
四、自觉服从所在辖区的管理，加强人身和财产安全的自我保护，因校外住宿而引发的一切人身伤害、财产损失及由此引发的一切责任完全由学生本人及家长承担，学校不承担任何责任。
五、每月定期向所在学院学生政治辅导员汇报学习、生活等有关情况，愿意接受学校保卫处、学生处、学院等部门有关校外住宿情况的检查，若更改租住地点，将在三天内主动把新的租住住房协议交学院学工办、校学生处备案。
六、在批准外宿时间期满之前1个月内将主动向所在学院和校学生处申请期满之后的续住或返校住宿安排，及时向相关部门办理手续，延期不办理，愿意接受学校根据《浙江传媒学院学生违纪处分办法》给予的相应处分。
七、本承诺书一式6份，学生、学生家长、学生所在学院、后勤管理处、校保卫处、校学生处各执1份。
学生本人（签名）：xx
xxx年xx月xx日
学生家长（签名）：xx
xxx年xx月xx日