工伤私了简单协议书范文(13篇)

时间:2023-11-29 17:41:57 作者:书香墨

合同协议的签订是双方自愿的行为,要充分表达双方的意思表示。以下是小编为大家整理的一些合同协议范本,供大家参考。

事故私了简单协议书

乙方:____________。

____年_____月_____日,乙方____人乘坐甲方县公司的号大客车,大客车在路段发生交通事故,造成乙方人不同程度受伤,现乙方根据运输合同的有关规定向甲方提起索赔,经双方协商一致达成协议如下:

1、乙方于__年__月__日住院至__年__月__日出院,住院天,共花去医疗费__元,住院期间护理费:____元,伙食补助费____元,误工费:出院后按个月计算____元,合计人民币元_____,由甲方先行支付。

2、乙方于___年___月___日住院至_____年__月__日出院,住院天,共花去医疗费:元,住院期间护理费:____元,伙食补助费_____元,误工费:出院后按个月计算___元,合计人民币________元,由甲方先行支付。

3、乙方______人将向本次事故第三方追究赔偿责任的'权力移交给甲方,由甲方全权负责。

4、本协议经甲、乙方双方签字后生效。

协议生效后乙方的一切生、老、病、死都与甲方无关。

甲方:____________乙方:____________。

日期:____________日期:____________

事故私了简单协议书

20xx年_____月_____日_____时左右,甲方驾驶_____号_____车,在_________________________处发生道路交通事故,导致_____不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属经友好协商,本着平等、自愿、公平的原则,达成如下协议:

一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币:_____圆整。

二、死者_____的尸体由其家属自行安葬。

三、上述款项支付给乙方所有近亲属后,由乙方所有近亲属内部自行分配、处理,其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

四、乙方收到上述款项后,向甲方出具收据,并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后,本次事故为一次性全部处理终结,甲乙双方永不纠缠。

五、根据甲方的真诚表示,乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致,主观恶意小,社会危害轻,按照构建和谐社会的原则,本着治病救人的精神,乙方对甲方的行为给予谅解,不再追究甲方的一切责任,并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。

六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误,甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意,决不反悔。

七、本协议一式份,甲乙双方各执一份,经甲乙双方签字和按指印后生效。

甲方:_____乙方:_____见证方:_____

签约日期:20xx年___月___日

甲方:___________(___________),男,36岁,________________村人。

乙方:___________(___________),男,22岁,________________学校,学员(原籍红花乡__________村)。

交通事故基本事实及双方责任

20xx年_______月_______日_______时_______分,甲方___________驾驶___________拖拉机与乙方___________驾驶的___________两轮摩托车在___________乡___________村___________路段发生相撞导致交通事故,造成乙方___________受伤,摩托车损害。经___________市公安局交通警察支队___________大队第___________号《交通事故认定书》认定,双方负同等责任。

经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议

一、甲方___________自愿赔偿给乙方___________各项损失共计___________万元人民币(包括已经支付的___________元)。

二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

三、本协议签定时,甲方必须支付给乙方所剩余的___________元。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

六、本协议一式二份双方各存一份。

协议人:_______________

甲方:_______________

乙方:_______________

20xx年______月____日

工伤事故私了简单协议书

乙方:______________。

乙方________年____月____日到甲方工作,乙方与________年____月____日在甲方处工作时不慎受伤,后经医院诊断为伤残。现已康复出院。

本着公平合理、协商一致的原则,就乙方主动要求与同甲方一事,根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及____省的有关法规、规章双方协商达成协议资料如下:。

第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜;。

第四、本协议生效后,双方解除劳动关系;。

第五、本协议生效后,乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;。

第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;。

第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利;。

第八、本协议一式两份,双方各持一份;。

第九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。

乙方:______________。

________年____月____日。

________年____月____日。

事故私了简单协议书

甲、乙双方就乙方在20xx年4月13日上班时间受伤补偿事宜,经友好协商后,乙方要求与公司达成如下协议:

一、受伤事实确认:20xx年4月13日乙方在甲方生产场所作业时,在5米高作业平台摔下,当时甲方在作业现场未采取任何安全措施,致使乙方坠地受伤,乙方身上创伤五处。

1、左眼眼睑缝合数针,致使左眼不能完全睁开,视力受到影响。

2、左手桡骨粉碎性骨折,术后恢复好之后,左手力量受到影响,不能做重活。

3、左腿髋臼骨折,恢复好之后,行动受到影响,严重影响工作和生活自理能力。

4、左侧骨盆骨折,恢复之后对正常行动产生一定的影响。

5、左脚第五趾粉碎性骨折,对正常的站立及行走产生一定的障碍。

甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。

二、甲方在治疗期间第一时间垫付医药费,并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗,让乙方的伤情及时得到控制,让乙方家属急切的心情得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议,支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。

双方协商一致,依据、:《工伤保险条例》、《河北省工伤保险实施办法》、《河北省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下赔偿内容。

1、(一)医疗费。

1、法律依据:《工伤保险条例》第30条第3款。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。

2、包括:住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折,年龄较大,恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复,中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。

3、生活护理费,由于乙方生活大部分不能自理,因此乙方根据相关法律法规向甲方提出生活护理费用,直至乙方年满60周岁。

4、停工留薪期待遇:

第一、停工留薪期内,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。

第二、停工留薪期满后仍需治疗的,继续享受工伤医疗待遇。

第三、计算初始日期,20xx年4月13日。

第四、计算标准月薪2100元。

第五、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责。

第六、停工留薪期内因工伤导致死亡的,按因工死亡处理享受全部的工亡待遇。

四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求,也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张,除协议所列内容乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。

五、本协议一式两份,双方各执一份,自双方签署之日起生效。

甲方(公章):_________。

乙方(公章):_________。

法定代表人(签字):_________。

法定代表人(签字):_________。

______年______月____日。

______年______月____日。

工伤后私了协议书

协议人:xxx厂(以下简称甲方)。

协议人:x(以下简称乙方)。

乙方于xxxx年被甲方聘为该厂工人。xxxx年xxxx月xxxx日,乙方在工作的车间厂房盖瓦时,不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后,甲方将乙方送到医院进行治疗15日,并支付了全部医疗费用。xxxx年xxxx月xxxx日,乙方再次到医院做后续医疗手术,现已痊愈。为解决乙方工伤事宜,甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则,依据《工伤保险条例》,经协商达成协议如下:

二、乙方领取上述各项费用后,双方劳动关系立刻解除;

三、乙方领取上述各项费用后,乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

五、本协议一式叁份,双方各持一份,律师事务所留存一份备查,自双方签章之日起生效。

甲方:乙方:

日期:

工伤事故私了简单协议书

地址:_________。

法定代表人:_________。

乙方于20____年____月____日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计____元(大写:人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币____元(大写:_________)。

3、本协议签订后____日内,甲方向乙方支付人民币____元(大写:),余款人民币____元(大写:)于____付清。

4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的.方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章:_________。

乙方签字:_________。

时间:_________。

时间:_________。

见证人:_________。

附:乙方身份证复印件。

私了简单版的协议书

协议人:____________(以下简称甲方)。

协议人:____________(以下简称乙方)。

_____年_____月____日______在__________楼施工完一道工艺后背着电线和电箱从____层乘室外人货电梯下来,去____北侧水电库房换工具,为抄近路准备从楼内穿过,途经______段南侧黄沙堆时,被楼上掉下的临边防护钢筋网片砸中,______受伤后,公司及时派人将其送入医院进行诊治,现基本恢复______于______年__月中旬出院,现据________本人愿意经双方协商,达成如下协议:

1、公司承担______________年__月____日至______年__月中旬在院期间的全部药费、护理费、误工费和伙食营养费共计________元合计:(大写:______________整)。

2、公司另外补助______的日后误工费、后期手术费及其它各项费用共计__________(大写:____元),________同意一次性处理。

3、______领取一次性补助款后,自愿与公司劳务单位解除所有劳动合约,离开施工现场回原籍自行进行补养及二次手术,日后同公司及劳务用工单位不在发生任何的费用纠缠。日后不在向任何部门和单位投诉,若再投诉相关单位与公司及劳务用工单位无任何责任关系,用工单位概不承担任何经济责任和法律责任。

本协议双方签字认可后,具有法律效力。本协议一式四份,劳务用工单位,伤者家属,伤者及家属代表各保留一份。报______一份。

甲方:____乙方:____。

____年____月____日____年____月____日。

简单私了赔偿协议书

甲 方:

乙 方:

身份证号:

事故原因:

20xx年5月23日甲方驾驶客三轮摩托车载客时由于机车故障导致乙方身体受损,甲方当即把乙方送往医院观察治疗,20xx年7月12日乙方经治疗观察无大碍出院,甲乙双方经协商,自愿达成一次性赔偿协议,现依据国家法律和相关规定,对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下,双方须谨遵恪守:

一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议,甲方一次性赔偿给乙方赔偿金16500元(大写:壹万陆仟伍佰元),包括先前已经支付的医疗费用24446.90元(大写:贰万肆仟肆佰肆拾陆点玖零元)人民币。

二、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方,并保证票据材料的真实性,由此造成的甲方向医院报销失效的,乙方应双倍退还甲方不实部分。在甲方向医院报销医疗费用时,乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

三、本协议的所有条款均是双方共同协商议定,非合同法所指明的一方所制定的格式文本,本协议自双方签字按手印后立即成立生效,双方均且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同,受法律保护,是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书,双方在协议中的不能违背,如有违背,则违约方须向守约方支付违约金。

四、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,两份均是协议正本,具有同等法律效力。

甲方签字(手印):

乙方签字(手印):

身份证号:

20xx年xx月xx日

私了简单协议书

(1)经双方协商,甲方向乙方一次性支付医疗费及赔偿金___元。

(2)甲方支付上述医疗费和赔偿金后,乙方保证不再就此事向甲

方提出其它任何要求和追究。

甲方:___

乙方:___

见证人:___

____年__月__日

工伤私了协议书

劳动者发生工伤以后,用人单位私下与劳动者就工伤赔偿达成协议的情况越来越多,那么,以下是本站小编给大家整理收集的工伤私了。

协议书。

供大家阅读参考。

协议人:x厂(以下简称甲方)。

协议人:xxx(以下简称乙方)。

乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____,乙方在工作的车间厂房盖瓦时,不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后,甲方将乙方送到医院进行治疗15日,并支付了全部医疗费用。____年____月____日,乙方再次到医院做后续医疗手术,现已痊愈。为解决乙方工伤事宜,甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则,依据《工伤保险条例》,经协商达成协议如下:。

二、乙方领取上述各项费用后,双方劳动关系立刻解除;。

三、乙方领取上述各项费用后,乙方自愿放弃赔偿差额权利;。

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;。

五、本协议一式叁份,双方各持一份,律师事务所留存一份备查,自双方签章之日起生效。

甲方:乙方:。

____年____月____日____年____月____日。

协议人:x厂(以下简称甲方)。

协议人:(以下简称乙方)。

乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____,乙方在工作的车间厂房盖瓦时,不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后,甲方将乙方送到医院进行治疗15日,并支付了全部医疗费用。____年____月____日,乙方再次到医院做后续医疗手术,现已痊愈。为解决乙方工伤事宜,甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则,依据《工伤保险条例》,经协商达成协议如下:

二、乙方领取上述各项费用后,双方劳动关系立刻解除;。

三、乙方领取上述各项费用后,乙方自愿放弃赔偿差额权利;。

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;。

五、本协议一式叁份,双方各持一份,律师事务所留存一份备查,自双方签章之日起生效。

甲方:乙方:

____年____月____日____年____月____日。

一、工伤发生后,如果用人单位既未向主管部门上报,又未向劳动保障部门申请认定工伤,在这种情况下的协议是无效的。因为该行为属隐瞒不报,逃脱了劳动监管部门的监管,最终破坏了国家的劳动安全制度,也损害了劳动者的健康权利,违反了法律强制性和禁止性规定,依据《。

合同。

法》第52条第(五)款规定,该协议自始无效。

《劳动法》第57条规定:国家建立伤亡事故和处理制度,县级以上各级人民政府劳动行政部门、有关部门和用人单位应当依法对劳动者在劳动过程中发生的伤亡事故和劳动者的职业病状况进行统计、报告和处理。该法条规定用人单位对待工伤的行为标准是“应当……进行统计、报告和处理”是强制性的。

《安全生产法》第70条规定:单位负责人接到事故报告后应当迅速采取有效措施组织抢救……并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门,不得隐瞒不报、谎报或拖延不报,不得故意破坏事故现场,毁坏有关证据。该法条规范用人单位的强制性和禁止性行为是“单位负责人……立即如实报告……,不得隐瞒不报,谎报或者拖延不报……”。

《企业职工伤亡事故报告和处理规定》第6条规定:企业负责人接到重伤、死亡轻伤等事故报告,应当报告企业主管部门和企业所在地劳动部门、公安部门、人民检察院、工会。该法条规定用人单位对待工伤的行为标准是“……应当立即报告企业主管部门及所在地劳动部门……”同样是强制性的。

《工伤认定办法》第17条规定:职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。该法条同样规范用人单位行为标准是“应当……提出工伤认定申请”属强制性规定。

二、工伤发生后,如果用人单位及时向行政主管部门上报,并启动工伤认定程序。这种情况下的私了协议是有效的,因为劳动法赋予用人单位与劳动者自行和解的权利,这种权利的行使是在遵守国家安全劳动制度的前提下完成的。

《劳动法》第77条规定:用人单位与劳动者发生劳动事故,当事人可以依法申请调解、仲裁,也可以协商解决。《企业劳动事故处理条例》第52条规定:企业与用人单位发生工伤待遇方面的争议,按照处理劳动争议的有关规定处理。从以上规定可以看出,法律是允许用人单位和劳动者对劳动纠纷(自然包括工伤纠纷)协商调解的;法律之所以允许协商调解是因为这种协商既体现了双方当事人的意思自治原则,又节省了大量的仲裁或诉讼的成本,节约了社会资源,对社会的进步发展是有利的;同时《民法通则》第55条规定:民事法律行为应当符合以下条件:

(一)行为人具有相应的民事行为能力,

(二)意思表达真实,

(三)不违反法律或者社会公共利益。

因此说,只要双方具有完全民事行为能力,协议的内容又是真实的,在用人单位上报主管部门的前提下,工伤私了协议是合法有效的。

三、工伤发生后,如果用人单位及时向行政主管部门上报,并启动工伤认定程序,这种情况下达成的赔偿协议,如果赔偿金额低于法定工伤待遇标准的,此协议是可以申请变更或撤销的;申请变更或撤销前协议是有效的。

如:劳动者发生工伤后,法定工伤待遇应是15万元,协议赔偿金额是10万元,那么劳动者可以申请法院或仲裁机构变更或撤销,追要应该得到而没有得到的另外5万元。因为根据《合同法》的54条规定:下列合同当事人一方有权请求人民法院或者仲裁机构变更撤销的有,(一)因重大误解订立的,(二)在订立合同的显示公平的;同时最高人民法院司法解释《关于审理劳动争议案件若干问题的解释》第22条规定:对于追索劳动报酬、养老金、医疗费及工伤保险待遇、经济赔偿金及其他相关费用等案件,给付数额不当的,人民法院予以变更。

由此可见,同样一份工伤私了协议,可能出现有效、无效、可变更或撤销三种情况,不能一概而论定性为有效或无效。

简单私了赔偿协议书

甲、乙双方于_________年_________月_________日签订《________合同》,约定由乙方向甲方按期提供合格的造纸设备,由于乙方现提供的设备有明显的缺陷,设备到厂验收不合格;同时乙方未按合同按期供货影响了安装进度。为了妥善解决相关事宜,减少乙方因此而造成的损失,经甲、乙双方协商,达成如下协议:

设备缺陷有:

1、烘缸表面有多个洞眼,其中最大的洞眼直径1cm以上;

2、胶辊表面不平整,有多处凹陷;

3、网笼有毛刺,不平滑。

甲方接受乙方有以上缺陷的设备,但附有如下条件:

1.乙方必须保证该设备安装后能够正常使用,否则,乙方应另行重新更换新的无缺陷的设备,另行更换设备所产生的一切费用和损失由乙方承担。

2.自验收合格之日起一年内,如该设备出现质量问题,甲方有权更换,乙方应承担由此造成的一切损失。

按合同约定是________年________月________日前全部到货,实际到货为________年________月________日,延误的时间较长,已严重影响安装进度和甲方的生产经营计划。

由于该设备到厂延期并到厂验收不合格,乙方同意赔偿甲方:

1.延期交货产生的损失费用:_________元。

2.返修、降级使用的费用:_________元。

1.本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时,应通过友好协商的方式予以解决。经协商未达成书面协议,则任何一方当事人均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

2.本协议可根据各方意见进行书面修改或补充,由此形成的补充协议,与协议具有相同法律效力。本协议自双方在本协议上签字并加盖公章之日起生效。本协议一式两份,双方各执一份,具有相同法律效力。

甲方(盖章):_________乙方(盖章):_________

代表人(签字):_______代表人(签字):_______

简单私了赔偿协议书

________年________月________日________点,甲方因________,致使乙方________,后在________市中心医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成如下协议:

一、甲方同意支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币________元(大写:________元整)给乙方。

二、乙方今后出现其他问题甲方再承担相应的责任。

三、________年后,乙方__不再因此事追究甲方的任何责任。

四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

甲方:________乙方:________

________年________月________日

私了和解简单协议书

____年____月____日____时左右,甲方驾驶摩托车在哈拉木头与张家营子路段与乙方发生刮碰,事后,甲方及时送乙方去医院进行了ct,____光机及b超检查,经诊断为软组织损伤,没有造成器官损伤及其他身体伤害。甲乙双方经平等协商,就乙方损失自愿达成一次性赔偿协议,现依据国家法律和相关规定,对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下,双方须谨遵恪守:

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计____元人民币(大写:叁仟圆整)(不包括已经支付的医药费,交通费等____元)。

二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。

三、本协议签定时,甲方支付乙方____元。甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给乙方,并保证票据材料的真实性。并出具收条。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、本协议自双方当事人签字后生效。

七、本协议一式四份,每份共两页,甲乙双方各执一份,双方委托人各一份。四份均是协议正本,具有同等法律效力。

甲方:____。

乙方:____。

日期:____

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