最优民事纠纷和解申请书(通用15篇)

时间:2023-11-09 22:46:12 作者:翰墨 最优民事纠纷和解申请书(通用15篇)

更多申请书是一种向组织或机构申请某种资助、支持或批准的书面材料,它可以帮助我们实现自己的目标。现在,我们邀请一位专业人士为大家解读一封典型的申请书。

民事纠纷调解申请书

交警队:

申请人:姓名,性别,年龄,身份证号:联系电话:住址或单位。

请求事项。

一、请求赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计x元。

事实与理由。

申请人与于x年xx月xx日时分,在路段发生交通事故,未向人民法院提起民事诉讼,现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。

此致

交警队。

申请人:

民事纠纷和解协议书

甲方:_______________(犯罪嫌疑人_______________家属)。

乙方:_______________(被害人本人或被害人_______________家属)。

因_______________致伤_______________一事,现双方经协商一致,达成以下协议,共同遵守:

四、本协议自双方签字即生效,不得反悔。

本协议一式三份,双方各执一份,派出所留存一份。

甲方:_______________乙方:_______________。

时间:______________________。

民事纠纷申请书

法定代表人:______________职务:_________________。

申请人与两被申请人因工程设备材料转让纠纷一案(案号:_________________(_____________)杭西民二初字第_______________号),业已经贵院开庭审理,现申请人依据《中华人民共和国民事诉讼法》之规定,依法申请撤诉,请核准。

此致

杭州市__________区人民法院。

申请人:_______________________工程局。

特别授权代理人(签字):_________________。

时间:___________________。

民事纠纷申请书

申请人:xxx,男,xxxx年10月10日出生,汉族,农民。被申请人:原xx农具社。

1、责令农具社退还其占用的原属于申请人的宅基地一处。

2、依法确认申请人对该处宅基有合法使用权。

申请理由:

xxxx年5月3日,xx某队东头生产队与原xx农具社签定一份协议,该协议将本属于申请人父亲王某江的住宅一处划给农具社使用,该协议载明了住宅当时的四至范围:南至农具社,东至坝梗,北至某路,西至于东方住宅。

xxxx年3月7日农具社又与申请人父亲签定了一份协议:

按照该协议约定:农具社应当给王某江划分同等面积住宅一处,并提供王某江新建住宅所需要的材料,并负责建房。同时还承诺为王某海解决商品粮问题,如口粮问题不解决好王某江有权不搬家。

但农具社占用申请人住宅之后,却迟迟不能为申请人解决商品粮问题,也没有为王某江建房屋,因此申请人一家人始终没有从这处住宅搬走,农具社将申请人家人所住老房屋拆除之后,申请人一家只好在老宅靠近某路的边上临时搭建房屋居住,也就是现在申请人一家现居住的位置。其他某部分原属于申请人的住宅被农具社占用至今。

农具社从停业经营到现在已经有二十多年的时间,由于农具社占用申请人住宅之后没有按照协议兑现承诺,在此期间,申请人一家多次要求农具社返还被其占有的住宅。申请人与原农具社人员为此多次发生冲突,xxxx年申请人和农具社的张和就土地问题发生争执,申请人家属还被其打成轻伤。

《安徽省土地权属争议处理条例》(xxxx年2月26日安徽省第八届人民代表某会常务委员会第八次会议通过)对土地争议有明确规定,其中:

第八条农村集体土地,按照一九六二年九月二十七日《农村人民公社工作条例修正草案》(以下简称《六十条》)实施时划定的范围确定所有权:

(一)行政区界变动;

(二)农村集体经济组织或乡(镇)、村、村民小组、场合并、分立;

(三)因开发土地、农田基本建设调整土地;

(四)因其他原因重新划界。

第十条乡(镇)村办企业、事业使用集体所有的土地,按下列规定确定权属:

根据上述规定,由于农具社占用申请人住宅和房屋之后没有按照承诺对申请人进行补偿,属于无偿占有使用。并且农具社现在倒闭停止经营已经有二十多年了,该处住宅上所建造的房屋早已破烂不堪,原农具社事实上已经不存在了,该土地某期闲置。因此,将该处本来就属于申请人宅基归还给申请人,是合情合理合法的。

但是,由于原农具社个别人员的干涉,致使申请人的正当权益无法行使。xxxx年4月份原农具社主任李明伙同张和、李起在土地权属没有确定之前,就擅自委拍卖公司将该处住宅于xxxx年5月10日拍卖,并以5万元的价格拍卖给xx街上的孟四。企图将占有土地合法化,但上述人员在土地权属尚未确认的情况下擅自改变土地利用现状,是明显违法的。别说该土地权属尚未确定,退一步说,就是取得了使用权,那么作为农村的集体土地,其使用权根据《中华人民共和国土地管理法》的规定,也是禁止转让的。

综上所述,农具社无偿占有申请人宅基,且未办理任何审批手续,在其倒闭之后,土地闲置某达二十多年,依据现有法律的规定,该处宅基地理所当然的应当归还给申请人,请求政府依法支持申请人的正当请求。

此致

敬礼!

申请人:xxx。

xxxx年5月22日。

民事纠纷和解协议书

双方因发生纠纷造成甲方损伤,现双方同意协商处理,经协商达成以下协议:

1、乙方在事件过程中,承担主要责任,造成甲方__________部位损伤,发生医疗费、误工费等合计人民币_____________钱。

2、甲方同意接受乙方一次赔付_____________钱,不在通过诉讼或第三方向乙方主张任何权利。

3、乙方银行账户:_______________账号:_______________姓名:_______________甲方应在协议签订后三个工作日内,将款一次性打入该账户。

4、乙方逾期未将款打入账户,每逾期一日支付款项额10%的违约金。超过五日未打入款,或未足额打入。视为乙方违约,本协议失效。甲方有权向_____________人民法院起诉解决,本协议内容不作为主张权利的证据。

5、双方对协议条款内容理解,清楚。本协议一式_____份,具有同等效力。

甲方:___________。

乙方:___________。

____年_____月_____日。

民事纠纷和解协议书

甲方与乙方因小事发生冲突,继而打了起来,乙方把甲方打伤。经甲乙双方充分协商,达成以下赔偿协议:

一、乙方一次性赔偿甲方人民币____________元,该款包括医疗费、误工费、住院伙食费、护理费、营养费等相关费用。

二、乙方在____________月____________日前把该款支付给甲方。(如果钱比较多,可以约定分期付款)。

三、甲方收到该款后,不能再追究乙方关于本次伤人事件中一切相关责任。打架民事纠纷协议书一式两份,甲乙双方各执一份,均具有同等的法律效力,本协议自双方签名生效。

签订日期:_______________

民事纠纷和解协议书

根据《中华人民共和国律师法》及有关规定,甲乙双方经充分协商,在平等、自愿的基础上签订本协议。

(一)委托代理事项:乙方接受甲方的委托,指派周雷律师在甲方与______案件中担任甲方在第二审诉讼活动中的代理人。

(二)委托代理权限:甲方委托乙方律师的代理权限详见《授权委托书》。

(三)甲方的权利和义务。

1、甲方必须向乙方律师及时、详尽地陈述真实案情,并及时提供与本案有关的证据材料。

2、乙方接受委托后,如发现甲方意捏造事实、弄虚作假等,乙方有权随时解除本协议,所收取的律师费、办案费及其他相关费用不予退还,因此引起的一切法律后果均由甲方自行承担。

3、甲方应当积格、主动地配合和协助乙方律师工作。如甲方对乙方律师提出的要求涉嫌违法或者不合理或者不可行,乙方律师有权予以拒绝。

4、甲方超过本协议提出其他委托事项,可由双方另行签订协议约定,双方就此不能达成一致的,乙方有权予以拒绝。

5、甲方应当按时、足额向乙方支付律师费、办案费及其他相关费用,否则,乙方有权拒绝继续代理或者解除本协议。

(四)乙方的权利和义务。

1、乙方律师应当依法执业,切实维护甲方的合法权益。乙方律师应当按时出庭,依法向审判机关提交与本案有关的证据材料。

2、乙方律师在办案过程中知悉的甲方隐私负有保密义务,非经甲方同意,不得擅自向任何第三方透露。

3、乙方有权拒绝甲方要求与其他律师事务所合办协议项下的代理事项。

(五)律师代理费、办案费及其他费用。

1、律师代理费:

律师代理费为五千元人民币,支付方式如下:

(1)本协议签订之日支付一千元办案费。

(六)甲方拿到第二审判决书之日支付代理费4000元,如果案子败诉,4000元的代理费就不用交纳。

1、甲方有下列情形之一的,乙方有权解除本协议,所收取的律师费、办案费及其他相关费用不予返还:

(1)甲方委托事项违法或者违反律师职业规范的。

(2)甲方故意捏造事实或者伪造证据或者隐瞒案情的。

2、乙方有下列情形之一的,甲方有权解除本协议,要求退还律师费:

(1)非必要时,未经甲方同意擅自调换指派律师。

(2)乙方指派的律师没有合法的执业资格。

3、任何一方不得无故解除本协议,甲方无故解除或者终止本协议,所支付的律师费、办案费及其他相关费用不予退还。乙方无故解除或者终止本协议,应依约退还收取的相关费用。

(七)违约责任及责任免除。

1、甲方无正当理由不支付律师费、办案费或者其他费用的,每逾期一日,应按应付而未付费用总额的1%向乙方累计支付违约金。甲方逾期超过7日,乙方有权解除或者终止本协议,如因此给甲方造成损失的,由甲方自行承担。

2、乙方无正当理由拒绝提供代理服务的,甲方有权视乙方己做工作。

情况要求乙方退还部分律师费。

(八)甲方不得以下列理由要求乙方退还律师费、办案费及其他相关费用:

1、本协议生效后,甲方又单方委托其他律师事务所代理要求退费的。

2、乙方接受委托后,甲方以收费高为由要求退费的。

3、本协议生效后,甲方以不起诉、和解、撤诉、终止主张权利等理由要求退费的。

4、乙方代理甲方完成开庭工作后,在庭后的调解活动中,如乙方律师因工作冲突而未能参加调解活动的,甲方不得以结果不满意为由要求退费。

5、乙方律师己完成代理工作,甲方不得以结果不满意为由要求退费。

6、其他非因乙方的原因,甲方要求解除或者终止本协议的。

(九)其他约定事项。

1、本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

2、本协议自甲乙双方签字盖章之日生效,至本协议约定的代理事项终结之日止,终结方式包括但不限于以判决、裁定、调解、和解、撤诉、终止主张权利等形式终结。

甲方:___________。

乙方:___________。

____年_____月_____日。

民事纠纷调解申请书

xx县公安局xx派出所:

本人李,系永建辖区xx村委会x村村民,x年12月26日21时许,本村村民杨及家人因口角和我发生争吵,随后,杨及家人用木棒将我打伤,导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗,花去医疗费87911.04元,还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心()临床鉴字第339号鉴定意见书及临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定,我的伤情为轻伤,后续治疗费4500——5000元。

鉴于对方的犯罪行为给我的`身心健康造成严重侵害,导致我产生了巨额医药费,对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争,顺应目前我国的"大调解"居民,构建和谐社会,我恳请你们帮助,对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

特此申请。

此呈。

申请人:李xx。

x

x年xx月xx日。

民事纠纷和解协议书

根据《中华人民共和国律师法》及有关规定,甲乙双方经充分协商,在平等、自愿的基础上签订本协议。

(一)委托代理事项:乙方接受甲方的委托,指派周雷律师在甲方与________________案件中担任甲方在第二审诉讼活动中的代理人。

(二)委托代理权限:甲方委托乙方律师的代理权限详见《授权委托书》。

(三)甲方的权利和义务。

1、甲方必须向乙方律师及时、详尽地陈述真实案情,并及时提供与本案有关的证据材料。

2、乙方接受委托后,如发现甲方意捏造事实、弄虚作假等,乙方有权随时解除本协议,所收取的律师费、办案费及其他相关费用不予退还,因此引起的一切法律后果均由甲方自行承担。

3、甲方应当积格、主动地配合和协助乙方律师工作。如甲方对乙方律师提出的要求涉嫌违法或者不合理或者不可行,乙方律师有权予以拒绝。

4、甲方超过本协议提出其他委托事项,可由双方另行签订协议约定,双方就此不能达成一致的,乙方有权予以拒绝。

5、甲方应当按时、足额向乙方支付律师费、办案费及其他相关费用,否则,乙方有权拒绝继续代理或者解除本协议。

(四)乙方的权利和义务。

1、乙方律师应当依法执业,切实维护甲方的合法权益。乙方律师应当按时出庭,依法向审判机关提交与本案有关的证据材料。

2、乙方律师在办案过程中知悉的甲方隐私负有保密义务,非经甲方同意,不得擅自向任何第三方透露。

3、乙方有权拒绝甲方要求与其他律师事务所合办协议项下的代理事项。

___年___月___日。

民事纠纷和解协议书

甲方:(注明名称、地址、法定代表人等)

乙方:(注明姓名、性别、民族、出生日期、住址等)

上列双方因________引起争议,乙方____于__年__月__日向__劳动争议仲裁委员会提出仲裁请求,现双方协商,自愿达成协议如下:

一、同意解除劳动合同,解除劳动合同的日期为:____年____月____日;

二、乙方于签署本协议三日后(前)向__劳动争议仲裁委员会提出撤回仲裁请求。

四、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得已本协议作为其主张权利的依据。

五、本协议自甲、乙双方签字或盖章后生效;本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。

甲方:____乙方(签字):____

法定代表人或委托代理人:____

____年____月____日____年____月____日

民事纠纷和解协议书

地址:

法定代表人:

乙方(工人):xx,男,xx岁,住xxxxxxxx。

身份证号:

乙方于___年__月__日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写:人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币元(大写:)。

3、本协议签订后日内,甲方向乙方支付人民币元(大写:),余款人民币元(大写:)于付清。

4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的'一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章:

乙方签字:

时间:

见证人:

民事纠纷申请书

案由:解除收养关系纠纷。

诉讼请求:

1、解除原、被告收养关系。

2、本案诉讼费用由被告承担。

事实与理由:

原告邹xx与李x(邹小x养母)经人介绍于1985年结婚。李x由于身患疾病不能生育。1988年2月13日,李x私下从医院抱回一个女婴抚养,故办完一切手续,造成既成事实后才告诉我,无奈我只能默认。但父女感情一直不好。

经过法院原告邹xx与李x离婚养女邹小x由李洪鲜抚养原告邹xx每月承担抚养费285元和学费。

由于原告邹xx与养女邹小x并无感情,况且李x也以邹小x为借口,多次经原告邹xx和原告邹xx的家庭施加压力,并蛮不讲理,给原告邹xx及原告的家庭造成极大的痛苦。无奈,10月20日,原告邹xx曾起诉解除抚养关系。但因为邹小x尚未成年而败诉。现被告邹小x已经成年,况且原告邹x也履行了一养父的抚养责任。因此原告邹x特向贵院提出解除抚养关系之诉。请贵院支持原告的请求,以维护原告的合法权益。

民事纠纷和解协议书

甲方:(注明名称、地址、法定代表人等)。

乙方:(注明姓名、性别、民族、出生日期、住址等)

上列双方因________引起争议,乙方____于__年__月__日向__劳动争议仲裁委员会提出仲裁请求,现双方协商,自愿达成协议如下:

一、同意解除劳动合同,解除劳动合同的日期为:年月日;

二、乙方于签署本协议三日后(前)向__劳动争议仲裁委员会提出撤回仲裁请求。

四、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的'全部款项,且不得已本协议作为其主张权利的依据。

五、本协议自甲、乙双方签字或盖章后生效;本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。

甲方:xx公司乙方(签字):

法定代表人或委托代理人:

年月日年月日。

民事纠纷申请书

法定代表人:******。

被上诉人(一审被告):***********。

法定代表人:*******。

上诉人因买卖合同纠纷一案,不服郑州市金水区人民法院作出的*******民事判决,现依法提起上诉。

上诉请求:

1、撤销一审判决,依法改判为被上诉人支付剩余货款****元,及按照合同约定支付违约金至实际支付日止。

2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。

事实及理由:

一、一审判决违约金只支付至起诉之日,系认定、理解错误,该判决损害了上诉人的合法权益,对上诉人极不公平。

在立案时,由于立案庭要求必须明确违约金的数额以便于计算诉讼费用,所以诉状要求对方支付确定数额的违约金。庭审当中,上诉人着重强调要求对方支付违约金至实际支付日,一审法院却认为虽然上诉人在庭审中提出该要求,但是当事人起诉状中仅要求支付至起诉之日,同时在庭审中最后陈述阶段也仅是表明坚持诉讼请求,因此判决支付违约金至该日。

这是一审法院对庭审活动的错误理解。庭审中当事人最后陈述阶段的“坚持诉讼请求”,是经过庭审调查、举证、质证、辩论等庭审活动作出的最后陈述,对本案而言,就是坚持庭审中已变更的诉讼请求。否则,就是否定了庭审活动的意义。

另一方面,一审法院的.该判决对上诉人极其不公平。一审起诉之前,被上诉人就恶意拖欠货款,案件进入审理程序之后,被上诉人又恶意提出管辖权异议申请拖延审理时间。本案自立案至作出判决期限就长达9个月,现在一审法院却判决违约金仅支付至起诉之日,损害了上诉人的合法利益,对上诉人明显不公平。

二、一审判决认定合同约定的违约金过高,系未查清事实。

本案中,被上诉人的违约对上诉人造成了重大经济损失,一方面,被上诉人恶意拖欠货款,导致上诉人资金无法回笼,其钢材生意已产生了重大经济损失,另一方面,上诉人购买涉案材料款项的外债利息也越来越多。合同签订之时,双方就是考虑到这种巨大损失,才共同约定违约方应支付日万分之十的违约金,即该违约金的计算标准是在双方的合理预期内约定的。

因此,合同约定的违约金计算方式是合理的,法院应该按照意思自治的原则依照合同约定进行认定。

综上,一审判决没有查清事实,损害了上诉人的合法权益,现上诉人依据《民事诉讼法》的规定提出上诉,请求贵院依法改判。

此致

郑州市中级人民法院。

具状人:******。

时间:******。

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民事纠纷和解协议书

甲方(单位): xxxxx有限公司,地址: 法定代表人:

乙方(工人):xx,男,xx岁,住xxxxxxxx,身份证号:

乙方于 年 月 日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元(大写:人民币 ),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币 元(大写: )。

3、本协议签订后 日内,甲方向乙方支付人民币 元(大写: ),余款人民币 元(大写: )于 付清。

4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的.一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章: 乙方签字:

时间: 时间:

见证人:

甲方:

乙方:

依照《劳动法》、《劳动合同法》以及相关劳动法律法规规定,甲乙双方本着平等、自愿的原则,经过协商一致,双方就解除劳动关系、未签订劳动合同、加班、社保等所产生的劳动争议达成如下和解协议:

一、甲乙双方协商一致,同意自 年 月 日起解除双方的劳动关系。

二、甲方一次性向乙方支付经济补偿金、未签订劳动合同双倍工资、加班费等与劳动关系有关的所有款项共计人民币__元,其余款项和权利乙方自愿放弃,前述款项甲方于本协议签订之日起__日内支付给乙方,乙方承诺不再要求甲方另行支付其它任何款项。

三、乙方确认:收到本协议第二条约定的款项后,双方劳动争议一次性了结,各类款项全部结清,无其它任何未了的劳动争议和事宜。

四、乙方已清楚了解本协议所有条款的含义,无异议和不明确之处,愿意按协议约定严格执行。

五、本协议自双方签字并加盖甲方公章后生效,协议一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力。

甲方(公章): 乙方(签名):

代表签字:

年 月 日

甲方: 年龄: 住址: 身份证号码:

乙方: 年龄: 住址: 身份证号码:

丙方:

丁方:

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则,综合考虑各方实际情况,就xxxx年 月 日发生在 方工地的甲方人身损害赔偿问题,经各方协商,现达成和解协议如下:

二、甲方于xxxx年 月 日治疗终结出院,继续康复,对此,各方予以确认;

四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币 元整(大写: 万元 ); 方支付 方垫付甲方的各种费用 元(大写: 万元),甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求,至此,各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式 份,甲、乙双方各执一份,见证人一份,各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

甲方(签字)

乙方(签字)

丙方:

丁方 :

见证人(签字)

签约日期: 年 月 日

签约地点:

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