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赔偿申请书
xx有限公司：
本人是贵公司仓库部的调料员xx，本人在贵公司工作期间，于________年____月____日3点多左右，为了抢救本厂的一箱电器不受货梯压坏，反而把自己双手的手掌都砸碎了（这一部分要具体的写出地点和事情的经过），本厂员工（姓名）马上把我送进了顺德区和平创伤医院，因抢救及时，双手掌保住了，但（这里要具体描述工伤造成的.身体结果损伤情况，再写造成的对生话的影响，最后写对身心的影响。）留下了很大的后遗症，给我今后的生活带来了很多的痛苦，工作带来了严重的不便。至今双手功能还没有完全恢复正常，左手因伤到神经，手腕骨断，导致手掌手指麻痹，没力，每当手腕一用力，会痛。右手情况较严重，因拇指被砸断，手背断了三根骨头，导致现在大拇指不能弯曲，其他手指不灵活，活动不方便，右手手指不能够合拢。每当下雨天或天气稍微凉的时候，手指会轻微刺痛。
贵公司应给予合理赔偿。现本人提出如下赔偿方案。
现金赔偿方案：
1、住院治疗和出院后门诊治疗费用共元
2、工伤期间的基本工资元
3、住院期间家属的陪护费和相应的交通费共元
4、营养费元
5、精神损失费元
请贵公司7天内给我一个合理的答复。
此致
敬礼！
申请人：
申请时间
赔偿申请书
请求事项：
1、赔偿精神抚慰金________万元
2、赔偿身体残害治疗补助费________万元
3、赔偿申请人治疗精神疾患，改换环境，安家费________万元
4、赔偿申请人工资补差________万元
5、赔偿申请人补发工资5。5年及歧视性福利待遇________万元
6、赔偿申请人申诉期间的.医药费及歧视性费用________万元
7、向申请人发还20__________年多没收的原止马营14号坵号410640—2祖产简单房二间（共2。65平方丈）或按照现有房间价值赔偿。
8、发还被没收的房租、即原店面铺房，房租共________元
事实和理由：
_____年_____月_____日，__________市红卫区公检法军事管制委员会就申请人有_______破坏宝像陷害他人一案作出（_______）区红军管字第_______号刑事判决书，判决被告人_______有期徒刑五年，交原单位执行，私房出租部分及非法所得房租予以没收（20__________年_______月_______日__________区人民法院已以信函形式回复__________县磁窑木器厂同意延长_______刑期半年）申请人_______不服，不懈地申诉。
此致
__________人民法院
申请人：______________
_____年_____月_____日
赔偿申请书
本申请人所属（写明船籍和船名），于______年______月______日______时______分在（写明港口或海域名称及其经纬度）发生海损事故，给（写明受损害方的国籍和名称）造成重大经济损失。根据（援引海商法有关规定、国际惯例或司法解释）的规定，特提出限制赔偿责任的申请如下：
（写明请求限制责任的债权种类、金额和责任限制总额等）
此致
中华人民共和国______海事法院
申请人：_______（公章）
_____年______月______日
附：（写明享有责任限制权的证明材料）
海损事故责任限制申请书格式
申请人：单位名称、国籍、地址
法定代表人：姓名、职务
此致
____________海事法院
申请人：（公章）
法定代表人：
日期：
赔偿申请书
申请劳动行政部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是__________单位职工，于_____________年_____月_____日被招入该单位，担任__________工作，在_____________年_____月_____日上班时间，因为__________发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费_____________元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)劳动保险部门
申请人(签字)：_________________
_____________年_____月_____日
附件：
1、
2、
3、
等证明材料共_____份__________页
赔偿申请书
赔偿要求：
1、请求赔偿因错误判决二造成申请人被剥夺人身自由________年(自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日)的损失_________________元。
2、自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日的工资_________________元。
事实与理由：
申请人原系__________市__________县__________镇__________村村民，__________年__________月__________日因涉嫌故意杀邻居__________一案被判处故意杀人罪，处有期徒刑15年。后被害人自动出现，证明了其没有死亡，申请人也没有进行故意杀人。__________年__________月__________日__________法院经审判监督程序撤销了原判决，申请人被无罪释放。
错误判决不仅让申请人蒙受了巨大的冤屈，也使法律权威受到了打击。为了维护申请人的合法权益和法律权威，根据《中华人民共和国国家赔偿法》，向__________市中级人民法院提出以上赔偿要求，请依法予以解决。
此致
____________________人民法院
申请人：_________________
__________年__________月__________日
赔偿申请书
平罗县卫生局：
本人魏光华20xx年6月26日不慎将"右肱骨内髁斯脱性骨折"，住平罗县中医院外二科手术治疗期间，平罗县中医院对患者极不负责，错误引导患者，致患者生命健康而不顾，不按《职业医师法》行医、治疗。
患者主治大夫司红兵剥夺患者选择权、知情权，外请县医院已被平罗县卫生局停止在平罗县医院手术大夫丁跃华为其做手术，司红兵大夫在患者不知情的情况下请丁跃华大夫给患者手术已属违法。
一小块骨头五次手术导致患者伤残
一、受平罗县卫生局委托，由石嘴山市医学会做出的医疗鉴定结论："根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十五条："本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。"
二、受平罗县鑫源律师事务所委托，由石嘴山市第二人民医院司法鉴定中心作出的鉴定结论："魏光华之伤残评定为玖级伤残。"
申请人请求平罗县卫生局以《民事办案简明手册》第五章医疗事故的赔偿第四十七条之规定："双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的应当制作协议书。
协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因，双方当事人共同认定的医疗事故等级及协商确定的赔偿金额等，并由双方当事人在协议书上签名。"
请求事项：
1、患者即申请人请求平罗县中医院的上级主管部门平罗县卫生局制作赔偿协议书，并陈述医疗事故的原因。
2、请求平罗县卫生局对平罗县中医院医疗事故的赔偿金额计算标准拿出法律依据。
3、请求平罗县中医院法定代表在协议书上签名盖章。
此致
敬礼！
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
赔偿申请书
申请人：______________，男，汉族，__________年_____月_____日出生，住__________省__________县__________上村_____组，身份证号码：______________，联系电话：______________。
被申请人：______________建筑工程有限公司，法定代表人：_________________，职务：_________________总经理，住所地：_________________县__________镇解放路__________巷_____号，联系电话：______________。
申请请求：
一、请求依法执行__________县劳动人事争议仲裁委员会_____劳人仲案【____】_____号仲裁裁决书，由被申请人支付申请人一次性伤残补助金__________元，医疗费__________，合计人民币__________元。
二、依法由被申请人承担本案全部执行费用。
事实与理由：
。但是被申请人_____________建筑工程有限公司不愿意支付医疗费和工伤赔偿，申请人无奈之下申请劳动仲裁，__________县劳动人事争议仲裁委员会于__________年_____月_____日作出_____劳人仲案【_____】_____号仲裁裁决书，裁决被申请人一次性支付申请人医疗费__________元以及一次性伤残补助金__________元，合计人民币__________元。被申请人在收到仲裁裁决书以后，未在法定时间内向人民法院提起诉讼，现该裁决书已发生效力，但被申请人至今仍未履行该生效裁决所规定的义务。为维护申请人的合法权益和生效法律文书的权威性，根据《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定，特提出申请，请求人民法院依法强制执行。
此致
敬礼
__________县人民法院
申请人：_________________
_____年_____月_____日
赔偿申请书
尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋况是被告单位采用计件工资制，平时给职工的工资条均不按规定发放基本工资，（绍兴市规定最低基本工资标准为每人每月【670】元），而是按其厂的内部计算方法只发奖金和加班费，而被告在劳动仲裁时所提供的证据，却故意将平时工资条上的奖金名目更换成了工资名目，采用偷梁换柱的卑劣手段，降低原告工伤前的平均工资基数，达到增加被告经济效益的目的。而我方认为被告工资单名目上所谓的加班费其实是奖金的一部份，应该按照《关于工资总额组成的规定》第四条核算或直接按工伤保险基金交费基数【22464/12月=1872元】核算。对于停工留薪期期间的利息、清凉冷饮费、过节费虽不属工资范畴，但我方认为应该属于职工福利范畴，应当按照《工伤保险条例》第三十一条明确规定的原工资福利待遇不变进行核算。（核算清单见证据12）。
赔偿申请书
法定代表人：_________________。
复议机关：_________________。
法定代表人：_________________。
_______________因_________________申请_______________。
事实与理由：
此致
_______________人民法院赔偿委员会。
赔偿请求人_______________(签名或盖章)。
_____________年__________月__________日。
赔偿申请书
申请人：_________________，男、汉族、干部，_________________年_________________月_________________日出生，在_________________工作，现住_________________。
请求事项：
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共_________________元。
事实和理由：
在__________年_________________月_________________日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋hw6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的'全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费_________________元;陪侍费_________________元;住院期间生活费、营养费_________________元;交通费_________________元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金_________________元，共合计_________________元。
此致
申请人：_________________。
_________年_____月_____日。
赔偿申请书
申请人：______________，性别：______民族：______，__________岁，，农民，__________文化，身份证号：__________________，住_____________。
法定代理人：______________，性别：______民族：______，__________岁，农民，住址同上。
法定代理人：______________，性别：______民族：______，__________岁，，农民，住址同上。
被执行人：__________________，性别：______，_________________，身份证号码：________________，现羁押________________守所。
请求事项：
1、责令被执行人立即给付赔偿款_____________元；
2、被执行人承担本案的`执行费用。事实及理由：_________________申请人与被执行人刑事附带民事诉讼一案，经_____________法院审理作出（________）_______________刑初字第147号判决书，判决被申请人于判决生效后十日内赔偿附带民事诉讼各项经济损失人民币________元。后该案经过________________人民法院二审审理，于__________年__________月__________日作出（________）_________________刑终字第________号裁定的书，裁定驳回上诉，维持原判。至今，被申请人仍拒不执行判决中的赔偿义务，为维护申请人的合法权益，因此，特向你院申请强制执行，请予以支持。
此致
________________法院。
申请人：_________________。
__________年__________月__________日。
赔偿申请书
申请人(受害人)：_____________________，男，___________年___________月出生，_______________省_______________市人，住________________省___________市___________县___________镇_______________村，联系电话：_____________。
(一)请求赔偿因错而造成申请人被剥夺人身自由的损失___________万元;。
(二)请求赔偿因没收财产而导致申请人财产的`损失___________元。
事实和理由。
申请人被判决入狱前系________________省_______________县一出租车司机。___________年底，________________县公安局破一起出租车抢劫案，因怀疑申请人涉嫌抢劫人员提供线索并参与动后分赃，而将申请人拘传讯问。开始申请人一直据理辩解，办案人员见申请人不承认便进行刑讯逼供，对申请人进行体罚和变相连续讯问，不让睡觉也不让喝水吃饭，其残酷程度超出正常人的生理需要和心理承受极限。因申请人并非铜头铁身，受不了上述非人待遇，怕僵持下去有生命危险，便违心承认了上述抢劫活动。后_______________县人民检察院提起公诉，________________县人民法院依此判处申请人有其徒刑3年，并处没收财产1万元。申请人不服提出上诉，被_______________省_______________市人民法院判决驳回。
在服刑期间，申请人不服，委托律师向省人民检察院提出申诉。省人民检察院于_______________年_______________月申请人获释，两年已经过去。在此期间申请人为维护法律的权威和申请人的合法权利，故根据第十五条、第十六条之规定，特向法院提出以上赔偿要求，请依法予以解决。
此致
申请人：__________________。
_______年______月_______日。
赔偿申请书
刑事附带民事原告：________________，性别：________，________族，________年________月________日出生，身份证住址：________________，身份证号码：________________。
被告：_______________，性别：________，因涉嫌________罪被羁押________看守所。
刑事附带民事被告：________________，性别：________，________族，________年________月________日出生，身份证住址：________________，身份证号码：________________。
请求事项。
请求人民法院：
一、依法以________罪追究被告人________的'刑事责任，并从重处罚。
二、依法判令被告人________和刑事附带民事被告________，共同赔偿原告经济损失共计_______________元。
事实与理由。
一、起诉书“经审查查明”的事实，以及原告方对事实和定性的意见。
二、被告犯罪行为造成的经济损失，以及相关证据。
综上事实和理由，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条之规定，特此起诉，请依法审理，维护原告方的合法权益。
此致
_______________人民法院。
具状人：____________。
________年________月________日。
赔偿申请书
赔偿请求人：_________________……(写明姓名或名称等基本情况)。
赔偿义务机关：_________________……(写明名称、住所地)。
法定代表人：_________________……(写明姓名、职务)。
_______________(赔偿请求人姓名或名称)因……(申请国家赔偿案由)，申请_______________(被申请人民法院名称)……(申请国家赔偿的具体要求)。
……(事实与理由，主要是认为人民法院及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的`事实和根据，申请国家赔偿的法律依据等)。
此致
_______________人民法院。
赔偿请求人_______________(签名或盖章)。
_____________年__________月__________日。
赔偿申请书
职务：_________________董事长。
电话：_________________________________。
邮编：_____________________。
申请人王____诉被申请人__________有限责任公司工伤死亡赔偿一案，贵院于________年____月____日已审理完结，下达了[__________]__法民初字第______号民事判决书，并于________年____月____日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市____________有限公司在本判决书生效后____日内赔偿给王____丧葬费、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助共计______万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于________年____月____日以前归还的____万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的`债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
北京市____区人民法院。
申请人：_________________。
________年____月____日。